表4-家长知情同意书(窝沟封闭)

第一篇：表4-家长知情同意书(窝沟封闭)

家 长 告 知 书

您好！

口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。现北京市通州区开展儿童口腔疾病的综合防治项目，目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况，预防龋齿，促进口腔健康和全身健康。

什么是窝沟封闭？窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料，涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻碍龋齿（虫牙）的发生。它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。

按项目要求，秉承“预防为主，防治结合，并按照“自愿参与”的原则，我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。窝沟封闭实施地点为徐辛庄卫生院。请家长与孩子来徐辛庄卫生院口腔科进行项目操作。（必须携带学籍卡）

孩子是祖国的未来，为了使他们能更加健康地成长，让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿，不仅是我们口腔医生的愿望，也是每位家长的希望，为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧！

最后，对于您给予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢！地

点：徐辛庄卫生院-口腔科

温馨提示：1.必须携带学籍卡！

2.即日起至2016年10月前

3.此项目直接到口腔门诊就诊，无需挂号

徐辛庄卫生院

窝沟封闭知情同意书

亲爱的家长：

您好！中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金，目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况。该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教，并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭，此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。同意与否，请您认真填写回执单，交与班主任老师。为了节省您宝贵的时间及孩子的安全，我们将在 实施窝沟封闭。

对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢！

回

执

单

学校：

班级：

学生姓名：

出生年月日： 家长联系电话：

是否同意做窝沟封闭（在括弧内打√）：

同意（）不同意（）

家长签名

附件3：

结果通知书

尊敬的家长同志：

您孩子 的四颗第一恒磨牙（“六龄牙”）中，有 颗已经进行了窝沟封闭，还有 颗六龄牙因为 ①龋齿 ②未完全萌出 ③已封闭 ④已补牙 ⑤浅窝沟等原因未能进行窝沟封闭。

注意事项特此告知如下:

一、已经做了窝沟封闭的牙齿，请您于3个月后带孩子前来复查，若发现有封闭剂脱落，可以免费进行重新封闭。

二、患有龋齿的儿童,建议您带孩子尽早到正规的口腔医疗机构接受治疗,否则,龋齿的进一步发展会增加治疗的难度和复杂性,给孩子治疗带来更大痛苦,增加经济负担。

三、其他措施：虽然对萌出的六龄牙进行窝沟封闭可以最大程度预防牙齿咬合面窝沟部位龋齿的发生，但请您仍需督促您的孩子少吃甜食、正确刷牙、定期口腔健康检查，这样才能有效地预防龋齿。

医生签名:

××××××医院

年 月 日

附件4

项目工作简报内容提纲

一、前期简报（每年项目启动后第1个月）主要内容包括：项目县、区、市方案制定、下发情况，组织机构成立情况，与相关部门协调情况，各级各类项目人员培训情况（包括时间、人数、形式、内容、效果等），承担项目医疗卫生机构选择情况（包括每个县选择的机构数、分布、人力情况、服务能力等），二、中、后期简报（每年项目启动后第2-8个月）主要内容包括：健康教育的宣传发动情况（包括对象、频次、方式、覆盖面等），经费情况（包括各级财政经费配套、到位情况等），发现的问题。口腔健康检查和窝沟封闭开展情况（包括开始时间、已完成人数等），督导情况（包括时间、次数、效果、问题），数据中心使用情况（包括问题、录入情况等），发现的问题。

四、日常活动简报每季一期（项目执行过程中）：主要内容包括：项目活动中的经验和好的做法、涌现出的先进人物和先进事例等。教育部门和学校等合作单位提供的项目工作报道和评价。受益人群对项目工作的反映和评价等。

第二篇：窝沟封闭材料汇报

2014年xx市儿童口腔疾病干预项目汇报

在卫生局和教育局领导的重视下，经过上级布署，我院承担了2014年xx市儿童口腔疾病综合干预项目，于2014年12月19日开始院内免费实施儿童窝沟封闭和龋齿充填项目操作。前期，于2014年12月15日-24日入校进行口腔检查，共完成口腔检查9000余人（市区1-6实小，二三四年级），筛查出符合适应症儿童总数6000余人。截止到2015年4月15日，我院共完成2171人，封闭5147颗牙齿；龋齿充填共134人，288颗牙齿。

