军卫 一号收费子系统 医保接口的改造和应用.dec5篇范文

第一篇：军卫 一号收费子系统 医保接口的改造和应用.dec

“军卫 一号”收费子系统 医保接口的改造和应用

刘辉兰* 陈卫东①*

广西南宁市植物路 52 号解放军第 303 医院信息科，530021 摘要 目的：实现“军卫一号”收费子系统与医保接口的改造处理。方法：根据医保接口技术文档及接口动态库，采用开发工具 PB9.0 对“军卫一号” 收费相关子系统功能模块进行改造。结果：实现“军卫一号”与医保系统的正确对接，能对医保病人进行相关收费操作、对医保基础数据进行上传下载、与医保中心进行对帐、进行医保相关辅助操作。结论：通过对接实现了“军卫一号”医院信息系统与医保信息接口所达到的功能和要求，取得良好的应用效果。

关键词： “军卫一号” ；收费子系统；医保；接口 引言

“军卫一号”是在军队医院中广泛使用的医院信息管理系统，其“医疗保险子系统”的设计是建立在全国统一的医疗保险模式基础上，以医院为中心的管理系统[1]。医疗保险信息系统独立于医院信息管理系统，侧重医疗费用核算的系统，医疗保险管理部门要通过医保系统监督参保患者的医疗消费情况，采集其需要审核的医疗消费数据，这就要求医院把这部分的费用实时上传到医保中心数据库[2]。“军卫一号”与医保系统对接是通过修改“军卫一号”的门诊挂号和收费，住院登记和结算的医保接口程序，通过调用医保接口动态链接库里来实现[1]。动态链接库操作的数据只限制在医保前置数据库中的数据，它不会对医院 HIS数据库造成任何影响[3]。2014 年 11 月至 2015 年 2 月期间，根据南宁市医保接口技术文档及接口动态库，对我院 HIS 做了相应的改造及调整，改造涉及到了门诊挂号、住院登记、门诊收费、住院收费、收费管理五个子系统，其中收费相关子系统功能模块的改造是其中的重点，采用的开发工具是 PB9.0，数据库是oracle 11G。数据 结构的改造

1.1 建立表空间和用户并授权

（1）新增表空间 tsp_DRYB，所有新增的医保有关表都建在该空间；（2）创建用户 ybuser，使用此用户建立医保有关表，新建用户角色 role_dryb，该角色对 tsp_DRYB里所有的表都具有 select、update、delete、insert 权限，将该角色授予各收费用户；（3）授予 role_dryb 对某些表（HIS 原有的、非医保有关表）的 select 权限。

1.2 数据库表结构的修改

本次改造遵循不对数据库原来的表结构进行修改的原则，新增的数据表共分三类：

第一类主要是基础数据表，除了项目对照信息表外，表结构完全是依照从医保中心下载来的文件内容格式而定。而项目对照信息表，则是其中最重要的表，它反映的是医保收费项目与医院收费项目之间的对照关系，表结构依据医保的收费项目目录表及本院 HIS 的价表而定，医院收费顶目与医保收费项目是多对一的关系，医院收费项目停价后，依然要在该表中保留对照记录。

第二类是医保字典表，主要是医保人员类别、医保个人身份、医保行政区域代码、医疗类别、医保特殊收费项目等。

第三类是与医保病人有关的表，主要是医保病人主记录表、医保结算主记录表、医保结算明细表、医保住院登记信息表、医保审批记录表等，记录与医保有关的病人信息，表结构依照医保病人交易中的出参或入参内容以及本院 HIS 情况而定。门诊收费模块的改造

2.1 改造要点

在门诊收费模块的修改中，遵循的一个原则是：尽量少增加操作步骤，尽量少改动原来的界面，要求在原来的收费界面上完成医保结算及审批的相关操作等，在收费员录入收费项目后，程序应自动判断是否需要审批、自动进行审批上报、自动查询审批结果，如果存在不通过的审批，则中断收费或弹出提示。这样做会大大地增加业务流程的复杂程度及代码编写量，但达到了简化操作步骤、减轻收费员工作量、减少人为出错的机会、杜绝漏审现象的发生、保障医保病人利益的效果。

