新病历书写规范全解读

第一篇：新病历书写规范全解读

新病历书写规范全解读

关键词：病历书写

“规范”要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

专家解读：此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。

一直以来，天书病历被许多患者所诟病，有关这一点，无论是试行版还是新规范，都有要求。平时，各个医院都会进行专门的病历检查，病历管理部门在检查时，有一个基本的要求是，病历一定要能够通读，如果检查的专家看不懂，不能通读，该病历就是丙级病历，相关医生将受到处理。

不同声音：新规对如何杜绝天书病历的相关措施还不够明确，应该有更加细化的内容。

关键词：电子病历

“规范”明确：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

专家解读：现在各个医院都在推进电子病历这项工作，使用电子病历对医生提高工作效率、病历保存都有积极意义。南京市卫生信息2010年的工作重点有一条便是全面推进电子病历，而卫生部在去年年底有关会议上，也把电子病历列入今年的推广计划，可以说，电子病历是大势所趋，所面临的最大问题是电子病历的修改。

事实上，现在南京不少医院采取的打印病历，是手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在一些医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。

不同声音：关于电子病历，有专家指出，新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹被修改。

所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。

关键词：代签知情书

“规范”要求：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

专家解读：关于这一点，此前争议非常大。有声音认为，代签字或被滥用，新规或纵容不道德医生将重病患者当做“试验品”。与此同时，有医生认为，这个规定会让医院承担更大责任。“代签字为的是尽快抢救患者，但如果手术没成功，患者家属很可能无法理解，反倒过来追究医院的责任。”

但事实上，医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职，在医疗常规以及行政部门的文件上，如果家属不在，对需要抢救的急诊病人，肯定由医疗机构或授权部门对相关文书进行把关，这一点，说到底是对手术评估，屡行把关职责。

不同声音：在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患者签字的权利，应该有进一步的权责细化明确。否则，伴随无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上阻碍医院对危重患者实施及时、主动的抢救，无法保护患者的最大利益。

新病历书写规范将实行 医生代签手术会否滥用权力

http://www.xiexiebang.com 2010年02月11日 07:18 来源：广西新闻网-当代生活报 字号：大

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广西新闻网记者 徐哲 实习生 陈淑群

卫生部近日出台的《病历书写基本规范》规定：为抢救患者，在患者家属及监护人不能及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院负责人签字。该规范将于3月1日实行。

消息经媒体报道后，引起各方热议。有人说，这体现了以人为本的理念；也有人怀疑，医生代签会导致滥用权力做手术；甚至还有人认为，医生代签手术的步子可以迈得更大些。记者就此采访了南宁市部分医院的医务人员和患者家属，他们对医生代签手术表达了不同的看法。

医务人员

手术代签不是新要求

手术代签，在瑞康医院医务科韦思尊科长看来，这条新闻并不新鲜。这个规定在2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》中也有，在执业医师法里也有相关的内容。

新的《病历书写基本规范》明确规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

“这其实就说明了什么是紧急情况。”韦思尊科长说：“医院之前就是这么做的，尤其是实施抢救时，若患者没有家属或朋友在场，医院都将实施患者本人签名、医院负责人签名的制度，非正常上班时间则通常由医院总值班代为签名。”

手术代签一年亏损100万

“医院出现无主患者时，都是我这个医务科长代签。一年就有100多万的医疗费用要不回来。”中医一附院医务科长黄雪霞认为，医院代签手术往往会出现三种不良后果：首先，一旦手术失败，极有可能会惹来官司，医院成为被告。在如今看病难、看病贵的大背景下，不明真相的人往往同情患者。其次，虽然手术成功了，但其家属一直没来，那么医院只好自己承担患者的所有医疗费用。再次，如果遇到想逃费的家属，即使来了，也说自己没有同意动手术，拒不交费，医院对此也没办法。

没有权力乱动手术

“医生不可能乱动手术。”区医院龚副院长说，“如果患者情况紧急，需要手术，医生会马上报告，最终由院领导决定。医生没有权力乱动手术，患者的担心是多余的。”

以前，有医院出现过不救治“三无”患者的事，其原因之一就是无法收到医疗费用。南宁市卫生局医政科曾伟副科长认为，病历书写规范明确医生代签手术一事，其实是对医院的一种要求，即不能以任何理由拒绝抢救患者。

