“7.09”银溪电厂1#机受雷击事故调查报告

第一篇：“7.09”银溪电厂1#机受雷击事故调查报告

银溪电厂“7.09”1#机励磁装置事故分析报告

2011年7月9日晚上21：25时，银溪电厂1#机出现励磁系统并网不成功，并且烧毁了1#励磁柜内开关电源及开关量模块、模拟量模块、采样模块。

按事故“四不放过”原则，事故原因不清楚不放过，应受教育者没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任者未受到处罚不放过。事故发生后，生产技术部对本次事故进行了事故调查，并在2011年7月18日在钓鱼台综合楼五楼组织相关人员召开了事故分析会。经过与会人员的研究分析，总结出以下分析内容：

一、事故经过

2011年7月9日晚桂头地区雷电交加，此时我厂运行方式为1#机带负荷9.1MW运行，2#机在热备用状态。

19:48时，由于受雷击影响，厂房照明突然失电，瞬间又恢复正常，1#机组负荷突然由9.1MW降至5.0MW，带茶园站线路负荷运行，随后当班值长罗彩霞在下位机按“增有功”按扭，但负荷逐渐降至零，断路器开关501没有跳闸；于是在电气柜按“急停”按扭停机，约过5秒后才跳开断路器开关501及灭磁开关。机组安全停机后检查发电设备，发电机保护装置报失磁一段，其他未发现异常。20:02时车间主任陈美财联系县调冯伟平询问关于我厂1#机停机事故事由及电网对侧有无异常，并申请开2#机，县调回复线路正常，同意开机。20:12时2#机并网运行。随后车间主任陈美财仔细检查1#机组，测量1#发电机对地绝缘良好，设备正常。21:20时将1#机开至空转。21:25时在上位机发“发电令”时，灭磁开关自动合上后又跳开，后又合上，灭磁开关频繁动做，同时发现1#励磁柜有烟冒出，马上手动跳灭磁开关。后经车间主任陈美财检查发现1#励磁柜内开关量模块、模拟量模块、采样模块各一块被烧毁。

二、事故处理

事故发生后，车间陈主任汇报了生技部，生技部根据车间现场所反映情况，马上联系励磁系统厂家过来检查、处理。并安排人员跟踪协助配合处理，厂家于7月10日早上11：00分左右到达现场，经过表面初步检查未发现明显的故障点，随后换上模拟量模块，没想到一上电，立即烧毁，并且连续烧了3块，厂家怀疑是开关电源有问题，引起供电不稳定，造成了功率调节柜开关量模块，模拟量模块，采样模块被烧毁。7月12日凌晨3：00左右，更换了励磁装置功率调节柜24V、12V开关电源各两块，及开关量模块、模拟量模块、采样模块各一块后，通过试验正常，励磁系统恢复正常工作。1#机组于7月12日上午12：00并网发电运行。在事故处理过程中，发现励磁装置操作电源与控制电源接在同一组电源，当灭磁开关分合闸瞬间产生一个脉动电压，引起相互产生干扰，使励磁装置不稳定运行，这是个事故隐患，现已通过厂家已将其改正，包括2#机励磁装置也将其改正。

三、事故原因分析 1、2011年7月9日晚，茶园站110KV电网C相高压侧被雷击，导致茶园站全站瞬间失电，线路开关重合闸保护启动，瞬间恢复全站供电，造成我厂房照明突然失电，瞬间又恢复正常的原因。由于上位机UPS电源容量不够,造成上位机失电的原因。本次雷击影响使得茶园站周边多宗小水电如方洞等其它电站都受到不同程度电气设备烧毁事故。

2、茶园站110KV电网C相高压侧被雷击后有个雷电波通过线路冲击我厂设备，此时我厂开关501阻容吸收器已拆除，因此无法消除此电压，导致我厂励磁装置功率调节柜24V、12V开关电源被烧坏，引起供电不稳定，造成了功率调节柜开关量模块，模拟量模块，采样模块被烧毁。3、21:25时在上位机发“发电令”时，励磁柜灭磁开关频繁分合的原因是励磁装置功率调节柜24V、12V开关电源被烧坏，引起供电不稳定，导致功率调节柜故障，引起灭磁开关分闸

