一起异丁醛储罐闪爆事故的反思大全

第一篇：一起异丁醛储罐闪爆事故的反思大全

一起异丁醛储罐闪爆事故的反思

一、事故经过

某异丁醛装置停车检修及更换催化剂期间，于当天晚上19:30时，在没有分析罐内是否置换合格的情况下，联系检修人员打开异丁醛储罐人孔。打开人孔后，发现罐内有残存物料，车间决定在次日早上处理。次日凌晨2时15分左右，异丁醛储罐人孔处发生闪爆，生产主任指挥现场人员处理，封堵人孔。在封堵人孔时，储罐再次发生闪爆，火焰从人孔法兰间隙串出，造成两名检修人员烧伤。

二、原因分析

1、技术方案把关不严。车间对异丁醛储罐做检修前处理的置换方案有漏洞，置换使用介质及方法存在问题，造成罐内液体残留。

2、安全规章制度执行不严。在拆开异丁醛储罐人孔前，没有按检修方案进行取样分析，打开人孔端盖后，罐内残存异丁醛的挥发，与空气中的氧反应放热，并达到闪爆条件而发生闪爆。

3、存在违章指挥、冒险作业。打开人孔后，发现异丁醛储罐内存有异丁醛残液，未及时妥善处理，并在闪爆后采取了错误的封堵人孔的做法。

三、事故教训及防范措施

1、安全管理要从源头做好安全防范，强化安全生产责任制，才能防微杜渐防患于未然。如果储罐清洗置换方案的制定能够做到严密无疏漏，如果方案的审批能够得到严格的检查，发现问题及时修正，就不会造成罐内残存余料。

2、装置检修应同时制定完善的技术方案和安全环保技术方案。如果打开人孔发现有物料后，能够马上采取措施，及时进行处理，就不会发生闪爆事故；如果发生第一次闪爆后，及时对储罐进行安全评估，消除异丁醛闪爆的条件就不会再次发生闪爆。由此可见车间管理人员存在对异丁醛的危险性认识不深、对安全管理执行不严的问题，在装置检修方案制定、事故预防和应急处置方面都存在严重的漏洞。

3、坚持以人为本强化安全管理。企业不仅要加强对员工基础安全知识、装置基本安全知识的培训，使员工掌握装置物料特性，能及时、正确处理突发事件，更应以尊重职工、爱护职工、维护职工的人身安全为出发点，牢固树立以人为本的安全管理理念，坚决抵制违章指挥、强令职工冒险作业的行为。

本事故案例涉及违反新《安全生产法》6条内容，具体如下：

1）第3条 “安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任”；

2）第18条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有“建立、健全本单位安全生产责任制”、“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”、”组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的职责；

3）第22条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员要履行“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的责任；

4）第25条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”。5）第51条“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告，有权拒绝违章指挥和强令冒险作业”；

6）第52条“从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所”。

荀子曰：一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓其救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。在检修方案制定及审查过程中，要严格落实安全生产责任制，技术人员和相关负责人应按照安全生产法律、法规和规章的要求，逐条进行检查核实，消除安全隐患和漏洞，确保在实际工作中做到责任清晰、分工明确、各项措施落实到位。

第二篇：关于石脑油罐闪爆事故的通报

关于“3.14”油品罐区 ＃×××石脑油罐闪爆事故的通报

一、事故主要经过

2006年3月14日上午11时06分，油品车间汽油罐区×××石脑油罐发生闪爆。在外操作室的班长王×立即报火警，随后消防车迅速赶到现场对该罐进行冷却、并对×××罐内泡沫覆盖。油品车间操作人员按事故预案迅速切断该罐油品外送并打开消防炮对×××罐及相邻罐进行冷却。厂领导及应急指挥部成员单位领导均在第一时间到现场指挥、组织协调现场的应急处理。由于处理及时得当，未发生火灾爆炸及其它次生事故。油罐需修理费约2.5万元。该事故属非“三违”性质的报厂级一般事故。

二、有关情况简介

×××罐是一座公称容积2000m的内浮顶常压储油罐，于2000年6月建造，罐内壁采用G4整体防腐，2000年10月投用。2004年5月曾打开人孔检查，罐底防腐涂层局部有脱落并进行了修补，罐壁防腐层基本完好，封罐投用至今。发生事故时罐内储存介质是密度为681kg/m、初馏点为26℃、干点为132℃的石脑油。

发生事故前该罐正在进行装车付油作业，此次装车作业从早晨7：00开始，当时液位在9.76米，温度8.3℃，到事

3＃

3＃＃＃故发生时（计算机显示时间11：16，与实际时间差10分钟）液位4.256米，温度8.3℃；整个装车过程中计算机液位温度曲线显示平稳。

三、事故原因分析

事故后由安环部牵头成立了联合事故调查组，对现场进行了勘查，对有关操作人员进行了询问，查阅相关记录及有关资料等，并对罐内防腐层脱落及腐蚀情况进行了检查，对静电接地情况进行了检查和检测，经过事故调查组讨论后认定，此次事故是由于石脑油罐的活性硫腐蚀产生的硫化亚铁自燃引起的。

直接原因分析：

1、浮盘上部闪爆事故发生前，正在进行石脑油装车作业，通过核查，整个作业过程是严格按照工艺操作规程进行的，未有异常情况，而且当时油罐附近没有动火作业，排除明火及作业异常引起事故的可能。

2、罐内的石脑油，初馏点26℃，干点132℃，石脑油通过浮盘周边的浮动橡胶与器壁缝隙弥漫在浮盘上，在石脑油付油装车的过程中，浮顶下降，空气通过呼吸孔进入罐内，浮盘上部空间即形成可燃性混合气体（石脑油的爆炸极限为1.6—6.0%）。

