安全管理制度的核心

第一篇：安全管理制度的核心

安全生产规章制度是以安全生产责任制为核心的,指引和约束人们在安全生产方面的行为、是安全生产的行为准则。其作用是明确各岗位安全职责、规范安全生产行为、建立和维护安全生产秩序。包括安全生产责任制、安全操作规程和基本的安全生产管理制度。

一、安全生产规章制度的内容

1、安全生产责任制

安全生产责任制是最基本的安全制度，是按照安全生产方针和“管生产必须管安全、谁主管谁负责”的原则，将各级负责人、各职能部门及其工作人员、各生产部门和各岗位生产工人在安全生产方面应做的事情及应负的责任加以明确规定的一种制度。其实质是“安全生产，人人有责”。是安全制度的核心。

企业法定代表人是企业安全生产的第一责任人，对企业的安全生产负全面领导责任。分管安全生产的企业负责人，负主要领导责任；分管业务工作的负责人，对分管范围内的安全生产负直接领导责任。车间、班组的负责人对本车间、本班组的安全生产负全面责任；各职能部门在各自业务范围内，对实现安全生产负责。各岗位生产工人要自觉遵守安全制度、严格遵守操作规程，在本岗位上做好安全生产工作。

2、安全操作规程

安全操作规程是生产工人操作设备、处置物料、进行生产作业时所必须遵守的安全规则。

安全操作规程应包括以下内容：

（1）作业前安全检查的内容、方法和安全要求。

（2）安全操作的步骤、要点和安全注意事项。

（3）作业过程中巡查设备运行的内容和安全要求。

（4）故障排除方法，事故应急处理措施。

（5）作业场所、作业位置、个人防护的安全要求。

（6）作业结束的现场清理。

（7）特殊作业场所作业时的安全防护要求。

安全操作规程对防止生产操作中不安全行为有重要作用。

3、基本的安全管理制度

为保证国家安全生产方针和安全生产法规得到认真贯彻，在管理与安全生产有关事项时有一个行为准则，企业应建立基本的安全管理制度，主要有：

（1）职工安全守则

（2）安全生产教育制度

（3）安全生产检查制度

（4）事故管理制度

（5）危险作业审批制度

（6）特种设备、危险性大的设备、危险化学品运输工具和动力管线的管理制度

（7）安全生产值班制度

（8）职业卫生管理、职业病危害因素监测及评价制度

（9）劳动防护用品发放管理制度

（10）“三同时”评审与生产经营项目、场所、设备发包或出租合同安全评审制度

（11）安全生产档案和职业健康监护档案管理制度

（12）危险化学品包装物管理制度

（13）危险化学品装卸、储存、运输和废弃处置安全规则

（14）危险化学品销售管理制度

（15）重大危险源安全监控制度

（16）危险化学品托运安全管理制度（17）危险化学品生产、储存装置安全评价制度

（18）本单位危险化学品事故应急救援预案和为危险化学品事故应急救援提供技术支援的制度

二、安全生产规章制度的制定

安全制度的建立与健全是企业安全生产管理工作的重要内容，制度的制定是一项政策性很强的工作，制定安全制度时要注意以下问题。

1、依法制定，结合实际。企业制定安全制度，必须以国家法律、法规和安全生产方针政策为依据。要根据法规的要求、结合企业的具体情况来制定。安全生产责任制的划分要按

照企业生产管理模式，根据“管生产管安全，谁主管谁负责”的原则来确定。

2、有章可循，衔接配套。企业安全制度应涵盖安全生产的方方面面，使与安全有关的事项都有章可循，同时又要注意制度之间的衔接配套，防止出现制度的空隙而无章可循或制度交叉重复又不一致而无可适从。

3、科学合理、切实可行。制度是行为规范，必须是符合客观规律的，特别是操作规程。如果制度不科学那将会误导人的行为，如果制度不合理，繁琐复杂将难以顺利执行。

4、简明扼要、清晰具体。制度的条文、文字要简练，意思表达要清晰，要求规定要具体以便于记忆、易于操作。

三、安全生产规章制度的实施

制度的作用是规范行为，如果制度制定了不能认真执行，就失去了制定制度的意义。为使制度能得到很好的执行，成为广大职工的自觉行动，需要做好以下工作。

1、教育先行、提高执行自觉性

制度的条文只是提出了行为的规范、操作的要求，即规定“怎么做“，而“为什么要这么做”，一般是不可能在条文中作详细的解释。要把一件事做得好，那就必须使做事的人明白为什么要这样做，从而发挥其主观能动性。制度颁布后，必须要进行相应的教育解释工作，使职工明白为什么要制定这样的制度，从而避免消极态度、抵触能情绪，提高执行制度的自觉性。对于操作规程更要辅以一定的培训，对操作要领、安全要求作出详细的解说。