4、其他发电设备的开关电源（如调速器的开关电源），经雷电冲击后未烧坏，惟独励磁装置功率调节柜24V、12V开关电源被击坏，证明其质量存在问题。

5、励磁装置操作电源与控制电源接在同一组电源，当灭磁开关分合闸瞬间产生一个脉动电压，引起相互产生干扰，使励磁装置不稳定运行。

三、事故性质

根据《事故、障碍统计细则》，此次事故为统计事故。

四、事故责任

1、由于洪水抢修等原因，高压开关柜内的阻容吸收器已拆除，未及时安装，致使励磁柜被雷电冲击后造成励磁装置功率调节柜开关电源烧坏，供电不稳定，导致模板烧毁。

2、励磁装置操作电源与控制电源接在同一组电源，当灭磁开关分合闸瞬间产生一个脉动电压，引起相互产生干扰，这是设备厂家设计不合理。

五、经验教训及整改措施

1、恢复高压开关柜内的阻容吸收器，完善避雷保护措施。

2、中控室UPS电源容量不够，造成上位机失电，尽快更换较大容量UPS电源。

3、将励磁柜控制电源与操作电源独立接线，避免互相干挠，确保励磁装置稳定运行。

4、运行人员应加强值班监控工作，注意事故过程的记录。

5、电网失电后，断路器开关501不会跳闸，生技部联系监控保护厂家，核查是否监控保护系统设置有问题。

6、按“急停”按扭停机，约过5秒后才跳开断路器开关501及灭磁开关，生技部联系监控保护厂家，核查是否监控保护系统设置有问题。

7、由于银溪电厂的发电设备是刚经过“5.08”洪水后抢修的，发电设备会存在事故隐患，银溪发电车间要加强对发电设备隐患的消除。

杨溪水流域生技部 2011年7月20日

第二篇：深圳渣土受纳场滑坡事故调查报告答记者问

深圳渣土受纳场滑坡事故调查报告答记者问

2016-07-15 20:57:55 来源: 新华网

新华社北京7月15日电 日前，国务院批复了广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20” 特别重大滑坡事故调查报告。调查组认定，该事故是一起特别重大生产安全责任事故。

记者就该事故中社会关注的热点问题，采访了调查组相关负责人。

一、事故原因

记者: 深圳 “12·20”特别重大事故是怎么发生的原因是什么? 答:滑坡其实是全球渣土受纳场共同的风险点，每年全世界都有数十起渣土场滑坡发生，但深圳这起事故的规模之大、损失之惨重十分罕见。

事故发生地深圳市光明新区红坳余泥渣土受纳场(以下简称红坳受纳场)规划库容400万立方米，封场标高95米，事故发生时实际堆填量已达583万立方米，堆填体后缘实际标高已达160米，严重超库容、超高堆填，增加了堆填体的下滑推力。加之受纳场地势南高北低,北侧基岩狭窄、凸起，导致体积庞大的高势能堆填体滑出后迅速转化为高速远程滑坡体。

最终认定事故的直接原因是:红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形成底部软弱滑动带;严重超量超高堆填加载，下滑推力逐渐增大、稳定性降低，导致渣土失稳滑出，体积庞大的高势能滑坡体形成了巨大冲击力，加之事发前险情处置错误，造成重大人员伤亡和财产损失。

事故企业现场作业人员在事发当天发现受纳场堆填体多处出现裂缝、鼓胀开裂变形后，错误采用顶部填土方式进行处理，使已经开始失稳的堆填体后缘增加了下滑推力;在发现裂缝越来越大、堆填体第4级台阶发生鼓包且鼓包不断移动后，自行撤离作业平台。在此过程中，事故企业人员始终没有发出事故警示、未向当地政府和有关部门报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧急避险的时机。

