第一篇：天津荣程集团唐山特种钢有限公司12.19事故报告
天津荣程集团唐山特种钢有限公司“12·19”较大中
毒窒息事故调查报告
发布时间：2016-04-11 11:16:18 2015年12月19日9时30分，天津荣程集团唐山特种钢有限公司炼铁厂白灰作业区进口煤气管道排水器击穿，造成煤气泄漏,检查处置过程中致1人煤气中毒，因救援不当又致2名施救人员煤气中毒，最终造成3人死亡，直接经济损失242.4万元。
事故发生后，唐山市委副书记、市长丁绣峰连续三次作出重要批示，要求全力抢救中毒被害者，迅速查明原因，举一反三，强化监管措施，严防类似事故再次发生，并要求针对岁末年初时令特点及安全生产事故呈现为易发多发，企业生产经营困难列支安全生产投入不足等现状，按照国家和省安委办通知要求，结合我市实际，开展以查隐患促整改为主要内容的专项监管行动，确保各项措施落实到位，坚决防止重特大安全生产事故发生。市委常委、副市长刘建立接到报告后带领市安全监管局主要负责同志及相关人员第一时间赶赴事故现场，就事故调查、善后处理和汲取事故教训、开展安全生产大检查等做出安排部署。12月19日晚，唐山市人民政府办公厅连夜下发《关于深刻吸取事故教训，切实加强安全生产监管工作的紧急通知》，再次部署开展安全生产大检查“回头看”及安全生产专项监管行动，确保岁末年初全市安全生产形势稳定。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，12月20日，成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局和市总工会等单位人员参加的“天津荣程集团唐山特种钢有限公司‘12·19’较大中毒窒息事故调查组”(以下简称事故调查组)，并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故发生单位基本情况。
天津荣程集团唐山特种钢有限公司(以下简称荣程特种钢公司)，于2003年8月20日注册成立，法定代表人张志新，注册地河北省滦南县倴城镇中大街121号，类型为有限责任公司，注册资本4100万元，营业执照注册号***1125，组织机构代码75244398-X，主要产品为钢坯。主要设备为1080m3高炉一座,132m2烧结机一台套,100t转炉两座，VOD、LF炉各一座，五机五流连铸机一台套，六机六流连铸机一台套，20000m3/h制氧机一座，110KV变电站一座。年生产铁100万吨、钢100万吨。公司下设安监处、生产技术处、机动处、检验处、保卫处、人力资源处和经办室7个部门，炼铁厂、炼钢厂、动力厂3个分厂。现有员工1372名，其中专职安全管理人员23名。(二)事故生产区域基本情况。
该起事故发生在荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区生产区域，其基本情况如下： 1.炼铁厂白灰作业区煤气输送情况。
转炉煤气经荣程特种钢公司动力厂煤气加压机加压后，通过架空管道(510米)，再由地下自东向西横穿迁曹支线电气化铁路，管道(直径800mm)埋入地下深4.5米，东西走向长50米，进入炼铁厂白灰作业区排水器地坑，由地坑处转为地上。在距地面4.4米高处，用三通连接一南北走向直径800毫米的煤气管道，将煤气向南送向2座140m3、向北送向1座200m3白灰窑作为燃料。
2.炼铁厂白灰作业区煤气泄漏点地坑情况。
荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区进口煤气管道排水器地坑，位于白灰作业区200m3白灰窑东南侧。地坑长3.5米、宽2米、深6.5米。地坑上沿高出地面150毫米，坑沿四周设有高为1200毫米的安全防护栏杆。栏杆南侧有一高为1000毫米、宽为800毫米的活动栅栏门，西侧栏杆上安装一固定式煤气报警仪。
3.煤气管道排水器。
从地坑内煤气管道最低位置引下一直径为100毫米的下降管，用M16螺栓与一蝶阀相连;蝶阀另一端与一单级排水器连接。排水器下部坐在一圆柱形排水坑内(直径1000毫米、深900毫米)，排水器上沿距地面-5.8米。煤气排水器排出的水，用潜水泵泵到地面。该煤气排水器直径550毫米，高1600毫米，水封有效高度1300毫米，为单级煤气排水器。
二、事故发生经过及救援情况(一)事故发生经过。
2015年12月19日7时20分，荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区甲班班长刘小光组织召开班前会，安排了当班的工作任务，交代了安全注意事项。7时45分，班前会结束，各岗位工到岗进行开工前的设备巡检工作。8时左右，各岗位开始正常作业。8时50分，因炼钢厂停止炼钢，煤气量供应不足，公司总调度室调度员党伟业通知白灰作业区主控室主控工戚小芬白灰窑停烧。接到通知后，戚小芬电话告知动力厂5万m3煤气柜岗位主值王占山：白灰作业区准备停窑，请适当减压。随后戚小芬使用对讲机通知丙班看火工秦振权停窑。8时55分，白灰作业区停窑完毕。8时57分(动力厂5万m3煤气柜仪表显示时间8时51分，与北京时间存在6分钟误差)，动力厂动力作业区5万m3煤气柜煤气加压机出口瞬时压力达到16.03KPa。此压力经510米长的管道传递，并经炼钢烤包用户少量使用，8时58分到达炼铁厂白灰作业区煤气管道排水器时的压力为14.93KPa，超出排水器水封承压上限(13KPa)，造成排水器水封击穿,煤气泄漏。
9时左右，白灰作业区作业长靳树光通过对讲机安排甲班出灰工王占军打扫作业区卫生。9时02分，王占军前往200m3白灰窑出灰口处取清扫工具时，发现出灰口处安装的固定式煤气报警仪报警(报警仪显示煤气浓度为30ppm)。王占军取完工具后，途经200m3白灰窑休息室时，听到休息室内的固定式煤气报警仪也在报警，便立即向靳树光报告了煤气报警情况。接到报告后，靳树光安排秦振权前往140m3白灰窑加压机室取空气呼吸器，准备查找煤气泄漏点。9时10分，秦振权携带空气呼吸器与靳树光一起查找煤气泄漏点时，发现进口煤气管道排水器地坑坑口处的固定式煤气报警仪显示煤气浓度为1100ppm，两人初步确定煤气泄漏点在进口煤气管道排水器地坑内。靳树光安排秦振权佩戴空气呼吸器到地坑内进一步查找煤气泄漏点，其在坑口处负责看护。9时30分，秦振权佩戴空气呼吸器下到地坑内查找煤气泄漏点时，突然晕倒。靳树光发现情况后，立即呼喊正在附近(距离10米左右)打扫卫生的甲班上料工张守军，让其取空气呼吸器并喊人。9时34分，靳树光在未佩戴空气呼吸器的情况下，贸然下到地坑内对秦振权实施救援，晕倒在坑底。9时36分，现场作业人员相继赶到事发坑口，并采取了关闭白灰窑煤气管道盲板阀和打开车间放散等应急措施，同时拨打了“119”、“120”紧急救助电话。9时43分，甲班班长刘小光和上料工张守清佩戴空气呼吸器，下到地坑内对靳树光和秦振权实施救援。现场人员将电焊机焊把线顺到坑底，刘小光和张守清将焊把线栓系在秦振权身上，在坑口人员的配合下，合力将秦振权救出地坑，现场人员随即对秦振权实施心肺复苏。因张守清所佩戴空气呼吸器压力报警，在将秦振权救出后，张守清上到了地面，刘小光则继续下到坑底对靳树光实施救援。9时50分，刘小光在对靳树光实施救援过程中，也晕倒在坑底。
(二)事故救援情况。
9时57分，“120”急救人员到达作业现场，对秦振权采取紧急救治措施。9时58分，公司安监处安全员朱晨佩戴空气呼吸器下到地坑内，对靳树光和刘小光实施救援。10时02分，将靳树光救出地坑，朱晨也随之上到地面，查看空气呼吸器压力(压力值在20mpa以上)。10时03分，朱晨和公司安监处安全员王玉海佩戴空气呼吸器下到地坑内对刘小光实施救援。10时06分，将刘小光救出地坑。“120”急救人员对三人采取紧急救治措施后，送往滦南县医院继续抢救。后经抢救无效，三人相继死亡。
三、事故原因及性质(一)直接原因。
荣程特种钢公司动力厂动力作业区煤气加压机出口压力超压致使煤气管道压力超过炼铁厂白灰作业区地坑内排水器承压上限，导致煤气排水器击穿，造成煤气泄漏。
靳树光违章指挥秦振权进入煤气危险区域查找煤气泄漏点，秦振权进入煤气危险区域时未正确佩戴空气呼吸器，导致中毒窒息，是事故发生的直接原因;施救过程中，靳树光未佩戴空气呼吸器、刘小光使用空气呼吸器不当导致两人相继中毒窒息，是事故扩大的直接原因。
(二)间接原因。
1.荣程特种钢公司应急管理不到位。在发生煤气泄漏的情况下，炼铁厂白灰作业区现场人员未按照《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005)11.1.1“发生煤气中毒、着火、爆炸和大量泄漏煤气等事故，应立即报告调度室和煤气防护站”的规定，采取正确的应急处置措施，向公司调度室和煤防站报告，而是违章指挥作业人员冒险进入煤气危险区域;应急演练针对性不强，覆盖面不广，致使部分作业人员未能正确使用煤气防护装备和器材，导致事故发生及扩大。
2.荣程特种钢公司日常安全管理不到位。炼铁厂白灰作业区管理人员未能严格履行安全生产管理责任，违章指挥、违章作业。现场作业人员违反《有限空间安全作业五条规定》(国家安监总局令第69号)，“第一条，必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业”及“第二条，必须做到先通风再检测后作业，严禁通风、检测不合格作业”的规定，违章作业，未经审批、通风及检测，便进入有限空间作业。