3、罐壁腐蚀产生的硫化亚铁自燃引发油罐闪爆。一般来说，引发油罐自燃闪爆的主要原因有3种:静电、硫化亚铁自燃、磷化氢自燃。我厂的油品几乎不含磷化氢，不作考虑。对静电和硫化亚铁的情况分析如下:(1)静电原因的排除

经过调查及计算，装车过程中的油品流速、浮顶的下降速度小于安全限值，产生静电的可能性很小。油罐的静电接地连续三年的检测值和G4防腐材料的电阻率符合规范。事故发生后对304罐的静电接地再次进行检测，三组接地电阻分别为2.56欧姆、1.58欧姆、1.34欧姆，符合规范的要求。进罐检查，内浮盘的静电铜导线完好。油罐的导静电性能良好，排除了静电引发事故的可能性。

(2)硫化亚铁自燃的分析

储罐内的石脑油主要是常减压装置初顶、二部加氢石脑油和重整轻石脑油，含硫量在300—600ppm之间，存在硫腐蚀。304罐内壁虽然采用了G4防腐，但在事故后进罐检查发现有局部脱落，并发现硫化亚铁的残留物。

4、生产管理上虽然按照工艺要求、产品质量要求组织生产，但对石脑油中活性硫危害认识不足，也是引起事故的原因之一。

四、整改及防范措施

1、从源头上控制活性硫含量

从生产工艺上采用水洗处理，降低石脑油出装置活性硫的含量，从而降低Ｈ2Ｓ在油罐中的单位体积浓度,减少腐蚀程度，有效地防止硫腐蚀。

2、采用惰性气体保护技术

在油罐内部充入惰性气体N2，降低氧含量,避免爆炸空间的形成以及硫化亚铁在有氧环境下的氧化、自燃。设计公＃＃司应尽快完成在用石脑油罐的氮封设计工作，本次304＃罐修复时安装氮封系统，其它石脑油罐同时安装。

3、加强工艺和设备防腐管理及设备的全过程管理。完善设备和工艺防腐管理制度。机动部要完善储罐尤其是石脑油罐防腐管理制度，提高防腐要求，定期监测检查，由三年检测期改为1.5年检测一次；生产部要完善硫腐蚀的工艺管理制度；油品车间要制定石脑油罐安全管理规定，加强石脑油罐的管理，保证安全生产。

4、在全厂范围内开展一次吸取事故教训的活动，对此次事故认真学习讨论，举一反三，认真查找隐患，从深层次上查找我们工作中的漏洞，各部门各专业要针对加工含硫原油的特点，认真研究硫腐蚀的对策，以适应新的生产形势要求。

第三篇：某化工厂2018年6月离心机闪爆事故调查报告

离心机事故调查报告

一、事故经过

2018年6月4日下午14:25时，离心机厂家在高新区某化工厂成品车间调试新装离心机时发生闪爆。

发生事故前首先对7号、8号、9号离心机进行了卸料调试，发现每台离心机滤布上均有三分之一的料饼无法卸净，厂方解释说这种现象是高速时间短，料饼未完全甩干，需要延长离心高速时间方可。

然后就对6号离心机重新进行了高速，14:02高速稳定，14:22高速停止，由于四台离心机先前均高速运行了30分钟，故6号离心机共计高速50分钟。低速稳定后厂方调试人员打开视镜孔，按下卸料按钮，从视镜孔观察刮刀运行情况，根据卸料程序程序刮刀运行需要运行两次进行。第一次刮刀没有碰到料饼，第二次刮刀刮料快要结束时，从平台下传来一声“轰”响，同时下面燃起一米多高火焰，室内顿时产生大量烟雾。

二、处置过程

闪爆后厂方调试人员与现场两名员工立即从西窗户跳出并逐级汇报组织灭火。车间、设备部、安全部、公司领导及时赶到现场进行指挥处置。

1、疏散车间上下及周边范围人员并进行警戒。

2、切断该离心间所有电源。

3、迅速从外围断开进出溶媒管道。

4、同步敲碎西窗玻璃进行排烟，在确认不会再次燃爆情况下启动消防水对室内烟雾吊水灭火降温。

本次闪爆处置较及时得当，除造成厂方调试人员眉毛和头发部分末端烧焦外，未造成事故扩大和其他次生伤害事故。

三、事故调查

6月5日下午，厂方组织技术总监、设备部长等3人组成调查组配合协助调查。我公司安全部、设备部、生产车间及工段等相关人员

配合进行调查。

经现场勘验，6号离心机内腔上部滤网吊带以下约10厘米有过火痕迹基本烧光，以下内腔料饼部分基本完好。卸料口下部料车粉饼料块表面仅有轻度过火痕迹。6号离心机南气源控制管有过火烧断痕迹，6号、7号离心机卸料蝶阀控制电源线外皮有轻度过火灼烫痕迹，电缆外皮无深度烧融现象，仅部分末端有少量黑色粉末。电缆及设备表面均无明显结焦。下卸料蝶阀线圈为驱动电压为220v防爆型。同时根据当时现场调试人员和应急处置人员证词说明未发生二次闪爆情况。

在对8号离心机卸料时，在卸料口下方小车约一米处用可燃气检测仪读数可达到2.5%,折算25000ppm，证明离心机内高速时要远远高于此数据，超过使用溶媒乙酸乙酯爆炸下限。

