四点搞定听诊菜鸟大问题

第一篇：四点搞定听诊菜鸟大问题

四点搞定听诊菜鸟大问题：内附实用教程下载

2016-04-27 15:10 来源：丁香园 作者：羟考酮 字体大小-| + 听诊是每个医生必备的基本功之一，特别是呼吸科医生，正是离不开听诊器离不开胸部听诊。有站友们在论坛上提出听诊的三个问题：

1.呼吸音在哪些部位需要重点听？发现呼吸科老师只是听背部肩胛间区和肩胛线、腋后线几个点，并不是像诊断学书上那样听，那么是不是呼吸音在某几个点最清楚或者最具有代表性？

2.听诊呼吸音时总是受到心音干扰，怎样避免？听诊呼吸音或者心音时，手压在听诊键上，总是有些干扰的声音，不压在上面又听不清，有什么办法避免手压在体检上产生的声音吗？ 3.听呼吸音的时候，怎么能去除干扰音或分辨干扰音和中小湿啰音呢？听诊器刚接触皮肤，就有些干扰音。尤其是听背部呼吸音，病人的背部稍有起伏，我听到的干扰音就比较明显。听不明白，这是实习生和刚毕业医生经常遇到的问题，不要灰心，每个医生都遇到过。呼吸音到底应该怎么听? 经验才是王道

1.首先要学会正常胸部、心脏听诊：目的是为了发现差异。可以经常把听诊器放在自己的心肺上反复听诊，每天睡前听一会儿即可。仔细听肺部吸气、呼气的声音特 点，俗话说熟能生巧，你只要长期听，当你听到某个异常声音时，或许你以前没认真研究过正常的心肺声音，你区别不出差别，但现在你一旦听到，你的脑袋就会反 应过来这个声音怎么跟我以前听到的不太一样呢？

站友提问的「呼吸科老师只是听背部肩胛间区和肩胛线、腋后线几个点，并不是像诊断学书上那样听」。着重听这几点，其实并不是因为这几点具有代表性，而是在「比较」，比较患者呼吸音的变化、差异，从而制定下一步治疗计划。

2.在学会发现差异的基础上，就要学会鉴别异常心肺听是什么：不要盲目听信上级医生的话，这会产生误导，诊断需要的是客观证据。有机会找个肺功能检查证实有哮 喘的患者就可以听到干啰音或哮鸣音，最好是年轻人。因为老年人哮喘发作时常夹杂有肺部感染的湿罗音，初学者难以区分。

从基础开始，一步步掌握肺部听诊

如 书中所写，肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线；听诊 侧胸部应沿腋中线和腋后线；听诊背部应沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作 较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。掌握胸部听诊，从正常呼吸音开始

1.气管呼吸音：是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。

2.支气管呼吸音：为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出「ha」的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气 相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快；而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂 的间隙。

正常人于喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。

3.支气管肺泡呼吸音：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮；与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。正常人于胸骨两侧第 1、2 肋间隙，肩胛间区第 3、4 胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在。4.肺泡呼吸音：为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音很像上齿 轻咬下唇吸气时所发出的「fu」的声音，为一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。吸呼气相比，吸气音比呼气音间响强、音调较高且时间较长。正常人胸部 除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。表 1 四种正常呼吸音特征的比较

有差异才有比较，异常呼吸音又是如何

1.异常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失：可在局部，单侧或双肺出现；（2）肺泡呼吸音增强：一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减 弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强；（3）呼气音延长；（4）断续性呼吸音：又称齿轮呼吸音。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续 性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别；（5）粗糙性呼吸音。

2.异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。

3.异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。啰音

1.粗湿啰音：又称为大小泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。

2.中湿啰音：又称为中小泡音，发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎或支气管肺炎等。

3.细湿啰音：又称为小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。4.淤血、肺炎早期和肺泡炎等。

5.低调干啰音：又称鼾音。音调低，其基音频率约为 100 ～ 200 Hz，如熟睡中鼾音，多发生在气管或主支气管。

语音共振：嘱 被检查者用一般的声音强度重复发「yi」长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮 清晰，音节亦含糊难辨。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。语音共振减弱见于支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥 胖及肺气肿等疾病。胸膜摩擦音：当胸膜面于由炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。吸气和呼气均可听到。一般在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗糙，低调，吸气与呼气相均可听到。意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。

第二篇：交房必须搞定这几大问题

交房必须搞定这几大问题

交房最怕什么？拒收、群诉！

业主在收房时最不能容忍的几大问题。只要在交付前解决了这几大问题，就不用担心交房时被业主找麻烦了。

一、交房流程不清晰

通常，正式交付时一般会涉及到十几个环节。而一些刚需盘项目，绝大多数业主都是第一次买房，不太清楚流程。此时若没有一套清晰的交房流程清单，每个环节没有人指引、介绍，业主就会很懵。这不但浪费业主的时间，还易给业主留下混乱的印象。