3.荣程特种钢公司安全教育培训不到位。白灰作业区管理人员在明知煤气管道排水器地坑内发生煤气泄漏，且有一名作业人员中毒窒息的情况下，冒险进入地坑内施救，安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识差;部分从业人员未取得涉煤气岗位特种作业资格证，违规从事涉煤气作业。
4.荣程特种钢公司动力厂动力作业区煤气加压机操作人员履行岗位职责不到位，白灰作业区停用煤气后，未及时发现煤气加压机出口压力超压(动力厂动力作业区煤气柜岗位操作规程规定煤气加压机出口上限压力值7.5KPa)，加压机转速未及时调整至与之相匹配转速，致使煤气管道压力超过炼铁厂白灰作业区地坑内排水器承压上限，导致煤气排水器击穿，造成煤气泄漏。
5.滦南县倴城镇党委、政府对辖区范围内的安全生产工作安排部署、监督检查不到位，个别负有安全监管职责的干部和工作人员对职责范围内的安全生产责任落实不到位。
6.滦南县安全监管局履行工矿商贸行业安全生产监督管理职责不到位，对企业应急救援工作监督指导不力。
7.滦南县人民政府对安全生产工作督促落实不到位。(三)事故性质。
这是一起因应急处置不当，违章指挥、违章作业、冒险施救引发的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)建议免于追究刑事责任人员。
1.靳树光，男，荣程特种钢公司炼铁厂白灰作业区作业长，负责白灰作业区全面工作。作为白灰作业区安全生产第一责任人，在发生煤气泄漏的情况下，违章指挥作业人员进入煤气泄漏区域查找泄漏点;违章作业，未佩戴空气呼吸器贸然进入煤气区域，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
(二)建议处理的事故单位相关责任人员。
2.潘希猛，男，荣程特种钢公司炼铁厂厂长，负责炼铁厂全面工作，分管白灰作业区安全管理工作。作为炼铁厂安全生产第一责任人，对白灰作业区应急管理、安全管理和教育培训工作监督检查不到位，对事故发生负有管理责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并撤职。
3.潘晓伟，男，荣程特种钢公司动力厂动力作业区甲班煤气柜岗位副值，负责煤气柜区域巡检，加压机操作，煤气报警仪监控、柜容监控等工作。当值期间，未及时发现煤气加压机出口压力值超过规程规定上限值的情况，对煤气泄漏负有责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其3000元的经济处罚。
4.王占山，男，荣程特种钢公司动力厂动力作业区甲班煤气柜岗位主值，负责煤气柜区域巡检，加压机操作，煤气报警仪监控、柜容监控等工作。副值当班期间，未对副值当班情况进行有效监督，导致未能及时发现煤气加压机出口压力值超过规程规定上限值的情况，对煤气泄漏负有责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其3000元的经济处罚。
5.张伟，男，荣程特种钢公司动力厂动力作业区甲班班长，负责班组全面工作，具体负责煤气柜、煤气加压机巡检及运行管理等工作。对班组人员当班运行情况监督检查不到位，对煤气泄漏负有责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其3000元的经济处罚。
6.张松林，男，荣程特种钢公司动力厂动力作业区作业长，负责作业区全面工作。对煤气柜岗位运行管理监督检查不到位，对煤气泄漏负有责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。
7.王立柱，男，中共党员，荣程特种钢公司动力厂厂长，负责动力厂全面工作，分管动力作业区安全管理工作。对动力作业区运行管理监督检查不到位，对煤气泄漏负有责任，建议给予党内严重警告处分，由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并降级。
8.董曙光，男，荣程特种钢公司安监处安全科科长兼煤防站站长，负责安全科和煤防站全面工作。对炼铁厂白灰作业区应急管理和安全管理不到位，对涉煤气岗位人员教育培训不到位，对事故发生负有监管责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其3000元的经济处罚，并撤职。
9.温建斌，男，荣程特种钢公司安监处处长，负责安监处全面工作，对炼铁厂白灰作业区应急管理、安全管理和教育培训工作监督检查不到位。对事故发生负有监管责任，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚，并降级。
10.杜海红，男，中共党员，荣程特种钢公司副总经理，负责公司生产、安全、技术、设备等工作。应急管理、安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议责令其向天津荣程集团写出深刻的书面检查，报唐山市安全生产监督管理局备案，建议给予其党内警告处分，由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并撤职。
(三)建议给予党政纪处分及组织处理的责任人员。11.王德友，男，中共党员，2015年7月至今任滦南县倴城镇安监站站长，负责安监站全面工作。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对荣程特种钢公司应急管理、安全管理工作监督检查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其行政警告处分。
12.王惠明，男，中共党员，2007年11月至今任滦南县倴城镇党委委员、武装部长，负责该镇安全生产工作。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对荣程特种钢公司应急管理、安全管理工作监督检查不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政警告处分。
13.张洪明，男，中共党员，2015年4月至今任滦南县倴城镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作，对镇安全生产工作负总责。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对荣程特种钢公司应急管理、安全管理工作监督检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由滦南县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
14.孙建立，男，中共党员，2011年10月至今任滦南县倴城镇党委书记，负责镇党委全面工作。履行党委安全生产工作职责不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由滦南县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
15.刘国胜，男，中共党员，2015年5月至今任滦南县安全监管局安全生产应急救援中队中队长，负责辖区内企业的应急管理监察工作。对荣程特种钢公司应急管理监督检查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其行政警告处分。
16.蔡玺，男，中共党员，2009年7月至今任滦南县安全监管局局长，负责局全面工作。对荣程特种钢公司应急管理督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议责令其向滦南县人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
17.李克军，男，中共党员，2013年8月至今任滦南县人民政府副县长，分管安全生产工作，对荣程特种钢公司安全生产工作督促检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议其在滦南县政府常务会议上做深刻检查。
(四)建议给予行政处罚的责任人员。
18.张志新，男，荣程特种钢公司法定代表人、总经理。负责公司全面工作。应急管理、安全管理和教育培训不到位。对事故发生负有重要责任，建议责令其向天津荣程集团写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第(二)项的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予张志新上一年年收入40%的罚款即人民币8.9万元的罚款。
对企业其他相关责任人员，建议由荣程特种钢公司按照企业内部管理规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
(五)对事故责任单位的行政处罚建议。