经与厂方对现场设备拆解，未发现离心机内部机械卡堵摩擦和坠落金属部件现象，外部电气设备也没有明显燃爆痕迹，初步排除了摩擦起热和电气失爆引起闪爆情况。

四、事故分析

根据现场情况，没有找到明显着火点符合气体爆炸特征，后期烟尘较大下方料车粉饼基本完好亦无明显结胶，无二次或多次连续闪爆情况发生，不符合粉尘爆炸特征。应判断为可燃气体闪爆引燃料饼和料车表面少量粉尘导致烟雾产生。根据闪爆中心由高压向低压区扩散特点，根据现场人员观察和离心机内部均有明显过火痕迹可以判断，离心机内腔为受限空间，外部闪爆向内部传播可能性不大。结合厂方意见，最大可能点火源为刮刀与料饼摩擦产生和料粉与下方卸料蝶阀四氟垫摩擦产生。

同时根据厂方调试人员描述与离心机使用说明书要求，在卸料时打开上方视镜盖会导致补氮不足，离心机上下压差形成紊流，会使离

心机腔体内氧含量超标达到5%以上而失去防爆保护功能。

五、责任认定

1、根据厂家与我方现场技术人员供述，厂方调试人员在进行卸料时打开了上方视窗，违规操作造成氮气泄漏保护失灵，是造成此次事故的直接原因。

2、离心机上部视镜窗打开后无可以自动停机的微动闭锁开关，属设备设计缺陷，也是导致事故发生的直接原因。

3、安全意识不足，未严格制定和培训后按照sop试车是造成此次事故的间接原因。

4、对新设备、装置开工、工艺改变等缺乏系统变更操作管理制度程序也是造成事故的间接原因。

5、设备选型安装履行安全“三同时”原则不到位也是造成事故的间接原因。

6、设备环境通风不良也是造成事故的可能原因。

六、整改措施

1、组织机修、电工等对车间所有在用离心机进行全面排查，确保安全方可使用。

2、新装离心机全面清洗置换干净检测合格后，由设备部门组织电工、机修、厂方、工段对新装离心机进行全面排查整改，确保设备严格按照设计图纸安装施工，无电气失爆、更换恢复所有损毁附件、工段对管线标识、静电跨接片、消防设施完善、安全员对安全告知等完善后由车间组织各相关部门进行签字验收。

3、根据厂方资料提供数据，离心机操作平台须与离心机相距离50毫米以上。

4、须对新装离心机接地用铜网线进行双重接地处理，并保证每根横截面不小于10mm，卸料蝶阀电磁线圈和接料小车也须进行接地

2处理。员工推拉小车也须带上防静电手环。

5、卸料底阀封口必须结合厂家严格选型用专用防静电布缝制，且有正规厂家提供合格证书及使用环境说明。

6、恢复离心间顶部抽风系统，因乙酸乙酯气体较重易沉积在下方，同时增设符合气体空间体积更换速率的侧方轴流风机进回风系统。

7、离心间增加与消防主机相连可以自动报警的的感烟探头。

8、车间西侧外围需增设照明三处。

9、建议在车间西侧增设应急柜一个，两处室外消防栓，并在车间干燥离心间、脱水间、罐区增设移动推车式高倍数泡沫灭火发生器装置5台。

10、新离心间西侧开门作为安全出口。

11、重新对离心机进行危险源辨识，结合厂方制定安全操作sop和相应防范措施，确定卸料时离心机转速范围、高速时间等，并严格对所有相关人员进行培训考核，合格方准上岗。

12、由设备和生产部门完善设备、工艺变更审批流程和设备安装验收制度。

13、结合本次事故进行安全培训教育，制定有针对性的应急处置方案并进行演练，准备好应急物资，明确汇报处理流程，提高应急能力。

14、设备部能联系厂家改进设备增加可以开盖停机闭锁开关，打造设备本质安全。

公司安全部

第四篇：公司1.6闪爆事故全员“大讨论、大反思、大排查”活动总结报告

吐哈油田公司“1•6”闪爆事故全员

“大讨论、大反思、大排查”活动总结报告

朱洪月

（2015年8月3日）

同志们：

2015年1月6日，哈密石油基地八区新建高层住宅发生液化气泄漏闪爆事故，造成事发地房屋严重损毁，周边近230户住宅及楼下17部车辆不同程度受损，各类经济损失约90万元。

问题是时代的声音。“1·6”闪爆事故的发生不仅暴露出公司在制度建设、制度执行等方面存在的“硬伤”，也暴露出一些干部员工合规意识淡漠、安全思想麻痹的“软肋”。为深刻吸取事故教训，进一步查找各单位、各部门和每名干部员工在经营管理、安全生产、廉政建设等方面存在的违规问题，深入分析对制度理解不深刻、执行不到位、习惯性违规的原因，公司从2015年3月份开始，利用约4个月的时间，在全体员工中开展了以“合规管理、从我做起”为主题的“大讨论、大反思、大排查”活动。

4个月来，公司领导班子成员深入基层、调研指导，各单位、各部门发动全员、积极参与，由表及里讨论反思，由内而外查摆隐患，广大干部员工对事故的认识更加深刻，安全合规意识不断增强，油田管理水平持续提升。开展讨论反思、隐患排查的同时，成立“1·6”事故善后处理小组，在限定期限内完成了损伤鉴定、受损修复、问题整改等一系列工作，使受损房屋达到安全入住条件。截至7月底，2栋高层除3户未办理入住手续外，其余全部入住。目前，8区高层项目运行正常，定损理赔工作有序开展，矿区居民保持稳定。