记者:是否还存在其他因素? 答:首先，通过事故现场勘查、问询和视频资料分析，未发现人为破坏因素导致滑坡的证据，排除了人为破坏因素。

第二，调查也排除了突发降雨及地震因素对事故的影响。数据显示，滑坡发生前5日无降雨，事故发生当日降雨量为1毫米。深圳市地震监测网显示，事故发生前期无有影响的地震动事件记录，事故发生时段当地没有发生地震。

第三，调查认定，天然气管道爆裂发生于滑动破坏之后，因滑坡冲击造成管线破裂而出现的天然气喷射未对事故扩大造成影响。视频资料显示，滑坡事故发生在11时28分29秒,管线泄漏、喷射发生在11时33分50秒，比滑坡事故晚了5分钟。事故调查组通过核查西气东输广深支干线站控系统和上海调度中心数据记录，以及勘验现场痕迹和模拟计算，排除了天然气管道爆裂引起滑坡的因素。

第四，调查认定，地铁施工没有对事故发生造成影响。深圳地铁6号线大眼山隧道与红坳受纳场南北方向平行，两者水平距离739米。隧道于2015年12月2日正式进洞，采用人工配合挖掘机开挖作业方式，洞内外监控、量测各项指标正常;事故发生当天，地铁施工工地因停电而停止施工。

第五，调查认定，生活垃圾对红坳受纳场余泥渣土堆填体整体力学性质未构成影响。经查，红坳受纳场堆填的生活垃圾主要来自红坳村(常住人口7678人)，已堆填的生活垃圾约0.73万立方米，仅占红坳受纳场总堆填量583万立方米的0.12%。

二、应急处置和调查

记者:这起事故一开始说是自然灾害，为什么后来又变成生产安全事故? 答:调查发现，滑坡事故发生在2015年12月20日11时28分29秒。12时13分，光明新区接到群众报告后，向深圳市政府总值班室报告“发生山体滑坡，导致煤气站围墙倒塌及厂房、楼房倒塌，正在核实相关情况”，深圳市政府总值班室随即将该信息电话报告国务院总值班室等部门。12月23日，国务院成立深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡灾害调查组开展相关调查工作。经调查认定，发生滑动的是受纳场渣土堆填体，不是山体，不属于自然地质灾害。

12月25日，依据国务院灾害调查组认定结果，按照有关法律法规，国务院成立了广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查组，由国家安全监管总局局长杨焕宁任组长。事故调查组通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证，进一步排除了人为破坏、突发降雨及地震、天然气管道爆裂、地铁施工和生活垃圾腐化等因素，查明了事故发生经过、原因，最终认定广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故是一起特别重大生产安全责任事故。

记者:事故发生后，有关方面采取了哪些应急救援措施?结果如何? 答:事故发生后，深圳市迅速成立现场救援指挥部，将事故现场分成35个网格，打通6条救援通道，组织力量24小时连续开展现场救援，利用生命探测仪、搜救犬开展9次地毯式排查，调集飞艇现场测绘，并结合光学雷达、地质雷达、高密度电法等高科技手段探测，对被埋区域建筑物进行定位开展救援。现场救援除对掩埋者重点位置实施定点挖掘外，还调配大型设备开展大规模运土作业。同时，安排近400名观察员24小时坚守现场，辅助救援人员进行作业观察，尽最大努力找人救人和搜寻遇难者遗体。12月23日6时40分成功救出一名幸存者。但十分遗憾的是，目前仍有4人下落不明。截至2016年1月14日现场救援工作结束，累计外运土方278万立方米，现场见底验收面积18.4万平方米。高峰时期，参加救援的各方力量达10681人，投入大型机械设备达2628台。