2、检查督促、严格执行

制度是从整体、长远利益考虑而制定的，对个人的某些利益与自由必然会产生一定的限制与约束，因而不可能每一个人都很自觉地执行。要通过检查，了解执行情况并督促不执行或不认真执行的人改正，以保证制度的贯彻、维护其严肃性。

3、违章必究、奖惩结合

为维护安全生产秩序和制度的严肃性，对违反制度的人必须追究，给予教育、责令改正，严重违章的予以处罚，对模范执行制度的应予以表扬奖励。

4、总结经验、不断完善

制度是人制定出来的，由于知识、经验的局限，难免考虑不周，制度存在这样那样的一些不足之处，往往在制度执行过程中就暴露出来，这就需要总结经验、修改完善。此外，随着企业生产经营状况的改变，制度也要相应做调整以适应变化了的情况。安全生产管理水平提高了，管理的要求也要提高，这也需对制度进行相应的调整。篇二：安全管理的核心

安全管理的核心

作者：吴建东

我们在施工现场普遍认为安全工作不好管，特别是分包商难管、不听话、爱顶撞等抱怨声不断，总会遇到重复习惯性违章的发生，为什么会出现这类事情的发生呢？首先我们来进行以下分析：。

一、设施不完善引发的不安全行为

各项目均已达到100%入厂安全教育，项目员工的安全意识也不断提高，但施工现场仍能不同程度的发现还是有重复习惯性违章现象的发生，询问得知，无论是新老员工，均知道自己的行为属于违章，但出于各种的无奈，才导致违章现象的再次发生。例举“高空行走无防护栏杆，员工无法系挂安全带为例”，首先，施工设施不完善、员工又仅忙于手中的工作，无时间给自己的工作环境搭设防护栏杆，导致违章现象无法避免，那么，这种现象为什么会发生呢？原因为：施工班长及队长为了抢工期图省事，并没有安排搭设防护栏杆。当现场的安全人员发现后，通知该施工队负责人采取安全措施的时候，负责人便说：人员都比较忙，工期又紧，也出之无奈等等理由，又推脱道到项目的施工进度，总会找出这样那样的原因，归根结底，还属于施工队负责人的安全意识没有得到更好的改变。

二、防护用品配备不齐全引发不安全行为

有时现场的违章也是因为分包队伍为了节省开销，一些个人的劳动防护用品不舍得买，造成员工工作中知道自己的劳动防护不佩戴齐全也属于违章，但是由于施工队并没有配发劳动防护用品，本身也想不配发不干，但不干又怕该施工队长训斥，扣发工资等，逼与无奈的情况下就开始了违章作业等，主要体现在无劳保服装、劳保鞋、防护眼镜、劳保手套等违章。

三、图省事，个人存在侥幸心理引发不安全行为

在日常的工作中还发现，有的施工队班前会也会经常提起一些工作中的安全注意事项，但个别员工嫌麻烦、图省事、偷懒等，在高工施工过程中，知道自己不穿戴安全带的行为属于违章，但是觉得自己工作的时间较短，为了去取安全带还要走那么远的路，不值得等，存在侥幸的心理便开始施工。

四、齐抓共管营造良好的安全氛围

真对于以上的行为，公司、分公司及项目部从上至下必须要紧密配合，相互信息及时沟通，必须保持协调一致。

4.1、公司应制定一套完整的管理制度，加大对分包商管理人员的管理，重点规范分包商招标管理，主管部门应认真检查分包商的组织机构，做好各分包商管理人员资质的审查，确保到项目施工的各分包商达到完全符合本公司施工管理要求，各种资质及管理人员的资质符合要求。4.2、项目领导要及时与公司相关管理部门进行沟通确认，针对到项目施工的分包商管理人员是否是公司审核合格的管理人员进行复查、核实、确认，确保和公司审核过的分包商管理人员完一致。4.3、同时强化分包商管理人员的安全意识培训，积极调动分包商安全管理人员的积极性，争取取得分包商的自主管理，项目安全管理部门要对其重点过程监控，同时要做好分包商违章行为的统计工作，定期将管理情况在安全会议上要及时的进行通报，项目经理要多注重各施工队的通报情况，并进行跟踪调查，找出切合实际的控制办法，并要多了解各部室负责人对分包商管理人员中存在的难度、难点，及时调整管理思路，只有这种上下协调一致的管理模式，才能有效的控制不安全行为的发生，营造出良好的安全施工氛围。

