医疗核心制度与法律法规培训计划

第一篇：医疗核心制度与法律法规培训计划

敦煌市医院医务人员医疗相关制度及法律法规培训计划 为进一步提高我院医务人员医疗相关制度及法律法规知晓率，规范医疗行为，减少医疗差错，防范医疗事故，特制定培训计划如下：

一、培训内容

1.十八项医疗核心制度

(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。

2.医疗相关法律法规

《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员医德规范及实施办法》、《医疗事故分级标准（试行）》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《侵权责任法》等。

二、培训频次

每月利用科室业务学习组织学习。

三、培训形式

医务科将学习资料课件上传至医院网站，科室内部以业务学习的方式进行，注意签到、记录及学习笔记，并将学习照片上传至我院医务群。

四、培训考核

每季度三基考试中单独考核含该部分该学习培训内容，考试不及格者按照我院相关规定执行。

敦煌市医院医务科 2017年1月7日

第二篇：医疗核心制度及法律法规试题

医院医务人员考试试题

医疗核心制度及法律法规

科室：

姓名：分数：

一、填空题（每空0.5分，共70分）

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的、、治疗、、和等工作负责。

2、建立三级医师治疗体系，实行、、和三级医师查房制度。

3、对新入院患者，住院医师应在入院小时内再次查看患者，主治医师应 在小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应 在小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

4、根据《疑难、危重病例讨论制度》，凡遇疑难病例、、、等均应组织讨论。

5、医疗会诊包括：、、科间会诊、、等。

6、科间会诊应邀科室应在小时内派医师以上人员进行会诊。

7、急诊会诊可以形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应 在分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明会诊时间（具体到分钟）。

8、建立临床用血申请分级管理制度。申请输血应由医师逐项填写输血申请单，由核准签字，连同贴好标签的受血者血样于预定输血日期前，其中择

期用血病人于手术前一天，送交输血科。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，核准，报批准，方可备血。急诊用血随时与输血科协调。

9、一旦怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应，应由经治医师积极治疗，治疗原则如下：、、应用多巴胺、、、病情严重者施行换血或血浆置换疗法、、。

10、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为级。手术医师分级包括、、、。各级医师获得相应手术资格准入的条件：作为一助完成例数﹥例，在上级医师指导下合为术着完成例数﹥例。

11、抢救记录应在抢救完成后小时内如实补记并注明，记录内容要扼要、完整、准确。

12、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即、、、、。

13、凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后内完成。

14、执行医嘱时要进行“三查七对”： “三查”内容为：、、“七对”内容为:、、、、、、。

15、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为，二线值班人员为，三线值班人员

为。进修、实习医师及试用期人员不能独立值班。

16、根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求医疗技术分为类，其中需经省卫生厅审批的为类，需经卫生部审批的为类。我院目前已审批通过的二类医疗技术包括：、、、。

17、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务处组织专家进行调查，调查情况报医疗技术审核管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。包括：、、。

18、病历中的、、术 前 小 结、、、、、麻醉前谈话、、等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，但须由术者审查签名。

19、新入院患者，小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。20、危重患者的病程记录每天至少次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定患者至 少天记录一次病程记录。

21、出院病历一般应在天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过周，并及时报病案室登记备案。

22、危急值”报告与接收均遵循原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息要详细记录。

23、患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：、有创检查及有风险处置前、、、、危、急、重症患者疾病变化时、、、、对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。

24、应在规定的时限内完成对患者的评估，普通入院患者病情评估应在小时内完成，急、危重诊患者在小时内完成，特殊情况除外。对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用或两种形式相结合，以保证患者安全。

25、为保证临床用血安全，科学、规范、合理用血，根据、《医疗机构临床用血管理办法》、制定我院《临床输血工作制度》。

26、输血不良反应处理，处理输血严重危害，首先查明原因，明确诊断。一旦出现输血不良反应应立即，保持，并完整地保存和待查。

27、《医疗事故处理条例》中所称医疗事故是医疗机构及其工作人员在医疗活动中,违反______、______、______、和诊疗护理规范、常规。造成患者人身损害的事故。

