有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议

第一篇：有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议

福贡县人民医院各类会议

制 度

（一）院领导碰头会

1、原则上每半月召开一次，特殊情况临时召集。

2、由院长主持，院领导班子成员参加，院长办公室做好记录。

3、会议主要是传达上级文件、重要会议精神，总结前期各方面工作运行情况，分析讨论当前重要工作，安排下期工作计划。

4、重要事项决定必要时召开党政联席会议。

（二）院长办公会

1、原则上每半月一次，特殊情况临时召集。

2、由院长主持，院领导及相应职能部门负责人参加。

3、研究决定医疗质量、医疗安全、人事调配、工资分配、干部聘任、人才引进等工作运行中的重要事项。

4、院长办公室做好会议记录，填写“院长办公会决定事项执行情况登记表”，一式两份，一份交承办部门，一份留院长办公室。

5、院长办公室编发会议纪要，加强会议决定事项督办。

（三）行政交班会

1、每周星期一早8点开始，由上周总值班汇报上周全院工作情况，存在和需要解决的问题。

2、由院长，或指定副院长主持，院领导、全体行政值班人员参加。

3、传达上级指示、文件、会议精神和院长办公会决定的事项，安排布置工作。

4、严格会议考勤，对无故不到会者纳入目标管理考核处理。

5、院长办公室做好会议安排和会议记录。

（四）职工大会

1、原则上半年一次，特殊情况临时通知。

2、由院长主持，全院职工（各科留值班人员）参加。

3、会议主要是向职工通报医院工作情况，人事调配、工资分配、职级晋升等重要事项。

4、院长办公室负责记录。

（五）现场办公会

1、根据需要不定期举行。

2、有关院领导、院长办公室、相关职能科室负责人参加。

3、主要听取临床、医技科室及部门工作汇报，解决工作中的实际问题及困难。

4、院长办公室做好会议记录，加强会议事项的督办。

（六）科主任会

1、由院长、业务副院长主持，科室正、副主任参加。

2、安排、布置医疗业务、医院管理、科研、教学等工作，听取科室工作汇报，解决工作中的实际问题。

3、医务部、院长办公室做好会议记录，加强会议安排事项的督办。

（七）科务会

1、每月一次。

2、由科室正、副主任主持，全科人员参加。

3、检查各项规章制度、职责以及本部门、科室对上级和医院下达的工作任务执行情况，总结和布置工作，表扬本科室的好人好事。

（八）护士长例会

1、每月1—2次。

2、由护理部正、副主任主持，各科室（病区）护士长、副护士长参加。

3、总结上月护理工作和安排下月护理工作。

（九）晨会

1、由病区负责人或病区护士长主持，当班全体工作人员参加。

2、主要进行交接班工作，听取值班人员汇报夜间医疗、护理及病房管理工作情况，布置当日工作。

（十）工作会议

1、工作会议每年一至二次，总结前一年度主要工作目标任务完成情况，分析存在的问题，制定当年度工作目标任务，研究部署医院改革、医疗质量安全、建设发展等重要事项。审查通过前一年度工作总结、财务决算报告、当年度主要目标任务、工作要点、财务预算草案、重要事项计划。

2、会议由院长主持，院领导班子成员参加、主要职能部门负责人列席。

3、院长办公室做好会议安排，会前准备，会议记录，会议纪要，督促落实。目标管理办公室纳入目标管理，加强检查考核。

第二篇：多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制

宁阳县第二人民医院

关于加强多重耐药菌感染防控多部门联合管理的通知

为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防、控制管理，使多重耐药菌交叉感染的风险降到最低，保障医疗质量和医疗安全。根据卫办医政发（2011）5号“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）”的通知，结合我院实际，经院委会研究决定，多重耐药菌防控由微生物室、医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科和各临床医技等相关科室联合、联动共同参与管理，望各相关科室明确分工、密切配合，共同抓好多重耐药菌感染患者的管理工作。

附：多重耐药菌多部门管理协作机制实施方案

多重耐药菌管理各相关部门职责

多重耐药菌多部门管理协作机制实施方案

监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、医务科、护理部、药剂科、微生物室及医院感染管理科共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：

一、成立多重耐药菌管理领导小组： 组 长:李连溪 副组长：查贤强

成 员：王海滨 杨洪凤 孔 磊 孙公成 许 敏 张 波 尚玉金 于学柱

张平杲必胜 刘 兵 李洪鹏 李艳梅 孙 锐 续维莉 时 慧 王 芹 李 丽 王宪玲 张夫霞 赵林营

领导小组下设办公室（设在医务部），王海滨任办公室主任。

办公室具体承担多重耐药菌防控联合督查的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向领导小组提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。

