00HLGN哀伤伤辅导与悲伤治疗 专家 威廉（小编推荐）

第一篇：00HLGN哀伤伤辅导与悲伤治疗 专家 威廉（小编推荐）

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每一个男子全都有过这样的两个女人,至少两个。娶了红玫瑰,久而久之,红的变了墙上的一抹

蚊子血,白的还是床前明月光。娶了白玫瑰,白的便是衣服上的一粒饭粘子,红的却是心口上的

一颗朱砂痣。

—《红玫瑰与白玫瑰》

伤辅导与悲伤治疗 专家 威廉.华尔顿教授

【专家简介】——

威廉.华尔顿博士（J.William Worden Ph.D.，1991）是哈佛医学院及加州罗斯密德心理学教授，拥有波孟那学院（Pomono College）学士学位，并获得哈佛大学及波士顿大学研究所的神学、教育及临床心理学学位。

华尔顿博士长达20年的研究及临床工作重点是威胁生命的疾病与行为，目前是麻省综合医院波士顿儿童丧亲研究计划的主要研究员。华尔顿博士经常作有关临终疾病、癌症及悲伤的演说及写作。除了本讲座介绍的《悲伤辅导与悲伤治疗》一书，他另著有《个人的死亡自觉》（Personal Death Awareness），及与人合著《协助癌症病人的调适》（Helping Cancer Patients Cope）。

【讲座内容】——（上一页面附有本讲座的.ppt文件）

悲伤辅导与悲伤治疗

一、概念与意义

（一）什么悲伤辅导和悲伤治疗

悲伤辅导是针对近期丧失亲人的人，协助他们完成哀悼的任务；悲伤治疗是针对那些悲伤反应欠缺、延缓、过度或过久的人，协助他们辨认和解决障碍完成哀悼的分离冲突。

（二）悲伤辅导和悲伤治疗的意义

1.精神科门诊处的统计数据：10-15%的精神科门诊病人认为自己有未解决的悲伤。

2.大多数丧亲者在头一年内都有忧郁症状，许多人其头痛、心悸、颤抖及各种胃肠疾病的症状会加重。

3.有的丧偶者会复制疾病。

4.男性丧偶者死亡率显著比婚姻中男性高。

二、基本原理——

1、依附理论

英国精神医生 约翰鲍比的依附理论认为：

（1）人在早期生命发展中需要安全与保障，于是便对少数特定的个人发展出依附关系，并延续一生。

（2）由于依附行为是为了维持情感联结，因此任何危及这种联结的情境对会产生特定的反应。失落的潜在危机愈大，反应就俞强烈，变化也就愈多。

基本原理——

2、悲伤是一种疾病吗？

（1）精神医生恩格认为：人因失去所爱形成的心理创伤，其严重程度相当于一个受伤或烧伤的人在生理上所承受的创痛。

（2）他认为悲伤代表脱离健康与幸福的状态，如同身体需要复原，哀悼者也需要一段时间恢复平衡状态。

基本原理——

3、哀悼是必须的吗？

（1）所以，恩格强调：哀悼是必须的。

（2）为了重建平衡，并完成哀悼过程，必须要完成某些特定的哀悼任务。

（3）哀悼是一个过程而不是一种状态，需要付出心血努力。弗洛依德说：一个人在努力处理他的悲伤，是在做一种悲伤工作。

三、哀悼的四项任务

1、任务一：接受失落的事实

（1）一般常见的否认形式：对死亡事实的否定（如木乃伊化、将小孩视为死者替身）、对失落意义的否定（说对方不重要、选择性遗忘等）。

（2）接受事实需要时间，葬礼具有帮助接受事实的作用。

2、任务二：经验悲伤的痛苦

（1）没有痛苦是不可能的。

（2）不去感觉是否定该任务的表现，如喝酒麻痹自己、停止思想、将去世的人理想化或地理疗法。

（3）社会与哀悼者间存在一种微妙的互动，使得完成第二任务更加困难。

3、任务三：重新适应一个逝者不存在的新环境

（1）派克斯的观点：任何一种丧亲情境，我们都很难清楚地界定到底失落的是什么。

（2）生者不仅需要调整角色，还需要调整自我概念，乃至调整个人的世界观。

（3）对抗：不去适应失落、不去发展生存的技巧、从世界退缩而不面对环境的要求。

4、任务四：将情绪的活力重新投注在其他关系上

（1）不再去爱是此项任务为完成的最好体现。

（2）辅导员的任务：不是促使生者放弃与逝者的关系，而是协助他们在情感生命中为逝者找到一个适宜的地方，使他们能在世上继续有效的生活。

哀悼何时结束？

（1）没有现成的答案。

（2）四项任务完成之时。很少在一年之内完全解决的。二年并不算长。

（3）有些人似乎永远不能完全脱离悲伤。

（4）如果想到死者而没有胸口紧缩的感觉，并能够重新将情感投注在生活和生命中，哀悼便完成了。

（5）悲伤辅导所提供的基本教育之一是提醒当事人：哀悼是一种长期的过程，而终极点并不一定会达到悲伤前的状态。

四、正常的悲伤反应

1、林德门的急性悲伤症状报告指出，正常的悲伤现象包括：

①某种型式的身心症状或生理不适；②逝者影像云扰脑海不去；③对逝者或者死亡发生当时情境感到愧疚；④敌意反应；⑤失去遭遇失落前的生活功能；⑥发展出逝者曾有的行为特质。