28、发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在小时内向所在地卫生

行政部门报告：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故、应当承担侵权责任。

35、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地、国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

29、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

30、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明和。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明、等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

31、患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；。

32、医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管、、检验报告、、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

33、遇有自然灾害、______、及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时,医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。

34、根据《中华人民共和国侵权责任法》规定行为人因______侵害他人民事权益,人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。包括：例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致人以上人身损害后果。

36、医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：例以上的医院感染暴发事件； 发生或者的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

37、医师对患者的病情评估主要通过、和等手段进行。

38、医生对接诊的每位患者均需进行病情评估，尤其是、手术患者、危重患者、、、再次手术患者。

39、主任医师（副主任医师、科主任）查房每周次；主治医师查房每日次。住院医师对所管患者实行小时负责制，实行查房。40、择期手术或者平诊RhD阴性患者输血时，首选。要求临床科室至少提前天提出申请，由输血科向采供血机构预约。

二、简答题（共30分）

1、简述疑难、危重病例讨论制度。（7分）

2、医务人员的“三基、三严”是指什么?（7分）

3、临床科室对于“危急值”的处理流程？（7分）

4、简述医疗技术分级分类管理。（9分）

第三篇：医疗核心制度和法律法规试题 2014.06

医疗核心制度和法律法规试题

姓名:得分：

一、填空题（40分）

1、首诊医师除按要求进行体格检查、病史采集、必要的辅助检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或或提出处理意见；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师或邀请 有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

2、三级医师查房制度中的科主任、主任医师（副主任医师）查房目的是为了解决________病例、审查________病人的诊疗计划，决定 ________手术及特殊________、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、术前讨论的内容包括：________、手术指征、________、可能出 现的意外及 ________，参加讨论者的________、具体讨论意见及主 持人小结意见、讨论日期、记录着签名等。

4、死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)________⑵ ________

(3)治疗护理是否恰当及时。(4)______________________。(5)今后的努力方向。

5、会诊制度中要求凡疑难病例，均应及时_____________会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如________、________资料，填好会诊申请单。会诊包含科内会诊、科间会诊、门诊会诊、病房会诊、急诊会诊、院内大会诊、院外会诊、外出会诊。任何科室或个人不得以任何理由或借口________按正常途径邀请的各种会诊要求。

6、二级及二级以上手术必须有两名本院医师参加，一级手术应

有________，二级及以上手术应有________。

7、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由______________、______________、______________ 签字生效。

8、临床医生开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人 ________、________、________、________号。

9、手术前，必须查对________、________、________、________ 及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所________和 ________ 数。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，________医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，________医师审查签字。转院记录最后由________审查签字。

二、选择题（20分）

1、医师在执业活动中应履行的义务是（）。

A.努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平

B.参加继续医学教育

C.从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体

D.对所在的卫生行政部门的工作提出意见和建议

2、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？

()

A.10分钟B.15分钟C.20分钟D.30分钟

3、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（）

A.1天、6小时B.3天、12小时

C.1周、1天D.5天、1天

4、对病重患者，病程记录至少要（）记录一次

A.1天B.2天C.3天D.4天

5、医疗卫生机构，应当对医疗废物进行登记，登记资料至少保存（）

A．1年B．3年C．5年D．10年

6、医疗废物的管理，符合规定的是（）

A．禁止在运送过程中丢弃医疗废物;

B．禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物;