二、领导小组职责和工作制度：

1、在医院感染管理委员会的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作。

2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

3、定期召开多重耐药菌管理的联席会议，每季度一次，研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。

4、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，每季度通报多重耐药菌变化趋势和防控工作状况。

5、负责定期组织对全院医护人员的多重耐药菌防控知识的培训，组织开展多重耐药菌管理专项治理。

6、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。

多重耐药菌联合管理相关部门职责

一、临床科室职责

1、加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明“多重耐药菌隔离”及相应的隔离途径，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

9、各科室医院感染管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施并落实情况，实现持续改进。

二、药剂科职责

1、建立抗菌药物合理使用管理组织与制度；制定分级管理制度及具体措施。

2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析（微生物室协助完成）。

4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析（微生物室协助完成）。

5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，跟踪并持续改进培训效果。

6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并不断完善促进抗菌药物合理使用的考核机制。

7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；制定I类手术预防性抗菌药物使用规范并落实。

8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况进行跟踪，实现持续改进。

三、细菌室职责

1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室及医院感染管理科，以便采取有效的治疗和感染控制措施。

2、建立细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株其药敏情况，全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。

4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析汇总，对落实情况进行跟踪，实现持续改进。

5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

四、医院感染管理科职责

1、每天到微生物室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

2、对存在问题及时指出，对改进情况进行督查、跟踪，实现持续改进。

3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况进行持续跟踪，通报改进结果。

4、制定培训计划，以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施的培训，并对培训效果进行追踪、总结和反馈，通过耐药菌医院感染率见证防控措施的有效性。

五、医务科职责

1、负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。规范主管医师隔离医嘱的下达，“多重耐药菌隔离”与针对传播途径的隔离，如“接触隔离”或“飞沫隔离”的长期医嘱，直到解除隔离方能停此医嘱。

2、加强抗菌药物的临床用药管理，指导合理使用抗菌药物。

3、协助组织对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。

4、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相关措施落实情况。

六、护理部职责

1、负责督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度》及《多重耐药菌预防和控制措施》，在接到多重耐药菌检测报告后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

2、协助组织对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握最新的医院感染防控知识。

3、督导护理人员在日常护理中，严格落实有关多重耐药菌感染的预防和控制措施。

第三篇：多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度

五华县中医医院

多重耐药菌管理联席会议制度

多重耐药菌管理联席会议制度：

一、联席会议的主要职责

1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；

2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；

3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；

4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；

5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；

6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

二、联席会议的组成。

联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医院感染管理科、检验科、药剂科、医务科、护理部、各临床科主任。

三、联席会议日常工作机构

联席会议办公室—医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科。

四、多重耐药菌管理——各部门分工

1、检验科室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科；

2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；

3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。

4、检验科每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；

5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。

6、院感科牵头，每半年召开一次有检验科、药剂科、医务科、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。

感染管理科2011年1月1日

第四篇：多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制

多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制

为更好地贯彻落实卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》和省卫生厅关于《江苏省医务人员医德考评实施办法（试行）》的要求，发挥医德考评制度在医院管理体系中的重要作用和医德考评结果对医务人员、工作人员职业道德行为的约束、激励作用，经院党委会研究，建立多部门参与的医德医风考评及结果共享机制：

一、医院成立由院领导、党办、院办、医务科、护理部、人事科、监督检查室、投诉办、财务科、审计科、门诊部、工会、保卫科、药剂科等职能部门共同参与的医务人员医德考评小组，由党办牵头负责组织实施。

二、各职能部门落实责任，明确分工，按照医德考评标准，负责对医务人员医疗护理服务行为的监督。做好日常的检查、考核、登记和问卷调查、投诉举报、表扬奖励等相关资料的收集，为年终医德考评提供准确、真实依据。凡加分、减分要有记录和凭证。对年终无法提供本应该提供的日常检查结果和资料的，对职能科室负责人和相关人员进行责任追究。

三、考核项目具体分工：

有关医德考评基本要求部分：

1、救死扶伤，全心全意为人民服务

（1）加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识，大力弘扬白求恩精神。

（2）增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

2、尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密。

（1）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视；（2）维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密；

（3）在开展临床药物或医疗器械试验、应用技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权

3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。

（1）关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心；

（2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象；

（3）认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

4、遵纪守法，廉洁行医。

（1）严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全；（2）在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物；

（3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益；

（4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关材料；

（5）不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。

5、因病施治，规范医疗服务行为（1）严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药；（2）认真落实有关控制医药费用的制度和措施；