五、安全管理部门的重要要点

常见的安全事故出自人的不安全行为和物的不安全状态。控制事故的发生就必做到现场管理要“严格”，排查隐患要“细致”，隐患整改要“落实”。

人的不安全行为主要又取决于人的思想观念，人的主观意识不改变就谈不上安全，首先要解决的就是人的思想问题，要想解决人的思想观念，灌输正确的思想尤为重要，要让大家了解任何事故都是可以预防的安全管理理念，各种隐患会给大家带来的严重后果，多注重施工前的安全危险分析，充分利用参加班前会、幻灯、照片、事故分享等形式大力宣贯，把安全施工理念灌输到每位员工，让员工从根本上认识到事故给本人及家庭带来的严重危害和严重的后果，在安全意识上有所认识，提高个人的安全防范意识。其次就是不间断的仔细排查工作中的各项隐患，在排查各类隐患时必须要细致，多注重身边每一种物（物包括：焊机箱、易燃物、使用的工机具、环境等）、每一个人（包括：劳保着装、劳动防护用品、个人施工行为等）、每一项工作（各施工作业的性质、有限空间作业、基坑作业、动火作业、高空作业、吊装作业、临时用电作业等），尽量不要放过每一个细小的环节，如果漏查一个细小的环节，那这个环节就很可能出现问题，就有可能造成严重的后果。隐患查处后要立即通知相关单位及时进行整改，下发整改通知单或口头通知等形式，整改通知单要注明整改的日期和不整改后的处罚结果等。再次就是在下发整改通知单或口头通知后，必须要进行复查，复查是一个治理隐患至关重要的环节，如果发现没有整改，必须采取强制手段，待监督整改结束后方可离开。

在施工过程中，安全管理工作只要做好了“严、细、实”，才能真正把安全隐患消除在萌芽状态，为项目的施工生产任务的顺利实现保好驾护好航！例举2012年玛纳斯安全成功的管理经验：

一、建立健全的安全管理制度、hse管理机构

项目领导组织各部门专业人员进行项目的安全管理制度汇编，制定了相关的安全管理规章制度，成立了hse管理小组、风险评价小组、消防安全领导小组、应急管理领导小组、安全基础年活动小组，同时组建了五大部室九个部门的管理团队。同时编制了项目hse管理规章制度、hse奖惩实施办法，使制度更加完善，确保项目安全制度体系的正常运行。

二、hse整体运行情况

在成立部室，建立机构的同时，hse部就制定了2012年的工作计划，对各职能部门也进行了hse体系要数的分配，根据本年度的工作内容，进行了全面的危险因数识别和评价，并且对全年的hse控制目标和指标进行了具体的分解，层层落实安全责任，责任分工明确，职责分配到位。本项目执行的是三级管理制度，即：项目hse部、各施工队安全管理人员、班组管理，项目专职hse管理人员共三名，项目一名，施工队二名。

项目规章制度的制定、hse体系的建立，固定了项目的hse基本管理控制格式，下来就是hse部门的具体实施，首先，项目hse部对所有进入现场的员工进行了安全教育，讲述了玛纳斯压气站入场须知和项目的基本管理规定及要求，并对入场的员工进行了100%的安全教育考核，安全教育考核员工共计153人，并签署了hse责任书和安全承诺书各153份，组织安全专项培训11次，主要培养对象为：起重工、电工、金属焊接切割、脚手架工、司机等重点工种，实现了全员教育。

四、hse现场安全管理

在日常的安全管理中，hse部要求各施工队每天早上必须召开班前会，为监控班前会的有效实施，项目专门给各施工队发放了录音笔，并要求开会的录音及配套的照片交到hse部门保存，备查，并在每周都组织相关人员对施工现场进行联合大检查，大检查总共举行9 次，累计安全隐患56项，其中临时用电和消防专项检查累计2次，同时对不符合项下发整改通知单。下发整改通知单3份，总共整改14项，整改完毕14项。确保整改率100%。