C．禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

D．以上都是。

7、医务人员在诊疗活动中应尽的义务不包括（）。

A.应当向患者说明病情和医疗措施

B.需要实施手术的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意

C.需要特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意

D.不宜向患者说明的，可以经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，立即实施相应的医疗措施

8、医疗卫生机构内部医疗废物的处理错误的是（C）

A．运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。

B．使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。

C．医疗废物在暂时贮存地点最多可存放3天。

D．医疗废物在暂时贮存地点最多可存放2天。

9、以下资料中不属于病历资料的是（）。

A.手术及麻醉记录B.检验报告、医学影像检查资料

C.预防性体检D.医疗费用

10、特殊检查、特殊治疗同意书的内容不包括（）。

A.特殊检查、特殊治疗的项目名称、目的B.同意书应一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存

C.可能出现的并发症及风险D.患者签名

三、简答题（40分）

1、试述医患沟通的六种主要形式和内容。

2、简要回答在抢救危急重症病人时，医务人员必须注意的事项。

第四篇：医疗法律法规核心制度试题(医技类)

2015年医疗法律法规核心制度试题（医技类）

1.具有下列情形之一的，不予注册(A)。

A、不具有完全民事行为能力的；

B、单位病退或达到退休年龄的； C、吊销医师证书行政处罚后期限超过二年的；

D、申请注销医师执业证书的。2.医师改变执业地点、执业类别、执业范围等注册内容的，应当(D)。A、向本单位申请变更；

B、不需要办任何手续； C、向卫生行政部门备案；

D、办理变更注册手续。3.医师向患者或其家属介绍病情对应当（A)。

A、如实介绍病情；

B、如实介绍治疗风险 C、介绍治疗结果；

D、介绍治疗费用。4.医疗机构及医务人员被吊销或注销执业资格证后(A)。A、不得继续开展诊疗活动；

B、可以开展义诊活动；

C、可以从事预防、保健活动；

D、可以在单位内部开展医疗服务； E、可以开展社区卫生服务。

5.对考核不合格的医师，县以上卫生行政部门可以责令其暂停执业（B)。

A、一个月至六个月；

B、三个月至六个月；

C、六个月至一年；

D、一个月至一年； E、一年以上。

6.下列哪个选项不是特级护理的内容（B）A.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； B.自理能力重度依赖的患者；

C.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；

D.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。7.下列哪些不是一级护理的内容(D)A.病情趋向稳定的重症患者；

B.病情不稳定或随时可能发生变化的患者； C.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

D.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。8.下列哪项不是二级护理的内容（A）A.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

B.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力中度依赖的患者； C.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； D.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。9.一级护理需每（C）巡视，观察患者病情变化。A.3小时 B.2小时 C.1小时 D.0.5小时

10.二级护理需每（B）巡视，观察患者病情变化。A.3小时 B.2小时 C.1小时

11.以下属于医疗事故的是（c）

A 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果 B 无过错输血感染造成不良后果 C 药物不良反应造成不良后果

D 因患方原因延误诊疗导致不良后果

12.凡发生医疗事故或事件、临床诊断不能明确死亡原因的，在有条件的地方必须进行尸检，并告知家属。尸检应在死后（C）以内；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。

A：24小时 B：36小时 C：48小时 D：72小时

13.内科医生王某，在春节探家的火车上遇到一位产妇临产，因车上无其他医务人员，王某遂协助产妇分娩。在分娩过程中，因牵拉过度，导致新生儿左上肢臂丛神经损伤。王某行为的性质为（D）

A.属于违规操作，构成医疗事故 B.属于非法行医，不属医疗事故C.属于超范围职业，构成医疗事故 D.属于见义勇为，不构成医疗事故 E.虽造成不良后果，但不属医疗事故

14.根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为（C）级 A：二级 B：三级 C：四级 D：五级

15.发生重大医疗过失行为的，医疗机构应当在（A）内向所在地卫生行政部门报告

A：12小时 B：24小时 C：36小时 D：48小时 16.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后（C）内据实补记，病加以注明

A：2小时 B：4小时 C：6小时 D：8小时 17.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后(C)内据实补记，并加以注明。

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

E.10小时

18.医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，(D)造成患者人身损害的事故。A故意 B无过错 C过错 D过失