荣程特种钢公司未依法履行安全生产主体责任，应急管理、安全管理和教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违章指挥、违章作业，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予荣程特种钢公司60万元经济处罚。
(六)建议责成荣程特种钢公司向天津荣程集团写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
(七)建议责成滦南县倴城镇党委、政府向滦南县委、县人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
(八)建议责成滦南县安全生产监督管理局向滦南县人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
(九)建议责成滦南县人民政府向唐山市人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
五、预防事故的措施和建议
(一)天津荣程集团唐山特种钢有限公司要切实加强应急管理，健全完善应急协调联动机制和快速反应机制，要进一步完善应急预案并加强演练，提高应急演练的针对性和员工覆盖面，保证煤气等危险区域作业人员均能正确使用应急防护器材和装备。
(二)天津荣程集团唐山特种钢有限公司要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度和操作规程，在涉煤气作业、进入有限空间作业时，要严格执行《工业企业煤气安全规程》和《有限空间安全作业五条规定》等相关规定，确保作业安全。
(三)天津荣程集团唐山特种钢有限公司要加强安全教育培训，特别要加强特种作业人员的安全教育培训，所有涉煤气作业人员必须持证上岗，确保作业人员具备本岗位相应的安全知识和安全操作技能。
(四)天津荣程集团唐山特种钢有限公司要对动力厂煤气加压机加装超压报警装置，当煤气加压机出口压力达到一定值时报警;增加设备联锁装置，当煤气压力达到极限值时自动切断，消除人为因素的影响;在各用户煤气烧嘴处增设防煤气回火装置等，确保煤气输送、使用安全。炼铁厂要对锈蚀严重、存在安全隐患的煤气排水器等进行更换，按《工业企业煤气安全规程》补足排水器下降管阀门和煤气排水器法兰螺栓，确保煤气设备安全运行。
(五)滦南县倴城镇党委、政府要严格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府关于实行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的意见》(唐字〔2014〕21号)要求，切实加强对安全生产工作的领导，全面落实党政领导干部的安全生产责任，不断加大对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督检查力度，加大对非法违法企业的查处和打击力度，确保“属地管理”职责落实到位。
(六)滦南县安全监管局要加大企业应急管理工作的监督和指导力度。要认真吸取此次事故教训，重点加强冶金、危化企业应急管理工作的监督检查。要采取“四不、两直”方式，对企业的应急演练、突发问题处置情况进行突击检查，督促企业做好应急救援队伍、装备、物资准备，指导企业进一步完善应急预案并加强演练，确保企业的每一名员工都能熟知应急预案，都能熟练、正确使用应急防护器材，确保一旦发生事故或险情企业能够及时有效应对、科学处置。
(七)滦南县人民政府要按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，进一步强化责任、强化督查、强化落实，严格执法、严格考核、严格问责，切实把当前安全生产各项工作措施落到实处。要按照省、市《关于县域安全生产监管规范化建设推进方案》的要求，着力推进全县、乡、村及各部门安全生产“五级五覆盖”责任体系，切实发挥好乡镇党委、政府安全生产“属地管理”责任和各部门的“行业监管”责任。
附件：1.天津荣程集团唐山特种钢有限公司“12·19” 较大中毒窒息事故调查组签名表
2.天津荣程集团唐山特种钢有限公司“12·19” 较大中毒窒息事故技术组调查报告 天津荣程集团唐山特种钢有限公司 “12·19”较大中毒窒息事故调查组 2015年12月30日
第二篇：邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司12中毒窒息事故调查报告
邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒
息事故调查报告
2014年1月2日9时50分左右，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司员工在清洗邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂酸气管道时发生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失210万元。
1月3日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局和市总工会相关人员组成的邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展了事故调查工作。事故调查组聘请邯郸市人民政府安全生产专家组危险化学品专家参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。于2001年7月13日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：1280万元。公司注册号：***2994；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：郑维军；公司类型：有限责任公司；经营范围：机械备件、塑钢、废钢材加工、销售；机械、电器设备安装、检修；防腐清洗服务等。
（二）邯钢集团邯宝钢铁有限公司。于2007年9月25日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：120亿元。公司注册号：***6383；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：李贵阳；公司类型：有限责任公司（法人独资）。下设个5分厂，7个部室，员工4041人，年产钢500万吨。
邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂是该公司的二级单位，设有4个科室，3个车间，员工515人。年炼焦220万吨，主要产品为焦炭，副产品粗苯、焦炉煤气、焦油、硫酸、硫铵等。发生事故的地点在该厂化产区焦炉烟囱处。
（三）工程承揽情况。邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司于2013年5月24日与邯钢集团邯宝钢铁有限公司签订了邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂“过夏设备（换热器、管道、脱硫塔填料）专业清洗工程”清洗合同。合同约定维修时间为2013年5月24日到2013年7月20日，保质期为1年，时间自验收合格交付项目单位之日起计算保质期，并约定不允许第三方完成维修项目的主要工作。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2013年12月26日，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间计划年前对酸气管道进行保质期清洗。车间主任李书震打电话给焦化厂设备室主管科员郭利华，要求近期对酸气管道进行清洗；煤气精制车间作业长刘玉军随后也以电话形式通知邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司负责清洗作业的组长李红星，让他准备清洗备用酸气管道。
2014年1月2日上午，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组组长李红星派副组长王勇和职工王海川、冯士军、姜全堂等4名员工到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗现场去拆卸管道、安装清洗法兰、连接清洗胶管等工作。自己留在公司装载清洗用的固体烧碱。9时左右，李红星带130客货车将烧碱拉到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫装置区，与冯士军一道卸车。9时30分左右，李红星到焦化厂操作室找到作业长刘玉军，对刘玉军说：“烧碱拉来了,什么时候开始干”。刘玉军说：“这两天不能干,上级正在进行环保检查，等上面检查结束后再通知”，李红星于是就向脱硫装置区卸烧碱的方向走去;8时30分左右,王勇带领王海川、冯士军、姜全堂等3人到达脱硫装置区内，拆卸拟清洗的备用酸气管道南端法兰和三通管道上的盲板，并接上了清洗法兰短管和胶管，然后让冯士军在脱硫装置区等待李红星拉来烧碱后帮助卸车。9时左右，王勇带领王海川、姜全堂到所需要清洗的酸气管道北端----焦炉烟囱处的两根酸气管道旁边，在邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂未派人指认所需清洗管道的情况下，王勇用手摸了摸其中一个酸气管道，就认为是所需要清洗的备用管道（实际为运行管道），指派王海川与其分别站在两个空油桶（高约1.2米）上方拆卸酸气管道法兰，并让姜全堂在下面协助。9时50分左右，酸气管道法兰被拆开，管道中的硫化氢气体瞬间溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氢气体中毒，先后从所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高浓度的硫化氢气体呛的受不了，就用自己棉袄捂住鼻子向脱硫装置区方向跑去，在路上拨打了120急救电话。
