第一篇：PJ3定点医疗机构门诊业务API嵌入式接口技术方案说明
PJ3定点医疗机构门诊业务API嵌入式接口技术方案说明
PJ3定点医疗机构门诊业务API嵌入式接口技术方案说明 API嵌入式接口简介
PJ3系统API嵌入式接口技术方案是现在大多数医院采用的共享数据接口方案的补充接口方案，限门诊类业务。医院HIS系统调用医保后台动态链接库实现与医保前置服务器实时的通信和数据交互，从而可以把医保业务嵌入到医院HIS系统中，实现医院HIS系统对医保业务的集成。API嵌入式接口是采用VC开发工具编写的接口程序，需要医院管理信息系统对收费子系统等进行二次开发。广州市已经采用API嵌入式接口技术方案的医院有广州市第一人民医院、孙逸仙纪念医院、中山大学附属第三医院、广州市红十字会医院、广州军区陆军总医院等等，均取得了很好的应用效果。实施API嵌入式接口的好处
与现有的医保接口流程相比，使用API嵌入式接口技术方案后门诊、门慢前台业务人员在挂号、收费、结算时不需要在医院与医保系统之间切换，在医院HIS系统就可以完成医保登记、收费、结算等等，无需按照现行接口模式在医院HIS系统及医保系统间切换操作。这样就大大简化了前台业务人员的操作流程，节省了时间，提高了收费人员的工作效率，缓解了前台业务的压力，大大减少了就医病人排队等候的时间，为参保人提供了很大的方便。API嵌入式接口改造流程简介
在医院与创智公司签订合同之后，由创智公司联系医院提供API嵌入式接口技术方案文档和必要的动态连接库。医院HIS开发商到创智公司广州工作现场测试环境调试通信与登录验证。HIS开发完后进行联调测试，测试通过后相关方一Powersi®创智和宇 1 PJ3定点医疗机构门诊业务API嵌入式接口技术方案说明
并验收通过、确认后可以上线使用。API嵌入式接口属于创智公司针对广州地区特别研发提供的增值技术服务，为医疗机构提供接口授权、开发、培训、验收等服务，创智公司收取3万元/每医疗机构的服务费用。具体技术文档详见：
《PJ3定点医疗机构门诊业务API嵌入式接口技术方案》
Powersi®创智和宇 2
第二篇：3.门诊特殊疾病业务下放定点医疗机构审核业务常见问题及解答2010.4.12
门诊特殊疾病业务下放定点医疗机构
审核业务常见问题及解答
1、哪些病种符合门诊特殊疾病申请范围？初次申请时需提供哪些资料？
答：门诊特殊疾病按病种分为三类，初次申报特殊疾病的病人须出示6个月以内二甲及以上医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和6个月以内疾病诊断证明；中断治疗6个月以上如需要继续治疗，须提供二甲及以上医院或专科医院（限本专科疾病）的相关疾病诊断证明材料和检查报告。第一类：
（一）精神类疾病（包括阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双向情感障碍）
（1）精神病专科医院（或二级甲等以上综合医院精神病专科）副主任医师（含副主任医师）以上签署的精神疾病诊断证明书（或出院证明书）；
（2）符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》；（3）病期至少持续三个月以上；（4）相关病史资料。第二类：
（二）恶性肿瘤
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；（3）影象学检查（如B超、CT、MRI、X片等）的阳性结果；（4）恶性肿瘤病人经治疗生存5年以上，需继续进行治疗者，应重新进行上述检查。
具备上述第（1）条加第（2）条或第（3）条者，可认定。
（三）慢性肾功能不全
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）相关实验室检查如肾功能、血常规等符合慢性肾功能不全的临床诊断标准；
（3）临床表现符合慢性肾功能不全的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。
（四）肾病综合症
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）有如下临床表现及实验室资料：①大量蛋白尿（每日大于3.5g/1.73㎡体表面积），②低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），③水肿。
（五）器官移植术后的抗排斥治疗
（1）相关病史资料二级甲等以上医院进行器官移植手术的手术记录复印件及出院证明书（或诊断证明）；
（2）相关病史资料。
（六）慢性白血病（1）二级甲等以上医院出具的白血病诊断证明书或出院证明书；
（2）相关血液学检查，骨髓检查报告符合白血病的诊断标准。
（七）再生障碍性贫血
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； ②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低； ③除外其他引起全血细胞减少的疾病。
（八）骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）相关血液学检查、骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病的诊断标准。
（九）系统性红斑狼疮
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）血尿常规及肾功能检查结果符合系统性红斑狼疮改变；（3）相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。
（十）血友病（限学生儿童）
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）相关的血液及骨髓检查符合血友病的诊断标准。第三类
（十一）慢性活动性肝炎、肝硬化
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）病毒标志物检查呈阳性及肝功能试验呈阳性；（3）晚期肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害引起血浆蛋白降低、水肿、腹水、黄疸等；
（4）相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化的改变。
（十二）类风湿关节炎
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）相关病史、临床表现及影像学资料等： ①晨僵至少一小时（≥6周）； ②3个或3个以上的关节肿（≥6周）； ③腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）； ④对称性关节肿（≥6周）； ⑤皮下结节； ⑥手X光片改变； ⑦类风湿因子阳性；
确诊类风湿关节炎需具备4条或4条以上标准。
