发耳电厂“6.26”3号汽机断油事故调查报告

第一篇：发耳电厂“6.26”3号汽机断油事故调查报告

发耳电厂“6·26”3号汽机断油事故

调查报告

6月26日，按照调度安排，发耳电厂3号机组20:13分并网运行，21:39分机组负荷349MW，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查发现，主机油箱油位65cm，汽机断油；紧急进行人工盘车。

一、事故经过

发耳电厂3号机组于6月25日01:31分停机备用。6月25日08时12分，热机部汽机本体班工作负责人吴卫贤、工作班成员两人进行3号机组润滑油输送泵更换工作。09时51分，单元长李华彬批准开始工作；6月26日18时54分工作结束。6月26日18时55分四值单元长谢廷练令巡操员周刚：拿着3号机润滑油输送泵更换工作票去现场恢复安措；周刚拿着扳钩到达现场后，先打开3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门（打开13）、3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门（打开13）；再打开3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门被打开（打开23）；19:10分周刚现场收回所有警示标示牌，并告知单元长谢廷练安措已恢复。

19:05分，发电部五值副操陈林接班时现场检查3号机主油箱油位，当时油位172cm，3号机组6月26日19时51分27秒汽

— — 机冲转，20:13分并网运行，21:38分机组负荷349MW，21:38分21秒3号机交流润滑油泵自启动，21:39分03秒3号机直流事故油泵自启动，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查发现，主机油箱油位65cm，净油箱油位从0升至130cm,汽机断油跳机。

事故发生后，23点30分公司总经理林跃立即赶到现场，召开现场会，采取紧急措施，用行车对3号汽轮机转子进行盘车，每半小时盘180°；同时对三号汽轮机进行闷缸处理。

6月27日，公司邀请贵州试验院专家到现场对3号机进行检查，经过讨论制定了《防止汽轮机大轴弯曲后续处理方案》，并按方案进行处理。

二、事故调查

事故发生后，公司总经理立即召开现场会，成立以总经理为组长的事故调查组，对事故进行调查。从26日晚开始共对12人进行问话调查，27日巡操周刚主动承认其操作错误，并对整个操作过程如实交代。事情真相清楚之后，又对8人进行单独问话调查，通过对整个过程的了解，把技术培训、运行管理，人员结构等方面存在的问题充分暴露出来。调查组调查员工上岗取证情况，发电部巡操周刚于2010年7月1日，经人力资源部上岗考试合格后，执行巡操岗位工作；发电部单元长谢廷练于2010年9月19日，经人力资源部上岗考试合格后，执行单元长岗位工作。

调查组到现场进行调查，3号机主油箱至主机润滑油输送泵— —

进口一次门打开13；3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门打开13； 3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门打开23；3个门上均未悬挂“禁止操作”警示牌。

调查组对主油箱油位报警装臵进行检查，主油箱油位低及低低报警信号未发；检查主油箱油位报警发信开关，该开关型号：UQK-66C-3-F966,厂家：上海国泰净化仪表工程有限公司（见附件1）。主机润滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱顶部1896mm。润滑油箱液位低，液位低低接线如下：

液位低微动开关1

液位低微动开关2

DCS

检查发现润滑油箱液位低、液位低低各有一个微动开关坏，由于每组信号由两个液位开关串联后发信，由于其中一个液位微动开关故障，液位低及低低信号未发出油位低信号报警。

润滑油箱液位开关为浮球式液位控制器，正常情况下只能与磁翻板比较，核查信号是否发出；3号机组从投运以来，由于油箱油位从未达到低报警值，因而未能发现微动开关存在故障。这种浮球式液位控制器在机组运行时，不能进行实际液位传动试验；液位开关校验检查工作，只能在机组等级检修时才能进行。