下面，我简要总结活动的开展情况。

一、活动的主要做法

总书记在青岛黄岛经济开发区考察输油管线泄漏引发爆燃事故抢险工作时曾指出，要“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。“1·6”事故发生后，公司及时下发“大讨论、大反思、大排查”活动通知，各单位、各部门高度重视、精心组织,各级领导带头参与、示范引领，基层员工立足岗位、揭短亮丑，油田上下迅速形成了学事故、思合规、找差距、补短板的热潮。

（一）坚持领导带头、以上率下，确保了活动起点高。说一千，道一万，不如领导带头干。公司党政主要领导亲自指导活动方案制定，定期听取汇报，了解工作进展，对重点阶段、重点环节提出明确要求，确保了活动有力有序有效推进。公司领导班子其他成员坚持每个阶段深入联系点单位，参与指导基层干部员工的学习宣贯、案例分析和专题讨论，带头学习思考、带头查找问题、带头揭短亮丑，履行直线责任，体现有感领导。各二级单位、机关各部门领导班子成员不走过场、不图形式，以领导干部的实际行动影响和带动员工，举一反

三、吸取教训。勘探开发研究院、吐鲁番采油厂、鲁克沁采油厂等单位党政主要领导亲自督促指导制定活动方案和考核细则，成立组织机构，分解目标任务，细化工作措施，确保工作责任层层落实。井下公司、油建公司、供水供电处等单位领导班子成员坚持先学一步，学深一点，通过党委中心组集体学习、个人自学、辅导讲座等方式，认真学习相关会议和文件精神，切实提升对活动重要性的认识。原矿区事业部将1月6日确定为矿区“安全警示日”，先后召开领导班子专题组织生活会和机关干部全员讨论会，副处级以上干部累计参加讨论会96场次。4个月来，公司两级领导班子成员共开展联系点活动725次，形成了上级带下级、一级抓一级、层层抓落实的良好局面。

（二）坚持全员参与、不留死角，确保了活动范围广。把全员参与作为推进活动的重要任务，让员工群众在参与中受到教育，得到提高。一是开展群众性活动。工程技术研究院、鲁克沁采油厂、信息技术公司等单位组织开展以合规管理、安全生产、廉洁从业为主要内容的演讲比赛，积极倡导“指示服从制度、信任不忘制度、习惯让位制度”的合规文化理念。鄯善采油厂、井下公司、大厦集团等单位以公司“两会”精神、新“两法”、岗位责任制等为主要内容开展合规管理知识竞赛，引导员工认清形势任务，牢记岗位职责，提升合规意识。二是进行全员讨论反思。各单位、各部门分层次、分专题组织干部员工开展讨论反思，确保安排不漏项，活动不漏人。勘探开发研究院组织开展了21场以班组为单元“解剖麻雀”式的讨论反思活动，覆盖了全部在岗人员。吐鲁番采油厂发动全厂661名员工参与书面讨论，副科级以上干部撰写总结反思材料，其他干部员工撰写心得体会，有效提升了讨论效果。哈密物业公司派专人列席基层队站的班组讨论，一一进行过关，不换思想就换人。三是组织全员教育培训。公司先后邀请北京石油管理干部学院、商务部国际贸易经济合作研究院的专家学者做专题讲座2次，举办合规管理培训班4期；开展集团公司《诚信合规手册》培训学习，组织全员签订合规承诺书，编发《违反公司管理规定典型案例》，持续提升干部员工法治思维与合规意识。温米采油厂先后5次开展合规管理辅导讲座，宣贯合规管理要求，对具体工作进行阶段部署。三塘湖采油厂主要领导亲自对科室、业务部门及基层单位等进行合规管理专题培训。井下公司开展全员能力评估，不合格的169人经培训后参加复评，6名二次评估不合格人员进行了停工培训。4个月来，公司各单位、各部门共组织专题讨论1820多场，培训491期11978人次，征集心得体会文章3800多篇、格言警句2915条、意见建议近300条，最大程度地实现了全员、全过程、全方位参与。

（三）坚持问题导向、揭短亮丑，确保了活动效果实。把查摆问题隐患、堵塞制度漏洞作为活动开展的根本目的，积极发动干部员工揭短亮丑、亡羊补牢。一是主动揭短亮丑。原矿区事业部、哈密物业公司领导班子成员知耻而后勇，坚持从个人思想深处找原因，认真撰写书面材料，积极开展批评与自我批评，确保反思深刻，认识到位，措施得力。丘东采油厂、物资供应处等围绕发生在本单位的安全环保事故、交通亡人事故、贪污受贿案件等展开深入剖析与反省，切实提升对合规管理紧迫性和重要性的认识。特车公司、小车服务中心等单位把讨论反思搬到工作现场，围绕设备管理“低老坏”、驾驶员习惯性违章、车辆保养制度陈旧等问题展开讨论，积极查找身边的不合规现象，努力发现本岗位的合规风险。石油医院、退管中心等单位围绕消防安全、医疗安全、服务员工等方面存在的问题，不找客观原因，不开脱责任，努力从思想深处挖掘根源、提高认识。二是坚持边查边改。按照“四个环节不分段、反思整改齐步走”的思路，对于发现的问题做到边学边改，立查立改。活动期间，公司及各单位先后开展了燃气设施隐患排查、油气储罐专项检查、原油装卸栈桥专项检查等工作，累计查出各类隐患问题6196项，已整改5559项，确保了生产生活安全。鄯善采油厂围绕执行不到位、职责不清晰、确认不严谨等问题进行作业票专项检查和治理，对查出的16项问题进行了逐项整改。鄯善物业公司每月开展一次安全主题活动，先后开展消防系统、井盖、出租场所等专项检查6次，共查找问题561项，整改问题520项。三是抓好承包商管理。面对业务外包后的安全环保新形势，加强对承包商的日常检查力度，上半年公司及各单位共查出承包商违章2208起，处罚1998人，罚款127.9万元，营造和保持了安全的高压态势。井下公司加强对承包商日常安全检查，定期召开安全例会，上半年共通报处理承包商违章行为12起。供水供电处严格承包商安全监管，二季度共处罚承包商违章23起，罚金1.72万元，有效遏制了违章行为多发的势头。