“医生代签手术是出于以人为本的思想，如今却被患者怀疑医生会滥用权力动手术。我感到很悲哀。”中医一附院皮肤病科欧副主任说。

患者家属

担心医生乱手术

在区医院七楼手术室门口，记者就医生代签手术一事询问了几位患者家属。多数家属表示，亲人有病，需要手术，在听了医生的解释后，都会签字的。

在手术室门口等待的周先生告诉记者，老婆生孩子，胎位不正需剖腹产。手术前，医生说了几种情况，挺可怕的。出现危险情况，先抢救再说。

“自己在场肯定签了。”韦先生说，如果自己不在场，打电话说要手术，紧急情况下先做。就怕医生多收费，把小手术做成大手术。另一名等待的家属也表达了相似的看法：“我们不懂医学知识，如果病情不重，医生却说很严重，做不做手术最终还是院方说了算。”

发生代签手术的几种情况

由于种种原因，患者家人不能及时到场签字进行手术的情况，在南宁市各个大医院都发生过。采访中，记者了解到现象主要有三种，分别是突发车祸，暂时联系不到家属；外地出差人员突发急症，家人不在；另外就是警察送到的“三无”患者。遇到这三种情况时，医院都先抢救病人，然后再联系家属。

医生代签手术仅仅适用于“患者家属不在场”的严格界定，但在实际工作中，有时家属在场，也不能立即动手术。区医院急诊科一位医生告诉记者，在急救中，他几乎每天都要和患者签各种各样的同意书，家属基本上都在场，当告知患者需要实施某种操作时，不少家属有些犹豫，既不说同意，也不说拒绝，弄得医生很无奈。

广西民族医院急诊科周主任则认为，家属不在场有两种情况：一是患者单独在外发病，家属联系不上。这种情况，只要当班医生根据规定向医务科汇报，就可以进行救治。二是患者住院期间，病情突然恶化，家属恰巧不在医院。这时要联系家属，家属同意就抢救，不同意就等着家属来签字。

“这其实没什么可争议的，目前大家有所争议的都是一些特殊情况。”瑞康医院医务科韦思尊科长说，病人的生命权是第一位的，在有些情况下，是不需要告知家属的，其抢救过程也不完全符合医疗规范的。

“医生代签手术虽然此前就是这么做的，但由于没有细分医疗紧急情况，医生在实际操作时还是有困惑的。”广西民族医院急诊科周主任认为，有关部门应该明确医疗紧急情况的范畴，制定出规范的紧急治疗流程，当出现家属不在场的情况时，医生可直接按紧急治疗流程救治。

相关链接

《病历书写基本规范》第十条 ：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二篇：最新病历书写基本规范解读(第二章)

第二章门（急）诊病历书写要求及格式

一、门（急）诊病历书写要求

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

3、门（急）诊病历应标注页码。门急诊病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

○1时间：按24小时制，急危重症患者记录到分钟。

○2主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

○3现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。

○4既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。

○5体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。○6诊断或初步诊断：如咱不能明确，可在疾病名称后标注“？”。

○7治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。

○8医师签名。

（2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

○1主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确切此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。

○2体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其他变化情况，并记录新发现的体征。

○3辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。

○4诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。○5治疗处理意见及医师签名：同初诊。

○6患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随后24小时内归入门急诊病历。

○7门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。

○8法定传染病，应注明疫情报告情况。

○9门诊患者如三次不能确诊者，经治医师提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。

二、门急诊病历格式

（一）门急诊病历首页格式

患者姓名性别出生年月日

民族职业婚姻

工作单位或住址

药物过敏史

（二）门急诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查：阳性体征、必要的阴性体征

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名

（三）门急诊复诊病历记录格式

就诊时间、科别

主诉：

病史：

体格检查：必要的体格检查

辅助检查结果：

诊断：

诊疗意见：

医师签名：

三、门（急）诊病历示例

（一）门急诊病历首页（门诊手册封面）示例

姓名：王**性别：男年龄：26岁

民族：汉职业：工人婚姻：已婚

工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号

药物过敏史：无

（二）门（急）诊初诊病历示例

2010-03-09 09:20内科

劳累后心慌气短，休息后可好转，伴有头晕、乏力，易感冒。10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史。