在组织开展现场搜救工作的同时，指挥部还协调国家和省、市岩土、燃气、地质等领域200多名专家对现场进行分析，评估再次发生灾害的可能性，对滑坡事故现场山体进行实时监测，针对滑坡区域“残留体”出现裂缝现象，开展“削坡”作业，严密防范二次滑坡。组织专业力量对现场各类危化品进行彻底核查、登记并进行妥善处理。安排中石油抢修队对现场受损的“西气东输”管道进行抢修，铺设临时管道350米。本次事故应急处置中没有发生次生灾害和衍生事故，没有暴发疫情。

三、事故责任

记者:红坳受纳场存在哪些严重违法违规行为? 答:红坳受纳场主要功能是受纳建设工程产生的余泥渣土，属于市政基础设施中城市垃圾处理设施。在建设运营过程中，红坳受纳场在没有正规施工设计图和未办理用地、建设、环境影响评价、水土保持等审批许可的情况下违法违规建设运营，超量、超高、超规划区域堆填余泥渣土，导致发生特别重大事故。

深圳市益相龙投资发展有限公司(简称益相龙公司)是红坳受纳场的实际运营企业。益相龙公司未经正规勘察和设计，违法违规组织红坳受纳场建设施工;现场作业管理混乱，违法违规开展运营;无视受纳场安全风险，对事故征兆和险情处置错误。深圳市绿威物业管理有限公司(简称绿威公司)为红坳受纳场运营服务项目的中标企业，在招标当日即与益相龙公司签订“合作协议”，约定中标后将经营权转让给益相龙公司。中标后，违法违规整体转让中标项目，名为分包，实 2 为整体转包。在将运营服务项目转包后，未与益相龙公司签订专门的安全生产管理协议，没有对其进行安全检查。

益相龙公司和绿威公司以及与益相龙公司有债务关系、实际参与红坳受纳场项目运营的林敏武、王明斌都对事故发生负有主体责任。

记者:有报道称，早在2014年，红坳村村民就曾举报红坳受纳场存在安全隐患。深圳市和光明新区有关部门是否存在对举报查处弄虚作假、错失整改时机的情况? 答:2014年10月，光明新区红坳村村民分别致信广东省委、省政府，举报红坳受纳场存在重大事故隐患。接到广东省信访局转来的信访件后，深圳市、光明新区有关负责同志分别作出了批示，要求关注群众反映安全问题，做好隐患整改工作。光明新区城市管理局牵头负责整改工作。

调查认定，深圳市、光明新区及其有关部门对群众举报的事故隐患问题未认真核查、整改，错失消除事故隐患、避免事故发生的机会。虽然光明新区城市建设局查实并向光明新区城市管理局函告了存在的事故隐患，但是光明新区城市管理局弄虚作假答复举报人和上级机关，在仅仅补办水土保持和环境影响评价手续、未补办建设审批手续的情况下，再次为红坳受纳场核发《临时受纳场地证》，使群众举报的事故隐患持续存在并继续加重，最终酿成事故。

记者:红坳受纳场的审批、监管等环节是否存在违法违规和腐败问题? 答:调查发现，深圳市党委、政府和部门存在有法不依、执法不严、监管不力、履职不到位等问题。

第一，深圳市城市管理部门违法违规审批许可，未按规定履行日常监管职责，日常监督检查严重缺失。光明新区城市管理局在红坳受纳场不具备受纳场地证发放条件的情况下违规向其发放临时受纳场地证;未纠正和查处红坳受纳场违法转包的问题;日常监督检查中未发现受纳场存在超容量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题;事故隐患整改过程中弄虚作假回复举报人和上级机关，在事故隐患未消除的情况下，恢复红坳受纳场运营。深圳市城市管理局对红坳受纳场违法违规转包和超量超高堆填的问题失察失管，对光明新区城市管理局存在的问题失察。