（二）事故救援情况。
事故现场员工姜全堂跑到脱硫装置区，对刚卸完烧碱的李红星说：“那边出事了”，李红星、冯士军急忙跑向焦炉烟囱处施救，姜全堂去接救护车。到事故现场后，李红星、冯士军就先拖拉王海川至安全区域，在拉王海川过程中，由于酸气管道内的硫化氢仍在溢出，李红星中毒倒地，冯士军屏住呼吸，跑出大约四五米后也坐在地上。
事故现场附近，站在初冷器顶部的焦化厂鼓冷作业长马振宇看到这一情况，大声呼喊正好走到附近的焦化厂煤气精制车间主任李书震，李书震急忙跑到事故现场，边对李红星进行施救，边通知所属人员关闭酸气管道阀门，防止事故扩大，并向焦化厂主管生产的副厂长贾建成报告，贾建成迅速和厂内相关人员到达现场施救。约20分钟后，救护车到达事故现场，王勇、王海川被送往邯钢集团医院抢救，李红星被送往邯郸市第五医院治疗。王勇、王海川经邯钢医院抢救无效，于1月3日4时死亡，李红星经邯郸市第五医院住院治疗2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受伤。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
管道清洗作业人员错误拆卸运行中的酸气管道法兰，致使硫化氢气体外泄，造成作业人员硫化氢中毒窒息死亡。
(二)间接原因。
1.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司对承包的邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗工程项目疏于管理，维检修制度不落实，未制定相应的安全管理制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育和现场管理不到位，未给作业人员配发足够的防护用品。
2.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业员工安全意识差，在未得到明确指令、未配戴个人防护用品的情况下擅自进行清洗作业，事故发生后未采取任何安全措施盲目施救。
3.邯钢集团邯宝钢铁有限公司安全管理不到位，安全制度不落实，未设立独立的安全机构，对隐患排查治理工作不彻底。
（三）事故性质。
事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定，错误拆卸正在运行的酸气管道而造成的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员。
1.王勇，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业副组长。在未接到邯钢集团邯宝钢铁公司相关人员明确指令的情况下，擅自组织所属人员违规拆卸正在运行的酸气管道，对本次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。
（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。
2.李红星，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组长负责此次酸气管道清洗作业。安全意识差，组织领导不力，对此次事故发生负有直接责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司予以辞退。
3.刘玉军，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫制酸作业区作业长，负责作业区全面工作。安全意识淡薄，未能及时发现和制止外协单位作业人员擅自在其主管作业区进行清洗作业，对此次事故发生负有主要责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
4.方春水，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂安全管理组组长，负责焦化厂安全管理工作。开展安全隐患排查不彻底，未能及时发现、报告和处置“过夏设备专业清洗工程”施工过程中的安全隐患，对此次事故发生负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
5.李书震，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间主任，负责车间全面工作。车间内部安全管理上存在漏洞和缺陷，组织管理不到位，安全隐患排查不彻底，对此次事故负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
6.贾建成，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂副厂长，分管焦化厂生产、安全工作。安全生产管理不到位，隐患排查不彻底，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
7.李永民，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司副经理，分管公司安全、培训等工作。未建立健全安全生产管理制度，安全生产管理不到位，对此次事故发生负有主要领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
8.葛锡杰，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂厂长，负责焦化厂全面工作。安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
9.姚建新，邯钢集团邯宝钢铁有限公司设备动力部部长，负责公司设备的管理、维修及外包维修队伍的确定。对外包维修队伍疏于管理，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
10.对邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂其他相关责任人员，建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司依据公司规定给予相应处分或经济处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任人员的和责任单位。
11.胡明辉，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司总经理，负责公司全面工作。对该公司安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其记过处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，由邯郸市安全监管局对其处上一年年收入6万元30%的处罚，计1.8万元。
12.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。安全生产主体责任不落实，规章制度不健全，安全培训、教育不到位，未严格要求作业人员执行《焦化安全规程》，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由邯郸市安全监管局对其处19.9万元罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）严格落实企业主体责任。事故相关单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产的主体责任，加大对职工的安全教育和培训，强化对作业现场的安全管理，加强对维检工作的组织领导，做好作业现场的组织管理、统筹协调和安全监管工作，做到防患于未然。
（二）周密组织企业安全生产。事故相关单位在组织安全生产作业、特别是对有毒设备、管道和容器作业时，作业人员必须配戴相应的劳动防护用品，作业前可靠地切断物料进出口，必要时，可对有毒设备增加取样口，用于作业前的取样检测，确保作业安全。
（三）深入排查治理事故隐患。事故相关单位要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的人员、措施、责任、资金、时限和预案“六到位”，确保事故隐患彻底排查，有效整改。