体温：37.4℃，心率：86次/分，呼吸：24次/分，血压：100/80mmHg。呼吸急促、口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体‖度肿大，无脓栓。坐位劲静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢‖°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。

初步诊断：风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心房颤动

心功能lll级（NYHA分级）

诊疗意见：

1、心电图。

2、血WBC+DC,ESR,肝功，肾功，血生化。

3、住院（患者拒绝，已向患者家属说明病情并请患者签字）。

4、西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。

5、青霉素G80万单位imq6h*3天（青霉素皮试阴性后注射）。

6、地高辛0.25mg po qd*3天。

7、双氢克尿噻25mg po bid*3天。

8、10%氯化钾10ml po tid*3天。

9、开病假证明3天，3日后复诊。

（三）门诊复诊病历示例

2010-03-13，08:30内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出

汗多，乏力，厌食。

一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿啰音减少。肝大右肋下1cm，双下肢︱°凹陷性水肿。

血WBC 11*109/L,N 0.78,ESR40mm/h

ECG:心房颤动，V3u>T,提示低钾。

初步诊断：同前。

诊疗意见：住院治疗。

四、急诊留观记录

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三篇：病历书写规范

名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：1/9

病历书写规范

一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。

二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。

三、规定

（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。

具有病历书写权限的人员有：

1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。

2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。

（三）权责

1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9

2、本规程执行情况的监督部门为医务部。

3、本规程的解释由医务部负责。

4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。

5、本规程的改进由医务部负责。

（四）工作程序

1、门诊病历书写规范

（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。

（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。

（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。

（4）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。

2、急诊病历书写规范

（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。

（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。

（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。

3、住院病历书写规范（1）病历的书写。

①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。

②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。

③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。

④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。

⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。

⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任（主诊）医师共同签名并注明日期。

⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制（如：7：00表示早上七点；22：10表示晚上十点十分）。

1）入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。2）首次病程记录于病人入院8小时内完成。

3）病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次；病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写；病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。

4）术后首次病程记录于出手术室前必须完成。

5）出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。6）阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。

7）交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

8）转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外），名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。

9）抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10）死亡记录在病人死亡后24小时内完成。

11）24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。12）24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。（2）医嘱书写。

①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

②医嘱书写的基本要求。

1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。

3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

4）每行内容左端对齐。

5）药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。

6）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位（IU）、单位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；中药饮片以克（g）为单位。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。

8）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。

10）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。

12）医嘱一经开出，不得涂改。

13）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。

（3）长期医嘱单。

①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。

②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

⑥重开医嘱。

1）手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。

2）重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。

（4）临时医嘱单。

①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。

②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。

③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。

④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。

⑤临时医嘱书写注意事项。1）每个检验或检查项目单独一行。

2）药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。

3）某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分））。4）临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。

5）出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。（5）医嘱的质量评价

①字迹清楚，用词准确，无涂改。②长期医嘱和临时医嘱区分明确。

③各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。④无不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规）。⑤无中英文混用（如吸O2，正规RI）。⑥医师和护士签名清晰可辨。

4、辅助检查（1）辅助检查申请单

①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。

②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。(2)辅助检查报告单

辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。

①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1）申请单和报告单项目填写齐全。

2）申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。

3）申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。4）临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。

5）配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。

6）检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。参考文件

„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010年7月1日版）、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010年5月1日版）

„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部

修订后重新生效日期：2012年10月15日

第四篇：病历书写规范

2013病历书写规范考试复习大纲 1.病历书写基本要求? 答：⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；

⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；

⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；

⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；

⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历； ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字； ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2.住院病历包括哪些内容？

答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。

3.入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？

答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录时间。注意事项：⑴、出生地：具体到省+县（市）、直辖市只需写市名。⑵、部职别（职业）：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份；地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”；小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供参考、不可靠）。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。

4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些？ 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因（症状或体征或化验检查结果异常）及持续的时间，一般1-2句（不超过5个症状），20字左右。