预防措施：

1、在交付前一周，用短信、微信的形式告知业主具体的收房时间和相关流程；

交付时间：2018年

月

日一一2018年

月

日 交付地点: 交付流程:①登记领号

②办理交付手续&领钥匙

③拍摄全家福及抽奖活动

④办理验房手续

⑤验房

⑥办理收房手续

2、在交付当天，现场应出示本次交房的收楼流程图、费用一览表和交付流程图；

3、一般在交付当天，会设置一个专岗——交付大使/交房大使，全程陪同业主收房。

二、接待人员不专业，一问三不知

正式交付时，验房环节是经营业主体验最重要的环节之一。而陪验人员的专业程度，直接决定业主在验房过程中的感受。如果业主咨询房屋使用功能、物业、小区配套等相关问题时，接待人员都无法回答，容易让业主对开发商和物业产生不信任感。

预防措施：

1、成熟房企做法是：在交付前三个月，针对交房客户可能提到的房屋使用功能、装修材料、物业服务、相关配套、房屋质量验收等问题，对现场服务人员进行统一培训，规范术语。同 2 时，每个项目的专业陪验都要进行模拟走场、实地演练，对新员工还要做老带新——新员工必须跟老同事验房多次后才能独立上岗。

2、万科、保利、金地、佳兆业、华侨城等房企还通过在验房环节使用互联网工具，以提升专业形象和业主体验。

三、接待人员对提出业主问题不重视、敷衍

在验房过程中，业主也常遇到陪验人员不重视业主提问的情况，诸如“这个不是问题”、“本来就是这样的”、“不影响”等回答，会让业主感受很差。

预防措施：

1、前期做交付培训时，强调对业主有问必答，重视业主的提问。应明确规定：交房大使如遇到业主提出超出解答范围的问题，应主动寻求专业协助，不能以“不知道”、“不清楚”直接拒绝回答；

2、一般房企都会在正式交付后一个月，对业主进行满意度回访调查，包括交付整体满意度、交付陪验满意度和房屋质量满意度三项。其中，会专门对陪验人员的态度进行打分、排名，如果属于有效投诉会对相关陪验人员进行追责。

四、未做好开荒保洁

因为工期紧，很多项目未做好开荒保洁就进行交房。现在房价这么高，业主往往花一大笔钱买了房子，但收房时发现里面的卫生都没搞干净，让业主是无法接受的；

预防措施：

1、在正式交付前，提前做好开荒保洁，包括室内精保洁、外立面窗户保洁、公共部位及地下车库保洁、园区卫生保洁。

2、例如万科对精装房室内卫生这一项就非常重视，卫生评估项在总分中占有较大比例。在正式交付时，万科甚至可以做到：戴上白手套、穿上白袜子，到房子里随便走随便摸。假如出来时白手套白袜子脏了，OK，这房你完全可以不接。

五、部分设计影响使用功能 3 比如燃气管位置和燃气灶设计位置未在同一侧；燃气管道影响厨房吊顶或地柜安装；生活阳台的插座和下水距离太远，不方便洗衣机的使用；入户门与邻居或防火门打架等，这些设计项都会影响业主的日常使用。

预防措施：

做好前期设计工作，新户型上市需组织销售、设计、客服、物业、工程相关部门进行综合评估，对产品进行各方位评估，对于设计不合理的要及时纠正，并拿出处理方案，避免被业主发现后再来更改，就被动了。

六、市政配套未完成强制交房

在有些情况下，小区配套完善性一定程度上决定了业主最初购买意向的达成。而到正式交付时，若发生销售阶段承诺过的马路未通、幼儿园和小学未开学的情况，也是业主无法容忍的。

尤其是一些郊区项目，在项目一期时如果市政配套尚不完善就强制交房，业主的抗性会较大。

预防措施：

将市政配套作为交付评估时一个重要指标，提前规划安排，大力督促政府部门建设市政配套。

七、水电不通

例如开灯灯不亮、水龙头没水、装修渗漏等情况，直接影响业主的使用功能，是交房大忌。

预防措施：

工程部交付前必须有专人组织进行以下七项专项验收并建立档案，这种专人专项检查验收一方面不容易漏项，另一方面给到施工单位的清单比较好提交，便于施工单位专项整改：

1、卫生间沉箱结构闭水验收；

2、卫生间门槛石、隔墙防渗漏闭水验收；

3、排水主管道通水通球验收；

4、地漏通水验收； 4

5、插座通电、照明验收；

6、卫生间、阳台地面坡度泼水排水验收；

7、给水管打压验收；

八、与样板房对比存在偏差，交房标准与合同不一致

由于销售阶段不是实地样板间，在实际交付时可能出现样板房对照存在偏差：如房屋与样板间的入户门开启方向不一致、开间尺寸不一致等问题，直接涉及到诚信问题，最易引发大型的群诉事件。