（四）坚持载体创新、贴近实际，确保了活动针对强。在讨论反思中，各单位坚持规定动作不变形、自选动作有特色，不断结合实际，创新载体，有效激发了员工参与的积极性，增强了活动开展的针对性。在活动主题上，各单位结合自身特点，对五大讨论主题进一步扩展和细化，努力增强其针对性和广泛性。油建公司组织干部员工围绕“如何接受别人的事故教训?”、“在今后工作中如何规范操作?”、“我为合规管理做些什么？”等内容，结合工作实际和血淋淋的事故案列，进行讨论反思。特车公司坚持用身边的事教育身边人，围绕锅炉房存在的安全隐患，在副科级以上干部中组织开展“假设锅炉爆炸后怎么办？”专题讨论，将其作为“大讨论、大反思、大排查”的子目录，使活动更加贴近自身工作。在活动方式上，各单位除组织开展好公司要求的演讲比赛、知识竞赛、理念格言征集等活动外，还结合队伍实际，策划开展了一系列富有特色的活动。销售事业部组织开展“1·6”闪爆事故大家谈、随手拍活动，充分发挥“销售之家”、“吐哈销售HSE”两个微信公众平台的作用，提高员工参与度。井下公司开展合规文化下基层活动，精心编排小型文艺节目，以文艺的方式讲道理、话合规，受到基层员工欢迎。油建公司以“安全醒悟室”为阵地，组织基层单位及全部分承包队伍深入学习“1·6”闪爆事故通报、收看“1·6”闪爆事故警示片，开展座谈交流，先后有1000人次在座谈会上现身说法。小车服务中心组织全体员工开展“岗位安全风险我来说”活动，广大干部员工结合驾驶、机修、回场检查等多个岗位开展讨论，建言献策。

（五）坚持宣传开道、舆论先行，确保了活动氛围浓。综合运用报纸、电视、专题网页、微信、微博等各类媒体，采取专题教育、专栏报道、展示交流等多种方式，大力宣传活动的重要意义、典型做法和工作成效，营造了浓厚的舆论氛围。一是开展专题教育。策划组织形势任务巡回宣讲，把“1·6”闪爆事故作为一项重要内容，深入基层工区队站和离退休职工群体，面对面进行宣讲解读，历时24天、累计36场次，参加干部员工、离退休职工及员工家属近4000人。三塘湖采油厂、机械厂、信息技术公司等单位编制事故案例课件，组织巡回宣讲活动，确保员工清楚事故经过、清楚事故原因、清楚处理结果。二是加强新闻宣传。在报纸、电视开辟“合规管理从我做起，深入开展大讨论大反思大排查活动”专题、专栏，摄制播出“1·6”闪爆事故警示片；在公司门户设计推出专题网页，及时展示交流特色做法与进展成效。活动期间，报纸、电视共刊播消息、综述、言论等317篇（条），专题网页共编发简报19期、基层动态246条。特车公司、技术监测中心、鄯善物业公司等10家单位设计推出专题网页，定期更新动态，及时编发简报，为广大员工学习交流搭建了平台。三是强化督促指导。没有监督落实，部署安排就可能成为一纸空文。作为活动牵头部门，企业文化处和质量安全环保处紧密配合，针对活动开展不均衡、讨论反思不深入等问题，先后4次下发补充通知和工作提示，定期通报信息报送情况，保证了活动不偏向、不跑题，扎实有效开展。各单位按照公司部署，严格活动标准，加强对基层工区队站和班组的督导考核。特车公司对一分公司、三分公司未做详实讨论记录给予严厉批评。哈密物业公司对于走过场、图形式的两个基层单位，不留情面，当场指出，推倒重来。井下公司抽调专人组成合规巡视组，每月召开合规管理会，确保活动有效开展。

二、活动的主要成效

吃一堑，长一智。各单位、各部门围绕“1·6”事故，摒弃惯性思维、重审习惯做法，堵塞制度漏洞、弥补管理短板，逐步开启了油田合规管理、科学发展的“新常态”。

（一）安全合规意识有了新增强。4个月来，通过持续不断的讨论反思，广大干部员工的心灵受到了一次深刻的洗礼，安全合规意识普遍增强。一位事发单位的主要领导在讨论发言时谈到，仔细对照事故的六个方面问题，感觉到每一条都与自己密切相关，每一条都有我们应负的责任，每一条都让人汗颜难干，每一条都如巨锤敲击灵魂。一位采油厂厂长认为，自己潜意识里存在着偏重原油生产、侥幸心理和对制度的不理解等三个方面的问题，它们是一切不合规行为的根源。一位多年从事安全环保工作的处级干部在体会中写道，油田近几年发生的安全事故和事件，都是安全责任事故和事件，安全环保责任制不健全，安全环保工作就始终存在漏洞；安全环保责任制落实不到位，就如同人为留下隐患。广大基层干部员工不当看客当乘客，同舟共济讲安全，同心同德倡合规，涌现出“合规管理脑里转，流程制度变习惯”、“合规管理不到位，发展不快还受累”、“安全生产一条线，合规违规两边站”等一批富有特色的原创理念格言，充分体现了对合规管理的深刻认识和殷切期盼。思想通百事通，在一季度矿区组织的用气用电入户安全检查中，广大员工及员工家属的协助配合意识明显增强，与以往心存抵制、不以为然的态度形成了鲜明对比。