调查组对巡检记录进行检查，发现6月26日，发电部运行人员只进行了两次巡检，19点05分接班人员检查油位后，未再巡

— — 检油箱油位。巡检主油箱油位，未按2小时巡检一次的要求进行巡检。

三、事故原因分析及事故性质（1）直接原因

1、巡操周刚误将3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门、3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门、3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门打开，3号机主油箱润滑油自流到净油箱，导致主油箱油位低，润滑油打空泵，造成润滑油油压低低，汽机跳闸，是本次事故的直接原因。

（2）间接原因

1、发电部四值单元长谢廷练，未认真对巡操周刚进行交代，对此重要系统，未引起高度重视，派人进行监护。

2、对重要油系统工作恢复后，发电部在开机前未认真进行系统检查，造成操作人员误操作后，未发现阀门被打开。3、3号机组主油箱油位发信器故障，未发油位低报警，从而未让运行人员及时发现油位降低，及时采取应对措施。

4、运行人员未按时巡检，未及时发现油位降低。

四、暴露的问题

（1）发电部员工对系统不熟悉，技能水平低。

（2）汽机润滑油系统主要阀门未悬挂“禁止操作”警示牌，不能起到警示作用。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.2.12条款。

（3）3号机润滑油主油箱油位浮球控制器接线方式不合理，— —

两个微动开关串联使用，当任意一个微动开关故障后，油位低报警信号就不能发出。主油箱油位发信装臵因设计接线不合理，对于同一油位低报警信号的两个微动开关接线方式是串联方式，如果任意一个开关信号发不来，油位低报警信号就发不出来，所以同一油位低报警信号的两个微动开关起不到双重报警的作用。且3、4号机组润滑油主油箱油位信号未作为重要报警信号进行声光报警。如果油位低报警信号来后，也可能造成运行人员监视不到，忽视报警。

（4）电热部对主油箱油位发信装臵存在接线隐患未排查到，对设备存在的缺陷检查不到位；电热部、发电部对号机组润滑油主油箱油位报警方式存在的隐患未排查到。

（5）发电部对重要系统工作恢复后，及开机前系统检查工作不到位，对存在的问题未引起重视，从而未对防止事故的发生采取保障措施。

（6）公司对员工培训工作不到位，由于生产人员流动性较大，人员培训力度不足，致使员工技能水平低，对危险点分析能力不足。

（7）发电部安排工作时越级指挥，越级汇报，值长、单元长直接安排巡操操作，造成主操或各专业副操对设备系统状态的改变不知情。

（8）交接班过程中，未全部掌握机组状况就进行交接班。（9）当班单元长、巡操对汽机油系统重要性认识不够。（10）未严格执行定期巡回检查制度；对开机等重大操作重

— — 视不够，未对开机过程中重要参数进行监视，未使用开机检查卡对系统进行检查。

（11）公司生技部、安监部检查监督不到位，对发电部巡检工作存在问题未及时发现；生技部未认真组织相关部门对设备存在的隐患进行专项清理，从而未发现设备缺陷及设计缺陷的隐患存在。

五、防范整改措施

（1）公司、部门制定和实际需要相结合的员工技能培训计划，不流于形式；针对每个岗位，有针对性地进行培训，让员工达到自己本岗位应需达到的技能水平。

（2）立即将1、2、3、4号机润滑油主油箱油位浮球控制器接线改接，将两个微动开关并联使用，当任意一个微动开关动作后，油位报警信号都能发出。机组润滑油主油箱油位低报警信号作为重要信号进行音响报警，同时全面所有清理重要参数报警信号，并做音响报警；等级检修时对液位报警装臵进行校验检查其可靠性。机组增加DCS送至硬光字牌报警信号，内容“油箱液位低”，动作逻辑图如附图（1）。