第二，深圳市建设、环保、水务部门未按规定履行建设、环保、水务行政审批许可和日常监管等法定职责。光明新区城市建设局未按规定跟踪和督促红坳受纳场依法办理建设工程施工许可证、水土保持方案和环境影响评价审批手续，对其未批先建的违法行为失察失管;未督促红坳受纳场整改隐患并办理建设审批手续，也未按规定对其实施重点监督检查。

第三，深圳市规划和国土资源管理部门违法违规实施规划许可，对违法用地行为未依法查处。深圳市规划和国土资源委员会光明管理局在无可行性研究报告、环境影响评价报告等有关文件资料的情况下违规核发红坳受纳场选址意见书，违规以复函的形式同意红坳受纳场作为余泥渣土临时受纳场。光明新区规划土地监察大队未按职责规定对红坳受纳场未批先建问题进行查处。深圳市规划和国土资源委员会对下属光明管理局用地规划许可过程中存在的问题和红坳受纳场未批先建的问题失察，未按规定督促指导光明新区规划土地监察大队开展查违工作。

第四，深圳市委未认真贯彻落实党的安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，未有效督促深圳市政府及有关部门履行安全生产职责。深圳市人民政府没有牢固树立安全发展理念，未能正确处理城市建设与安全发展的关系，为解决建设工程渣土的排放问题，在红坳受纳场项目与有关 3 规划冲突的情况下，仍违法违规强行推动渣土受纳场建设;对受纳场安全生产工作不重视，对安全风险认识不足，未按规定进行监督管理，未督促光明新区管委会整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患;对有关职能部门违规为红坳受纳场审批的问题失察，未有效督促指导有关职能部门和光明新区管委会落实对渣土受纳场的安全监管职责。光明新区党工委、管委会未认真贯彻执行党和国家有关安全生产方针政策和法律法规，未按国家和省市部署的安全大检查、隐患排查治理规定要求履行属地监管责任，对渣土受纳场安全风险认识不足，未按规定进行监督管理。对有关职能部门违规审批和未依法进行执法检查问题失察，未有效整治和排除群众反映的红坳受纳场存在的安全隐患，未认真督促有关部门加强对渣土受纳场的安全监管工作。光明新区光明(街道)党工委、办事处未依法及时查处红坳受纳场未取得用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证违规建设的问题。未发现和纠正红坳受纳场存在的违规转让许可证、超容量受纳、缺乏有效的导排水系统等问题。

事故调查过程中也发现了一些腐败行为和其他犯罪事实。如光明新区城市管理局原党组书记、局长徐远安，在任职期间违反法律，权钱交易，大肆收受益相龙公司实际控制人龙仁福贿赂;滥用职权，违反规定审批红坳受纳场;玩忽职守，对红坳受纳场违法违规经营活动监管查处不力，对事故发生负有重要责任，已经涉嫌受贿罪、滥用职权罪和玩忽职守罪。对事故调查过程中发现的腐败行为和其他犯罪事实，司法机关仍在全力侦查。

四、责任追究

记者:调查组对有关责任单位和责任人员提出了哪些处理建议? 答:事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对110名责任人员提出了处理意见。

司法机关采取刑事强制措施53人。其中，公安机关对34名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施;检察机关对19名涉嫌职务犯罪人员立案侦查并采取刑事强制措施。上述涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。

依据有关规定，另对57名责任人员提出了处理意见。其中建议对深圳市委市政府2名现任负责人和1名原负责人等49名责任人员给予党纪政纪处分，建议对2名责任人员进行通报批评，建议对6名责任人员进行诫勉谈话。

建议对2家事故责任企业和1家中介技术服务机构分别给予行政处罚，对其他4家中介技术服务机构存在的项目管理不严问题由深圳市人民政府组织有关部门加强监管并对其提出要求、规范管理。

