第一篇：医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题
医疗机构病历管理规定试题
一、单选题：
1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（C）的合法权益，制定本规定。A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对
2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力(A)。
A、相同 B、不同
C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高
3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（B）小时内归入或者录入住院病历。
A、6 B、24 C、72 D、两天
4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（B）个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
A、10 B、3
C、14 D、21
5、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C)年。A、5
B、10 C、15
D、20 6、10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15 B、20 C、25 D、30
7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置(A)或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
A、病案管理部门
B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门
D、医疗管理部门
8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、（D）、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录
9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、（B）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
A、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、B、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、C、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录、10、住院病历由（B）负责保管。
A、病案室 B、医疗机构
C、患者 D、医疗机构与患者
11、门(急)诊病历由（D）保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。A、医疗机构
B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者
12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后（A）个工作日内将门(急)诊病历归档。
A、首
B、第三 C、第四 D、第五
13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定（D）的携带和保管。A、护士 B、医生
C、患者 D、专门人员负责
14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照（B）规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。A、《病历书写基本规范》
B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》
D、以上都不对
15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在（B）的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。A、申请人及其委托人在场
B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场
D、申请人不在场
16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行（A）后保存。A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理
17、医疗机构病历管理规定由（C）负责解释。
A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委
D、以上都不对
18、本规定自（D）起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
A、2010年1月1日
B、2012年1月1日 C、2013年1月1日
D、2014年1月1日
二、多选题：
1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历（ABC）
A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
B、经办人本人有效身份证明；
C、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
D、居委会的证明
2、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（ABCD）A、体温单、医嘱、B、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录
C、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书
D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料
3、医疗机构应当受理（A B）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。
A、患者本人或者其委托代理人； B、死亡患者法定继承人或者其代理人。
C、患者的朋友 D、患者单位的负责人
4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（AB）等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
A、文字、符号
B、影像、切片 C、图表
D、报告
5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非（ACD）目的泄露患者的病历资料。
A、医疗B、护理C、教学D、研究
6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重（病危）患者护理记录
7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁（ABD）病历。A、伪造
B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺
8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，（AB）不得擅自查阅患者病历。A、其他机构 B、个人
C、保险部门 D、医保中心
9、医疗机构应当受理下列（BC）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
A、患者本人
B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人
D、死亡患者法定继承人
10、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供（ABCD）有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明
B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书
C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料
D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
11、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（AD）医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
A、体温单
B、病程记录
C、疑难病例讨论 D、病重（病危）患者护理记录、12（ABD）因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历
A、公安、司法
B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障
13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由（ABCD）按照规定妥善保管。A、省级卫生计生行政部门
B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构
D、中医药管理部门指定的机构
三、判断题： 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）
3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）
4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）
5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）
6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）
7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）
8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）
9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）
10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）
11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验
结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）
12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理（√）
13、医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。（×）（及反馈）
14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）
15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（×）（麻醉记录、手术记录）
16、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）
17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。（√）
18、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）
19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。（×）（病区指定的专门人员负责）20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（√）
21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。（×）（可以）
22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。（√）
23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（√）
24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。（×）（后）
病历书写基本规范试题
一、单选题：
1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1日
2、问诊正确的是（D）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录
B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录
D.24小时内入院死亡记录
4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
5、现病史内容不包括（C）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.性别、年龄、职业
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史
B.既往史
C.个人史
D.家族史
7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后
B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后
C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
8、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史
B.现病史
C.既往史
D.个人史
10、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.输血史
11、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
12、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.以上都是
14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
D）医师（15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5
16、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、72
17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）A.手术者
B.第一助手
C巡回护士.D.麻醉医师
18、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月
B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短
D.病情稳定可不做阶段小结
19、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.不必记录时刻
20、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A.1小时
