病理科安全保卫工作制度

第一篇：病理科安全保卫工作制度

“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。

一、病理科安全负责人职责

病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。

二、安全责任内容

1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防

盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。

2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加

以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本

科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。

4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治

安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。

5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。

7．与病理科所有职工签订安全责任书。

8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。

10．制定病理科责任及安全预案。

三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。

第二篇：病理科工作制度

病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

病理标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。

3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

病理诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

病理科技术室工作制度

1、病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2、熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3、在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4、负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5、病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。

6、按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7、严格执行北京市物价局的收费标准。

8、常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9、每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

病理切片、蜡块、纸质档案的管理工作制度

1、常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料、非文字资料（组织的石蜡包埋块、切片等）以及其它相关资料均为有价值的医学资料，皆由病理科按照本制度规定妥为保存。

2、病理科设立病理档案资料室。

3、病理档案资料（包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等）由专人管理。其它任何人不得私自提取或借出病理档案资料。

4、各种病理学检查的文字资料按编号，每100张装订成一册至少保存15年。

5、病理蜡块以及切片按序号归档至少保存5年。

病理档案的借阅与查阅制度

1、病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

2、病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3、上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

4、查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

5、借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料

2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6、借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

7、院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。

8、院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9、院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10、借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

11、本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12、医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13、疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14、病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

病理切片借阅管理制度

1、病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。

2、临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

3、申请借用切片的患方人员必须：

① 出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件； ② 填写借片申请单并签名；

③ 支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。④ 归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

4、切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5、借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6、除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

病理科消毒隔离制度

1、大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。

2、处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

3、大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

4、隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。

5、大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

6、对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出

2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

病理科查对制度

1、收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2、取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3、标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4、技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5、制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6、医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7、诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标记。

病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。

4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。

3.定期请外院专家会诊。

4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

6.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。

（1）随机抽取 1)2)3)4)20份病理报告检查以下几方面：

报告书写及及时发出是否按规范要求。字迹清晰，有无涂改。

有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。签发报告人亲笔签名。

20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查

是否符合（2）随机抽取率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

（5）免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。

5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

病理医师与临床医师的沟通的相关制度

1、临床医师要严格填写病检申请单中的各项信息，切勿自行切开留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前将病灶挖出，确保送检材的真实性、完整性和可靠性，如切除二个以上部位的标本需分容器盛装或分别标示清楚。

2、病理医师诊断过程中有与临床诊断不符合的情况，要及时与临床医师取得联系，了解临床医师的诊断思考和病人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中。

3、要经常与有关临床医师进行临床—病理会诊与沟通，由于某些原因（包括深切片、重新取材、脱钙、疑难病例会诊等）延迟取材制片，不能如期签发病理报告时应以口头或书面的形式告知临床医师病理诊断的情况及延期签发报告的原因。

病理科危急报告制度及应急工作预案

1、冷冻切片机：

（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。

（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

2、组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3、组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4、地下档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。

5、病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情 况，请按以下安排执行：

6、周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。

7、节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。

8、如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

病理科试剂采购与管理制度

1．病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月

22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

2．所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

3．特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

4．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

5．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。

6．配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

7．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

8．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。

9．浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。再取出抗体进行 配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。

10．使用抗体前应查阅抗体的有效期。

第三篇：病理科工作制度汇总

病理科工作制度

1、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名、住院号，连同申请单及时送病理科。

2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

3．各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。检查癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

4、病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活体标本一般不保存。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。

5、小活体组织检查应于三到五个工作日内出报告，（节假日除外）冰冻切片随送随报，均应做石蜡切片并存档。

6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明，借阅切片需按规定交押金。

7、尸检按解成都市有关规定执行，及时与指定的尸检机构（华西医科大法医系、四川省人民医院、成都市第三人民医院）联系并送

病理科职能和任务规范

一、病理科的职能

医院工作的重点是以病人为中心，以质量为核心，其工作的本质是对病人的诊断和治疗，而前者则为后者的前提和保证。病理科作为医院的诊断部门，有别于影像、生化、微生物、免疫检验和核医学等许多辅助诊断学科的检查，病理检查的实质是临床医师送请病理科医师进行组织细胞水平的病理学会诊诊断，这是目前公认的疾病诊断手段中最可信赖的定性诊断，其诊断的权威性决定了它在所有诊断手段中的核心作用。一个病理科诊断水平的高低，无疑直接影响该医院医疗、科研和教学的质量。由此应成为医院举足轻重的必设的业务科室。