门诊医保病人收费中，需要着重解决的一个问题是审批。一是特检特治项目的审批，根据诊疗项目目录及药品目录表来进行判断，其中单价 800 元以下的由医保中心服务端自动审批，而单价超过 800 元的在上报审批前要正确填写“主要症状”，需医保中心人工确认同意审批才能进入统筹；二是特殊项目的审批，根据医保特殊收费项目表来自动进行判断，上报审批前要正确填写“主要症状”，也需要医保中心人工确认，并且在进行医保登记交易时，医疗类别需选择“门诊特病”，还要填写诊断疾病编码及名称。特别要注意的是：先上报审批，待审批全部通过后，再上传费用明细，否则会出现特检特治项目或特殊项目不进入统筹的情况。

2.2 门诊结算处理

首先进行医保预结算，然后根据返回的数据确定病人自付的金额。返回的医保预结算数据中，最重要的数据是本次医疗费用、本次统筹支出、本次大病支出、本次帐户支出、本次现金支出。这些金额均是由医保中心服务端进行计算后返回的，医院 HIS 端不用管医保病人是什么身份类别，也不用理会他们是否超统筹封顶、是否交纳了统筹或互助等，只要医院 HIS 端操作的步骤正确，上传的资料正确，就能得到所需的医保预结算数据或医保结算数据。为了确保数据的正确性，在预结算后，马上比较医保本次医疗费用与HIS 本次医疗费用是否相等。最后，如果数据无误，则可以进行医保结算交易，医保结算数据与医保预结算数据必须是完全一样的，然后进行 HIS 本身的病人费用结算。在 HIS 的结算中，上述的本次统筹支出、本次大病支出、本次帐户支出、本次现金支出这四项金额，加上四舍五入的金额，就构成了该病人在门诊病人支付方式记录表中相应的数据，而在该病人的门诊医疗收据记录表中，总费用=本次医疗费用，应收费=本次现金支出。在收费结束后，可选择打印“门诊病人结算单”。

门诊医保病人收费业务的流程如图一所示，其中的基本流程为：读卡->选择医疗类别->录入收费项目->上报审批->查询审批结果->医保登记->上传费用明细->医保预结算->医保结算->本院结算->打印医保收据->收费结束。如果在中途取消收费，会根据实际情况进行门诊登记撤销、处方明细撤销等交易。

图一 医保收费流程图 住院收费模块的改造

3.1 改造要点

住院收费模块修改遵循的原则与门诊收费模块的相同，这里不再赘述。在本院 HIS 中，住院病人的费用明细中的数量和金额是允许负值的，这是因为本院 HIS 采用冲负的方式来进行退费，但这与医保中心的要求是相悖的。所以，必须先处理这类费用明细后才能进行住院费用明细上传，采用的解决方法将住院费用明细表中同样的收费项目合并成一条记录后再上传，一般情况下合并后就不会存在“负值”了，如果合并后还存在此类费用，则需要收费员对费用明细进行相应的处理后再合并。采用合并费用明细再上传的方法，带来的好处是明细的数目减少为原来的三分之一左右，减少上传明细时操作员等待时间，不过，导致了另一个问题：医保方计算总费用的是公式是 sum（round（单价*合并后的数量）），而院方是 sum（round（单价*每条原始费用的数量）），由于四舍五入的对象不同，使得最后的计算结果不一致，两者数值存在差异，实际情况是差异一般不超过 0.1 元，这个问题涉及到住院医保病人的结算处理。