预防措施：

房屋结构和装修标准都需要靠前期监控。交付前执行一套完善的验收机制，对照合同逐项过，确保交楼与合同交楼标准约定一致性，并在每周例会上通报验收问题和整改情况，评估不合格不允许交付。

九、墙地面大面积空鼓、裂缝

空鼓裂缝虽然属于房屋质量通病，但业主入住之后维修粉尘污染大、时间长，且维修后还有可能反复发生，这也是业主不能容忍的项目之一。空鼓分涂饰层空鼓（抹灰空鼓）和墙地砖空鼓两种。

涂饰层空鼓开裂原因分析：涂饰空鼓多数是因为抹灰层空鼓引起，加上基层处理不到位，涂料无法很好的与基层粘结，严重的会出现脱落；抹灰层开裂，加上温差的变化影响，涂饰开裂也较为“麻烦”的质量问题，开裂现象会反复出现。

预防措施：

1、涂饰层空鼓：涂饰施工前，对墙面进行检查（墙面潮湿与结露、基层发霉、基层裂缝、基层空鼓），对于有缺陷的基层应进行修补，按照正确涂饰施工工艺进行施工作业。

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2、墙地砖空鼓：采用专用粘结材料，做到空鼓也不会坠落；改进工人操作工艺，减少空鼓，如深圳区域推广薄贴法工艺；限制吸水率低的玻化砖上墙，已经取消新C标装修的玻化砖上墙;研究干挂工艺。

十、房屋渗漏

渗漏问题是业主收房最不能容忍的问题，原因是：第一，房屋质量一直是业主最为关心的，而渗漏属于较为严重的质量问题；第二，渗漏的维修难度相对较高，维修时间长，对业主入住后的居住影响也相对较大。

房屋渗漏主要发生在卫生间渗漏、管道渗漏、外墙、屋面渗漏这三个位置。其中，卫生间渗漏因为直接涉及到邻里关系，维修难度较大，所以是业主在收房时最为关心的。

预防措施：

1、为了防止卫生间漏水的情况发生，通常在结构阶段就会进行闭水实验，先做到结构不渗漏再做防水层，以大大降低卫生间渗漏的机率。而保利更有卫生间带水交房的先例；

2、针对水管渗漏的情况，主要是在装修完成后对给水管进行打压测试，检测水管是否完好； 建立健全样板引路制度：对工程易渗漏部位如外门窗、屋面、外墙螺杆与悬挑洞眼、等进行工艺样板引路并进行验收确认；

3、影像资料留存：对外墙螺杆与悬挑洞眼、烟道预留洞口、穿墙与楼板预留洞口等堵塞必须100%存照并按照分户编号存档；

十一、门窗验收

门窗关乎着业主的居住安全，不少家庭在装修中会更换门窗，验收时要仔细核对型材是否与合同上的一致。

预防措施：

1、检查门板是否有破损或翘曲变形现象。装修时，材料搬进搬出，很容易刮伤门板，做好验收，可防止装修公司推卸责任。

2、检查玻璃是否有划痕，密封条和滑轮等是否正常无损，拉手是否牢固。在装修时要提醒施工人员做好保护措施。

3、检查窗户是否开合滑动灵活、相互无碰撞，五金配件是否齐全、完好无损。

4、如果窗户需要更换的，要仔细核实型材及配件。

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十二、外墙及屋面验收

外墙及屋面的验收是个比较容易被忽视的环节。

预防措施

1、可以在大雨过后观察外墙和窗边框是否有渗漏，其接缝处一定要密实，如果有问题及时统计并安排专人分户进行资料登记并要求施工单位逐一销项整改。

2、仔细检查顶层楼板是否有变色、起泡、脱皮、掉灰的现象，这些都是渗漏的迹象，在屋面防水施工前在大雨天气检查并完善结构自防水。

总 结

总体来看，上述几大问题主要分三类：销售承诺问题，房屋质量问题和客户体验问题。

对于销售承诺问题，像标杆万科就会在项目交付前三个月，召开“项目风险预控会”。会上将对项目可能引起客户投诉的销售承诺进行汇总，再通过协调各部门来解决。

而客户体验的问题，以前标杆们主要是通过对接待人员专业培训和交房环节的精心策划来解决。

针对客户最关心的房屋质量问题，标杆们的做法是：将房屋可能出现的问题转化为标准化清单，在前期的专项检查、模拟验房等环节中进行清单式验收。7