（十三）甲状腺功能亢进症和低下（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH、甲状腺摄131I率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变；
（3）具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征：如高代谢症候群、甲状腺肿、眼症等。
（十四）糖尿病
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）符合糖尿病临床诊断标准的相关检查报告（血糖、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白等检查报告）。
（十五）高血压病
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书（医院诊断时必需符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和极高危，Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压分类诊断标准）；
（2）具有两年以上相关病史记载、血压测量治疗记录；（3）24小时动态血压监测，即血压Holter；
（4）并发症相关病史资料（心电图/胸片/心脏超声示左心室增大；眼底检查：眼底动脉普遍或局部变窄、动静脉比例达1：2以上或有出血、渗血、视乳头水肿;蛋白尿和（或）血肌酐浓度升高、甚至达肾功能衰竭的标准;脑血管意外或高血压脑病；高血压左心衰）；
第（1）条必需满足，第（2）、（3）、（4）条中需具备一条，方可办理。（十六）心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）具有与该疾病相应的临床表现及体征；
（3）相关影像学检查及化验结果（如心电图、心脏彩色多普勒、X片、冠脉造影、血脂报告等）符合各心脏病的诊断标准。
（十七）肺结核
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）影像学检查及体液或组织结核菌检查，符合结核病的诊断标准。
(3)其他必要的检查如纤支镜检查、血清学检查等。（十八）帕金森氏症
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状；
（3）头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。（十九）脑血管意外后遗症
（1）二级甲等以上医院的诊断证明书或出院证明书；（2）有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；（3）临床表现有如下症状：
①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下； ②语言障碍，吐字不清或智力障碍； ③其它相关病史的临床表现如：高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。
2、治疗方案可以变更吗？
答：可以。在审核期间内确需更换治疗和用药方案，需在医院医保办办理变更申请，同时将变更方案上传计算机信息系统。
3、申请特殊疾病门诊期间可以住院吗？
答：可以住院。但所用费用和门诊费用不能重复,审批期满后报销特殊疾病门诊费用时，须提供住院费用的明细清单。同时，病人持相关资料到市医保局办理结算。
4、特殊疾病门诊审批期限是多长？
答：第一类特殊疾病每次审批期限为6个月，第二、三类特殊疾病每次审批期限为3个月。期满报销后重新申请下一次。
5、如果医院无法进行相关检查，可以到其它医院检查吗？
答：一些基层医院或社区卫生服务中心，病人审批的检查项目在本院无法检查，经医院医疗保险业务管理部门签章确认，允许病人到上级医院进行检查。检查后报销原则是按上级医院的标准予以报销。如CT,糖化血红蛋白测定等。
6、如果医院无申请的药品，可以到其它医院购药吗？
答：不能。但经医院医疗保险业务管理部门签章确认，允许病人到医保定点的药店购买药品。符合规定的药品费用纳入报销。
7、如果三级医院无申请的药品，病人如何办理外购药品申请？ 答：病人持本人申请、医保办开具的相关证明、医院开具的门诊特殊疾病审批表到市医保局审核处办理申请。审核处同意后，病人必须严格按照医生处方到我市定点药店购药。审批期满后持本人申请、医保办开具的相关证明、医院开具的门诊特殊疾病审批表、发票、处方等到市医保局办理结算。
8、可以延长开药时间吗？
答：如出差，探亲等特殊情况需要延长开药时间，经病人本人申请，相关单位证明，到医院医保办审批后，可以适当延长部分病人的开药时间。
9、住院期间可以办理门诊特殊疾病或家庭病床吗？ 答：不能。
10、一个审批期内可以新增特殊疾病病种吗？ 答：不能新增特殊疾病病种。
11、一个审批期内在一家医院办理门诊特殊疾病申请后可以到另外一家医院开药吗？ 答：不能。
12、中药煎剂该如何申请？
答：病人服用的中药煎剂必须将每味中药上传计算机信息系统。如发生变更，也必须及时将变更的中药味数上传计算机系统。
14、申请药品可以开零吗？
答：医院必须开零药品。医院必须按以下方式开药：瓶装药案颗数开零，板状药案板开药，袋装药按最小袋包装开零，某些特殊药品因包装原因无法开零的，超量开药最多不得超过5天。
15、病情诊断如何输入？
答：医院在办理门诊特殊疾病时，应对病种大类进行选择，同时还必须将参保人员的全部病情诊断信息输入计算机系统，以方便医保局中心段审核费用更有针对性。
16、医院办理门特申请，如遇特殊情况可以申请回退吗？ 答：如因特殊情况需进行回退的，医院作出书面说明，可以申请回退。
17、药品包装、剂型、剂量发生变化后，需要变更治疗方案吗？ 答：要。
18、药品名称变化了，需要变更治疗方案吗？ 答：要。
19、药品使用剂量发生变化了，需要变更治疗方案吗？ 答：要。
20、如果三级以下医院无申请的药品，病人如何办理外购药品申请？
答：病人持本人申请、医保办开具的相关证明、医院开具的门诊特殊疾病审批表到医院所在地的区医保局办理申请。区医保局同意后，病人必须严格按照医生处方到我市定点药店购药。审批期满后持本人申请、医保办开具的相关证明、医院开具的门诊特殊疾病审批表、发票、处方等到医保局办理结算。
21、如审批期间有住院应如何申请报销？ 答：审批期间如有住院，病人应全额垫付特殊门诊的所有费用，待审批期满后到带齐有关资料到医保局申请结算。
22、门诊特殊疾病联网结算的流程是什么？
答：病人带齐相关资料向医院申请门诊特殊疾病，医院根据有关规定审批确认病种并制定诊疗方案，医院将制定的诊疗方案上传至医保信息系统完成审批程序。审批期满医院先与病人申请结算，后医院与医保局进行结算。
医疗费用审核处
二0一一年一月十二日
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