具体的悲伤反应

主要包括四个层面的反应：

感觉

生理感官知觉

认知

行为

感觉

悲哀

愤怒

愧疚感与自责

焦虑

孤独感

疲倦

无助感

感觉（２）

惊吓

苦苦思念

解脱感

轻松

麻木

生理感官知觉

胃部空虚

胸部紧迫

喉咙发紧

对声音敏感

一种人格重组的感觉

呼吸急促，有窒息感

肌肉软弱无力

缺乏精力

口干

认知

不相信

困惑

沉迷于对逝者的思念

感到逝者仍然存在幻觉

行为

失眠

食欲障碍

心不在焉的行为

社会退缩

梦到失去的亲人

避免提起失去的亲人

寻求与呼唤

叹气

坐立不安，过动

哭泣

旧地重游及随身携带遗物

珍藏遗物

五、影响悲伤的要素

一，失落的对象是谁

二，和失落的对象之间的依附关系的本质（①依附关系的强度；②依附关系的安全度；③爱恨冲突；④与去世者的冲突）

三，死亡的形式

四，过去的悲伤的经验

五，人格变数

六，社会因素

七，其他压力

六、悲伤辅导——目标

终极目标：协助生者完成与逝者间的未竟之事并向逝者告别。

特定目标与悲伤的四项任务相符。

悲伤辅导——谁来做悲伤辅导

三种形态：

专业服务

义务性服务

自助团体

悲伤辅导——什么时候开始悲伤辅导

大多在葬礼后一周开始

第一天是太快而不适宜的并没有任何规定

悲伤辅导——悲伤辅导应在何处举行

正式的工作场合并非必要，不一定在办公室里举行

非正式场合，如花园等，家庭是最佳情景场合。

悲伤辅导——谁需要接受悲伤辅导

三种取向：

一，遭遇失丧的个人

二，自觉有需要的个案

三，预防模式：针对高危人群。

①在危机期间，生者很缺乏支持性社会网络；②社会支持并非不足，但死亡情境极端创痛；③与死者有极端冲突的婚姻关系，极创伤的死亡情境，以及未被满足的需要；④生活中同时出现其他生活危机。