（四）切实加强外协员工的管理。发包单位在承包单位作业时，要建立健全作业审批手续，严格杜绝以口头或电话联系代替书面审批手续，要对外协作业员工做好安全交底和危险告知，进行安全确认。在施工或作业时，要对外协作业人员的安全措施落实情况进行全程监督检查。
邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司
“1·2” 中毒窒息事故调查组
二〇一四年二月二十日
第三篇：辽宁美程在线有限公司职业病危害事故处置与报告制度
辽宁美程在线有限公司职业病危害事故
处置与报告制度
为规范职业病危害事故的调查处理，及时有效地控制、处置和报告各类职业病危害事故，根据《中华人民共和国职业病防治法》、国家安全监管总局《工作场所职业卫生监督管理规定》等法律法规的要求，结合公司实际情况，特制定本制度。
一、职业病危害事故等级
参照《职业病危害事故调查处理办法》，按一次职业病危害事故所造成的危害严重程度，职业病危害事故分为三类：
（一）一般事故：发生急性职业病10人以下的；
（二）重大事故：发生急性职业病10人以上50人以下或者死亡5人以下的，或者发生职业性炭疽5人以下的；
（三）特大事故：发生急性职业病50人以上或者死亡5人以上，或者发生职业性炭疽5人以上的。
二、管理分工
1、确立处理职业病危害事故的专职机构和各部门负责人；
2、制定职业病危害事故的处置方案，明确各类危害事故发生时，各负责人和相应机构的职责和任务。
三、事故处置、报告
1、依法采取临时控制和应急救援措施，及时组织抢救急性职业病病人，对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者，及时组织救治、进行卫生检查和医学观察；
2、停止导致职业病危害事故的作业，控制事故现场，防止事态扩大，把事故危害降到最低限度；
3、保护事故现场，保留导致职业病危害事故的材料、设备和工具等；
4、立即向安全生产监督管理部门报告事故，报告内容包括事故发生的地点、时间、发病情况、死亡人数、可能发生原因、已采取措施和发展趋势等，任何单位和个人不得以任何借口对职业病危害事故瞒报、虚报、漏报和迟报；
5、组成职业病危害事故调查组，配合上级行政部门进行事故调查，调查内容包括：
（1）现场勘验和调查取证，查明职业病危害事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和危害程度；
（2）分析事故责任；
（3）提出对事故责任人的处罚意见；
（4）提出防范事故再次发生所应采取的改进措施的意见；
（5）形成职业病事故调查处理报告。
6、事故调查组进行现场调查取证时，任何单位和个人不得拒绝、隐瞒或提供虚假证据或资料，不得阻碍、干涉事故调查组的现场调查和取证工作；
第四篇：中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道事故处理报告
中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告
来源:监管二处 作者: 发表时间:2013-5-2 0:53:50 点击:
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日前，《中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告》已经山西省人民政府批复，现予以发布。
2013年4月26日
中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告
2012年12月25日14时40分，中铁隧道集团二处有限公司六标项目部第六分部，在中南部铁路南吕梁山隧道1号斜井正洞右线进口方向工作面附近违法销毁爆炸物品引发爆炸事故，造成8人死亡，5人受伤，直接经济损失1026万元。
2012年12月30日11时，山西省互联网宣传研究中心《舆情信息》反映，网上有关于南吕梁山隧道发生事故的信息，省委、省政府领导对此高度重视，分别作出重要批示，责成临汾市核实。临汾市、蒲县两级政府经调查核实，于12月31日凌晨证实伤亡事故确有发生。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例》有关规定，遵照省政府对事故调查处理的要求并报经省政府批准，于2013年1月1日成立了调查组，调查组由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省住建厅、省总工会、省重点办、太原铁路局等部门和临汾市人民政府等单位组成，省人民检察院应邀参加调查。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位概况。
1.中铁隧道集团有限公司：隶属于中国中铁股份有限公司，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：A003414030301-16/1。安全生产许可证由河南省住房和城乡建设厅颁发（编号为豫JZ安许证字〔2005〕030044-11），有效期至2014年3月15日,其爆破资质由洛阳市公安局颁发,资质等级为二级，证号：4103000002，有效期至2015年12月，由临汾市公安局于2010年6月9日审核。
2.中铁隧道集团二处有限公司：是中铁隧道集团7个施工型子公司之一，为中铁隧道集团控股的全资子公司，具有独立法人资格，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：A10242113108201。安全生产许可证由河北省住房和城乡建设厅颁发（编号为冀JZ安许证字〔2005〕00032），有效期至2014年1月28日。
3.中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部：是中铁隧道集团授权二处有限公司组建的一个项目经理部（全称为中铁隧道集团有限公司中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部），负责实施南吕梁山隧道的项目管理，代表集团公司履行合同，对项目管理目标的实现负总责。
4.中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部第六分部：是中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部下设的六个分部之一，主要承担南吕梁山隧道1号、2号斜井及相应正洞施工。项目施工时共有在职员工499人，其中职工65人，劳务工434人。
5.北京铁城建设监理有限责任公司：是该工程监理单位，具有铁路工程监理甲级资质，资质证号：E111005665-4/2，有效期至2018年11月。
6.晋豫鲁铁路通道股份有限公司吕梁指挥部：是该工程的建设单位。7.中铁隧道勘察设计院有限公司：是该工程设计单位，具有铁道行业（隧道）专业甲级资质，资质证号：A112000056，有效期至2013年3月。
（二）工程概况。
山西中南部铁路通道，线路全长1260km,设计时速120km/h。西起山西吕梁瓦塘站，东至山东日照南站，为国铁I级双线铁路。该工程由晋豫鲁铁路通道股份有限公司负责建设。
事故发生在瓦塘至汤阴东段站前工程ZNTJ-6标南吕梁山隧道，位于山西省临汾市蒲县境内，线路基本呈北向南走向，隧道进口端位于蒲县境内，出口端位于尧都区与洪洞县交界处，设计为双线单洞上下分离式隧道，线间距30m，左线全长23443m，右线全长23469.7m。该工程由中铁隧道集团于2010年4月中标，委托其下属二处有限公司施工，监理单位为北京铁城建设监理有限责任公司，设计单位为中铁隧道勘察设计院有限公司。隧道采用钻爆法施工，其中Ⅱ级围岩采用全断面开挖法施工，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级围岩采用台阶法施工。
事故发生具体地点在南吕梁山隧道1号斜井正洞右线进口方向DK301+188.1处。由中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部第六分部负责施工。
（三）事故地区地质概况。
南吕梁山隧道地质条件复杂，褶皱和断裂带密布，并有煤层和采空区，存在塌方、突水突泥和瓦斯涌出风险。其中DK300+180～DK300+900范围内为高瓦斯段，但该段位于南吕梁山隧道五分部施工段，已于2012年1月30日～2012年9月24日施工完成，事故发生区段没有揭露煤层，施工监测记录中未发现瓦斯涌出记录，因此事发施工隧道处没有瓦斯参与爆炸的可能。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过。
按照工程计划，2012年12月25日，1号斜井正洞右线进口方向仅剩一个开挖循环，即到达预定里程，施工处于收尾阶段，由六分部物资部长戴功玉组织清理剩余的火工品。2012年12月22、23日戴功玉多次催促2号炸药库库管员顾平建清库。2012年12月25日上午10时左右，顾平建到六分部经理宋海涛处汇报2号炸药库库存爆炸物品还有14000米导爆索，4000米导爆管、部分毫秒雷管和炸药。宋海涛询问六分部总工程师王秋林和物资部部长戴功玉后确认情况属实。顾平建建议可以自行销毁多余的爆炸物品，宋海涛默许并要求注意安全。
