江苏省2015年病历书写规范出院病历排序

第一篇：江苏省2015年病历书写规范出院病历排序

江苏省2015年病历书写规范出院病历排序

一、病历内容目录表

二、住院病案首页及住院证

三、住院病历或入院记录

四、病程记录（按页数次序顺排）

1、术前小结

2、术前讨论记录

3、手术审批书（手术报审记录）

4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件

5、麻醉知情同意书

6、麻醉术前访视记录

7、手术安全核查记录

8、手术清点记录

9、麻醉记录（或待产记录）

10、手术记录（或产时记录）

11、麻醉术后访视记录

12、术后病程记录（或产后记录）

五、出院记录或24小时内入出院记录

六、死亡记录或24小时内入院死亡记录

七、疑难病例讨论记录

八、死亡病例讨论记录

九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）

十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）

十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）

十二、、会诊记录（按页数次序顺排）

十三、病危（重）通知书

十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书

十五、辅助检查报告单

1、病理资料（按日期先后顺序排）

2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）

3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）

4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）

5、其他检查资料

十六、、体温单（按页数次序倒排）

十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）

十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）

十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）

二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）二

十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）二

十二、死亡患者的门诊病历

第二篇：出院病历排序

出院病历排序

1、住院病历首页

2、住院证

3、入院记录

4、病程记录（按日期先后顺序排）

5、术前讨论记录

6、手术同意书

7、术前小结

8、麻醉同意书

9、麻醉术前访视记录

10、手术安全核查记录

11、手术风险评估表

12、手术清点记录

13、麻醉记录

14、手术记录

15、分娩记录单

16、麻醉术后访视记录

17、术后病程记录（按日期先后顺序排）

18、出院记录或死亡记录

19、疑难危重讨论记录、抢救记录 20、死亡病历讨论记录

21、输血治疗知情同意书

22、特殊检查（特殊治疗）同意书

23、其他医疗谈话记录（化疗、早产儿用氧、分娩镇痛、风险告知、授权委托、医保、非医保收费）

24、会诊记录

25、病危（重）通知书

26、病理资料

27、辅助检查报告单

28、医学影像检查资料

29、体温单（按日期先后顺序排）30、长期医嘱（按日期先后顺序排）

31、临时医嘱（按日期先后顺序排）

32、护理记录单或病重（病危）患者护理记录（顺序）

33、评分表

第三篇：出院病历排序

出院病历排序 病案首页、入院通知单、入院记录 病程记录（顺序排列）

1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结 2.手术同意书、植入性材料选择知情同意书、贵重药品、材料选择知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点单、手术护理记录单、麻醉记录单、手术记录单、植入医疗器械登记表、麻醉术后访视记录、术后病程记录

3.出院小结、死亡小结、死亡病例讨论

入院告知及委托书(附上患者及委托人的身份证复印件）、病情评估及知情谈话记录；输血治疗同意书、输血记录单、病员输血过程监测表；特殊检查（治疗）同意书

会诊单、病危（重）通知单

检查报告单：1.化验单；2.病理报告单；3.常规心电图、动态心电图、动态血压等；4.医学影像报告单

十二、体温单（顺序排列）

十三、长期医嘱单（顺序排列）

十四、临时医嘱单（顺序排列）

十五、病重患者护理记录单

十六、护理评估单

注：由于内科患者无手术，故病程记录只需要按顺序排列，不必参照2-14；

住院病历排序

1、体温单

2、医嘱单

3、入院记录（24小时内完成）

4、病程记录（按时间先后排序）

5、术前讨论、小结

6、手术同意书（植入性材料选择知情同意书）

7、麻醉同意书

8、麻醉术前访视记录

9、手术安全核查记录

10、手术清点记录、手术护理记录单

11、麻醉记录

12、手术记录

13、植入医疗器械登记表

14、麻醉术后访视记录

15、术后病程记录

16、病重（病危）患者护理记录

17、出院小结或死亡小结、死亡讨论记录

18、入院告知及委托书

19、输血治疗知情同意书

20、特殊检查（特殊治疗）同意书

21、会诊记录

22、病危（重）通知书

23、病理资料

24、辅助检查报告单

25、医学影像检查资料

26、护理评估单

死亡证明单：粘贴于死亡小结之后。

病危/重通知书（三联单中绿色的一联）：粘贴于告病危长期医嘱的背面。

备注：以上规定自2016年4月21日起施行，请医护人员严格执行。

上海蓝十字脑科医院医务科 2016年4月21日

第四篇：出院(归档)病历排序

出院（归档）病历排序

（一）住院病案首页

（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）

（三）入院记录（再入或多次入院记录）

（四）病程记录（顺序排）

1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书

1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）

1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）

1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）

（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）

（十）行政文件（外单位来信、来函）等

单 项 否 决 项 目

1.病案首页医疗信息未填写(空白首页)

2.传染病漏报

3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

4.入院记录未在24小时内完成5.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6.首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

7.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录

8.医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录.24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录

10.对危重症者不按规定时间记录病程

11.疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录

12.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

13.无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

14.中等以上手术无术前讨论记录

15.新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师 签名确认

16.无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案

17.无麻醉记录

18.手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)

19.无手术记录

20.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

21.无死亡抢救记录

22.抢救记录未在抢救后6小时内完成23.缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录

24.缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录

25.无死亡讨论记录

26.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符

27.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

28.病历中摹仿或代替他人签名

29.缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整

30.涂改病历伪造病历拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名

31.无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）

第五篇：出院病历排序

出院病历排序

一.住院病案首页 二.住院证 三.入院记录 四.病程记录（顺序排）

1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录

2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单

3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录

4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录）5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录 五 知情同意书和各类评估表 1.医患沟通记录单；

2.输血治疗同意书、输血申请单； 3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书，5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书，6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书

7.各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单 8.医患双方拒收“红包”协议书 六 会诊记录

七 病危（重）通知书

八 辅助检查报告单（顺序排）1.病理报告单

2.化验单 细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列）3.常规心电图、动态心电图、动态血压

4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影）5.血糖监测记录单

九 体温单（按日期顺序排）十 长期医嘱单（按顺序排列）十一 临时医嘱单（按顺序排列）十二 临床护理记录单（按顺序排列）1.手术记录单

2.首次护理记录单

3.护理记录单（按顺序排列）4.待产记录

6.其他护理单（输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单，跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单，危重患者转运护理单，老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单）7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表 8.护理宣教等记录。

9.各种证明（外院有关病情摘录资料、外单位来信、来函、死亡医学证明）等

医疗机构病历管理规定（2013年版）

第一章 总则

第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案，第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条 按照病历记录形式不同，可取分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章 病历的建立

第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条 住院病历应当按照以下顺序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

第三章 病历保管 第十条 门（急）诊病历原则上有患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

第十一条 门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时交由患者保管。

第十二条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查结果后24小时内，将检查结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。

第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。银医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。

第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章 病历的借阅与复制

第十五条

除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条

其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条

医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人

第十八条

医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条

医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条

公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明。

（二）经办人本人有效工作证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者医疗事故技术鉴定部门一致）；

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料‘患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案室管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第五章 病历的封存与启封

第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对兵力共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，在对新完成部分进行封存。

第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章 病历的保存

第二十八条

医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进。

行处理后保存

第二十九条

门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊

之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之。

日起不少于30年 第三十条 医疗机构变更名称时，所报管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医

药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构。

按照规定妥善保管

第七章 附则

第三十一条

本规定由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条

本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局

于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发【2002】193

号）同时废止。