处方点评实施细则

第一篇：处方点评实施细则

青冈县中医医院处方点评实施细则

一、总

则

第一条

为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。

第二条

处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床合理用药。

第三条

实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。

二、组织管理

第四条

根据我院实际情况，在处方点评领导小组的领导下，在医院药学、医疗质量管理等多学科专家组成的处方点评专家组的指导下，处方点评工作组负责处方点评的具体工作。处方点评领导小组 组 长：郑 全

副组长：王永庆 田 成 组 员：孙丽华 由淑英 职 责：

1、制定有针对性的临床用药质量管理改进措施，并组织落实；

2、建立相关奖惩制度。

处方点评专家组

成 员：武宇驰 王永庆 杨 恩 马仁刚 王 辉

徐金江 石昌成 崔福兴 刘丽华 匡新忠

崔永波

职 责：为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评工作组

成 员：李 岩 王 晶 宋艳杰 王 慧 职 责：负责处方点评的具体工作。

三、处方点评的内容 第五条 处方书写

（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方限于一名患者的用药。

（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明修改日期。

（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应

当单独开具处方。

（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（10）除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。

（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第六条

医师开具处方使用通用名称

（1）同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；（2）同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；

（3）同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；

（4）可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。第七条

药品用法用量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第八条

抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。第九条

处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。第十条

特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。

第十一条

处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。

四、处方评价方法

第十二条

每月抽取门急诊处方100张、住院病历30份，按《处方点评工作表》格式进行点评。

第十三条

处方点评工作组根据评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果上报医院药事管理委员会，通过审核后进行全院通报。

五、处方点评的结果

第十四条

处方点评结果分为合格处方和不合格处方。

第十五条

不合格处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十六条

有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；

（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；

（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

第十七条

有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；

（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。

第十八条

有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；

（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；

（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

六、点评结果的应用与持续改进

第十九条

医院药事管理委员会应当根据处方点评结果，提出处方书写质量改进的建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二十条

处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。

七、监督管理

第二十一条

对开具不合格处方的医师，采取教育培训、批评等措施；按照医院相关规定给予经济处罚；在一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

第二十二条

药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。

八、附

则

第二十三条

本细则自二〇一一年五月一日起执行，解释权归医院药事管理委员会。

第二篇：处方点评工作实施

处方点评工作实施、取得成效、点评经验、存在问题

我院在开展处方点评工作中具体实施是建立医院处方点评工作制度，每季度随机抽取门诊每位医生各10 张处方进行点评，对不合理用药的处方进行分析点评，并将点评的结果反馈给医务科，医务科对点评的结果进行审核后，将不合理用药的情况反馈给处方医生，对评定为不合理用药处方持有异议的，组织院内专家进行再评定。对确认为不合理用药处方的医生按照医院的规定给予相应经济上的处理。另一方面将不合理用药的案例作为药师继续教育的内容，进行合理用药方面专业知识的培训，提高药师对临床用药事前干预的能力。

通过处方点评这种工作方式，临床在合理用药方面有一定的提高。主要表现在药品用法用量合理性方面以及联合用药中的重复给药、存在配伍禁忌方面。分析其原因主要是由于上述不合理用药的类型比较容易判断，一方面除了通过处方点评，将其不合理的结果直接反馈给处方医生和药师外，另一方面也加强了药师的事前干预行为，及时发现不合理用药的情况，及时与处方医师沟通进行修改，从而使用这些方面不合理用药的处方数有明显的下降。

处方点评中发现不足之处，临床在药品选用及联合用药中指征不明确方面的不合理用药现象没有明显的改善，究其原因主要是在点评工作方面存在某些不足之处，制约了点评的效果。

存在问题分析如下：

处方点评内容局限性：对于门诊处方，一般诊断书写都比较简单，而且不能有效获取患者详细的病情资料，因此在分析诊断与用药是否相符方面存在一定的困难，只能局限于点评分析用药是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否重复用药等比较直观的方面，难以再进行深入准确的点评。尤其是对点评合理使用抗生素方面更为突出。

对于患有多种疾病的患者，医生往往会出现漏写、少写诊断的情况，由于临床检查结果都没有直接体现在处方上，因此在对选用药物是否合理方面进行点评时就不能作出准确的判断和正确的点评。