25日上午11时左右，作业一队爆破员王兴猛拿着空白领料单找到负责审批的六分部安质部安全员王鹏龙，要求领取雷管和炸药。王鹏龙电话请示六分部安全总监马正荣后在空白领料单上签字。
11时30分左右，王兴猛到2号炸药库领料，顾平建要求把库内剩余的导爆索等爆炸物品也一起领出去，王兴猛电话请示开挖作业一队队长彭昌伦后领出14000米导爆索、4000米导爆管和其他爆炸物品，并运到隧道右线工作面后方约35米处卸下。当时开挖面上台阶掘进爆破的炸药已经装好，爆破联线已完成，副班长兼爆破员李久令（已在事故中死亡）正在布设放炮母线至DK301+267避车洞附近。工作面除了领工员段守权（已在事故中死亡）、班长李久光（已在事故中死亡）和李久令外，其他人员都已撤离。随后，由段守权和李久光将导爆索搬运至开挖工作面附近进行摆放，王兴猛也帮着搬运了2箱后离开工作面。
14时05分，发出了放炮警戒信号，14：40分发生爆炸。此时1号斜井正洞进口方向隧道内共有作业人员76人，其中隧道开挖工程左线15人、右线11人；砼衬砌人员左线7人、右线23人；工程部测量组5人、质检员2人；机修所电工4人、装载机司机2人、空压机司机2人；其他车辆司机5人。
（二）事故应急处置情况。
事故发生后，六分部未按有关规定及时向六标项目部及当地政府有关部门报告，由宋海涛自行组织抢救。由于爆炸导致通风系统停止工作，加之现场烟尘很大，洞内部分路段因障碍物阻拦导致车辆无法正常行进等原因，使救援受阻。在紧急抢修通风管道、清除洞内路障后，首批救援人员才到达爆炸地点。25日16时左右第一批受伤人员出洞，同时有部分救援人员因吸入有毒气体出现呕吐、四肢无力等症状。经再次组织救援，17时左右，有生命体征的受伤人员全部救援出洞，救援基本结束。此后，宋海涛安排六分部的车辆和租用当地面包车将55名洞内作业人员及参加救援出现不适的人员送往临汾显微外科医院进行就诊检查。其中1名受伤人员由于伤势较重，临汾显微外科医院没有接治，转往临汾市人民医院救治，在到达临汾市人民医院后经检查已经死亡，于21时左右被送往殡仪馆。18时30分至19时，按照宋海涛的安排，马正荣先后调来三辆救护车及六分部一辆箱式货车依次进洞，于26日零时许将7名死者尸体运出，分别送往临汾、运城、侯马、霍州等地的殡仪馆。
三、事故瞒报情况
（一）事故单位瞒报情况。
事故发生后，宋海涛于当天下午18时许，给六标项目部经理黄怀刚打电话报告事故情况时，在明知有死伤的情况下，谎称仅有两人受伤。黄指示其抓紧对受伤人员进行治疗，未要求其向有关部门报告。当晚23时，宋召集六分部副经理杨美东、土木总工王秋林开会，宋提出因抢险错过了正常上报时间，现在报也是瞒报，不如不报，若上报将有损企业声誉，影响企业的招投标，企业两万人饭碗砸在我们手里，将成为企业的罪人，我认为不报。杨、王均表示同意。26日7时许，宋打电话给黄汇报事故的详细情况，提到8人死亡、5人受伤，并解释对事故不报告的理由。黄只简单说“我考虑一下”，就挂断电话。8时，宋再次给黄打电话，请黄从六标项目部派人协助进行善后处理。黄遂派二分部党支部书记刘福贵、五分部党支部书记喻庭建等人到六分部帮助处理善后，并指示六标项目部财务部总监白树君准备资金。据民航登机记录、手机通话记录显示，中铁隧道集团二处有限公司总经理张学军，党委副书记、纪委书记陈文忠及社管部、党工部等有关部门人员先后于26、27日到达现场参与善后处理工作。30日，蒲县政府应急办向六标项目部了解事故情况时，六标项目部出具的书面《情况说明》称，“经调查询问，该工地未发生网传的安全事故”。
（二）当地有关部门应对事故情况。1.蒲县公安机关出警情况。
25日19时11分、13分，六分部工人朱德彬分别拨打110和119向蒲县110指挥中心举报，称六分部一号井发生爆炸事故，死2人，伤多人。110接警后，即通知曹村派出所所长崔玉虎，并向蒲县公安局分管副局长任文平报告。19时22分，崔玉虎派副所长牛旭东、民警董丽鹏二人出警，并于19时26分，向杨美东打电话询问是否发生事故，杨称没有。牛旭东、董丽鹏二人到达六分部后到厂区、生活区、一号井口、搅拌区、炸药库、二号井口等处进行了查看，并询问六分部办公室主任张成刚有无事故发生，张称没有事故发生。据此，二人向110指挥中心报告：“到了现场，未发现有事故发生”。期间，任文平两次向曹村派出所所长崔玉虎询问出警及有无事故情况，崔玉虎称：已出警，未发现异常情况。接警员于19时18分至29分先后三次拨打朱德彬的手机，但已关机，未能联系到朱德彬（据朱事后称，报警约十余分钟后，手机因电池电量不足自动关机）。
2.当地医院应对处置情况。
25日下午，事故发生后伤员全部送往临汾显微外科医院。其中17人未发现伤情自行离开；5人为轻微受伤，住院观察后，于26日自行离开；25人没有明显外伤，于27日返回四川老家；3人为皮外伤，于27日出院；5人伤势较重，于26日转院，其中1人转往临汾市第四人民医院，1人转往尧都区第一人民医院，3人转往河南孟州中医院。3.临汾市、蒲县政府核实事故发生的经过。
30日11时，临汾市政府接到省政府要求核实网上舆情反映的南吕梁山隧道有事故发生的指示后，立即安排隰县、蒲县、洪洞县、尧都区政府及有关部门进行核查，同时组织市应急办、市重点办、市公安局、市安监局等部门组成工作组，对全市境内的铁路在建项目进行逐一排查。与此同时，公安机关获悉木坪村村民席保山在六分部施工中受伤死亡，经过艰苦、耐心、细致地思想工作，家属终于承认席保山在事故中死亡。证实事故发生后，公安机关立即向上级有关部门报告，随后，工作组迅速赶赴现场，经过现场勘查、询问有关人员、反复核实伤亡人数，于31日凌晨确认中南部铁路通道南吕梁山隧道于2012年12月25日14时40分发生一起爆炸事故，死亡8人，受伤5人。
四、事故原因和性质
（一）事故原因。1.事故直接原因。
中铁隧道集团二处有限公司违法在隧道内销毁导爆索、导爆管，在距爆源点400米的范围内产生强烈的冲击波及大量的一氧化碳有害气体是导致本次事故的直接原因。
国务院《民用爆炸物品管理条例》（第466号）第三十九条明确规定：爆破作业单位不再使用民用爆炸物品时，应当将剩余的民用爆炸物品登记造册，报所在地县级人民政府公安机关组织监督销毁。此次爆炸物品销毁事故既无销毁实施方案，又没有报告当地政府有关部门，属违法销毁爆炸物品作业。
2.事故间接原因。
（1）企业法制观念不强、安全意识淡薄。国家对爆炸物品的领用、出库、使用、退库、销毁均有相关的法规条例和规范标准，但施工单位在进行剩余爆炸物品处理时，违法私自销毁。
（2）爆炸物品管理混乱。企业在对爆炸物品的管理中，没有严格执行《民用爆炸物品管理条例》和《铁路施工单位爆炸物品安全管理办法》的有关规定，爆炸物品管理混乱，不认真履行审批和签字手续，违规领取爆炸物品现象屡有发生。（3）相关监管部门不认真履行职责，监管不到位。监理单位北京铁城建设监理有限责任公司违反《铁路工程建设监理规范》，对施工单位安全生产工作监理不到位，监理人员擅自离岗，现场监理形同虚设。
建设单位晋豫鲁铁路通道股份有限公司吕梁指挥部对施工企业的安全生产监督管理不到位，协助管理施工安全工作中监督检查不认真，管理不严格，工作中存在薄弱环节。
监督单位铁道部工程质量安全监督总站太原监督站未严格执行《铁路建设工程质量安全监督管理办法》的有关规定，虽对六分部的工程实体质量和现场施工安全进行每月不少于一次的抽查，但抽查侧重于工程实体方面，对施工方案中关于施工安全的内容审查把关不严格，对施工现场的监督检查不认真、不彻底，未按规定对炸药库进行例行检查。
蒲县公安局民爆科及曹村派出所对六分部爆炸物品的管理使用虽然经常检查，但在检查中不认真、不细致，没有及时发现事故隐患。
（二）事故性质。
中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12.25”爆炸事故是一起企业违法在隧道内销毁爆炸物品导致的责任事故，事故发生后又蓄意瞒报。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的人员（15人）。由公安机关立案侦查11人。
1.王鹏龙，男，汉族，1989年3月出生，群众，中专文化程度，2007年12月参加工作，2012年2月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标六分部安质部安全员。作为安质部安全员，违反爆破安全规程，在空白领料单上签字同意，导致爆炸物品被违规超量领出，于2013年1月29日以涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
2.王兴猛，男，汉族，1981年10月出生，群众，2009年1月参加工作，2010年5月任中铁隧道集团二处有限公司六标六分部开挖作业一队火工品领料员、爆破员。在明知违反安全规程的情况下，仍违规超量领取爆炸物品，于2013年1月18日以涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