（3）严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

6、顾全大局，团结协作，和谐共事

（1）积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外、对口支援等医疗活动；

（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

7、严谨求实，努力提高专业技术水平

（1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务水平，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平；

（2）增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

（二）有关医德考评加分项目部分：

1、积极参加各种突发事件的医疗抢救工作。

2、积极参加基层卫生帮扶、对口支援工作。

3、收到患者表扬信、锦旗。

4、先进典型正面事迹在省、市新闻媒体报道。

5、自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等财物。

6、坚决抵制商业贿赂，自觉拒收任何形式的回扣，或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴医院。

7、有发明创新或开展新项目、新技术获各级行政部门表彰。

8、为维护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受到医院或上级有关部门表扬。

9、在其他工作方面成绩突出，受到医院、各级卫生行政部门或政府表彰。

（三）有关医德考评扣分项目部分：

1、无故不参加医院组织的各项学习、活动。

2、无故迟到、早退、旷工。

3、上班时擅自离岗、串岗的或从事与本职工作无关活动，4、工作岗位吃零食，工作时间饮酒及酒后上岗。

5、上班时间仪表着装不整、不佩戴胸牌上岗、语言不文明。

6、有“生、冷、硬、顶、推、脱”现象，被投诉到医院并查实，被投诉到上级行政部门并查实或新闻媒体曝光。

7、在医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象不满意或发生争吵。

8、在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费、提高标准收费，或有私收、乱收费行为。

9、有滥检查、滥用药、开大处方和搭车开药、检查等行为。

10、违规使用高值医用耗材或其他医用耗材。

11、不落实首诊负责制或首问负责制。

12、泄露患者隐私或医学秘密。

13、违反医疗操作规范，或因工作不认真造成医疗纠纷。

14、科室间或同事间闹不团结，影响较坏，工作受到影响。

15、工作拖拉，不按时完成任务。

16、由于违规违纪受到批评教育、诫勉谈话。

17、医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果。

18、违反医疗服务和药品价格政策，私收、乱收费用，被上级有关部门查处或新 闻媒体曝光的。

19、私设“小金库”的。

20、不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的。

21、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的。（责任部门:医务科、工会、党办）

22、隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的。

23、使用未经批准使用的药品、制剂、消毒药剂和医疗器械的。

24、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。

25、未经患者或其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。

26、非医学需要，利用超声等手段对胎儿做性别鉴定的。

27、违反《医师外出会诊管理暂时规定》，私自外出行医的。

28、泄露患者隐私，造成严重后果的。

29、在医疗服务活动中，索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的。30、介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成的。

31、在临床诊疗活动中，收取药品、医用设备、医用耗材、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的财物、提成和其他不正当利益的。

32、违反《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》，擅自接受药品、医用器械、耗材、试剂等生产、销售企业或经销人员的资助，外出参加学术活动、交流、考察、旅游等活动的。

33、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院和卫生行政部门调遣的。

34、不服从组织安排，拒绝参加基层卫生帮扶、卫生对口支援、卫生援外工作的。

35、发生医疗事故或者发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件非正常死亡，不按照规定报告的。

36、其他因违纪违法行为受到处分的。

37、有其他严重违反职业道德和医学伦理道德情形的。

四、实行医德考评结果共享

（一）作为考核的重要依据

医德考评结果为优秀或良好的人员方有资格在考核中评为优秀；医德考评结果为较差的人员，在考核中即确定为基本合格或不合格。

（二）作为医师定期考核中职业道德评定的重要依据

医师定期考核周期内有一次以上医德考评结果为较差的，其职业道德评定即为不合格，并按照卫生部《医师定期考核管理办法》第二十六条处理。

（三）作为职称晋升的重要依据

医务人员在现专业技术职务任职年限内，医德考评结果较差的，当年不得申报晋升专业技术职称，其专业技术职务任职年限须延迟一年或两年。

（四）作为评优选先的重要依据

医德考评结果为优或良好的人员，方有资格参加各类优秀、先进的评选、推荐。

（五）作为干部任职的重要依据

医德考评结果为优秀或良好的人员，方有资格作为科室行政主任、科长、护士长提名、考察、任命的对象。医院中层干部在任职期间如医德考评结果为一般应主动请辞；对医德考评结果为较差的中层干部，医德考评领导小组将提请医院党委免除其行政职务。

（六）作为扣除奖金的重要依据

医德考评结果为较差的人员，将扣除下一第一季度50％的奖金。

五、各职能部门须在每季度末将日常考核情况报到党办，党办作为牵头部门对考评情况进行汇总，并于年底将考评结果向各职能科室通报。