建议责成广东省政府向国务院作出深刻检查，责成深圳市委、市人民政府向广东省委、省人民政府作出深刻检查。

此外，鉴于光明新区城市管理局原党组书记、局长徐远安在事故调查处理期间坠楼自杀身亡，建议不予追究其责任。

五、事故教训和防范建议

记者:这起事故暴露出哪些问题?怎样避免此类事故再次发生? 答:这次事故教训十分深刻，暴露出以下问题:涉事企业无视法律法规，建设运营管理极其混乱;地方政府未依法行政，安全发展理念不牢固;有关部门违法违规审批，日常监管缺失;建筑垃圾处理亟待规范，中介服务机构违法违规;有关部门漠视隐患举报查处，整改情况弄虚作假。

要避免此类事故再次发生，必须要严格遵守有关法律法规，在设计建设之初要充分做好项目的安全风险辨识、分析和评估工作，把好规划、选址、勘探、设计、建设等关口，从源头上杜绝和防范安全风险。要加强事中事后监管，建立风险等级防控工作机制，及时发现安全风险和隐患，不断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制，防止“想不到”的问题带来的安全风险。同时，在受纳场的日常经营生产活动中，要严格遵守建设设计方案的技术要求，按规程办事、按标准操作，严禁含水堆填、超高堆填，以避免事故的发生。

调查组提出了八条措施和建议:一是牢固树立安全发展理念，建立健全安全生产责任体系。二是严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础。三是加强城市安全管理，强化风险管控意识。四是增强依法行政意识，不断提高城市管理水平。五是加强城市建筑垃圾受纳场管理，建立健全标准规范和管理制度。六是加强应急管理工作，全面提升应急管理能力。七是加强中介服务机构监管，规范中介技术服务行为。八是加强事故隐患排查治理和举报查处工作，切实做到全过程闭环管理。

第三篇：发耳电厂“6.26”3号汽机断油事故调查报告

发耳电厂“6·26”3号汽机断油事故

调查报告

6月26日，按照调度安排，发耳电厂3号机组20:13分并网运行，21:39分机组负荷349MW，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查发现，主机油箱油位65cm，汽机断油；紧急进行人工盘车。

一、事故经过

发耳电厂3号机组于6月25日01:31分停机备用。6月25日08时12分，热机部汽机本体班工作负责人吴卫贤、工作班成员两人进行3号机组润滑油输送泵更换工作。09时51分，单元长李华彬批准开始工作；6月26日18时54分工作结束。6月26日18时55分四值单元长谢廷练令巡操员周刚：拿着3号机润滑油输送泵更换工作票去现场恢复安措；周刚拿着扳钩到达现场后，先打开3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门（打开13）、3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门（打开13）；再打开3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门被打开（打开23）；19:10分周刚现场收回所有警示标示牌，并告知单元长谢廷练安措已恢复。

19:05分，发电部五值副操陈林接班时现场检查3号机主油箱油位，当时油位172cm，3号机组6月26日19时51分27秒汽

— — 机冲转，20:13分并网运行，21:38分机组负荷349MW，21:38分21秒3号机交流润滑油泵自启动，21:39分03秒3号机直流事故油泵自启动，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查发现，主机油箱油位65cm，净油箱油位从0升至130cm,汽机断油跳机。

事故发生后，23点30分公司总经理林跃立即赶到现场，召开现场会，采取紧急措施，用行车对3号汽轮机转子进行盘车，每半小时盘180°；同时对三号汽轮机进行闷缸处理。

6月27日，公司邀请贵州试验院专家到现场对3号机进行检查，经过讨论制定了《防止汽轮机大轴弯曲后续处理方案》，并按方案进行处理。

二、事故调查

事故发生后，公司总经理立即召开现场会，成立以总经理为组长的事故调查组，对事故进行调查。从26日晚开始共对12人进行问话调查，27日巡操周刚主动承认其操作错误，并对整个操作过程如实交代。事情真相清楚之后，又对8人进行单独问话调查，通过对整个过程的了解，把技术培训、运行管理，人员结构等方面存在的问题充分暴露出来。调查组调查员工上岗取证情况，发电部巡操周刚于2010年7月1日，经人力资源部上岗考试合格后，执行巡操岗位工作；发电部单元长谢廷练于2010年9月19日，经人力资源部上岗考试合格后，执行单元长岗位工作。