3.彭昌伦，男，汉族，1962年11月出生，中共党员，初中文化程度，1988年5月参加工作，2010年4月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标六分部开挖作业一队队长。在明知违反安全规程的情况下，同意他人违规超量领取、违法销毁爆炸物品，于2013年1月29日以涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
4.戴功玉，男，汉族，1981年11月出生，中共党员，大专文化程度，2007年7月参加工作，2010年5月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标六分部物资部部长，负责包括爆炸物品在内的物资管理工作。违反爆炸物品管理使用的相关条例和规程，要求施工队在作业中加大爆炸物品的使用量，于2013年1月18日以涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
5.马正荣，男，汉族，1967年10月出生，大专文化程度，1986年6月参加工作，2010年8月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标六分部安全总监兼安全环保部部长，负责爆破器材的管理和施工现场的安全管理。指使他人违规超量领取爆炸物品，于2013年1月18日以涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
6.王秋林，男，汉族，1981年8月出生，中共党员，大学文化程度，2003年7月参加工作，2010年4月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标六分部土木总工程师，分管技术工作。事故发生后，参与瞒报事故，并安排相关人员将遇难者尸体转移到事发地以外的殡仪馆火化处理，于2013年1月1日以涉嫌不报安全事故罪被刑事拘留。
7.杨美东，男，汉族，1970年5月出生，中共党员，大专文化程度，1993年7月参加工作，2010年4月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标六分部党支部书记兼项目副经理。负责对外协调、后勤服务等工作。事故发生后，参与瞒报事故，并安排相关人员将遇难者尸体转移到事发地以外的殡仪馆火化处理，于2013年1月1日以涉嫌不报安全事故罪被刑事拘留。
8.宋海涛，男，汉族，1972年6月出生，中共党员，大学文化程度，1996年7月参加工作，2010年4月至今任中铁隧道集团二处有限公司副总工程师兼六标六分部经理，负责六分部全面工作。事故发生后，组织瞒报事故，并安排相关人员将遇难者尸体转移到事发地以外的殡仪馆火化处理，毁灭证据，于2013年1月1日以涉嫌不报安全事故罪被刑事拘留。
9.黄怀刚，男，汉族，1964年8月出生，中共党员，大专文化程度，1986年4月参加工作，2010年4月至今任中铁隧道集团二处有限公司工会主席兼六标项目经理部经理、党工委书记，负责六标项目经理部全面工作。得知事故发生后，未按规定向有关部门报告，并策划转移、火化遇难人员尸体，毁灭证据，于2013年1月1日以涉嫌不报安全事故罪被刑事拘留。
10.陈文忠，男，汉族，1970年2月出生，中共党员，大学文化程度，1992年参加工作，2010年10月至今任中铁隧道集团二处有限公司党委副书记、纪委书记。得知事故发生后，带领相关人员抵达临汾，安排督促转移、毁灭遇难人员尸体、隐瞒事故真相，于2013年1月10日以涉嫌不报安全事故罪被刑事拘留。
11.张学军，男，汉族，1971年9月出生，中共党员，大学文化程度，1990年7月参加工作，2010年1月至今任中铁隧道集团二处有限公司党委副书记、总经理，负责二处有限公司全面工作。在得知事故发生后，未按规定向有关部门报告，并策划转移、火化遇难人员尸体，毁灭证据，于2013年1月10日以涉嫌不报安全事故罪被刑事拘留。
由检察机关立案侦查4人。
12.单建民，男，汉族，1963年4月出生，中共党员，大专文化程度，1983年9月参加工作，2002年3月至今任临汾市尧都区第一人民医院医务科主任。收受他人贿赂后，对没有经其所在医院运送、急诊、治疗的事故中死亡人员开具死亡证明，导致遗体被火化，于2013年1月18日以涉嫌滥用职权罪和受贿罪被批准逮捕。
13.孙占恒，男，汉族，1966年12月出生，中共党员，大学文化程度，1987年7月参加工作，2006年2月至今任铁道部工程质量安全监督总站太原监督站总工程师，作为铁道部工程质量安全监督总站确定的安全监督检查小组组长，工作严重不负责任，自己从未、也未安排小组其他人员到炸药库进行例行检查，未能发现事故单位特种作业人员存在未经培训无证上岗、爆炸物品管理混乱等事故隐患，导致事故发生，于2013年2月1日以涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留。
14.董丽鹏，男，汉族，1982年6月出生，群众，大专文化程度，2009年8月参加工作，2011年3月至今任蒲县公安局曹村派出所民警。作为该所包片民警，对该所管辖的六分部炸药库的日常检查中，未能发现事故单位特种作业人员存在未经培训无证上岗、爆炸物品管理混乱等事故隐患；事发当天出警后，未到事故现场进行查看，也未认真履行现场调查访问责任，没有发现事故及事故单位相关人员的瞒报不报行为，于2013年2月1日以涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留。15.牛旭东，男，汉族，1971年8月出生，中共党员，大专文化程度，1989年11月参加工作，2009年11月至今任蒲县公安局曹村派出所副所长。对该所管辖的六分部炸药库的日常检查中，未能发现事故单位特种作业人员存在未经培训无证上岗、爆炸物品管理混乱等事故隐患；事发当天出警后，未到事故现场进行查看，也未认真履行现场调查访问责任，没有发现事故及事故单位相关人员的瞒报不报行为，于2013年2月1日以涉嫌玩忽职守罪被刑事拘留。
以上人员待司法机关做出处理后，按照管理权限和有关规定，给予相应的政纪处分，是党员的给予相应的党纪处分。
（二）建议给予党政纪处分的人员（21人）。中铁隧道集团二处有限公司六标项目经理部3人。
1.尚军，男，汉族，1979年10月出生，中共党员，大学文化程度，2000年7月参加工作，2010年7月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标项目经理部党工委副书记，负责党务工作。对下级单位施工作业人员安全意识、法规意识教育不够，对事故的发生负有重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
2.李亮，男，汉族，1977年4月出生，中共党员，本科文化程度，1993年9月参加工作，2011年5月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标项目经理部物供站站长兼物资部长，负责各分部包括爆炸物品在内的物资供应管理工作。对下级单位物资供应的管理制度落实不到位，对爆炸物品的领用、审批不严格，对事故的发生负有主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
3.黄伟，男，汉族，1973年9月出生，群众，大专文化程度，1992年参加工作，2011年4月至今任中铁隧道集团二处有限公司六标项目经理部安全总监，负责施工安全的监督检查。对下级单位的安全生产监督检查不到位，对施工生产中爆炸物品的使用管理规程落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。
建议：给予降职处分。
中铁隧道集团二处有限公司5人。
4.赵宏营，男，汉族，1974年6月出生，中共党员，大专文化程度，1994年7月参加工作，2011年1月至今任中铁隧道集团二处有限公司安全总监兼安质部部长，负责安全质量的监督检查。对下级单位施工安全风险评估不足，对施工人员的安全教育培训督导不到位，对事故的发生负有重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
5.田英杰，男，汉族，1975年10月出生，中共党员，大学文化程度，1996年6月参加工作，2012年11月至今任中铁隧道集团二处有限公司物资部副部长（主持工作），负责各分部包括爆炸物品在内的物资供应管理工作。对下级单位物资供应的管理不到位，对爆炸物品的监督检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
6.胡景军，男，汉族，1973年9月出生，中共党员，大学文化程度，1996年7月参加工作，2010年1月至今任中铁隧道集团二处有限公司总工程师，负责安全质量管理和施工生产工作。对下级单位安全管理检查不到位，对施工生产中爆炸物品的使用管理制度落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
7.王新朝，男，汉族，1965年2月出生，中共党员，大学文化程度，1987年7月参加工作，2004年1月至今任中铁隧道集团二处有限公司副总经理，分管物资部、企业规划部。对下级单位物资供应管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