悲伤辅导——辅导原则与程序

原则一：协助生者体认失落

鼓励生者谈论失落

原则二：帮助生者界定并表达情感

愤怒：澄清情绪：①针对自己：你有没有因为太痛苦了，而想伤害自己？②针对死者：你怀念他什么？你不怀念 什么？

愧疚：现实感测试：你做了什么？还有什么？还有呢？

焦虑与无助：认知再建构：过去能处理事务的事实，及未来的希望。

悲哀：鼓励表达悲哀和哭泣。

悲伤辅导——辅导原则与程序

原则三：协助生者在失去逝者的情况中活下去

.运用问题解决方法：了解生者面临的问题是什么及如何解决。

针对重要角色即性伙伴的失落，讨论被触摸和被拥抱的需要。

不要鼓励新近失落的生者做任何重大改变生活的决定。

原则四：将情感从逝者身上转移

注意新的关系的建立，必须生者真正欣赏对方，且没 有阻碍悲伤的完成。

原则五：允许时间去悲伤

原则六：阐明正常的悲伤行为

原则七：允许个别差异

原则八：提供持续的支持

原则九：检查防御及调适形态

原则十：界定病态行为并转介

悲伤辅导——有效的辅导技巧

１换引的语气。

２使用象征

３写信

４绘画

５角色扮演

６认知重建

７回忆录

８引导想象

为什么不能悲伤

1、与逝者的关系

2、失落发生的情景

3、过去的经验

4、人格因素

5、社会因素

七、不正常的悲伤反应

慢性化的悲伤反应

延宕的反应

夸大的悲伤反应

改装的悲伤反应

不正常的悲伤反应——病态悲伤的诊断

拉萨（Lazare，1979）

1、谈到逝者就感到无可抑制的强烈及鲜明的悲伤

2、看似无关之小事引发强烈的悲伤反应

3、会谈出现失落的主题

4、不原意搬动遗物

5、检查病史时，发现病人会产生类似逝者曾有的生理病症。

6、亲人死亡，生活有重大改变

不正常的悲伤反应——病态悲伤的诊断

7、长期的忧郁，特别是持续的愧疚感及低落的自我价值。

8、有模仿逝者的行动。

9、自毁的行动。

10、每年于固定的某段时间内有巨大的悲伤。

11、对疾病及死亡的恐怖。

12、了解死亡的过程。

悲伤治疗——用于三种情景

过长的悲伤

伪装成身心或行为症状的悲伤

夸大的悲伤

悲伤治疗——目标与方式

目标：解决分离冲突并催化悲伤任务的达成。

在办公室内，以一对一的方式

悲伤治疗——程序

1.排除生理上的疾病

2.建立合约工作关系

3.翻新对逝者的记忆

4评估四项悲伤任务是否完成

5.处理因回忆引发的情绪或没有情绪

6.发掘并淡化连接物

7.承认失落的终极性

8.处理结束悲伤的幻想

9.协助当事人作最后的道别

悲伤治疗——技巧和时机

[空椅子]法

角色扮演

时机的重要性

悲伤治疗——评估结果

主观经验

行为改变

症状减轻

第二篇：心理辅导与治疗论文

心理辅导与治疗论文

中国的心理辅导与治疗迈向专业化之路

一、引言

心理辅导与治疗，乃现代行为科学中较强的一门学科，在中国人聚居的几个主要地方．也的确是一新兴的事业。在中国内地，真正的发展只有约15年的历史。在香港约为25年。至于在率先引进这项事业的台湾，亦只不过是40余年。各地发展的情况与步

伐有所不同。但发展到今天，可喜的是无论是参与工作的人员，还是政府当局与社会群体，都越来越重视这专业，因而亦对此专业产生更大的期望．故此．我们很有必要在现有基础上继续努力．朝着专业化方向作出改善、发展与开拓，以期有效并及时地回应时代带给我们的任务与挑战。

二、心理辅导的概念与功能

什么是心理辅导？在心理健康的范围中．我们该如何给它定位？在香港，心理辅导的地位逐渐清晰。在台湾情况亦颇乐观。惟在占中国人口大多数的内地，情况则较为复杂和混乱．除了偏重医疗与病态取向之外，还夹杂着与思政教育和德育千丝万缕的关系。

在搞清楚心理辅导是什么之前，首先要明确．心理辅导不是什么？聚焦于内地热门的争辩，我要首先说明，心理辅导不是思政教育．心理辅导亦不等同于德育。心理辅导过程中可能会有一些教导，但倘若只有教导或只是在说教，却又不是心理辅导了．心理辅导也不是仅仅进行逻辑分析，给与忠告与建议．更不是帮助当事人解决问题。在心理辅导过程中，虽然往往会包括资料的提供，但单单提供资评，开不是心理辅导。心理辅导也不是普通的会见，不是社交式的谈话，更不是指责、批评、游说、嘲讽或恐吓；至于用同情的态度、行为去安慰与开解等，也都不是心理辅导。

多年来，学者专家纷纷为心理辅导作出定义．从狭义看，心理辅导最简单的定义是“帮助一个人自助”。若从广义看，心理辅导是促进人的全面发展．在多年的工作中，我也曾尝试为心理辅导下一个定义：“心理辅导是一个过程．在这个过程中．一位受过专业训练的人．致力与当事人建立一个具治疗功能的关系．来协助对方认识自己、接纳自己，进而欣赏自己．拥有自尊自信，以克服成长的障碍，充分发挥个人的潜能。使人生有统合并丰富的发展，迈向自我实现。”（林孟平，1998）

当我们将不同学派的学者对心理辅导所作的定义作出整理时，会发现其中无例外地都包括有改变、发展和成长的含意．个人身心发展，传统上是心理辅导的核心（mytick，1987）．remley（1991）曾指出．心理辅导专业已否定了在服务工作中的医疗和疾病取向的模式．论到心理辅导在心理健康领域的独特性，他认为诊断并不是人们接受心及辅导的必经步骤，并强调人人都可以透过心理辅导而得助益。他深信一个建基于发展取向、聚焦于预防和身心健康的信念．会让当事人达至明天会更好的人生。ivey（1991）等的看法与remley相同，他相信心理辅导的核心是发展取向的（vanhes1eren＆ivey，1990），不过，不同于remley的是，他认为我们的工作是去促进人的发展。人生中免不了有问题发生，故此，我们应该珍惜问题的出现，因为它也是一个发展与成长的机会。

论到心理辅导在中国的定位，我很认同以上的信念。医疗模式的心理健康服务．其功能往往只是将人的病医治好。不像发展与成长取向的心理辅导，其功能是促进人整体上积极的改变与成长。我乐意委身心理辅导工作．是因为我个人深信，它是一项优化国民素质的重要而庄严的专业。