项目hse部利用周一早上组织召开全体员工安全讲话活动，及时宣贯上级领导及相关单位下发的各种文件及案列分析学习，还定期召开安全周例会，周例会总共举办15次，hse部还根据新疆特殊的天气和工作内容，及时下发了“冬季施工安全措施”、“关于规范高空作业的通知”、“关于加强基坑作业管理通报”等管理要求，更一步规范了项目的hse管理。hse部在施工现场醒目的位置制作了安全生产人工时公示栏、入场提示、hse公示栏、宣传栏及曝光栏，并制作了各种hse警示标识、属地管理标识和各种安全横幅，大力宣贯了hse的管理及上级领导下发的相关文件，及时曝光了项目各类违章现象，让员工随时了解上级的相关要求，同时也让员工提高了个人的安全防护意识，使员工在hse目视化的指引下安全高效的进行安全施工作业。为了更好加深员工的安全意识，hse部还举办了项目员工“安康杯知识答题”活动，有效地提高了员工的安全意识。根据玛纳斯压气站工作运行的特殊性，项目在各个危险区域设置了消防设施，并在10月16日举行了消防应急演练，这次的演练，是项目的领导小组的成员了解初始火宅的扑救方法和灭火器的正确使用方法，同时也学会了灭火过程中怎样的保护自己。

1、加强对进厂人员严格执行三级教育制度，做好进场前的安全教育工作

hse部将吸取往年中管理的漏洞，总结epc管理的思路，将业主的要求及本项目部的管理规定，制作成幻灯课件，分期、分批进行安全教育，使每一位新进场的员工熟知项目及epc的管理规定，并将课件中的主要内容制作成考试试卷进行现场考试，测试每位员工熟知的程度。并利用人员较齐的特点，签订每位新到人员与项目的安全承诺，并将其备案保存。

2、及时下发epc的管理要求，宣贯安全防范意识，做好文字记录

随着epc管理规定的不断变化，思路不断更新、新颖等特点，将业主的管理规定，及时下发到每个施工队，让每个施工队及时了解新颖及更新的管理规定，同时做好接收发等记录，及时迎合业主的管理要求，杜绝或避免违章现象的发生。

3、组织对特种作业人员的专项教育，提高特种作业人员的安全防范意识

施工用电、电焊工施焊易引发火灾，必须对其进行专项教育，提高其安全防火意识。脚手架、大型起重吊装也是高危作业，技术含量较高，搭设一个好的脚手架，能够使每个作业人员平稳安全的施工，确保作业人员在施工过程中不会发生意外，因此对上述人员必须进行专项的安全教育。

4、组织好各项安全大检查，奖罚分明，加大处罚力度

一个好的工作环境能够创造出一个好的工作业绩，一个整洁的工作现场能够体现出一个单位的整体形象，每一位员工的身心健康，都把我在我们管理人员的身上，因此，组织好每一次严格的安全大检查，都能够确保作业人员的身心健康，所以，必须把“严”字当先，这样才能真正的履行起自己的职责。

5、对检查出来的问题及时下发整改通知单，限期进行整改

不管多好的施工工作现场，都会存在着繁忙的工作景象，也就会出现些这样和那样的安全隐患问题，为了能够确保项目的hse控制目标的实现，必须坚持每周的安全大检查，并将检查出来的安全隐患及时下发到施工队，及时要求限期整改，并备案保存。

6、做好对文明施工班组、安全施工班组、优秀个人奖励的表彰材料

每一个施工现场，都会涌现出一些先进的优秀个人和安全施工班组，为了鼓励各施工队及各施工作业人员，向这些优秀个人和安全施工班组学习，hse部将定期组织好表彰大会，颁发奖励证书和锦旗，奖励优秀个人及安全施工班组。

7、定时组织召开安全月例会，做好宣传工作

安全月例会，是曝光每个施工队伍在本月里的一些违章现象的最好时机，也是反映出各施工队存在的问题的最佳机会，同时也能够让每个施工队长了解该施工队存在问题的最好时机，因此，hse部将组织召开好安全月例会是本部门教育各施工的最好时机，8、加强安全工作组织和管理，提高团队素质

要想有一个专业性强的hse团体，首先就要先把兼职hse监督员的专业技术水平提高到一个新的台阶，做好专业技术学习和培训，是本部门的一项首要任务，经过学习培训，结合每周的安全检查，理论加实际，要求每一名兼职hse监督员必须了解应该检查什么？什么是hse监督员检查的重点？什么能够对作业人员造成严重伤害等等，同时在检查前的会议上，讲解应该履行的职责和责任区域，进行有效地专业培训，提高兼职安全员的管理业务水平，在日常的检查监督工作中发挥一定的作用。

有效地组织好每周安全大检查，认真的传达业主cpe项目下发的各项要求及规章制度，组织好每月的安全奖励会议，编制好各个单项工程的应急预案，做好安全交底工作，做好应急预案的交底工作,以人为本，结合实际，常抓安全教育工作，提高了作业人员的安全意识，促使施工现场安全工作稳步进行。