（二）安全生产形势有了新好转。进入2015年以来，面对业务外包后承包商安全风险增加的实际情况，公司及各单位以此次活动为契机，坚持关口前移、上下联动、全员参与，持续加大安全监管和自查自改力度，实现了安全形势“多云转晴”的新变化。据安全监督部门统计，2015年上半年，二级单位、基层工区和承包商违章数量同比均有不同程度下降。特别是一些二级单位的违章数量同比下降明显，其中鄯善采油厂降低59.46%，销售事业部降低45.83%，技术监测中心降低71.59%，原矿区事业部所属单位降低53.98%。

（三）制度流程梳理有了新推进。合规管理的前提和基础是制度的合规。各单位、各部门把“大讨论、大反思、大排查”活动与“合规管理年”活动紧密结合，全面梳理规章制度，确保业务流程再造顺利推进。4个月来，公司制度流程梳理专家组成员不畏艰难、扎实工作，截至6月底已编制完成7大类业务制度流程梳理架构方案，系统分析了各业务领域制度流程的现状和存在问题，提出了优化整合的思路和意见。机关各部门和各二级单位同步启动制度流程梳理工作，按照“减少数量、提高质量”的原则要求，对照国家相关法律法规和上级要求，在确保制度合法合规的前提下，积极进行合并优化，减少重复交叉，提高可操作性。截至6月底，各单位、各部门共梳理制度流程2970项，修订1831项,废止410项，新增89项。

（四）违规风险防控有了新举措。通过讨论反思和广泛排查，公司突出重点，以点带面，进一步强化了重点领域合规监控。完善反商业贿赂、反利益输送制度机制，增加制度合法性、合规性审查，重点审查制度内容是否符合反商业贿赂、反利益输送、反不正当竞争等方面的法律和制度规定，上半年共开展重大事项及规章制度法律审查25项。强化合规制度执行，采取专项检查和随机抽查相结合的方式，重点排查招标采购体系执行中出现的各类不规范问题，查出并整改了7大类14个方面的问题，规范了对外交易行为，净化了公司交易环境。严格对员工可能产生与公司利益冲突或利益输送事项进行登记审查，凡不按时、不如实报告或隐瞒不报的，给予批评教育并限期改正，构成违纪的给予纪律处分。开展交易对象合规业绩审查，上半年共清理8家不合格供应商，暂停4家供应商交易资格，营造了公平、公正、有序的市场环境。

（五）合规文化建设有了新思路。从长远来看，要真正提升广大干部员工的合规意识，实现合规理念的“内化于心，外化于行”，离不开合规文化的持续构建。公司相关部门以“大讨论、大反思、大排查”为契机，积极借鉴国内外先进企业的经验做法，结合石油行业优良传统和油田发展实际，逐步形成了“十三五”期间油田合规文化建设思路。今后五年，企业文化建设将紧紧围绕油田“十三五”整体规划，以推进落实“坚定一个目标，实施三大战略，打造阳光团队，培养职业精神，构建合规文化”发展思路为主线，以强化全员合规意识为重点，分“融合宣贯、根植深入、巩固提升、总结评估”四个阶段，全面加强以合规文化为重点的廉洁文化、安全文化建设，为油田实现有质量有效益可持续发展提供基本条件和重要保障。

三、活动的几点启示

前车之覆，后车之鉴。通过开展“大讨论、大反思、大排查”活动，对于如何进一步抓好安全生产、推进合规管理可以得到以下几点启示。

启示一：领导带头，万事不愁。很多工作，只要领导真正重视，能够亲自去抓，带头去干，就往往能收到非常好的效果。而我们过去的一些工作之所以没有达到预期的效果，主要原因还是在于领导干部没有真正重视，没有下功夫去抓。本次活动中，公司领导徐总和娄书记亲自抓、作表率，公司领导班子其他成员坚持深入联系点全程指导，与干部员工座谈交流，对工作进行具体帮助。二级单位领导班子成员特别是主要负责同志，以向我看齐的姿态听意见、摆问题、管自身、抓督查，积极发挥示范作用，带动形成了人人议合规，个个讲安全的生动局面。实践证明，只要领导干部以身作则、率先垂范，那么解决问题就能势如破竹，改进工作就能立竿见影。

启示二：党政同心，其利断金。众人拾柴火焰高。4个月来，公司上下目标同向、党政同心、干群同力，心向一处想，劲往一处使，确保了活动的顺利有效推进。作为活动的两个牵头部门，企业文化处抓宣传、造舆论，树典型、发简报，为提升全员合规意识营造了浓厚氛围；质量安全环保处跑现场、查隐患，定措施、夯基础，在提升安全管理水平上不遗余力。各单位坚持“党政同责、一岗双责”，党政领导分兵把口，机关各科室协调配合，形成了“干事业一条心，抓工作一盘棋，谋发展一股劲”的良好局面。实践证明，安全生产、合规管理不能仅仅靠一两个部门唱“独角戏”，必须要党政同心、群策群力，搞好“大合唱”、跳起“集体舞”，才能形成最大合力、取得最大效果。