三、研究与本土化

心理辅导的本土化，自然是一个不容忽略的课题．杨国枢（1993）强调，建立中国人的本土心理学是一种学术运动。在此运动中，所有有志于此的心理学者应当同心协力地促进中国人本上心理学的发展．他建议内地、台湾及香港的心理学者，应各自在当地努力。同时也要不断分析与比较三地民众在各种心理与行为上的异同．然后加以组织与统合。不过，在1994年，他又补充指出，过去40多年来，内地、台湾和香港的变化和发展很不同。结果是使三地的中国人在心理、行为及生活等方面各有特点。故此在心理学的探究上，他提醒大家，除了要留意三地中国人的共通性外，一定不能忽略其独特性（杨国枢等，1994）。

杨中芳（1992）多年来对本土心理学努力不懈。她指出本土心理学致力于把历史、文化和社会体系放人我们对中国人的心理与行为的研究架构中．至于如何将这个体系放入研究架构中，则是目前许多研究者在探索的问题。令人遗憾与担忧的是，对于以上的问题，当大家仍然未有把握的时候，已有不少人在本土化的心理辅导有关课题上，作出了结论，其中包括“在西方发展起来的心理辅导理论和实践方法，不适用于中国人”这样的结论。

近年来随着心理健康受到重视，公众亦纷纷要求此专业提出研究的实证．为了能给当事人提供有信誉保证的优质服务，也为了发展高学术和专业水平的培训课程，使新的心理辅

第三篇：慢性心力衰竭合并心房颤动诊断与治疗中国专家共识

[CHFS2010]慢性心力衰竭合并心房颤动诊断与治疗中国专家共识

作者:国际循环网日期:2010-9-9 9:46:00

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（一）定义和分类

心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心律失常，以心房活动不协调，继而心房功能恶化、丧失为特点。心电图表现为正常P波消失，代之以大小、形态及时限不等的快速震荡波或颤动波。如果房室传导正常，常出现不规则的快速心室反应，加重心衰。房颤可以单独出现或与其他心律失常合并出现，如心房扑动。

房颤分为以下4类：

阵发性房颤：房颤发作2次以上，持续时间<7天，一般<24h，多为自限性，可自行终止。持续性房颤：持续时间>7天的房产，一般不能自行转律。可以是房颤的首发的表现，也可以是阵发性房颤反复发作的结果。药物或/和电转复能终止房颤。

永久性房颤：即使复律治疗也不能终止房颤的发作或复律后24h内复发，或未曾复律。初发房颤：首次发现房颤，既往没有房颤病史，没有症状或症状轻微。

慢性心衰常合并持续性房颤或永久性房颤。

（二）流行病学

临床上10%—35%慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。国外研究显示心功能I级房颤发病率约为4%，心功能II—III级房颤发病率为10—26%，III—IV级20—29%，而心功能IV级患者房颤发病率增加到50%。

我国流行病学研究显示，房颤患病率约为0.77%，标准化率为0.61%。按此计算，我国目前房颤患者超过800万。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3％、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9％。心衰合并房颤占有相当大比例，按此比例，我国目前心衰合并房颤患者超过264万。

国内外流行病学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势，随着人口老龄化，房颤、冠心病等心血管疾病发病逐年增加，而各种心血管疾病最终进展为心力衰竭，心衰合并房颤患者将进一步增加。

（三）发生机制

临床观察发现心肌肥厚、心脏扩大的患者容易发生心律失常，而且心脏射血分数的高低影响着抗心律失常药物的疗效，表明心脏存在机械-电反馈作用。慢性心衰时心脏泵血功能下降，左室舒张末期容积增加，心房内血流淤积，压力升高，心房逐渐扩大，心房不应期缩短，传导

减慢，增加触发活动。心房纤维化，心房传导性和兴奋性不均一，增大除极和复极离散，容易产生折返。促使房颤发生和维持。

心衰过程中过度激活的神经内分泌变化也在房颤发生中起重要作用，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，增加血管紧张素II，促进细胞外基质纤维化，导致缓慢传导，心房复极不均一；动物实验显示心衰还可导致离子通道重构，其中最有意义的是Na+-Ca2+交换增加，导致延迟后除极和触发活动。此外，L-Ca2+电流、瞬时外向钾电流Ito、延迟整流钾通道电流Iks减少，都可引起心房传导速度和不应期改变，从而诱发房颤发生。

房颤第一天就存在电重构情况，电重构使得房颤易于持续存在，并使房颤转复后窦性心律较难维持，即房颤致房颤作用，这种加重的过程与心房结构和功能的改变有关。

合并房颤的慢性心衰患者每搏量、心输出量、峰值耗氧量均较窦律时进一步下降。房颤导致的快速、不规则心室率使心肌缺血，心肌顿抑，基质重构、心肌溶解进一步降低心肌功能，可引起心动过速性心肌病。因此，慢性心衰和房颤之间互为促进，形成恶性循环。