3.2 住院结算处理

与门诊医保病人的结算的步骤过程基本是一样的。住院医保病人的结算与门诊医保病人的结算不同之处是：住院医保病人的费用明细要合并后再上传，医保方的“本次医疗费用”与院方的“本次医疗费用”有细微差异，所以在进行到医保预结算这个步骤后，要以医保的数据为准，将返回的本次医疗费用作为 HIS结算时的费用总额。从结算过程中我们可以看到，在“进行 HIS 本身的病人费用结算”过程中如果发生数据库故障、网终故障或电脑死机等现象时，就会出现该病人在医保中心已结算但在医院 HIS 中尚没结算的情况，因此，在住院收费模块中特别增加了一个功能“单方面撤销医保结算”，此功能只能进行“费用结算撤销”交易，使该病人在医保中心、医院两边结算信息恢复一致。在收费结束后，可选择打印“住院病人结算单”。

住院医保病人收费业务的流程同样如图一所示，其中的基本流程为：上报审批->查询审批结果->上传费用明细->读卡->医保预结算->医保结算->本院结算->打印医保收据->收费结束。与门诊收费一样，也必须先上报审批，待审批全部通过后，再上传费用明细。在上传费用明细这一步骤中，先生成合并后的费用明细，然后检查是否有与医保收费项目无对照的项目，如有则不允许上传。如果在上传费用明细后结算前费用有变动，则需撤销再重新上传。收费管理模块的改造

我们对“军字一号”收费管理模块的改造主要有以下方面：

（1）增加了“打印医保费用申报表”、“医保自动对帐”等，目的是与医保中心进行收费情况的对帐。

（2）增加了功能“门诊病人医保结算单打印”和“住院病人医保结算单打印”，用于打印医保病人结算单。

（3）增加了功能“收费数据管理”，主要用于定期或非定期的医保基础数据的下载，医保收费项目与医院收费项目对照的维护、上传和下载。当医院新增或修改某一收费项目时，需要在此模块中将新增项目与医保某一收费项目进行对照，并把对照结果上传。结论

通过本次对“军卫一号”信息系统医保接口的改造，实现了两个系统间的信息共享，我院 HIS 能正确对医保病人进行相关操作（登记、上传费用明细、项目审批、医保结算，以及这些操作的撤销等）、能对医保基础数据进行上传下载、能与医保中心进行对帐、能进行医保相关辅助操作（项目对照、结算打印等）等等。在我院投入使用以来，取得了很好的应用效果：（1）收费员只需一次录入，便可分别提交到两个系统，不再需要在两个系统间重复录入费用信息，大大降低了收费员的劳动强度，提高工作效率，提高服务水平[4] ；（2）缩短了结算收费时间，方便了病人就医，有利于构建良好的医患关系，取得了良好的社会效益和经济效益；（3）实现信息的共享，保障数据的准确性、一致性，规范了医院对医保患者的管理，完善了医院的信息系统，提升了管理水平[5] ；（4）为医保中心能够及时对医保费用的审核和监测提供了保证，有效地对参保人员医疗费用进行控制，节约了医保成本费用[3]。

参考文献

[1] 朱弋，姜书勋。“军卫一号”医院信息系统与医保信息接口的对接探讨[J].中国医学装备。2014,11（4）：78.[2] 巩 蕾，王伟伟。关于 HIS 与医保系统之间接口的认识[J].医疗装备。2010,23（1）：45.[3] 黄卫平，李军，李初民，孟建萍。我院“军字一号”工程与医保接口解决方案及实现[J].医疗卫生装备。2005,（26）8:45.[4] 陈玲，于晓蕾，胡文华，于振兴，吕洪林。“企业医保接口”软件在医院信息系统中的应用[J].医学信息。2004,17（6）：352.[5] 郭 晓 军 , 刘 建平, 吴 兵 , 冯 帅.“ 军 字 一 号 ” 医 保 接 口 的 改 造 与 利 用 [J].实 用 医 药 杂志。2004,21（11）：1031.