19.医疗事故技术鉴定专家鉴定组综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。责任程度分为(C)种。

A 3 B 5 C 4 D 2 20.《医疗事故处理条例》第四条规定:一级医疗事故是指(A)。A.造成患者死亡、重度残疾的 B.造成患者死亡、中度残疾的

C.造成忠者中度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的 D.造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 E.造成患者死亡、轻度残疾的

21下列哪种情形，不属于医疗事故(A)。A.因不可抗力造成不良后果的

B.造成患者中度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的 C.造成患者轻度残疾、器官生日织损伤导致一般功能障碍的 D.造成患者明显人身损害的其他后果的

E.造成患者重度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的

22.下列内容患者有权复印或者复制，但不包括：（C）

A、医嘱单

B、化验单

C、上级医师查房记录

D、住院志

23.医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额，但不包括：（D）

A、医疗事故等级

B、医疗过失行为在医疗事故损害中责任程度

C、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系

D、患者家庭的经济状况

24.因医疗事故赔偿被抚养人的生活费时，正确的是（A）

A、不满16周岁的，扶养到16岁

B、年满16周岁但无劳动能力的，扶养30年

C、60周岁以上的，不超过20年

D、70周岁以上的，不超过10年

25.某患者输液中发生反应，经对症处理，症状消失，当天夜里出现心悸，呼吸困难，晨5时死亡。家属认为是医院的责任，拒不从病房移走尸体，也不同意尸检。经与家属协商，患者死亡第四天进行了尸检，但未能对死因作出解释，无法得出结论，对这一结果（D）

A、只能以死因不明定论

B、法医承担因拖延而延迟尸检，无法结论的结果

C、院方承担因请人不当而无法结论的结果

D、家属承担因不同意尸检延迟尸检而无法结论的结果

26.根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为（C）级 A：二级

B：三级

C：四级

D：五级

27.侵权责任法第七章将医疗行为引发的民事责任定名为：（A）A．医疗损害责任

B.医疗事故责任

C.医疗差错责任

D.医疗错误责任

28.医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》（A）A.只做是否死亡的诊断 B.只做死亡原因的诊断

C.可同时做是否死亡和死亡原因的诊断

D.既不能做是否死亡的诊断也不能做死亡原因的诊断

29.根据侵权责任法，以下哪项必须要取得患方的书面同意才能够实施医疗行为？（C）

A..任何诊断活动

B.任何治疗活动 C.实施手术、特殊检查、特殊治疗时 D.仅在实施手术时

30.法律规定应当向患者告知真实病情，但在保护性医疗情况下不宜向患者说明时，应当：（B）

A.只能向患者的配偶说明

B.向患者的近亲属说明

C.向患者的单位领导说明

D.向患者所在街道办事处说明 31.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见时，经谁批准可以立即实施相应的医疗措施：（C）

A.经治医生批准

B.所在临床科室的主任批准 C.医疗机构负责人或者授权的负责人批准 D.医疗机构职工代表大会批准 32.医务人员在诊断治疗活动中应当尽到什么样的义务才算合格？（A）

A.与医疗行为发生时的医疗水平相应的诊疗义务

B.与提出投诉时的医疗水平相应的诊疗义务 C.与医疗纠纷解决时的医疗水平相应的诊疗义务 D.与侵权责任法制定时的医疗水平相应的诊疗义务

33.下列哪一项不属于“推定医疗机构有过错”的情形？（D）

A.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 B.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料

C.伪造、篡改或者销毁病历资料

D.医务人员尚未取得执业医师证书 34.医疗损害责任的承担主体是：（A）

A.医疗机构

B.医务人员

C.医疗机构和医务人员

D.医疗机构或医务人员

35.医疗机构进行下列什么治疗措施时不必征得患者或家属等同意并签字。（D）

A、手术 B、特殊检查 C、特殊治疗 D、住院治疗

36.药品不合格导致患者损害，医疗机构给与患者赔偿后，可以：（A）

A.向有责任的药厂追偿

B.向国家要求补偿

C.向药品代理商追偿

D.向药品广告商追偿

37.患者根据侵权责任法第61条要求查阅复制病历资料时，医疗机构：（A）

A.应当提供

B.可以提供

C.应当不提供

D.可以不提供

38.侵权责任法第63条规定，“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施______的检查”。（C）