处方点评的参与者：

从处方点评工作的运作模式中发现，处方点评的效果除了与处方医师密切相关外，还与药师有着密切的联系。从以上的结果分析可以看到，药师作为临床合理用药中的一个重要环节。药师对临床用药的干预尤其是事前干预起到了非常重要的作用。因此，只有不断提高药师的专业知识水平以及充分发挥药师参与临床用药干预的主动性和积极性，才可以扩大处方点评所收到的效果。

目前参与处方点评工作的人员除了药师外还有医务部门。但主要还是由药师承担点评的工作。由于药师在临床医学知识方面的局限性，导致在点评过程中出现药师观点与医师观点不一致的现象，临床医学专家的参与评价，确保了点评工作的公平性。

行政干预的因素：行政干预作为处方点评工作模式中的一环，同样也是不可或缺的。从运行的情况看，因受各种因素的影响，如处方评定规定中与医生经济利益挂钩细则规定的可行性、操作性方面的问题，并没有真正落实经济上的管理，导致点评的效果并没有达到预期的效果，甚至出现对同一种不合理用药的情况还会再次出现的现象。针对此现象，在院领导的大力支持下，根据实际情况重新制定出具有可操作性的奖惩规定并严格按照进行管理后，点评的效果才逐步显现出来。因此如何做好行政干预这方面的工作，也是处方点评工作是否取得效果的关键环节。处方点评工作的开展，一方面除了需要医院领导的支持，还需要全体医务人员的参与，更重要的是医务人员对合理用药意识的提高，共同努力保障患者用药的安全

通过认真开展处方点评工作，明显提高了临床合理用药管理水平，不合理用药引发的医疗纠纷显著下降，促进了医疗质量的提高，保障了患者用药安全。现将我院处方点评工作与体会总结如下。强化处方点评工作的重要性及现实意义，组织医、药、护、技专业人员，认真学习《药品管理法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》，使其充分认识到合理用药是医疗卫生改革的重要环节，是严格遵守法律、法规的要求，是医疗质量管理的核心，是保障医疗安全的重要行为规范。健全组织机构，规范处方点评制度我院成立由法人院长任组长，业务副院长任副组长，药剂科、医务科、院感科及临床科室主任为成员的处方点评领导小组，药剂科中级以上药学专业技术人员组成处方点评工作小组，规范开展处方点评工作，建立制定处方点评实施细则，开展学习培训。抓住重点环节，落实整改措施处方点评工作是一项科学性、专业性、复杂性、长期性工作，重点对抗生素合理使用、麻醉药品和精神药品管理及全院带共性不合理用药情况开展处方点评。

第三篇：处方点评制度

宁远县中医院处方点评制度

为了加强处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保证用药安全，根据卫生部《处方管理办法》的有关规定，特制定本办法。

一、成立处方点评工作小组

组长： 欧阳旭俊

成员： 张军辉 李军 郑生勇 欧阳小平唐冬生 骆杰辉 范修建 孙晓燕 徐海洋

黄丽芳 何昌国

二、各科室及处方医师应根据《处方管理办法》规范开具处方，合理用药。

三、医务科应组织医学、药学等相关部门和有关医师参加处方的评价工作。

四、处方的评价应依据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》的要求进行。

五、点评内容

（一）处方书写

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药分别开具处方，中成药注射剂与溶媒可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断。

11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（二）医师开具处方使用通用名称

（三）药品用法用量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使 用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（四）抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用分级管理实施细则》的规定执行。

（五）处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。

（六）特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。(七)处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。

六、药剂科负责：

1.药师严格“四查七对”，每日对书写不规范、内容有缺陷、用药不适宜及超常处方及时与处方医生沟通，并将处方分为合格处方与不合格处方，督促开方医师及时改正。

2.依据《处方管理办法》规定，每月抽取30-100张处方，填写《处方评价表》，对医院处方整体情况进行分析预警。

七、医务科负责：

1.每月组织专家对处方质量进行督导。发现不合格处方每张扣罚10元，并在医院质控简报通报。2.医务科每季度应组织有关科室和相关专家对处方情况进行集中评价，并根据评价情况进行记录和处理。

八、临床各科室负责：

1.加强《处方管理办法》、《麻醉药品精神药品管理条例》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规培训学习。