调查组到现场进行调查，3号机主油箱至主机润滑油输送泵— —

进口一次门打开13；3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门打开13； 3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门打开23；3个门上均未悬挂“禁止操作”警示牌。

调查组对主油箱油位报警装臵进行检查，主油箱油位低及低低报警信号未发；检查主油箱油位报警发信开关，该开关型号：UQK-66C-3-F966,厂家：上海国泰净化仪表工程有限公司（见附件1）。主机润滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱顶部1896mm。润滑油箱液位低，液位低低接线如下：

液位低微动开关1

液位低微动开关2

DCS

检查发现润滑油箱液位低、液位低低各有一个微动开关坏，由于每组信号由两个液位开关串联后发信，由于其中一个液位微动开关故障，液位低及低低信号未发出油位低信号报警。

润滑油箱液位开关为浮球式液位控制器，正常情况下只能与磁翻板比较，核查信号是否发出；3号机组从投运以来，由于油箱油位从未达到低报警值，因而未能发现微动开关存在故障。这种浮球式液位控制器在机组运行时，不能进行实际液位传动试验；液位开关校验检查工作，只能在机组等级检修时才能进行。

调查组对巡检记录进行检查，发现6月26日，发电部运行人员只进行了两次巡检，19点05分接班人员检查油位后，未再巡

— — 检油箱油位。巡检主油箱油位，未按2小时巡检一次的要求进行巡检。

三、事故原因分析及事故性质（1）直接原因

1、巡操周刚误将3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门、3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口二次门、3号机净油箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门打开，3号机主油箱润滑油自流到净油箱，导致主油箱油位低，润滑油打空泵，造成润滑油油压低低，汽机跳闸，是本次事故的直接原因。

（2）间接原因

1、发电部四值单元长谢廷练，未认真对巡操周刚进行交代，对此重要系统，未引起高度重视，派人进行监护。

2、对重要油系统工作恢复后，发电部在开机前未认真进行系统检查，造成操作人员误操作后，未发现阀门被打开。3、3号机组主油箱油位发信器故障，未发油位低报警，从而未让运行人员及时发现油位降低，及时采取应对措施。

4、运行人员未按时巡检，未及时发现油位降低。

四、暴露的问题

（1）发电部员工对系统不熟悉，技能水平低。

（2）汽机润滑油系统主要阀门未悬挂“禁止操作”警示牌，不能起到警示作用。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.2.12条款。

（3）3号机润滑油主油箱油位浮球控制器接线方式不合理，— —

两个微动开关串联使用，当任意一个微动开关故障后，油位低报警信号就不能发出。主油箱油位发信装臵因设计接线不合理，对于同一油位低报警信号的两个微动开关接线方式是串联方式，如果任意一个开关信号发不来，油位低报警信号就发不出来，所以同一油位低报警信号的两个微动开关起不到双重报警的作用。且3、4号机组润滑油主油箱油位信号未作为重要报警信号进行声光报警。如果油位低报警信号来后，也可能造成运行人员监视不到，忽视报警。

（4）电热部对主油箱油位发信装臵存在接线隐患未排查到，对设备存在的缺陷检查不到位；电热部、发电部对号机组润滑油主油箱油位报警方式存在的隐患未排查到。

（5）发电部对重要系统工作恢复后，及开机前系统检查工作不到位，对存在的问题未引起重视，从而未对防止事故的发生采取保障措施。

（6）公司对员工培训工作不到位，由于生产人员流动性较大，人员培训力度不足，致使员工技能水平低，对危险点分析能力不足。

（7）发电部安排工作时越级指挥，越级汇报，值长、单元长直接安排巡操操作，造成主操或各专业副操对设备系统状态的改变不知情。

（8）交接班过程中，未全部掌握机组状况就进行交接班。（9）当班单元长、巡操对汽机油系统重要性认识不够。（10）未严格执行定期巡回检查制度；对开机等重大操作重

— — 视不够，未对开机过程中重要参数进行监视，未使用开机检查卡对系统进行检查。

（11）公司生技部、安监部检查监督不到位，对发电部巡检工作存在问题未及时发现；生技部未认真组织相关部门对设备存在的隐患进行专项清理，从而未发现设备缺陷及设计缺陷的隐患存在。