要求： ⑴、基本原则：症状或体征+（部位）+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。

5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些？

答：内容： 起病情况（1）时间：患病时间、起病缓急、前驱症状（与时间无关）（2）病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后（3）起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度，避免漏诊、误诊。

病症（1）特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式（2）发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等（3）慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。

诊治经过（1）应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效（2）记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别（3）诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。

鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料（口述材料、检查结果、化验结果等）的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致）。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次（既往）住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。

6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些？

答：内容: 一般健康状况；疾病史；传染病史（写出基本内容）；外伤、手术、输血史（不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等）；过敏史（药物、食物等）；预防接种史（写出基本内容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料）：（1）记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据（2）过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中（3）与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。婚育史、月经史：（1）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（2）女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数

初潮年龄

经期相隔天数

闭经年龄或末次月经日期

家族史：一级亲属的健康情况（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病）。（2）有无家族性、遗传性、传染性疾病史。（3）应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。

7.入院记录中对体格检查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。

⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作）、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部(肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。

⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。

⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度

一致，不是“两肺”呼吸动度一致。

⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。⑶、检查项目分项、分行记录。

⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。8.入院记录中有关诊断的要求有哪些？

答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，无中文译名的可用外文；诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期；诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。

⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。

⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在

与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。

⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。

9.有关医师签名的要求有哪些？ 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历（大病历）和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。

⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。

⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名（不能覆盖电子签名），以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。

⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名（出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字）。

10.首次病程记录的内容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。（1）、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

内容：一般项目；起病急缓、病程；简明病史；与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史；查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征；与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。

要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点；确切反映病情特点，不是简单复制入院记录；与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错；症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。（2）、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。

要求： 诊断明确的：写出确诊依据；写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。（3）、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食；诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致；治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排；对病人的健康宣教计划等。

要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目（完成日期）及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。11.日常病程记录的内容和要求有哪些？

答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。12.上级医师查房记录的内容和要求有哪些？

答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。

内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析；要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。13.疑难病例讨论记录的内容和要求？ 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。

14.抢救记录的内容和要求？

答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。

内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应当具体到分钟。15.会诊记录的内容和要求？ 答：（1）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（2）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（3）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。16.死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求？

答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

17.手术相关记录的内容和要求？ 答：（1）术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容：患者一般情况，简要病情；术前诊断；手术指征；拟施手术名称和方案（规范全称，不可以用缩写或代号〉；拟施麻醉方式；手术时间；手术者术前查看患者相关情况；手术预想（术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等）

（2）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：讨论日期；主持者、参与者的姓名及专业技术职务；术前准备情况 ；手术指征及手术方案；可能出现的意外及防范措施；预后估计；与家属谈话的内容；手术申请报告及领导批示；具体讨论意见；记录者签名，主持者审签。

（3）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（4）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。要求：麻醉记录应当另页书写；内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（5）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。

要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字；手术记录应当另页书写；术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等；操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况；术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。（同抢救记录）

（6）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。

（7）手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（8）术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（9）麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。（10）术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能（脉率、心率、心律、血压、肢体颜色、皮温等）,消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理；与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理；与术后康复有关疾病（糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等）的诊治情况；手术后并发症的发现、诊治过程及转归；术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等；手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。18.有关病历书写时限的具体要求有哪些？

答：入院记录（转入记录）和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。

日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。

上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。

抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。交（接）班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。⑷交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。

阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。

常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

第五篇：病历书写规范

病历书写规范——转科及接收记录的书写要求

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。

患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。

每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］

（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。

（2）手术适应症（指征）。

（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。

（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。

（5）麻醉的选择。

（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】

（1）体温单（逆序）。

（2）医嘱单（逆序）。

（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。

（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］

（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。

（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。

（11）检验报告单。

（12）病历首页。

（13）住院病历质量评定表。

（14）门诊病历、住院卡。

（15）以前住院病历。

。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】

（1）病历首页。

（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

（3）住院病历或入院记录。

（4）专科病历。

（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］

（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（顺序）。

（10）特殊检查报告单。

（11）检验报告单。

（12）医嘱单（顺序）。

（13）体温单（顺序）。

（14）住院病历质量评定表。

（15）以前住院病历。

（16）死亡病人的门诊病历。

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