B.2小时
C.3小时
21、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟
22、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.转入前 B 24小时.C.48小时.D.72小时
23、下列哪些内容无需另立专页书写（D）A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
25、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.以上都对
26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A.名称
B.型号
C.使用数量
D.地址
27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
B、急性膈面正后壁心肌梗死
C、急性心肌梗死
D、心力衰竭
28、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任 B.经管主治医师
C.副主任医师
D.主任医师
30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史
E.预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）
A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCDA.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人
E.医 院内感染的病人
5、现病史内容包括（ABCD）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.诊疗经过及结果
D.与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E.性别、年龄、职业）
6、住院志的书写形式包括（ABCD）
A.入院记录
B.再次或多次入院记录
C.24小时内入出院记录
D.24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D.厂家
E.地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C.死亡原因
D.死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）
A.住院病历号
B.诊断
C.输血指征
D.输血前有关检查
E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ABCDE）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D.检查报告单
E.医学影像检查治疗
三、判断题：
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）
13、医嘱内容前应空两格。（×）
14、主诉书写字数应不超过18个字。（×）
15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）
16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别（×）
17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）
18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）
21、医嘱内容前应空两格。（×）
22、主诉书写字数应不超过18个字。（×）
23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）
24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）
25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）
26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
27、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。（√）
28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）
29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）
30、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（√）
第二篇：病历书写基本规范试题
病历书写基本规范
姓名 科室 分数 填空题（100分）
1、现病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
3、疑难病例讨论记录是指由（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4、手术安全核查记录是指由（）、（）、（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
5、医疗告知的形式包括的（）、（）、（）。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。
答案
1、发生、演变、诊疗；
2、8；
3、科主任或具有副主任医师；
4、手术医师、麻醉医师、巡回护士；
5、口头告知、书面告知、公示告知
第三篇：病历书写基本规范试题
邯郸市中心医院
《病历书写基本规范》试题
姓名 科室 成绩
一、单选题（每题2分）
1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8
5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4
6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后
小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟
9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
10、药物医嘱的顺序。
A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
12、首次病程记录：入院 小时内。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30
14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天
15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科
16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次
C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周
17、病史的主体部分是：（）
A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉
18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）
A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见
19、病程记录的书写下列哪项不正确（）
A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）
A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过
21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）
A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况
22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史
23、病史的核心是：（）
A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史
24、出院记录应当在 内完成。（）
A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
二、多选题：（每题5分）
1、病历书写应当。（）
A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范
2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片
3、首次病程记录的内容包括 等。（）
A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划
4、需要在24小时内完成的有。（）
A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录
5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）
A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生
6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确
7、住院病历书写应当使用（）
A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔
8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员
9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括
等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划
10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）
A、操作名称 B、操作步骤 C、有无不良反应 D、术后注重事项 E、操作医师签名
第四篇：病历书写基本规范试题
病历书写基本规范考试试题
一、填空题：
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：，，。
7、新规范细化了入院记录中的，，的具体书写内容。
二、简答题：
1、出院记录内容主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医
嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、有创诊疗操作记录的主要内容？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
4、首次病程记录与以往有何不同之处？
答：
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者可以不写鉴别诊断。
医疗文书书写规范试题与答案
医疗文书书写规范试题与答案+`(~c(cP5_
[考核试题]
(一)A1型题r2H`?:|1gQ{;K!^
[A型题] `{*{Oh C d$x
1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。:gf&ID K2TX:
A.12小时B.24小时C.48小时D.36小时E.48小时
2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成()。
A.随时记录B.6小时C.12小时D.当天E.18小时/|(A/tGSY~ n
3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病
员应()。
A.随时记录B.6小时C.12小时D.24小时E.18小时
4.病历记录应用()书写。
A.钢笔或签字笔B.只能使用钢笔C.只能使用签字笔
D.铅笔E.铅笔或圆珠笔
5.病历记录书写时错误的是()。u+A“o5dW:O
A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁A,v'Q q-G7U m qC{
D.不得删改E.可以剪贴?6j9H{Ijl
6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。
A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天
7.手术记录必须由下列那位医师签字()?
A.主任或三级医师B.主刀医师C.经治医师D.一助E.上一级医师 ``II|{:VK
8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。5^”|.iR-Eu Y4H
A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天f:W+b0X5W]v“d9}Oi
[X型题]
9.病历记录的书写应()。
A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁
D.不得删改、倒填、剪贴E.医师应签全名
10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括()。
A.姓名、性别、年龄、职业B.籍贯，工作单位或住所
C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾H2J)v&lw T
D.个人生活史，女病人月经史、生育史等rC:O5mHU _q E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等iQt^E&f
11.首次病程录应包括()。-h/G!o-`l:TS;d3w
A.病史特点B.诊断依据C.鉴别诊断依据
D.诊疗计划E.初步珍断
12.日常病程记录内容主要包括()-!IS8zr v.w~
A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充'g JE)wL@
C.重要医嘱更改及操作D.家属的反映及手术E.护士的意见i;O8_#RKL I
(二)填空$AAf!z{
1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。){K CZBE
2.出院记录必须在病人出院后()小时据实补记。
3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。:D? ~F(E}O{
4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或()医师书写。
5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。SK7{[ p0f
6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由()签名。
7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时
()内完成。
8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。
9.门珍病历分初诊、复珍、急珍病历，急诊病历书写就诊时应当具体到()。
10.对收入急珍观察室的患者，应当书写()病历。
(三)问答题
1.住院和门珍病历书写分别应当使用哪种笔?哪种颜色?