A.必要的B.必须的C.不必要的D.非必须的

39.侵权责任法实施后，死亡病人的医疗损害赔偿包括“死亡赔偿金”吗？（B）

A.根据医疗事故处理条例，不包括

B.根据侵权责任法第16条，包括

C.由法官自由裁量

D.根据医闹的激烈情况确定

40.侵权责任法实施后，未被确定为医疗事故的纠纷，可否进行赔偿？（B）

A.根据医疗事故处理条例第49条，不予赔偿

B.根据侵权责任法，可以赔偿

C.根据法官自己的认识决定赔偿与否

D.以上都不对

41.职业病防治的宗旨是为了预防、控制和消除职业危害，防治职业病，（C）。A、保护劳动者健康及其相关权益 B、保护劳动者健康，促进经济发展 C、保护劳动者健康及其相关权益，促进经济发展 42.职业病指（B）。

A、劳动者在工作中所患的疾病 B、用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病 C、工人在劳动过程中因接触粉尘、有毒、有害物质而引起的疾病

43.职业病防治法规定（A）依法享有职业卫生保护的权利。A、劳动者 B、用人单位 C、地方政府 44.职业病防治法中所称用人单位是指（C）。

A、企业、事业单位、政府机关 B、企业、科研单位、政府机关 C、企业、事业单位和个体经济组织

45.对放射工作场所和放射性同位素的运输、贮存，用人单位必须配置防护设备和报警装置，保证接触放射线的工作人员佩戴（C）。A、安全帽 B、防护眼镜 C、个人剂量计

46.用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定，（B）对工作场所进行职业病危害因素检测、评价。A、必要时 B、定期 C、不定期

47.职业病诊断应当由（B）医疗卫生机构承担。

A、用人单位的 B、省级以上人民政府卫生行政部门批准的 C、县级以上人民政府卫生行政部门批准的 48.职业病诊断证明书应当由（B）签署。

A、医疗机构负责人 B、参与诊断的医师共同 C、取得资格的执业医师

49.（A）发现职业病人或者疑似职业病人时，应当及时向所在地卫生行政部门报告。

A、医疗卫生机构 B、用人单位和主管部门 C、用人单位和医疗卫生机构

50.（C）未按规定报告职业病、疑似职业病的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，可以依法给予降级或者撤职的处分。

A、用人单位B、医疗卫生机构C、用人单位和医疗卫生机构 51.国家对传染病防治实行（C）为主的方针。A．治疗

B．控制

C．预防

52.《中华人民共和国传染病防治法》规定的法定传染病有（B）种。A 35 B.37 C.40 53.下列属于乙类传染病的是（C）

A．鼠疫、霍乱 B．艾滋病、麻风病 C．肺结核、百日咳

54.（B）在治愈或者在排除传染病嫌疑前，不得从事法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作。

A．传染病病人 B．传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人 C．疑似传染病病人

55.对甲类传染病病人和病原携带者，予以（C）

A．根据病情采取必要的治疗

B．采取必要的治疗和控制传播措施 C．隔离治疗

56.医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的（A）进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。A、分诊点 B、诊疗室 C、专科门诊

57.突然发生，造成或者可能造成社会公共健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公共健康的事件是（B）