（四）临床症状和危害

1．临床症状

房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短，出现和加重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、乏力、头晕和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。冠心病患者还可能出现胸痛。部分房颤患者也可无任何症状，仅在发生房颤严重并发症如卒中、栓塞或严重心力衰竭时才被发现。房颤患者的症状与发作时心室率、心功能、基础心脏病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。

2．危害

慢性心衰合并房颤，特别是快速性房颤，使得心房丧失有效收缩功能，可使心排血量减少达25%左右，使得原已存在的心房血流淤滞更加明显，心房内压力进一步升高，心房逐渐扩大，心肌收缩力减弱。心房辅助泵功能丧失使心室充盈减少，使心室排血量进一步减少，心功能进一步恶化，影响工作和生活质量。房颤也是因心衰再次住院和死亡的重要独立危险因素，发生房颤的心衰患者死亡率明显高于窦性心律患者。

房颤如果伴快速心室率时可引起心腔扩大、心功能恶化等，引发心动过速性心肌病，这种心动过速诱导的结构重塑可在数周至数月内发生。在心动过速得以控制后，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常。

房颤更为严重的危害是栓塞。慢性或持续性房颤的每年脑卒中的发生率为3.3%。我国的两项大规模回顾性研究中，住院房颤患者的脑卒中患病率分别高达24.81%和17.5%，80岁以上人群的患病率高达32.86%，与Framingham研究的结果相似。慢性心衰合并房颤，进一步促进左心房血栓形成和脑栓塞的发生；同时房颤使左心室收缩功能进一步减退，脑血流量减低，也会促进非栓塞性卒中的发生。在房颤中风预防研究中，房颤病人发生中风的危险在明确心衰病人中为10.3％，在近期发生心衰病人中为17.7％，明显高于无房颤心衰患者。

（五）诊断与评估

1．诊断

充分了解包括基础心脏病、心衰和房颤病史，详细进行体格检查。需要至少一张单导心电

图或Holter记录证实房颤。特别是对于无症状或阵发性房颤，心电图和动态心电图检查更为重要。一旦明确房颤诊断，应寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，是否存在高血压、冠心病、瓣膜病等心脏病和甲状腺疾病。进行X线胸片、心脏彩超检查，明确心脏大小、结构和功能。

2．评估

对慢性心衰合并房颤的评估包括房颤类型、持续时间、心室率、有无长间歇、对血流动力学影响，是否有明确原因，既往诊治情况，基础心脏病和心衰的分期分级。所有患者需要接受心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，评估左室收缩和舒张功能，明确有无心腔内血栓，指导抗心律失常和抗凝治疗方案。

（六）治疗

1．一般原则

寻找和祛除各种引起心律失常的原因，重视病因治疗，如治疗基本疾病、控制心衰、改善心功能。如无禁忌症，应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂纠正神经-内分泌过度激活。注意寻求和纠正心衰的可能诱发因素，如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症、药物的致心律失常作用等。合理应用利尿剂、血管活性药物改善心衰症状。

2．控制节律

节律控制也一直是人类追求的目标。理论上讲，节律控制优于室率控制。

虽然大多数研究显示节律控制在改善生存率方面并不优于室率控制，但节律控制可恢复房室同步，提高心衰患者射血分数、运动耐量、生活质量，并可能逆转房颤所致的心动过速性心肌病和改善心功能。小样本研究显示节律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示节律控制潜在的可能获益。

如果患者症状明显，基础心脏病较轻，左房扩大不显著，房颤持续时间相对较短，预计转律和窦律维持成功率较高，应至少给予一次转律机会。

目前转律方法有以下三种：药物转律；电复律；导管消融。慢性心衰多合并持续性房颤，转律后在一定时间口服药物可提高窦律维持成功率。

（1）药物转律和维持窦律

对于持续时间短于7天房颤患者，应用药物转律效果最佳。对心功能相对稳定的房颤患者，可首先选择药物复律。

I类抗心律失常药物虽对房颤转律有效，但CAST研究显示可增加死亡率，故已不用于转律治疗。钙离子拮抗剂因其负性肌力作用也不适用于慢性心衰合并房颤的转律治疗。

多个临床研究（RACE，CHF-STAT研究）显示慢性心衰合并房颤患者，应用胺碘酮转律和维持窦律安全有效。新一代III类抗心律失常药物决奈达隆转复房颤成功率较高，但

ANDROMEDA研究显示NYHA II—IV级的慢性心衰患者应用决奈达隆会增加因心衰恶化住院率和死亡率。因此不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗。索他洛尔可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治疗。多菲利特虽可有效转复心衰患者房颤，但可增加发生尖端扭转性室性心动过速（TdP）风险。故不再推荐多菲利特转律和维持窦律治疗。