五、防范整改措施

（1）公司、部门制定和实际需要相结合的员工技能培训计划，不流于形式；针对每个岗位，有针对性地进行培训，让员工达到自己本岗位应需达到的技能水平。

（2）立即将1、2、3、4号机润滑油主油箱油位浮球控制器接线改接，将两个微动开关并联使用，当任意一个微动开关动作后，油位报警信号都能发出。机组润滑油主油箱油位低报警信号作为重要信号进行音响报警，同时全面所有清理重要参数报警信号，并做音响报警；等级检修时对液位报警装臵进行校验检查其可靠性。机组增加DCS送至硬光字牌报警信号，内容“油箱液位低”，动作逻辑图如附图（1）。

（3）加强隐患排查管理工作，将《防止电力生产重大事故二十五项重点要求》及机组施工设计存在的隐患进行彻底排查，7月30日完成。

（4）对于汽机润滑油处理系统主要阀门（事故放油门除外）进行上锁等防止误操作的措施，并挂“禁止操作”警示牌。

（5）严格执行两票三制，对特殊工况时对重要部位及重要设备要增加巡检次数，监盘人员加强重要参数监视，不能存在监视— —

盲区。重要系统检修工作恢复后必须严格使用操作卡进行设备恢复，保证机组设备系统处于正常运行状况。

（6）各运行部门清理完善操作票及检查卡。

六、责任认定

经调查分析，3号汽轮机断油事故，认定这是一起工作人员责任心不到位，对工作危险点分析不足，不严格执行巡检制度，隐患排查不力造成的责任事故。

1、发电部巡操周刚责任心不到位，对系统不熟悉，盲目进行操作，在本次事故中负主要责任。

2、发电部四值单元长谢廷练，下令不清，未重视油系统操作工作，在本次事故中负次要责任。

3、发电部四值值长罗卫，在本次事故中负一定责任。

4、电热部主油箱油位报警装臵未报警，设备检查不到位，电热部热控班班长及设备负责人周训荣在本次事故中负一定责任。

5、发电部巡操李长伟、杨阳、张磊未进行巡检；发电部三值值长李毅、单元长田光宏、五值值长吴兴智、单元长汪和平对巡检工作不认真执行问题检查不到位，在本次事故负一定责任。

6、发电部汽机专业主任师陈兴建、分管副主任任仕成，副总工程师兼发电部主任戴哲对员工培训工作不到位，部门员工巡检工作不认真执行问题检查不到位，在本次事故中负管理责任。

7、电热部主油箱油位报警装臵隐患排查不力，班组设备检查不到位，电热部热控二班班长周训荣、技术员李卓、主任师张文成、副主任唐焱、副主任王飞、主任郑芳琪在本次事故中负次

— — 要管理责任。

8、生技部对技术监督管理工作不到位，未检查到班组定期设备校验工作中存在的问题；未组织排查到油位报警存在的问题。对开机前未检查到发电部未巡检问题，检查监督工作不到位；生技部主任师刘素琼、主任欧恂在本次事故中负一定管理责任。

9、安监部监督检查工作不到位，在3号机组开机检查工作不到位。未发现发电部开机未使用检查卡，发电部安全员郑重、电热部安全员殷忠、安监部主任余宏在本次事故中负一定监督管理责任。

10、人力资源部培训工作管理不到位，未检查部门技能培训工作的开展情况，部分员工技能达不到要求，人力资源部培训专职曾碧池、主任龙文斯负一定管理责任。

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