A．食物中毒 B．突发公共卫生事件 C．传染病事件

58.有关部门、医疗卫生机构应对传染病做到（C）、切断传播途径、防止扩散。

①早发现 ②早治疗 ③早隔离 ④早报告 A．①②

B．③④

C．①②③④

59.国家免疫规划项目的预防接种实行免费。当前，国家实行有计划预防接种的病种有（B）、麻疹、白喉、百日咳、破伤风和肺结核。

A、脊髓灰质炎、甲型肝炎 B、脊髓灰质炎、乙型肝炎C、乙型肝炎、甲型肝炎

60.传染病暴发流行时，县级以上人民政府应当立即组织力量进行防治，（B）。

A．将病人从流行地区转移到未出现疫情地区 B．切断传染病的传播途径

C．把易感人群转移 61.对艾滋病病毒易感的人群是 C。A、静脉吸毒者 B、性乱者 C、每个人 62.门诊患者抗菌药物处方比例不超过 A A．20% B．30% C．40% D．50% 63.引起医院内感染的致病菌主要是 B A．革兰阳性菌 B．革兰阴性菌 C．真菌 D．支原体 64.老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是 C A．氟喹诺酮类 B．氨基糖苷类 C．β—内酰胺类 D．氯霉素类 65.预防用抗菌药物缺乏指征（无效果，并易导致耐药菌感染）的是 D A．普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者 B．昏迷、休克、心力衰竭患者 C．免疫抑制剂应用者 D．以上都是 66.二级医院购进抗菌药物品种不得超过 B 种。A.40 B.35 C.50 D.60 67.具有 B 级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。A.初级 B.中级 C.高级 D.初中高均可 68.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 A 天用量。A.1天 B.2天 C.4天 D.7天

69.医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方 D 以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。A.2次 B.4次 C.5次 D.3次 70.住院患者抗菌药物使用比例不超过 C A．20% B．40% C．60% D．80% 71.医疗机构应当对出现超常处方

次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续

次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。（D）

A．1，2

B．2，3

C．3，3

D．3，2 72.医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为

年。(B)A．2

B．3

C．4

D．5 73.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过

天。（B）A．2

B．3

C．4

D．5 74.处方一般不得超过

日用量。（D）

A．1

B．3

C．5

D．7 75.除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于

内使用。（D）

A．医院

B．卫生所

C．门诊

D．医疗机构 76.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为

次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过

日常用量；其他剂型，每张处方不得超过

日常用量。（D）

A．1，2，3 B．1，3，5

C．1，5，3

D．1，7，3 77.医师出现下列情形的，处方权由其所在医疗机构予以取消，除外：（B）A．被责令暂停执业；

B．公派外出培训进修期间；

C．被注销、吊销执业证书；

D．因开具处方牟取私利。

78.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是：（C）A、环境消毒 B、合理使用抗菌素 C、洗手 D、隔离传染病人 79.医疗废物在暂存间暂时贮存的时间不得超过（D）

A、10小时； B、12小时； C、24小时； D、48小时；E、72小时。80.多重耐药菌患者采取的隔离措施是（C）A.标准预防+空气隔离；B.标准预防+飞沫隔离；C.标准预防+接触隔离； D.标准预防 +严密隔离； E、标准预防+保护性隔离。81.终末消毒是指：（A）

A、指病人出院、转院或死亡后，对其原居住点的最后一次彻底的消毒； B、指对医院周围环境的彻底消毒； C、指对医院空气进行全面的消毒； D、杀灭或抑制活体组织上微生物的生长繁殖，以防组织感染。E、对所有场所的彻底清洁消毒。

82.突发事件应急工作应当遵循什么方针？(B)A、统一领导,分级负责 B、预防为主,长备不懈C、反应及时,措施果断 D、依靠科学,加强合作

83.医疗机构发现重大食物中毒事件时，应当在多长时间内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告。（C）A、30分钟 B、2小时C、2小时 D、12小时 84.首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（B）A、让患者到它院诊治。B、移交给接班医师。C、等上班后再继续诊治。85.下列关于首诊负责制，理解正确的是：（A）