（3）加强隐患排查管理工作，将《防止电力生产重大事故二十五项重点要求》及机组施工设计存在的隐患进行彻底排查，7月30日完成。

（4）对于汽机润滑油处理系统主要阀门（事故放油门除外）进行上锁等防止误操作的措施，并挂“禁止操作”警示牌。

（5）严格执行两票三制，对特殊工况时对重要部位及重要设备要增加巡检次数，监盘人员加强重要参数监视，不能存在监视— —

盲区。重要系统检修工作恢复后必须严格使用操作卡进行设备恢复，保证机组设备系统处于正常运行状况。

（6）各运行部门清理完善操作票及检查卡。

六、责任认定

经调查分析，3号汽轮机断油事故，认定这是一起工作人员责任心不到位，对工作危险点分析不足，不严格执行巡检制度，隐患排查不力造成的责任事故。

1、发电部巡操周刚责任心不到位，对系统不熟悉，盲目进行操作，在本次事故中负主要责任。

2、发电部四值单元长谢廷练，下令不清，未重视油系统操作工作，在本次事故中负次要责任。

3、发电部四值值长罗卫，在本次事故中负一定责任。

4、电热部主油箱油位报警装臵未报警，设备检查不到位，电热部热控班班长及设备负责人周训荣在本次事故中负一定责任。

5、发电部巡操李长伟、杨阳、张磊未进行巡检；发电部三值值长李毅、单元长田光宏、五值值长吴兴智、单元长汪和平对巡检工作不认真执行问题检查不到位，在本次事故负一定责任。

6、发电部汽机专业主任师陈兴建、分管副主任任仕成，副总工程师兼发电部主任戴哲对员工培训工作不到位，部门员工巡检工作不认真执行问题检查不到位，在本次事故中负管理责任。

7、电热部主油箱油位报警装臵隐患排查不力，班组设备检查不到位，电热部热控二班班长周训荣、技术员李卓、主任师张文成、副主任唐焱、副主任王飞、主任郑芳琪在本次事故中负次

— — 要管理责任。

8、生技部对技术监督管理工作不到位，未检查到班组定期设备校验工作中存在的问题；未组织排查到油位报警存在的问题。对开机前未检查到发电部未巡检问题，检查监督工作不到位；生技部主任师刘素琼、主任欧恂在本次事故中负一定管理责任。

9、安监部监督检查工作不到位，在3号机组开机检查工作不到位。未发现发电部开机未使用检查卡，发电部安全员郑重、电热部安全员殷忠、安监部主任余宏在本次事故中负一定监督管理责任。

10、人力资源部培训工作管理不到位，未检查部门技能培训工作的开展情况，部分员工技能达不到要求，人力资源部培训专职曾碧池、主任龙文斯负一定管理责任。

— —

第二篇：关于挖断燃气管道的事故调查报告(市政)

xxxx市政工程有限公司文件

安管字〔2018〕xx4号

关于xx.x日长沙路燃气泄漏事故调查报告

公司下属各单位：

2018年7月19日上午7:30分，长沙路项目施工的长沙路综合整治工程在路基施工过程中，清理沟槽堆放回填料过程时，现场机械将一燃气井盖揭开，井边石块坠入井中，将燃气排气阀挤破，造成燃气泄漏。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

事故发生地点：长沙路xxx分段

事故发生时间：2018年x月x日上午7时30分-7月x日x时

二、事故经过

2018年7月19日7点30分，长沙路xxx段，外租挖机驾驶员x某在清理路面混合料，在清理地面堆积碎料时，不慎挖机将燃气井盖揭起，井边石块坠入井内，将燃气排气阀挤破，造成