六、安全管理重点

1、从抓思想入手，提高作业人员的安全意识

想做到一个合格的安全管理人员，首先要了解自己的职责和应当履行的义务，那就是要经常不间断的进行现场巡查。我们都知道，所有的事故都是由于人的不安全行为和物的不安全状态造成的，而96%的安全事故又都是人的不安全行为所致，所以，要想实现hse的方针和目标，就必须要履行起自己的义务。首先要普及三级教育，要让每个员工知道应该做什么？和自己应该该怎么做等，主抓人的不安全行为势在必行。教育人达100%，考核率100%。通过三级教育，让员工对违章行为所造成的事故伤害有深刻的认识，因此做好三级安全教育就自然成为了hse部最基本的一种管理方式。

为了不影响施工进度，针对于个人习惯性违章，本部门将采取点对点，面对面的单独教育方式，耐心的讲解施工现场的各项管理规定，各类事故案例及安全的重要性。讲解了个人对家庭应负起的责任，对企业应负起的义务和“三不伤害”的重要性等。只有每个人认真履行好 “三不伤害”原则，才能真正的确保自身的安全。

针对于违章现象人数较多的个别施工队，本部门将利用班前会的时间进行整队教育，在不耽误生产的前提下，狠下工夫，提高整个施工队的安全意识，有效遏制住施工现场的违章现象的发生。

2、结合hse奖惩实施办法，严格控制重复性违章现象发生

每一阶段的工程，必须做好每一阶段工程的安全交底工作，一个能够让作业人员了解施工过程中的危险和能够约束施工队伍的安全协议书的签署必不可少，本部门将和施工队签署安全协议书签署，签署车辆安全协议，签署员工安全承诺书，及专项安全交底等。

在繁忙的施工现场还是总免不了一些个人习惯性的违章现象，hse部将会采用耐心的说服教育方式，让习惯性违章人员从思想上有深刻的认识，针对于那些屡教不改，屡教屡犯的违章人员，本部门将依据项目严格的管理规章制度和epc项目hse奖惩实施办法，加大处罚力度，不受任何威胁的畏惧，从重处罚，高效的控制严重违章现象的发生。

3、严格执行脚手架挂牌制度，营造良好的工作平台

原来的脚手架搭设不规范，也造成过一些人员的伤害，针对于脚手架的管理，hse部将进行专项的专业性安全教育，讲述脚手架的规范搭设方法。其次就是验证材料的安全性能（材料的许可证及合格证），要想美观，就必须统一脚手架杆的颜色，要想不伤害他人，就要让脚手架工养成一个良好的工作习惯，我们将要求架子工把自己使用的工具必须用绳子捆绑到安全带上，防止高空坠物伤人。根据不同的搭设方法，采取不同的管理措施，增设安全防护

栏杆，管廊搭设安全通道，下设安全网，探头架搭设支撑，悬空架搭设必须增设防滑扣件，大面积脚手架的稳固性，就要求搭设剪刀支撑，保证人员上下通道，保证横平竖直及其稳固性能是管理脚手架的基本框架，hse部将严格执行脚手架检验挂牌制度，确保脚手架的安全使用。

4、严格安全用电管理，确保员工生命安全

要想保证好员工的生命安全，临时用电的管理至关重要，为防止现场的临时用电混乱，不利于规范管理，hse部将狠抓维护电工的管理。首先对其专项安全交底，讲述施工现场临时用的基本要求和规范，其次要求所有配电箱必须上锁，统一管理，要求维护电工进行日检，并填写日检查表，经常检验漏电保护器的工作状况、重复接地电缆的输送能量大小（平数），各接线牢固情况，电缆外表及断接状况，电缆与物件的绝缘状况，悬空电缆的高度及埋设标识等，只要认真做好平时日检和每周进行一次临时用电专项检查，发现问题及时整改，确保临时用电的安全管理。

5、有效控制有限空间作业，确保人员安全施工 有限空间最容易造成人员中毒、窒息、爆炸等事故的发生，针对于这种情况，就必须进行严格的控制。严格的控制有限空间作业也是hse部的重要职责。首先hse部将做好有限空间安全交底，作业票的审批，现场氧含量的监测等，再次就是安排专人严格进行过程监控，每半天进行一次氧含量监测，所有进入有限空间作业人员的入场证必须交到监护人手里保存，进入有限空间的时间必须认真填写，做好进出时间的登记等。每一个有限空间作业，都采取有效的强制通风措施，绝缘好用电的安全隔离，确保防止进入有限空间人员触电、中毒、窒息、爆炸等事故的发生。