因此，对于慢性心衰合并房颤患者转律和维持窦律的药物治疗，目前仅推荐胺碘酮；对于

合并反复发作、症状明显的阵发性房颤的慢性心衰患者，可应用胺碘酮维持窦律。但需注意监测胺碘酮对器官的毒性作用。

一些非传统抗心律失常药物可通过抗炎、改善心房电重构和机械重构，提高心衰患者房颤转律和窦律维持成功率。荟萃分析显示依那普利、群多普利、厄贝沙坦、洛沙坦可明显提高合并慢性心衰的房颤患者药物和电复律成功率，这可能与ACEI/ARB降低心脏后负荷，降低左房压力，室壁压力，改善心肌重塑和电重构有关。

第四篇：初级药师考试辅导专业实践能力：循证医学与药物治疗

初级药师考试辅导

专业实践能力　　　循证医学与药物治疗

循证医学与药物治疗

1.循证医学的基本知识

（1）概念

（2）循证医学研究的基本步骤与方法

（3）循证医学在药物治疗决策中的应用

2.荟萃分析与循证医学

（1）荟萃分析的概念与方法

（2）循证医学的局限性

一、循证医学的基本知识：

1.定义

在临床实践（疾病诊治）中，医生将最新、最佳的研究证据、临床经验（专业知识）和患者的选择三方面综合考虑，进行恰当结合，为患者做出最佳的医疗决策。

关键核心：证据及其质量。

过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。

循证医药信息的特点：

1.对当今浩如烟海、真伪混杂医学与药学信息去伪存真；

2.方法：以组织多中心大样本的随机对照临床试验为主体；

3.手段：以计算机／数据库技术实现高效准确的数理统计；

4.目标：对社会人群的医学／药学效应作出客观评估，指导医药卫生决策与防治方案的制订；

2.要素、证据分类

（1）三要素

①有说服力的临床证据：依据基础医学研究理论，以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的治疗研究方法来制定疾病防治办法。

②医生的能力：运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。

③患者的愿望：针对每个病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。

（2）证据的分级

类别：

A类：有良好证据支持。

B类：有较好证据支持。

C类：缺乏证据支持。

D类：较充实的证据反对。

E类：有充分证据反对。

级别：

①1级证据来自至少1个适当的随机对照试验。

②2级证据来自至少1个未随机化但设计完善的临床试验；

来自队列病例对照分析研究（以多中心为佳）；

来自多个时间序列的研究；

非对照试验所得结果。

③3级证据来自以权威的临床经验为基础的意见、描述性研究或专家委员会的报告。

参考文献所提供证据的等级：

Ⅰ档：文献提供了随机对照试验或一组随机对照的汇总分析，其样本量足以提示一个对大多数病人而言，其假阳性或假阴性结论风险不大的清楚明了的试验。

Ⅱ档：证据来自随机对照试验或一组随机对照试验的汇总分析，但样本量太小而可能得出假阳性或假阴性的结论，或者将其结果用于多数病人会不太可靠。

Ⅲ档：证据来自非随机化并行队列对比试验。

Ⅳ档：证据来自非随机化历史性队列对比试验。

Ⅴ档：证据来自描述性研究如个案报告、系列报道及临床事例。

3.循证医学研究的基本步骤和方法

五步：

提出临床问题、寻找解决问题的证据、评价获得证据的质量、应用临床最佳证据并结合患者的价值观和意愿制订诊疗决策、总结和评价

4.循证医学在药物治疗决策中发挥重要作用

（1）他汀类药物降低胆固醇可明显减少冠心病患者的心血管事件和病死率

①北欧辛伐他汀生存研究

②胆固醇与复发事件

③缺血性疾病普伐他汀长期干预研究

为我国制订“血脂异常防治建议”提供了可靠的依据。

（2）血压标准与降压目标

HOT研究通过分析心血管病和达到目标血压之间的关系，发现收缩压达139mmHg、舒张压达83mmHg时能带来最大的益处，使心血管病的风险降低到最小。

美国高血压联合会（JNC）根据众多大规模临床试验所提供的循证医学资料，对高血压的诊断标准和治疗原则进行了修改。

二、荟萃分析与循证医学：

1.定义

荟萃分析（Meta-analysis）：

一种对不同研究结果进行收集、合并及统计分析的方法。是循证医学的主要内容和研究手段。

主要目的是将以往的研究结果更为客观的综合反映出来。研究者并不进行原始的研究，而是将研究已获得的结果进行综合分析。

2.步骤

计划阶段、寻找和选择临床试验、试验的质量、对试验进行描述和分析。

3.询证医学局限性：

①不同的临床试验设计的科学性和规模不一致，故所获证据的可靠性程度不尽相同；

②不同的临床实验中，人选和排除标准限于针对一些疾病的影响因素，不能盲目推广到所有患者，同时，不同的亚组之间不尽相同，应具体分析；

③良好的随机对照试验本身也有不足，如观察时间不够、非安慰剂对照、观察对象的局限性、效益易被低估，除死亡及重要心脑血管事件外，其他临床效益未被列入观察指标（如减少致残、防止疾病进展、生活质量的改善等）；