启示三：既要用放大镜看别人，更要拿显微镜看自己。看不到自身问题才是最大的问题。在一些人眼里，工作出了差错，那是因为上级不了解情况瞎指挥，下级缺少执行力不操心，同事缺少大局观念不配合，唯独自己是出力不讨好，情有可原。因此，为避免就事故谈事故，只谈别人、不说自己，公司专门下发补充通知，要求各单位在公司确定的五大主题基础上，进一步扩展和细化讨论内容，重点围绕发生在本单位、本部门、本岗位乃至本人身上的事故、事件，揭短亮丑、查摆问题，切实增强讨论反思的针对性和深刻性。实践证明，只有多用放大镜看别人的优点，多拿显微镜看自己的不足，才能亡羊补牢、未雨绸缪，真正走出“事故—反思—事故”的怪圈。

启示四：心中一把合规锁，胜过万道防护门。思想上的隐患是最大的隐患。反观“1·6”事故和《违反公司管理规定典型案例》中的100个案例，我们就不难发现，思想上的隐患最具有顽固性，思想隐患不除，安全合规难有保障。因此，在活动推进过程中，公司及时纠正讨论反思仅仅停留于思想认识表层的片面做法，积极引导干部员工进行深度的思想交锋，努力做到直面问题不回避、深挖根源不遮掩，真正让思想受到洗礼，灵魂受到触动。实践证明，只有坚持从思想根源找问题，在灵魂深处筑防线，才能真正消除各类风险隐患，切实提升管理水平。

在充分肯定这次活动取得的成绩的同时，我们也要看到存在的问题和不足。一是隐患排查活动还存在不严不细的现象。尽管各单位在活动期间都组织开展了隐患排查整改，但公司通过抽查发现，个别单位依然存在自查不认真、整改不及时的问题。二是隐患治理工作还需进一步加强。各单位对照“1·6”事故和本行业事故、事件查找的隐患还有630余项未整改消除，这些隐患仍然时刻威胁着油田员工的生命和财产安全，需要加快组织整改。三是依法合规理念尚未全面树立。少数干部员工事不关己的心态仍然存在，认为发生别人身上的事故与自己没有多少关系，不能“一人得病，全员吃药”；个别干部员工存在“作秀”心理，在讨论发言时对违纪违规行为深恶痛绝、慷慨陈词，但面对现实中的不合规现象却熟视无睹、无动于衷。就合规管理而言，我们开展的这场活动只能算是一场热身赛，要真正在全体员工中牢固树立依法合规理念，还需要长期不懈的努力。

下一步，各单位、各部门要以巩固扩大活动成果，提升员工合规意识为目的，重点抓好以下几项工作：一是尽快完成剩余隐患问题的整改销项工作，并对活动中发现的全部问题和隐患进行梳理分析，深入查找管理原因，力求从根本上解决问题；二是持续推进制度体系“四化”建设，逐步形成系统完备、运转有序的合规管理体系；三是深入开展合规文化构建活动，举办合规文化建设研讨交流会，完善“十三五”合规文化建设规划，不断让合规理念内化于心、外化于行。

同志们，安全生产没有完成时，合规管理仍然在路上。让我们以这场活动的成效和经验为基础，再接再厉，持续拼搏，进一步贯彻落实好“合规管理年”活动的各项安排部署，努力为公司有质量有效益可持续发展提供坚实保障。

第五篇：关于四川邛崃1井闪爆着火事故的通报

中国石油天然气

工程技术分公司文件 集团公司

工程〔2012〕14号

关于四川邛崃1井闪爆着火事故的通报

各油气田企业工程技术服务企业：

2011年12月22日，位于四川省大邑县上安镇汪安村的邛崃1井在氮气钻井过程中, 发生井口闪爆着火事故, 造成1人死亡，5人受伤, 钻机井架倒塌, 部分气体钻井设施损毁。12月23日10:20，一次压井成功, 事故解除, 历时31小时。

一、基本情况

邛崃1井是西南油气田分公司在四川盆地西部雅安~青神地区石油天然气勘查的一口风险探井。地质设计由西南油气田分公司勘探事业部承担, 工程设计由西南油气田分公司委托川庆钻探工

程有限公司钻采工程技术研究院承担。川庆钻探公司50717钻井队承担钻井任务, 川庆钻探公司钻采工程技术研究院空气钻井作业3队提供气体钻井服务, 川庆钻探公司地质勘探开发研究院L10783录井队提供录井服务。

二、事故经过

该井于2011年11月28日15:00一开钻进，12月2日20:50二开钻进，12月16日20:50三开钻进。17日17:15，空气钻进至井深980.84m，发现气测异常, 按照工程设计转为氮气钻井。22日3:27，氮气钻进至井深2144.23m，旋转控制头排砂三通出口软管线发生爆裂, 井筒天然气喷出, 发生天然气闪爆着火事故。

事故发生后, 现场人员立即按照应急程序进行处置, 并向上级部门及地方政府进行了汇报。川庆钻探公司、西南油气田公司 接到事故报告后, 立即启动应急响应程序开展应急抢险, 并将事故情况报告集团公司应急协调办公室, 同时报四川省安监局。集团公司应急协调办公室接到报告后, 立即上报集团公司应急领导小组, 启动应急响应程序。应急领导小组立即组织工程技术分公司、安全环保部、勘探与生产分公司等有关部门进行会商, 研究应急响应方案, 做出应急部署, 成立集团公司应急工作组，赶赴现场协调指导救援工作。