6、加强高空作业控制管理，杜绝高空坠落的发生

要想真正杜绝人员重大事故的发生，或不受到重大伤害是hse部门一项即辛苦又繁琐的工作，需要我们hse监督员每天坚持做到施工现场不留死角，要认真的巡查，不能嫌啰嗦，监督到位，更要监管到位，hse部管理人员将时刻提醒作业人员，必须要坚持发现一处问题解决一处，hse部将会真正的付出和履行起我们的职责，确保实现“零”事故的发生，hse部将具体执行“勤转、勤看、勤说”三勤制度，确保高空作业人员的安全。

7、狠抓文明施工，营造5s工作标准

一个好的工作环境，能够给作业人员带来一个好的工作热情。hse部将严抓负责吊装材料的起重队，要求进入现场的施工用材料卸车时必须摆放整齐（一头齐）并垫好垫木，而且要把自卸带来的杂物必须及时清理干净，其次就是要根据施工队的数量，来划分好卫生区域，严格要求并控制下班前30分钟的清理工作，如果不服从管理的施工队伍，就拉闸断电，强制执行，或加大处罚力度，有效的遏制施工现场的脏、乱、差。

气瓶车的摆放和电焊把线及电源线的拉扯是保证现场整洁不可缺少的一个环节，为了想实现这个环节，hse部将强制要求施工队作业人员养成一个好的工作习惯，即：电源线、电焊把线拉扯时必须走直线（附近的电焊把线要归拢一起，但电源线要与电焊把线保持一定的安全距离），遇到拐弯时，电焊把线和电源线要拉扯成直角（90°角）。严格要求气瓶不得摆放到装置内（特殊情况除外），预防高空坠落火星起火，在装置的边缘画一条直线，所有气瓶车必须摆放这条线上，本部门会严格的要求，有效的过程监控，确保项目环境、安全控制指标的具体实现了。

8、严控交通安全管理，确保员工交通安全

首相hse部将组织项目所有司机进行交通安全知识学习，让其熟练掌握交通行车安全管理规定，严格执行国家交通行车安全规章制度，交通责任落实到个人，驾驶前，驾驶人员必须随时提醒乘坐人员的安全带的系挂，同时要求按照规定稳步驾驶车辆，将驾驶人员的收入与违章挂钩来确保乘车人员的安全。hse部并组织全体驾驶人员阶段性的学习，随时提醒篇三：质量与安全管理核心制度

质量与安全管理核心制度

根据市卫生局医疗质量和安全工作会议的统一布置，我院对有关医疗质量和安全工作进行了认真梳理。为进一步加强医疗质量与安全管理，强化责任和服务意识，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故，经院党政联席会议研究决定，出台相关文件，将对全院医疗质量和安全管理作出进一步要求。

首先，通过广泛宣传发动，统一思想，提高认识。医院将在全院范围内，开展多层面的宣传发动工作。通过院周会、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会等形式强调加强医疗质量和安全管理的重要性，结合市卫生局组织的医务人员法律法规培训的要求，认真组织医务人员学习医疗法律法规、医疗核心制度、岗位职责和诊疗操作规范，让全体医务人员明法规、守规章，真正起到规范医疗行为的作用。

第二，严格自查自纠，排查隐患，积极整改。各科室要认真组织自查自纠，摆事实、找问题、寻良方、促改进。无论医院管理层，还是中层干部和一线医务人员，都要从自身找原因，从医疗行为上找不足，从诊疗过程中找盲点，排查医疗质量安全风险和隐患，积极地针对性地进行整改。

第三，明确工作职责，督查考核，促进提高。全院要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动，进一步加强组织领导，明确工作职责。要进一步理顺医院质量管理架构，强化院领导在医疗质量和

安全管理中的领导作用，充分体现科主任、护士长的主导作用，努力发挥质控中心对全院医疗质量的检查、评价、反馈的职能，调动科室质控小组对科室医疗质量监控和管理的积极性，提高全院医务人员参与质量和安全管理的主动性，形成全院上下共同参与，关注环节质量、重视基础质量、严控终末质量。

在梳理和分析医院当前的医疗质量和安全形势的基础上，我院将重点落实一系列工作措施及相关制度，具体包括以下十一项制度：

一、医疗质量和安全院内通报制度：利用定期召开的医院院周会、医疗质量管理委员会会议、科主任例会、护士长例会、主诊医师例会，通报和分析手术质量安全形势，并且有针对性的提出加强手术质量安全管理的措施及整改要求。