A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。

86.入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（B）A、转入上级医院诊疗。B、组织会诊讨论。C、上报院领导处理。87.高级专业技术职务医师每周查访至少：(A)A、1次 B、2次 C、3次 D、4次 88.不属于医疗核心制度的是：(C)A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度

89.急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？(A)A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟

90.按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（A）A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 91.手术记录应当在术后（）内完成

A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天

92.死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（C）内进行讨论。（）

A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 93.对病重患者，病程记录至少要（）记录一次 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天

94.下列哪种情形，不属于医疗事故(A)。A.无过错输血感染造成不良后果的

B.造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 C.造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 D.造成患者明显人身损害的其他后果的

E.造成患者重度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的 95.下列哪种情形，不属于医疗事故(D)。

A.造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 B.造成患者明显人身损害的其他后果的

C.造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的

D.在紧急情况下为抢救需危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 E.造成患者重度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的 96.下列哪种情形，不属于医疗事故(D)。

A.造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 B.造成患者明显人身损害的其他后果的

c.造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 D因患者原因延误诊疗导致不良后果的

E.造成患者重度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的 97.下列哪种情形，不属于医疗事故(C）。

A.造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 B.造成患者明显人身损害的其他后果的

C.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的 D.造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 E.造成患者重度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的98.下列哪种情形，不属于医疗事故(C)。

A.造成患者中度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的 B.造成患者明显人身损害的其他后果的

C.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 D、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 E.造成患者重度残疾、器官细织损伤导致严重功能障碍的99.当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起(B)内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

A 6个月 B 1年 C 1年半 D 2年 100.医师是指(E)。A．从事医疗执业活动的人员；

B．在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员； C．依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格的人员；

D．依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员；

E．依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。

第五篇：医疗核心制度

首诊负责制度

一、第义接诊的医师或科室为首诊医 师和首诊科室，首诊医师对患者的检査、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或 提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在 对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接 班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采 取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业 疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、?住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、?危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科?室、任何个人不得以任何理由椎读或拒绝。

三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师査房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）査房每周2次。主治医师査房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚査房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检査患者。

四、对新入院忠者，住院医师应在入院?8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内査看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任）应在72小时内査看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、査房前耍做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检査化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检査，提出诊治意见，并做出明确的指不。

六、査房内容： ?1：住院医师査房，要求对所管患者进行系统査房。要求重点巡视急危重、疑难、?待诊断、新入院、手术后的患者：检査化验报告单，分析检査结果，提出进一步检査或治疗意见；核査当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检査的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。?2：主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行?重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述；检査病历；了解患者?病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核査医嘱执行情况及治疗效果。

?3.?主任医师（副主任医师、科主任）査房，要解决疑难病例及问题；审查对新入?院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医?疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发目、讨论意见等，确定性或结论性意见?记录于病程记录中。?

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该參加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行>=2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理?委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师?外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容：

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

（2）检查及治疗是否及时和适当；

（3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

查对制度

一、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

六、放射（CT）科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

三、质量管理

（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

危急质报告制度

一、危急值的定义

“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、危急值报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、危急值项目及报告范围

一）心电检查“危急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于2秒的心室停搏

二）医学影像检查“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物； ②液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

7、超声发现：

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

③考虑急性坏死性胰腺炎；

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

⑥心脏普大并合并急性心衰；

⑦大面积心肌坏死；

⑧大量心包积液合并心包填塞。

四、检验危急值报告项目和警戒值：

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1、门、急诊病人“危急值”报告程序? 门、急读医生在诊疗过程中，如疑有可能存?在”危急值“时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检，医技室工作人历发现门、急诊患者检查（验）出现”危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属収报告并?及时就诊：?一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班斯间应向总值班报告。必要时门诊应精助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序

（1）、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

（2）、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（3）、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、体检中心“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

4、登记管理

质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。

五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。

六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。

八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。

九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。

十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。

医疗安全（不良）事件的无责上报制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三）质量控制科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

七、奖惩

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》（附一办[2004]33号）执行。

（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。