8.包秀峰，男，汉族，1968年2月出生，中共党员，大学文化程度，1991年参加工作，2012年2月至今任中铁隧道集团二处有限公司党委书记。对下级单位员工安全生产教育不到位，对关键岗位日常考核不到位，负有重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。中铁隧道集团有限公司2人。
9.雷宏亮，男，汉族，1964年12月出生，中共党员，大专文化程度，1980年9月参加工作，2007年7月至今任中铁隧道集团有限公司安全生产总监兼安质处处长，主管安全质量监管工作。对下级单位工作人员管理培训不到位，对下级单位安全生产责任制督促落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任。
建议：给予记过处分。10.陈建，男，汉族，1961年3月出生，中共党员，大学文化程度，1982年7月参加工作，2010年7月至今任中铁隧道集团有限公司副总经理，分管安全生产、设备管理工作。对下级单位贯彻落实安全生产责任制督促指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任。
建议：给予警告处分。
晋豫鲁铁路通道股份有限公司吕梁指挥部2人。
11.李太平，男，汉族，1963年4月出生，中共党员，中专文化，1985年7月参加工作，2010年7月至今任晋豫鲁铁路通道股份有限公司吕梁指挥部安全工程师，主要负责中南部铁路通道山西管段的安全工作。对施工方案的安全内容审查把关不严格，未能及时发现工作中存在的安全隐患，对事故的发生负有重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
12.白太亮，男，汉族，1966年12月出生，中共党员，大学文化，1989年8月参加工作，2009年12月至今任晋豫鲁铁路通道股份有限公司吕梁指挥部总工程师，协助管理中南部铁路通道山西管段的施工安全工作。对管段内的安全管理工作监督检查不到位，未能及时发现安全生产工作存在的隐患，对事故的发生负有重要领导责任。
建议：给予记过处分。
北京铁城建设监理有限责任公司2人。
13.成希甫，男，汉族，1980年2月出生，群众，大专学历，2003年7月参加工作，2012年10月至今任北京铁城建设监理有限责任公司专业监理工程师，负责施工现场的监理。没有认真履行职责，事发当天不在岗，现场监理不到位，对事故的发生负有现场监理不力的责任。
建议：给予记大过处分。
14.葛强，男，汉族，1966年2月出生，中共党员，本科学历，1987年7月参加工作，1998年7月至今任北京铁城建设监理有限责任公司总经理助理、总监理工程师，全面主持现场监理工作。对所负责的六分部监理不到位，对事故的发生负有现场监理不力的责任。
建议：给予记过处分。当地政府及有关部门7人。
15.崔玉虎，男，汉族，1980年2月出生，中共党员，中专文化程度，2001年2月参加工作，2010年10月至今任蒲县公安局曹村派出所所长，负责全面工作。在接到110指挥中心的指令后，对事故现场的出警处置、线索排查工作不细致，未能发现企业瞒报事故的行为，负有重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
16.王海平，男，汉族，1967年5月出生，群众，大专文化程度，1982年3月参加工作，1992年6月至今任蒲县公安局民爆科科员，负责黑龙关、曹村涉爆企业炸药库的检查工作。对六分部炸药库及爆炸物品领用的核查工作不到位，未能发现存在的安全隐患，负有监管不力的责任。
建议：给予记大过处分。
17.樊彦斌，男，汉族，1971年5月出生，中共党员，大专文化程度，1995年3月参加工作，2010年3月至今任蒲县公安局治安大队教导员兼民爆科科长，负责爆炸物品的审批、检查等工作。对六分部爆炸物品的领用、销毁工作检查指导不到位，负有主要领导责任。
建议：给予记过处分。
18.李金龙，男，汉族，1969年5月出生，中共党员，大专学历，1986年11月参加工作，2010年10月至今任蒲县乔家湾乡武装部部长，木坪村包村干部。作为包村干部，未及时发现村民席保山在事故中死亡的信息，贻误工作，负有主要领导责任。
建议：给予记过处分。
19.王宝铭，男，汉族，1971年3月出生，中共党员，大学本科学历，1992年7月参加工作，2012年6月至今任蒲县乔家湾乡党委副书记、乡长，负责乡政府全面工作。作为安全生产第一责任人，没有及时发现事故发生的信息，贻误工作，负有主要领导责任。
建议：给予记过处分。
20.张国平，男，汉族，1972年12月出生，中共党员，1989年9月参加工作，2012年6月至今任蒲县安监局局长，负责县安监局全面工作。没有及时发现事故发生的信息，未按上级要求认真核查，负有重要领导责任。建议：给予警告处分。
21.张鹏，男，汉族，1970年7月出生，中共党员，大学本科学历，1990年参加工作，2011年7月至今任蒲县人民政府副县长，分管安全、公安等工作。没有及时发现事故发生的信息，未按上级要求认真核查，负有重要领导责任。
建议：给予警告处分。
（三）建议给予其他行政处理、处罚的责任单位和人员。
1.临汾显微外科医院院长高文波违规给非正常死亡人员开具“死亡医学证明书”。
建议：吊销高文波《医师执业证书》。
2.临汾市急救中心医师刘青春违规给非正常死亡人员开具“死亡医学证明书”。
建议：由临汾市人民医院依照有关规定对其处理。
3.临汾市人民医院急诊科医生边国峰在没有详细追问死亡原因的情况下，开具了死亡医学证明，存在过错。
建议：由临汾市人民医院依照有关规定对其处理。
4.临汾市急救中心主任李爱平违反规定派出救护车，存在过错。建议：由临汾市人民医院依照有关规定对其处理。
5.临汾显微外科医院在接诊事故受伤人员的情况下，未及时向有关部门报告。
建议：责令临汾市卫生局对临汾显微外科医院作出处罚、停业整顿三个月。6.建议山西省安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对中铁隧道集团有限公司、中铁隧道集团二处有限公司、北京铁城监理有限责任公司、晋豫鲁铁路通道股份有限公司等相关单位及其主要责任人给予行政处罚。
（四）建议责成相关单位作出深刻检查。
建议责成中铁隧道集团有限公司向中国中铁股份有限公司作出深刻检查。
六、整改措施建议
中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12.25”爆炸事故给人民生命财产带来重大损失，教训十分深刻，事故发生后又蓄意瞒报，在社会上造成恶劣影响。为切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）进一步加强火工品安全管理。
各类企业要严格按照《民用爆炸物品管理条例》，将火工品管理纳入日常安全管理的重要内容，加强领导，明确机构，落实责任，建立健全火工品使用管理制度并严格落实, 对剩余和报废的火工品要严格按照有关规定登记造册，报所在地县级人民政府公安机关组织监督销毁。各级、各有关部门要加强火工品日常监督检查，对有制度不执行、有措施不落实的要依法严厉整治。
（二）从严查处瞒报、迟报事故的行为。
各类企业要严格遵守国家法律法规，严肃认真对待每起事故，严格执行事故报告规范程序，严格履行事故上报、救援职责。各级、各有关部门要强化责任意识，及时掌握企业安全生产动态，督促企业按照“国务院493号令”的要求逐级上报事故情况，进一步加大对瞒报、迟报事故行为的查处、打击和惩治力度，从严追究相关单位和人员的责任。
（三）强化铁路等重点项目的安全监管。
各级、各有关部门要全面加强铁路等重点项目建设、生产、运营等全过程的安全管理与监督检查，建立并严格落实行业监管，属地监管责任；中央企业、驻晋分支机构、省属重点企业要认真履行安全生产主体责任，主动接受当地政府有关部门的监督检查，全面提高安全管理水平；国家派驻机构要切实履行好安全监管职责，完善监管制度，形成安全监管合力。
（四）强化劳务用工安全管理和安全培训。
各级、各有关部门要加大对企业劳务用工和安全培训的监督检查力度，特别是加强建筑施工单位的劳动用工管理，严禁使用未经培训或培训考试不合格人员。各企业要严格规范劳务用工行为，落实安全防护措施，要组织从业人员认真参加专项安全学习和岗位培训，提高从业人员的整体素质和职业技能。
（五）加强应急管理，落实应急救援措施。
各类企业要进一步完善事故应急救援预案，明确应急反应机构各部门的职能和职责，完善安全生产应急救援工作机制，定期组织演练，储备应急救援物资，加强与消防、医疗、交通、矿山救护、抢险救灾等各公共救援部门的联系，确保事故发生时实施有效的救援。各级、各部门要加强对企业应急救援预案的监督管理，加强应急救援培训，提高企业管理人员和全体员工的应急意识和应急处置能力。
中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道
“12·25”爆炸事故省政府调查组
标签：“12·25”爆炸事故 调查报告
责任编辑：田向伟
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