④目前的临床试验仅仅解决了临床实践中大量问题的很小一部分，临床中许多疾病的治疗研究未被纳入荟萃分析，许多疾病的治疗研究尚无定论或互相矛盾，而且临床试验耗资大、时间长，因此临床试验尚有很多灰区，即有不明确的问题存在。

只有将临床医生的专业知识、临床经验和循证医学的最新证据相结合，才能形成“有权威性的科学”，而且必须强调的是循证医学只能作为一种方法学和标准，决不能代替传统的基础训练与学习。

第五篇：应用认知行为治疗方法于个别心理辅导的过程与思考

应用认知行为治疗方法于个别心理辅导的过程与思考

北京教育学院崇文分院朱虹

近三十年，认知行为治疗的研究有长足的发展，作为一名心理辅导工作者，对这方面知识及技术的了解与应用日感迫切。

随着现代辅导理论的不断发展，越来越多的学者认识到：行为和认知在人的改变过程中都扮演着不可或缺的重要角色。基于认知过程影响情感和行为的理论假设而创设的认知行为治疗是一种通过认知技术和行为技术改变病人不良认知，进一步改变其行为的心理治疗方法。换句话说，就是从内在思考的改变促使外在行为的改变。在个别心理辅导实践中，我曾使用认知行为治疗方法，有理论对操作指导性很强、很具体的感受，但娴熟运用仍需一个过程，许多问题有待进一步深入钻研、思考。现仅就一个案例做些反思。

一、来访者情况简介

某男生为我区某区重点中学高一学生，原就读学校为区内教学质量较好的一所民办公助初中校。来访者在小学、初中阶段学习成绩不错但不刻苦，中考时因“差点儿分、差点儿钱”（来访者自述）未考上本区的市重点中学，他认为这是他“今生最遗憾的事”。同时，他开始怀疑是智力不如人才让自己遭此惨败。

二、实施认知行为治疗前来访者的行为表现及分析

行为表现：上课听讲注意力不集中，一般不问问题、不举手回答问题，课后写作业丢三落四，测验成绩一般，学习主动性不强，惰性很大；在班内不太爱讲话，与同学交往少，好似谁也看不上，但其父说他内心很想与人交往，原有的一个朋友在对方上了本区市重点高中后渐失联系；言语中流露出不喜欢现在的学校。

分析：中考失利，未能考上理想高中，使原本自视较高的来访者倍受打击，内心产生极强的挫折感，由此形成错误认知：一是这次失败为人生最大憾事，损失难以弥补；二是自己智力水平不高，在考试中必然难以与他人抗衡。错误认知导致来访者进入高中后动力不足，心理压力大，学习状态一直不好，不能全神贯注；与同学交往怕别人看不起自己，产生了自卑感。这种灾难化、极端化思考方式和随意推论强化了来访者的不良感受。辅导必须从调整扭曲的认知入手。

辅导预期目标——协助来访者克服对“中考失利”这一事件的认知偏误和扭曲，修正其对正在展开的新的学校生活及人际交往方面不正确的判断，摆脱自我欺骗，提升自我效能感，重拾自信、自尊，让情绪、学习状态趋于正常化。

三、实施的具体方法和过程

（一）第一阶段——辅导员为此来访者所做的前两次辅导

1建立良好关系，确定问题的焦点

为测查问题所在，我先采用漫谈的方式与来访者交流其家庭状况，生活和学习的内容及感受，倾听他的叙述，观察反应，捕捉可能存在的症结；随后，为加强针对性、实效性，辅助辅导工作的开展，我在首次辅导后半程为来访者做了瑞文推理问卷测试和心理健康问卷（MHT）测试。

结果表明：来访者瑞文测试成绩百分等级为95，智力水平优秀；在心理健康量表测试的8个方面，学习焦虑程度很高，标准分为10分，需要制定特别指导计划加以调适。

2修正认知三角，挑战负向自动化思考

（1）使用思考中断法帮助来访者重新归因

在来访者表达出对自己智力的怀疑时，我出示了瑞文推理测试结果，尽力满足要求向他解释结果的含义，强调结果的可信度，提升他的自信心。随后，我请他思考：中考所谓失利还有没有其它可能的原因。他静默十几秒，告诉咨询员他初中学习一直都不太用功，比较懒，中考前行动晚了。

（2）使用灾变去除法帮助来访者重建认知

在来访者谈到他的最大遗憾是未能考上理想的学校时，我问他：结果真的很糟糕吗？能想像一下在你现在这个学校学习的灾难性后果吗？我请他在纸上罗列出来，他用2分钟时间只写了一句话：“上名牌大学的机会可能比在市重点中学要少”，但他又说：“也不一定。”看来，来访着亦发现对事件的消极影响估价过高，自己对遗憾程度的认知过于夸张。