共完成该项目网上数据中心上传： 口腔健康检查1540人，实际封闭人数1533人，实际封闭牙数 5013颗。项目除复查未进行外，已经完成项目任务。现就具体开展情况汇报如下：

一、前期准备工作

1、印刷和发放口腔宣传材料（封闭知情同意书、告知家长的一封信、口腔健康检查单、结果通知书、口腔健康教育调查问卷、窝沟封闭知识宣传展板和条幅等），营造口腔项目活动氛围。2.对口腔科具有执业医师资格的全体人员进行项目理论和操作技术的培训，统一操作规范，经培训全体人员达到考核要求.做好项目分工，有专人负责操作，有专人负责物品准备保障，有专人进行登记和数据录入。确保项目活动开展有序有效的进行。

二、项目工作具体开展 我院具体工作开展分为三个阶段：

1.寒假前 利用学生周六日不上课的时间在院内集中操作。寒假前我院和第一、二、三、四、五、六小小学相关负责领导进行沟通，入校进行发放窝沟封闭知情同意书和宣传材料至适龄学生手中，由家长带领儿童来我院进行操作。每天平均约有40名学生来院。共封闭1500颗牙齿。

2、寒假期间 我院窝沟封闭操作由周一到周日均有5名值班医师负责，准备了一间专门口腔诊室，5台口腔综合治疗台，日均人数约60人。共封闭1800颗牙齿

3.寒假后 进入扫尾阶段，入校操作。为了加快项目进度，经和学校沟通，取得学校支持和配合，我院于2015年3月9日—-3月19日在六小，3月27日-4月3日在一小，进行入校集中操作。在校方的支持下，我院将口腔治疗台4台从院内拆解后搬到学校实验室和医务室，再进行组装调试，水电均能接通，携带紫外线消毒灯，封闭用器械和材料，安排入校值班医师，按照和院内同等的操作规范要求进行封闭操作，确保封闭质量。这样就提高了工作效率，入校共完成口腔检查、封闭操作800余人，封闭牙齿1700余颗。

三、后期统计：

1.通过口腔检查，对儿童进行口腔知识教育，宣传口腔保健知识，提高了儿童口腔卫生意识，提高了儿童的正确刷牙率。共发放口腔健康调查问卷4000余份，回收1500余份，及格率为90%.2.完成口腔检查2171人，封闭牙数5147颗，龋齿充填288颗。

3.保证了项目质量。全体参与项目人员均认真执行操作规范，服务态度良好，确保了儿童医疗安全，未发生一起纠纷差错事故。受到广大学生家长的认可和好评，取得了良好的社会反响 四.下一步工作。

对封闭满三个月的儿童，我院计划于2015年4月18日-5月底进行复查工作。通过学校校讯通、电话主动和家长沟通等方式告知家长带领儿童来院复查，至少完成20%的人数复查，复查中脱落的儿童免费再次进行封闭。

2015.4.15

第三篇：家长知情同意书

家长知情同意书

我是大连理工大学盘锦校区_______（书院）__________（专业班级）_________（本科生姓名，学号__________）的（父亲/母亲），身份证号为________________________，对于_______同学将于2018年____月____日----____月____日在_______（实践地点）参与”____________“（实践团队名称）社会实践活动我已知情并表示同意，特此说明。

家长签字:____________ _____年____月____日

第四篇：家长知情同意书

知情同意书

我是武汉大学外国语言文学学院2012级**专业**同学的父亲/母亲。本人知晓并同意**同学于**年**月**日至**年**月**日去**实习/备考/旅游/工作，并对学生在外地期间的人身财产安全负责！

家长姓名：

联系方式：

日期：

第五篇：家长知情同意书

儿童保健家长知情同意书

尊敬的各位儿童家长

您好！

儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。

健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的风险。让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。

根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下：

1．新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。.新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

3．满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。时间分别在3、6、9、12、18、24、30、36、月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进行体格检查，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症。若无，体验结束后接受疫苗接种。

4.为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务在乡镇卫生院进行。集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估。

所有这些检查的数据内容我们将通过IC卡进行网络信息系统管理。

家长意见：________________________

保健人员签字：________________________

家长签名：________________________

联系电话：

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潘渡镇卫生院