二、典型案例院内通报制度：医务部每季度组织医院典型案例通报会，剖析诊疗过程中的缺陷和不足，在经验教训中促进提高。

三、首诊负责制度

（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同

时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

四、院长查房制度：在院领导带领下，相关职能部门参与，每周一次，对临床、医技科室进行行政查房，重点督查科室医疗核心制度落实执行情况、督查“六类特殊住院病例”报告及诊治情况、了解科室在医疗工作中存在困难、矛盾及需要院部协调解决的问题、指导科室改进医疗质量及安全工作。

五、院领导行政夜查房制度：在院领导带领下，相关职能部门参与，每周一次，在夜间对全院所有病区、夜间急诊或值班科室进行医疗质量和安全督查，重点督查值班期间医疗核心制度落实执行情况、督查院内重点科室的工作质量及重点病人的医疗质量、值班劳动纪律及在岗在位情况等。六、三级医师查房制度：

（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情

况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。七、六类特殊住院病例报告制度：加大对报告制度落实执行的督查，并将督查结果与质量考核挂钩，对因漏报、瞒报且引发医事争议的将按相关规定从重处理。

八、疑难病例讨论制度

（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

第二篇：18项核心医疗管理制度

十八项医疗核心制度

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容：

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

③主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

④由业务副院长率领，医务部、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施，并督促、检查落实情况。

⑤教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一次，由总住院医师安排。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论，以确定诊疗措施。

四、会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明‚急‛字(注明时间，具体到分秒)，并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

6、外院来院会诊：

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告(内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家)，科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。

②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。

7、院外外出会诊：

①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函(用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续)给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。

五、危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行‚五定‛，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

六、手术分级管理制度

1、总则

①为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。

②各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称‚手术范围‛，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

⑤若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

2、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：

①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

④一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3、各级医师手术范围

①主任医师：按‚各专业手术分类‛完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。

②副主任医师：按‚各专业手术分类‛完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。

③主治医师：按‚各专业手术分类‛参与二、一类手术，做助手;可完成丙、丁类手术。

④住院医师：按‚各专业手术分类‛参与二类手术，做助手;可完成丙、丁类手术、⑤助理医师(医士)：按‚各专业手术分类‛参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出，不可超范围开展此类手术。

4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

(1)正常手术

①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。

②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(2)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③各种原因导致毁容或致残的。

④可能引起司法纠纷的。

⑤同一病人24小时内需再次手术的。

⑥高风险手术。

⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

⑧大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5、各专业手术分类(详见专门材料)

七、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

八、查对制度

1、临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

②执行医嘱时要严格进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)、术前准备情况。

②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

3、药房

①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

④检验后，查对目的、结果。

⑤发报告时，查对科别、病房。

6、病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时，查对名称、消毒日期。

③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。

6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

7、值班医师不能‚一岗双责‛，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

9、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血审核制度

根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定，结合我院实际情况，制定本管理办法(制度)。

1、输血管理

①认真贯彻执行卫生部输血工作‚三统一‛即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液(包括血液制品)。转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。

②每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项(ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准(急诊用血除外)，但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管(试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改)，采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。

②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。

②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。

7、输血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。

十一、死亡病例讨论制度

1、讨论时限

①一般情况下，患者死亡1周内进行;

②特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

③凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页‚是否同意尸检‛栏内进行签字。

2、参加人员

①一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加;

②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

3、讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序

①经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。

③其它医师发表对死亡病例的分析意见。

④主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。

十二、病历书写基本规范与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2、病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按‚年、月、日‛顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划‚/‛。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

①实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任(副主任)医师认定后书写病历。

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL)，不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

①诊断名称使用‚初步诊断‛、‚入院诊断‛与‚出院诊断‛。住院医师书写入院记录时的诊断为‚初步诊断‛，主治医师首次查房所确定的诊断为‚入院诊断‛。

②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。

③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写‚未发现‛。

12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。

十三、分级护理制度

1、特级护理：

(1)医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

②重症监护患者;

③各种复杂或者大手术后的患者;

④严重创伤或大面积烧伤的患者;

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

(2)特级护理患者的护理措施包括以下要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征;

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

③根据医嘱，准确测量出入量;

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

⑤保持患者的舒适和功能体位;

⑥实施床旁交接班。

2、一级护理

(1)医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：

①病情趋向稳定的重症患者;

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

(2)一级护理患者的护理包括以下要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化;

②根据患者病情，测量生命体征;

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;⑤提供护理相关的健康指导。

3、二级护理：

(1)医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:

①病情稳定，仍需卧床的患者;

②生活部分自理的患者。

(2)二级护理患者的护理包括以下要点：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

②根据患者病情，测量生命体征;