燃气泄露。事故发生后，项目部立即疏散现场人员，设置警戒线，通知燃气单位同时通知建设、监理单位，通知公司领导，并于上午9时完成抢修。

三、事故应急救援和善后处理

（一）应急救援情况

接到事故报告后，公司安全总监、公司督导组、工程部、安全管理部

（一）事故直接原因：挖机xx违规作业，在不熟悉施工现场的情况下擅自施工，造成燃气井排气阀破坏，导致燃气泄漏。

（二）事故间接原因：

1、各级安全技术交底制度未落实。

（1）管理人员交底问题：项目负责人进口头向现场管理人员交底，无文字交底，致使现场管理人员仅知道燃气管线大体位置，不知道具体位置。

（2）与工人交底存在问题：现场管理人员未对挖机驾驶员进行交底。

（3）与业主交底存在问题：业主交底施工现场存在燃气管线，但仅口头交底，无文字交底。

2、现场安全管理缺位。

（1）现场关键管线未做标识，无标识标牌。

（2）现场物料摆放混乱，覆盖井盖，致使作业人员无法发现燃气井井盖。

3、人员工作交接未落实。

项目经理xxx请假时未与替班项目经理xxx进行工作交接，亦无原管线图纸，导致项目经理xxxx不掌握燃气管线具体位置等相关信息。

六、事故性质

经公司安全管理部调查，本次事故为项目部管理不善造成的

安全责任事故。

七、事故责任划分

事故直接责任人：挖机驾驶员 xxx 事故间接责任人：现场施工负责人 xxxx，长沙路项目经理 xxx

八、考核情况

根据公司《安全生产奖罚暂行管理办法》

措施等具体情况。

（二）做好现场安全管理工作

1、对关键管线建立台账，并进行现场标识，设置警示标志，施工时对重要位置检查井进行混凝土加固。

2、加强现场文明施工，物料分类放置在指定地点，严禁覆盖井口。

3、对管线位置及深度人工进行探孔作业,管线位置路基回填采用人工夯实，并按照燃气单位要求进行施工。

4、现场管理人员应与燃气巡线员密切联系，确保重点部位施工过程中巡线员在场。

十、总结经验教训

事故发生后，公司内部高度重视，要求各项目、单位，应认真吸取本次事故教训，举一反三，加强自身安全技术交底的针对性和风险点的控制，做好施工现场管理，防微杜渐，避免类似事故发生。

安全管理部 2018年7月21日

第三篇：“7.09”银溪电厂1#机受雷击事故调查报告

银溪电厂“7.09”1#机励磁装置事故分析报告

2011年7月9日晚上21：25时，银溪电厂1#机出现励磁系统并网不成功，并且烧毁了1#励磁柜内开关电源及开关量模块、模拟量模块、采样模块。

按事故“四不放过”原则，事故原因不清楚不放过，应受教育者没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任者未受到处罚不放过。事故发生后，生产技术部对本次事故进行了事故调查，并在2011年7月18日在钓鱼台综合楼五楼组织相关人员召开了事故分析会。经过与会人员的研究分析，总结出以下分析内容：

一、事故经过

2011年7月9日晚桂头地区雷电交加，此时我厂运行方式为1#机带负荷9.1MW运行，2#机在热备用状态。

19:48时，由于受雷击影响，厂房照明突然失电，瞬间又恢复正常，1#机组负荷突然由9.1MW降至5.0MW，带茶园站线路负荷运行，随后当班值长罗彩霞在下位机按“增有功”按扭，但负荷逐渐降至零，断路器开关501没有跳闸；于是在电气柜按“急停”按扭停机，约过5秒后才跳开断路器开关501及灭磁开关。机组安全停机后检查发电设备，发电机保护装置报失磁一段，其他未发现异常。20:02时车间主任陈美财联系县调冯伟平询问关于我厂1#机停机事故事由及电网对侧有无异常，并申请开2#机，县调回复线路正常，同意开机。20:12时2#机并网运行。随后车间主任陈美财仔细检查1#机组，测量1#发电机对地绝缘良好，设备正常。21:20时将1#机开至空转。21:25时在上位机发“发电令”时，灭磁开关自动合上后又跳开，后又合上，灭磁开关频繁动做，同时发现1#励磁柜有烟冒出，马上手动跳灭磁开关。后经车间主任陈美财检查发现1#励磁柜内开关量模块、模拟量模块、采样模块各一块被烧毁。