2.病历书写过程中，哪些情况可以使用外文? $E.F_&Df S!{
3.当书写过程中出现错字时，如何处理? 8f!Q3erZJ
4.实习、试用期医务人员书写的病历应有哪级人员修改并签名?-ZWB Giwl ~ a
5.当患者不具备行为能力或因病人无法签字时，请试述法定签字程序。
6.患者或家属需要复印病历时，需提供哪些证件?程序如何? ,cd”C#n:L Q
7.一份合格的门诊初诊病历应包括哪些内容?
8.根据卫生行政部门的规定，哪些药品的配用必须办理专用病历?
9.根据医疗证明管理原则，哪些情况需要出具对方反证明?(o!m n5i }:qb#{
10.凡涉及人身伤害的医学鉴定或退学退养、事故的劳动力鉴定，医务人员应如何规范医疗文书记载?出具的诊断证明应由哪级医师签字? `9~+Vn!j ^U/v0F
[参考答案]s2b9U)v3Hl
(一)A1型题
[A1型题]'h!K:D$@-g
1.B2.D3.A4.A5.E6.B7.B8.B *HTT'EpJ“Yo_2h-W
[X型题]glE3g%F#A7KZ
9.A B C D E10.A B C D E11.A B C D E12.A B C D(]w|0`$p9q[-I3w3n&K@9w:YS;m
(二)填空:
1.护士
2.24小时 同一同一2
44.8值班经治
5.72 ZP_)dYil$}
6.患方医师 Z,v?.M/|k`a$e0ci
7.珍疗抢救24
8.一周科主任或副主任以上人员
9.分钟 yH(X6^;Q#y
10.留院
(四)简答题n:Rb'D Z bUhw bIu
1.住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔。&l ] F.Y-aD a a
2.通用的外文缩写、无正式中文译名的疾病、体征。
3.在错字上双划线。
4.本医院机构合法执业的医务人员。Zg y/im5CZ{
5.法定代理人、近亲、关系人、医疗机构负责人。&yA&DY~
6.凭以下证件到医务科盖章后，到病案室复印； 患者本人复印:本人身份证。”GRN(p7QJ5yY'Q 委托复印:患者身份证复印件、被委托人身份证、委托书、能说明与死者关系的户口本。死亡病历复印查阅:能说明与死者关系的户口本及借阅人身份证。W?b(JL F 因进入司法程序需复印:公、检、法介绍信。
7.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。
8.麻醉药品及一类精神病药。
9.工伤、残疾、交通事故的验伤及后续治疗估费、估假；退学退养劳动力医学鉴定。
4ux5[;_U0U*q.G#I
10.详细记录病情、相关的检查结果、医生签全名:证明需由科主任或三级医师开具。
第五篇：病历书写基本规范试题
病历书写基本规范试题
一、选择题
1、对主诉描述不正确的是
D A提示疾病主要属于何系统.B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病的发展和预后
E.文字简练术语准确
2、病程记录书写哪项不正确
D A.症状及体征的变化
B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、主诉的含义下列描述哪项正确
C A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B.指病人的主要症状或体征及起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率
E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度
4、有关病历书写错误的是
B A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录
C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水
E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些
E A.就诊时间、科别
B.主诉、现病史、既往史
C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果
D.诊断及治疗意见和医师签名
E.以上都是
6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是
E A.用双线划在错字上
B.保留原记录清楚、可辨
C.注明修改时间
D.修改人签名
E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹
7、有关现病史描述正确的是
E A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
B.应当按时间顺序书写
C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化
E.以上都是
8、有关医嘱描述错误的是
C A.内容及起始、停止时间应当由医师书写
B.医嘱内容应当准确、清楚
C.每项医嘱包含一个或一个以上内容
D.应当具体到分钟
E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名
二、简述题（二选一）
1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？ 体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表 术前小结、术前讨论记录单 手术记录、麻醉记录
会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书
手术同意书、麻醉同意书 特殊治疗同意书及记录单 其他知情同意书 一般检查报告黏贴单 特殊检查报告黏贴单 其他辅助检查单 病历质量自查 护理记录 住院病历首页
2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？
住院病历首页
出院记录或死亡记录 入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排） 各类病情评估表、手术评估表 会诊记录（按日期先后排） 告知委托书
手术同意书、麻醉同意书 手术记录、麻醉记录 住院病历首页
出院记录或死亡记录 入院记录、大病历
病程记录（按日期先后排） 各类病情评估表、手术评估表 会诊记录（按日期先后排） 告知委托书
手术同意书、麻醉同意书 手术记录、麻醉记录
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