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;⑤提供护理相关的健康指导。

4、三级护理：

(1)医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：

①生活完全自理且病情稳定的患者;

②生活完全自理且处于康复期的患者。

(2)三级护理患者的护理包括以下要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

②根据患者病情，测量生命体征;

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;④提供护理相关的健康指导。

十四、医疗技术准入制度

(一)为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

(二)凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

(三)新医疗技术分为以下三类

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

(四)医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

(五)医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

(六)新技术包括下列具体项目

1、使用新试剂的诊断项目;

2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目;

3、创伤性的诊断和治疗项目;

4、生物基因诊断和治疗项目;

5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目

6、组织、器官移植技术项目;

7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

(七)严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写‚新技术、新项目申请表‛交学术委员会审核和集体评估。

1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写‚申请表‛向学术委员会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料：

①项目申请书;

②可行性研究报告;

③国内外相关技术资料集检索报告;

④具体设施方案;

⑤医务人员专项技术培训合格证明;

⑥涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。

3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件;

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况;

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程;

④拟开展探索使用技术项目的可行性报告;

⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：

①受理申报后由学术委员会进行形式审查;

②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估;

③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评估报告;

④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

(八)医院学术委员会职责:

1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

(九)各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

(十)在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

(十一)申报医疗新技术成果奖：

1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。(十二)违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

(十三)违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

(十四)本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

(十五)国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十五、医患沟通制度

随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益增强。为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，确保医疗质量与安全，结合我院实际，特制定本制度。与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者。

(一)医患沟通的时间

1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属‚自愿要求出院，医疗后果自负‛的签字。

(二)医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通：

(1)既往史、现病史;

(2)体格检查;

(3)辅助检查;

(4)初步诊断、确定诊断;

(5)诊断依据;

(6)鉴别诊断;

(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择;

(8)初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

(三)沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。

2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通;

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

(四)医患沟通的方法

1、沟通方法：预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。

集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。

2、沟通技巧：

一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。

四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

(五)沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。

十六、转院转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院;或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去;所有转院均办理出院手续。出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。

4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部批准，由医务部确定转入科室。

十七、特诊特治告知制度

1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。

4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务部外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部，必要时上报主管院长批准。

6.医保病人的特殊检查、治疗(特别是自费部分的诊治项目)、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务部审批。

8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育;由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。

十八、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

(一)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(二)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十一、为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写;无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。

第三篇：十八项医疗核心制度--信息安全管理制度

十八、信息安全管理制度

（一）定义

指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。

第四篇：14、(6.3.2)医院核心机房安全管理制度

中 医 院

核心机房安全管理制度

医院中心机房是医院网络的心脏，其关系到整个医院网络能否正常运行。为了确保医院网络中心机房的安全，特制定以下规定：

1．进出中心机房管理：非工作人员不得随意进入中心机房；危险品及可燃品不得带入机房。

2．服务器运行管理：工作人员可根据需要启动或关闭服务器系统；监视并记录服务器系统运行情况，特别是出现的异常情况；监视电压、电流、湿温度等环境条件；监视运行的作业和信息传输情况。

3．服务器口令管理：定期更换服务器口令；工作人员不得随意泄漏口令

4．特权及特权程序的管理：不得将系统特权授予普通用户，不得随意转给他人；对过期用户应及时收回所授予的权力。

5．重要数据的输入及修改管理。重要数据不得外泄，重要数据的输入及修改应有专人来完成。

6．重要数据的打印输出及外存介质的管理。打印输出及外存介质应存放在安全的地方，打印出的废纸应及时销毁。

7．网络及其通讯设备的安全管理。网管人员在工作时，应严格遵守有关的安全规程。

8．中心机房值班制度。网络中心在晚上、节假日、周六日应有人值班，以处理特殊情况。

9．服务器安装软件的管理：服务器上不使用外来的光盘与软盘，不装与校园网运行无关的盗版软件。对服务器正常运行所需软件，最好先在其它机器上进行安全运行验证。

10．中心机房内不抽烟、不会客、不做与网络安全运行与维护无关的事情。机房的设备与软件不允许随便外借

中医院信息科 二○○九年七月一日

第五篇：2011安全管理制度

安全管理制度目录

1、安全例会制度

2、安全生产教育和培训制度

3、安全技术交底制度

4、消防管理制度

5、特种作业人员管理制度

6、安全生产事故报告及处理制度

7、施工组织设计与专项安全施工方案编审制度

8、安全技术措施执行制度

9、设备安全管理制度

10、施工机具进场验收与保养维修制度

11、现场奖罚制度

12、班组安全活动制度

13、卫生保洁制度