二、事故处理

事故发生后，车间陈主任汇报了生技部，生技部根据车间现场所反映情况，马上联系励磁系统厂家过来检查、处理。并安排人员跟踪协助配合处理，厂家于7月10日早上11：00分左右到达现场，经过表面初步检查未发现明显的故障点，随后换上模拟量模块，没想到一上电，立即烧毁，并且连续烧了3块，厂家怀疑是开关电源有问题，引起供电不稳定，造成了功率调节柜开关量模块，模拟量模块，采样模块被烧毁。7月12日凌晨3：00左右，更换了励磁装置功率调节柜24V、12V开关电源各两块，及开关量模块、模拟量模块、采样模块各一块后，通过试验正常，励磁系统恢复正常工作。1#机组于7月12日上午12：00并网发电运行。在事故处理过程中，发现励磁装置操作电源与控制电源接在同一组电源，当灭磁开关分合闸瞬间产生一个脉动电压，引起相互产生干扰，使励磁装置不稳定运行，这是个事故隐患，现已通过厂家已将其改正，包括2#机励磁装置也将其改正。

三、事故原因分析 1、2011年7月9日晚，茶园站110KV电网C相高压侧被雷击，导致茶园站全站瞬间失电，线路开关重合闸保护启动，瞬间恢复全站供电，造成我厂房照明突然失电，瞬间又恢复正常的原因。由于上位机UPS电源容量不够,造成上位机失电的原因。本次雷击影响使得茶园站周边多宗小水电如方洞等其它电站都受到不同程度电气设备烧毁事故。

2、茶园站110KV电网C相高压侧被雷击后有个雷电波通过线路冲击我厂设备，此时我厂开关501阻容吸收器已拆除，因此无法消除此电压，导致我厂励磁装置功率调节柜24V、12V开关电源被烧坏，引起供电不稳定，造成了功率调节柜开关量模块，模拟量模块，采样模块被烧毁。3、21:25时在上位机发“发电令”时，励磁柜灭磁开关频繁分合的原因是励磁装置功率调节柜24V、12V开关电源被烧坏，引起供电不稳定，导致功率调节柜故障，引起灭磁开关分闸

4、其他发电设备的开关电源（如调速器的开关电源），经雷电冲击后未烧坏，惟独励磁装置功率调节柜24V、12V开关电源被击坏，证明其质量存在问题。

5、励磁装置操作电源与控制电源接在同一组电源，当灭磁开关分合闸瞬间产生一个脉动电压，引起相互产生干扰，使励磁装置不稳定运行。

三、事故性质

根据《事故、障碍统计细则》，此次事故为统计事故。

四、事故责任

1、由于洪水抢修等原因，高压开关柜内的阻容吸收器已拆除，未及时安装，致使励磁柜被雷电冲击后造成励磁装置功率调节柜开关电源烧坏，供电不稳定，导致模板烧毁。

2、励磁装置操作电源与控制电源接在同一组电源，当灭磁开关分合闸瞬间产生一个脉动电压，引起相互产生干扰，这是设备厂家设计不合理。

五、经验教训及整改措施

1、恢复高压开关柜内的阻容吸收器，完善避雷保护措施。

2、中控室UPS电源容量不够，造成上位机失电，尽快更换较大容量UPS电源。

3、将励磁柜控制电源与操作电源独立接线，避免互相干挠，确保励磁装置稳定运行。

4、运行人员应加强值班监控工作，注意事故过程的记录。

5、电网失电后，断路器开关501不会跳闸，生技部联系监控保护厂家，核查是否监控保护系统设置有问题。

6、按“急停”按扭停机，约过5秒后才跳开断路器开关501及灭磁开关，生技部联系监控保护厂家，核查是否监控保护系统设置有问题。

7、由于银溪电厂的发电设备是刚经过“5.08”洪水后抢修的，发电设备会存在事故隐患，银溪发电车间要加强对发电设备隐患的消除。

杨溪水流域生技部 2011年7月20日