（3）布置作业，帮助来访者进一步澄清认识，摆脱功能不良的想法

在来访者谈到他“考进那所破学校”，爸爸肯定不满意，昔日朋友可能也会看轻他，不愿意再耽误时间和精力同他交往时，我询问他从什么地方获得的这些感受，有确实的证据吗？因时间已到，第二次辅导结束前，我请来访者回去后思

考这个问题，并亲自向爸爸、那位朋友询问“我进入现在这所学校学习，你们是怎么看的？”下一次辅导时交流完成的作业。我假定来访者回去后通过深入的探询、仔细的自我分析和审查会产生新的认识，在一定程度上摆脱原有困扰，悲观、消极的情绪可能自动得以处理。

（4）实施后的行为表现

来访者的父亲在二次辅导后的第四天通过电话与我联系，称来访者接受辅导后很高兴，回到家中主动同他说话的次数略有增加。从班主任老师处了解的情况是：上课听讲注意力集中的时间长了，趴桌子的毛病有所改观，由于即将期中考试，他能找科任老师问一些问题，但还是不太能跟同学交流，常独处一隅看书。

（二）第二阶段——辅导员为此来访者所做的第三次辅导

1交流感受、释放情绪

期中考试后，来访者第三次来到咨询室，我看到他与首次到访时相比，在情绪、态度上已有很大变化：步伐坚定了，神态已不很紧张（第一次来时曾问辅导员为何不关严门，这一次对辅导员故意开着的门没有反应），说话不再反复重复，言语表达清楚。

我询问了来访者前两次咨询的感受及近期状况：来访者自述期中考试前复习得还可以，所以考试成绩在班内处于中等水平，超出了自己的预期（原以为成绩排名要倒数）。上一次咨询时布置的家庭作业均已完成，父亲检讨了自己由于期望值不当和家教方式过于简单粗暴，给孩子造成心理压力的问题（参考辅导员意见），朋友很高兴来访者主动给他打电话，还诉说了自己刚入学时出现适应障碍、成绩下滑、谁都不想见等问题的苦恼。来访者发现很多事情并非像自己想象的那样。

2发挥导引作用，进一步提出应对建议

（1）建立信心

我引导来访者充分倾诉，对比辅导前后不同的感受，尽力描述自己的情绪变化，澄清思想，确认一些有助于他恢复失调功能、客观评价生活事件的认知。我还充分肯定他积极探询事实，不甘受困于主观经验的做法，指出这才是有效的问题解决方式。

（2）引入应对思想练习，促使来访者走出自我否定

在治疗过程中，辅导员帮助来访者从其原有的自我否定思想转到与之不相容的积极思想上，是辅导过程中一个强化效果的环节，是来访者重建认知，并能在未来从容处理各种事件的不良刺激的很重要一步。

我告诉来访者体验到失败感的时候，可以给自己一些积极的自我陈述，用其代替自我否定思想。

情境指向型自我陈述：“它还不太坏吧！”

与自己学习、生活计划、步骤、行为有关的自我陈述：“只想我接下来要完成的任务！”

自我强化的自我对话：“我还是有一些进步的！现在很好啊！”

我为来访者设计了一些可引发失败体验的情境，让他大声地用语言练习应对陈述语。来访者最初非常不适应，不敢大声说，语气很不坚定，由于我执意让他练习，几次之后，在我的示范的带动下，他的陈述越来越有力。坚持完成此过程正是要帮助来访者树立信心。我还让他在练习中辅之以深呼吸，学会有意识地放松自己。

四、对实施过程和阶段结果的思考

此案例仅做了三次，辅导过程还可以延伸，不过，至此，来访者的转变已开始朝着预期目标发展。

在应用认知行为治疗方法的过程中，我有一些感受和思考：

（1）认知行为治疗方法在处理焦虑、恐怖、抑郁症上与其它治疗方法相比肯定有其特有的优势，但在辅导的过程中，表面症状的缓解与内在认知、外在行为的根本性改变是不同步的，甚至始终呈剥离状态。

（2）认知行为治疗方法与其它治疗技术，如：当事人中心治疗法、放松技术等必须有效地配合使用。

（3）在治疗的各个阶段，有目的、有计划地指定一些家庭作业对治疗大有帮助。

（4）认知行为治疗方法在使用过程中对来访者的挑战性非常强，需要他直面自己的自我否定思想，自己去评估那些富有个人意义的负面假定，因此，辅导员与来访者彼此合作关系的强弱、来访者接受治疗意愿的高低都至关重要。

（5）认知行为治疗方法的应用对辅导者的个人素质要求很高，能否导引来

访者发现自己的偏误之处，找到重建认知的必要性和通路，并最终达到目的、摆脱困扰，很大程度上取决于辅导者是否有对认知的清楚的概念架构，积极的创意，是否能够在柏拉图式的对话中机敏地捕捉到问题，熟悉并能灵活运用各种认知技术和行为改变技术。