2.严格按照《处方管理办法》开具处方，保证处方质量。

九、罚则：

1.每张不合格处方扣罚10元，可累计处罚，并进行通报。

2.处方点评工作小组每月20日对全院处方进行集中检查，对药房预先分拣出来的合格处方和不合格处方进行分类检查，在合格处方里发现不合格的处方，视为药房监管不力，对当事药师进行每张处方1元的处罚；对医师开出的不合格处方以每张10元进行处罚；对连续3次检查有不合格处方的医师暂停其处方资格，离岗参加培训。

3.如果临床对评价结果存在异议，由药事管理委员会组织专家进行复议，复议结果进行公示。

十、病历医嘱的点评内容及方法参照以上条款执行。

2009年5月5日

第四篇：处方点评制度

重庆市第七人民医院 处方点评制度及实施细则

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。

一、评价内容(一)处方书写

1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2.每张处方限于一名患者的用药。

3.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品（溶媒除外）。

8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10.除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。

11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。(二)医师开具处方使用通用名称

1.同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；

2.同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；

3.同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；

4.可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。

(三)药品用法用量

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

(四)抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。(五)处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。

特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。

处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。

评价方法

处方点评小组每个月随机抽查100张门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在药学期刊上公示。

每月处方点评由药剂科组织，由医务科安排1-2名处方点评专家组的专家与处方点评小组成员一起进行点评，并由医务科监督门诊部对处方点评存在的问题进行落实整改。

如果临床对评价结果存在异议，由处方点评专家组的专家进行复议，处方点评小组上报药事会复议结果。

每月对病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

门诊单张处方金额在500元人民币以上的判定为大处方（特殊药品除外），由我院处方点评专家小组对大处方进行点评，不合理的大处方按《重庆市第七人民医院处方点评制度及实施细则》及医院其他相关规定进行处理。

处方点评时间定于每月第二周的星期三下午。第三周的星期三之前将点评结果上交于医疗质量管理小组和药事管理委员会，由医务管理部门进行处罚和奖励。

对于违反《处方管理办法》、《处方点评规范》的医生按照2010年卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》、重庆市第七人民医院管理制度及医院相关规定作出处罚。

对于开具不规范处方的医生，每张处方处罚人民币30元。

对于开具不适宜处方和超常处方的科室和医生，①按重庆市第七人民医院相关管理制度进行处罚：以该病例的不合理诊疗措施（尤其是大处方、药物使用）而产生的费用的50%扣发医生个人奖金，50%扣发科室奖金；同一责任人不同病例予以累计扣发。②按2010年卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》第二十五条规定：卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考试不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章予以相应处罚。

第五篇：《处方点评管理制度》

处方点评管理制度

一、总则。

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本制度。

二、处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

三、成立医院处方点评领导小组和处方点评专家组。

处方点评领导小组由医院领导、医疗管理部门和药学部门共同组织；处方点评专家组由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。

四、药剂科成立处方点评工作小组，由具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识、中级以上药学专业技术职务任职资格的人员组成，负责处方点评的具体工作。

五、处方点评领导小组根据医院的实际情况确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；

病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

六、医院处方点评工作小组应当按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；

病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

七、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定处方点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

八、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

九、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

十、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

(1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

(2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

(3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

(4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

(5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

(6）未使用药品规范名称开具处方的；

(7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

(8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

(9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

(10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

(11）单张门急诊处方超过五种药品、口服中成药超过2种、注射用中成药超过一种、多次重复刷卡开具辅助用药。

(12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

(13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

(14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

(15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

十一、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

(1）适应症不适宜的；

(2）选用的药品不适宜的；

(3）药品剂型或给药途径不适宜的；

(4）无正当理由不首选国家基本药物的；

(5）用法、用量不适宜的；

(6）联合用药不适宜的；

(7）重复给药的；

(8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

(9）其它用药不适宜情况的。

十二、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

(1）无适应症用药；

(2）无正当理由开具高价药的；

(3）无正当理由超说明书用药的；

(4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

十三、处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

十四、处方点评领导小组对提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；

根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向药事管理委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

十五药事管理委员会和医疗质量管理委员会应当根据处方点评领导小组提出的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

十六、处方点评结果将纳入相关科室及医务人员绩效考核和考核指标，并依据相关的奖惩制度进行奖惩。

同时，处方点评结果纳入医师定期考核指标体系。

十七、医院对开具不合理处方的医师，医院将采取教育培训、批评等措施；

对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

十八、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院将采取教育培训、批评等措施；

对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。