12月23日10:20，一次压井成功, 事故解除。

三、事故原因

（一）直接原因

氮气钻井排砂口软管爆裂后, 大量涌出井口的天然气在井场周围形成粉尘、天然气、空气的混合气体, 瞬间达到爆炸条件，是引发闪爆着火的直接原因。

（二）间接原因

1.突通高压裂缝, 大量天然气迅速进入井筒, 产生井口高回压。

该井的侏罗系浅层蓬莱镇、沙溪庙组气藏, 为砂岩岩性气藏, 单个气藏规模小、储层物性较差、连通性不好, 但由于存在裂缝控制, 各井产量差别较大。地震剖面显示该井沙溪庙组中段存在一近南北向断层, 该井在氮气钻进过程中, 突然钻遇沙溪庙组裂缝发育地层, 大量天然气短时间内进入井筒, 在井口形成高回压, 对旋转防喷器排砂出口三通软管造成威胁。

2.岩屑及碎块在环空上返过程中发生砂堵, 砂堵释放后，在旋转防喷器排砂出口三通处形成高压和冲击载荷。

在钻遇裂缝地层后, 钻时加快, 加之大量天然气进入井筒形成对井筒的冲刷作用, 造成岩屑迅速增多, 导致岩屑在上行过程 中产生环空砂堵。当操作人员上提钻具时, 砂堵松动, 天然气携 带大量岩屑快速上移到井口, 在三通变径和拐弯处遇阻, 产生高压和冲击载荷, 导致三通软管爆裂, 天然气喷出井筒。

3.天然气泄漏后岩屑打火发生闪爆。

软管爆裂后, 天然气无控制地向井口周围喷出, 在井场空气 中的浓度达到了5-15%的爆炸极限, 伴随天然气一起喷出的岩

屑、石块撞击井架底座产生火花, 引起井场闪爆着火。

（三）管理原因

1.对于川西地区可能存在的裂缝发育带认识不足

2008年三维处理解释及2011年重新处理解释成果构造图及剖面上, 该地区沙溪庙组中上部及蓬莱镇组内均无断层, 仅在进入沙溪庙组500余米有一断层。邛崃1井邻近已钻井的沙溪庙地层, 未见高压层和裂缝带, 但从邛崃1井闪爆着火后不久, 火焰高度很快下降, 气产量降低的现象看, 该井钻遇了储层局部发育小型裂缝。因此, 对于该地区有可能存在裂缝带还存在认识上的不足。

2.气体钻井排砂管线不能满足突发异常高压情况下的安全 钻井需要

该井旋转控制头上的排砂口通径由φ23Omm变径为φ152mm，排砂管的连接方式是：钢质三通插接软管线，软管线额定承压为14MPa。据测算, 在发生事故时, 软管线瞬时承受了15OKN左右的巨大冲击力，并且排砂管在交变载荷下连续工作时间较长, 导致软管在根部爆裂, 天然气瞬时喷出, 弥漫井场, 引发闪爆。

3.对气体钻井的井控程序和控制措施研究不足

在气体钻井中，操作人员对突然钻遇的高压气裂缝来不及反应, 特别是在气体喷出, 沙尘弥漫井场时, 采用传统的井控程序, 根本来不及进行井口控制。

4.对变更管理风险分析不够

本井在氮气钻井中, 为了满足气体钻井情况下, 遭遇地层出 水时, 迅速实现由气体钻井向泥浆钻井的转换, 在排砂口管线的 联结方式上, 把原来沿用的10“管线联结变更为6”软管联结。对此变化, 没有认真开展工艺安全分析, 对存在的管线爆断的风险认识不足。

四、吸取事故教训, 进一步强化安全管理

本起事故暴露出新工艺、新技术的工艺安全分析还不到位，一些行业标准和企业标准的有关规定还应进一步完善，气体钻井 突发事件的应对手段还不完善。为了深刻汲取事故教训, 举一反 三, 加强管理, 避免同类事故的再次发生, 提出以下工作要求和具体措施。

1.强化新技术、新工艺的工艺安全分析

各企业要继续强化工艺安全分析，突出加强“特殊工艺井、欠平衡钻井、带压作业”等新工艺、新技术的工艺安全分析, 查找安全管理的薄弱环节和工艺缺陷, 采取有效措施消除风险。

2.进一步强化欠平衡钻井安全管理

欠平衡钻井中, 排出管线严禁缩径。气体钻井中, 排砂管线应平直引出, 同时应进行现场试压。应用氮气钻井, 或排出气体可能含有有毒有害气体的气体钻井, 排砂管线禁止使用软管线。对可能存在“高压、含硫、浅层气”的地质构造, 都应进行风险分析和评估, 特别是对风险探井、预探井等地下情况不是十分清楚的井, 要慎用气体钻井。

3.完善修订气体钻井的有关企业标准

深入研究气体钻井工艺技术, 完善细化安全管理和技术管理有关要求, 重点对排砂管线的连接方式以及井控回压的控制进行规定, 突出加强气体钻井各环节的技术标准工作, 提高标准内容的科学性和指导性。

4.制定欠平衡钻井针对性的关井程序

针对常规关井程序在气体钻井的应急关井中, 存在着速度慢, 难以及时有效实施井口控制的缺陷, 将气体钻井的应急关井程序简化；可以在方钻杆未提出转盘面的情况下, 停钻盘后立即关闭环形防喷器, 再做进一步的观察和处置。

5.研究配套防喷器紧急关断系统一是在气体钻井中, 配置防喷器遥控装置, 在司控台以及远程控制台不能实施关井时, 由值班干部或监控人员进行远程遥控关井。二是研究开发防喷器智能关断系统, 在监测到相关异常情况后, 控制系统自动启动相关动作, 正确及时关井, 实施对井口控制。

（此件内部公开发布）

主题词：工程技术

闪爆

事故

通知

存档（2），共印5份。

工程技术分公司总经理办公室

2012年3月14日印发