二、病理科的任务

随着新技术的不断开拓，病理科的工作范围也不断扩大，其主要任务有下述五方面：

1.活组织检查：为病理科主要常规工作（包括病灶局部穿刺、咬取、切取活检和手术切除活检），通过活检为临床提供定性诊断。开展术中冰冻及快速石蜡切片诊断，主要为解决术前因各种因素未明确病变性质这一问题而进行必要的术中活检，以决定手术治疗方案和范围，此项工作难度大，时间紧，责任重，应强调有一定经验的医师承担。

2.组织学检查：包括脱落、刷取、组织印片和肿块穿刺等方法的细胞学检查，以决定病变良恶性质，推测组织学类型，是目前应用广泛、方法简易、快速的一种诊断手段，尤适用于各级基层医院。该工作应有专人负责，有条件的单位应建立细胞学室。3.创造条件，积极开展各种辅助病理检查：包括组织化学、免疫组化、分子技术、电镜、形态计量、图像分析等新技术的引进及应用，以辅助病理诊断。医院应根据等级要求逐项开展，不断深化。

4.尸检：尸检工作对提高医疗质量，促进医学科学的发展，培养病理医生科学的综合分析能力，促进各种病理教学工作的深入，具有重要作用，应作为病理科的一项常规工作。

5.承担院内外各项教学任务，开展病理学资料总结及科研工作，并定期参加、主持

临床病理讨论会及学术研讨会，举办专题学术讲座，以加强临床与病理的紧密联系。病理科组织制度

一、病理科的人员设置：

1.病理诊断是为临床制订正确治疗方案的主要依据，是一项严肃而责任重大的工作，故病理科医师应具有良好的医德修养，精湛的技术，全面扎实的专业及相关学科知识和一定的外语水平，要求必须由高等医学院校医学系毕业的医师承担，并应经过严格的专业培训，方能从事诊断工作。

2.病理制片技术是病理科重要的组成部分。技术制片质量是保证正确病理诊断的前提和关键因素之一。

3.病理技术工作涉及物理、化学及相关医学基础知识。由此要求病理技术员应具备热爱专业、认真细致、高度负责的工作态度，至少应有中等卫生专科学校毕业水平并经过专业培训方能从事上岗工作。

4.病理科人员配备，应根据不同等级医院开展工作的范围和实际工作量决定。

（1）医师应专职从事病理工作，不应兼职。（2）病理技术员与病理医师比例应以1：1为宜。（3）每位病理医师平均年工作定额活检量600～1000例左右（如以切片计为1500～3000张）。并按不同医院等级按比例配备相应的高、中、低级职称专业人员，逐步形成由住院医师（技师）、主治医师（主管技师）、正、副主任医师（正、副主任技师）组成的技术结构层次。

（4）实施三级医师（技师）分工负责制。

二、病理科的用房设置：

1.病理科的基本用房设置应包括巨检室、技术室、诊断室、档案室、标本陈列（贮藏）室。2.二级以上医院根据工作需要，要增加设置尸检室、组化及免疫组化室、细胞学室、分子实验室、病理摄影室及精密仪器室（如电镜室等）。

三、病理科的仪器设置：

1.病理科的基本仪器设备至少应具备有高质量的光学显微镜和切片机（石蜡及低温恒冷切片机）、烤片敷贴机、离心机、冰箱、烤箱、防火设备等。

2.对使用率大、要求较高的显微镜、切片机要注意及时更新。3.因工作需要，有条件的单位可配备包埋机、自动脱水机、染色机、磨刀机、封片机、显微摄影装置、电脑、图像分析仪以及开展实验室工作需要的相应设备。以改善制片质量和提高诊断水平。

4.对设置科研仪器如电镜、荧光显微镜、超薄切片机等，则应视医院条件及科研情况而定。

病理科业务建设管理制度

病理学科是一门不断发展的学科，尤其随着新技术的广泛开展，病理学领域新的发展、新的认识、新的观念层出不穷，要适应发展的变化，加强病理科业务建设尤为重要。由此应努力做到：

一、规范各级病理科人员的岗位职责：根据卫生部病理科各级技术人员岗位职责有关规定，工作人员应熟练掌握本专业基础理论、基本技能和各项技术操作规程，严格岗位责任制，定岗定位，分工负责，以确保病理诊断质量和技术质量。

二、加强病理科技术专业人员业务培训，不断提高业务水准。1．新分配进入病理科的专业人员必须实行统一组织的上岗前岗位培训，持证上岗。

2．职人员要在完成好本职工作的同时，有计划、有组织定期实行继续教育和专业进修制度，以更新知识，不断提高业务素质。

三、要积极开展科室三级医师复片制、疑难病例读片讨论和执行疑难病理会诊制度，定期举行临床病理讨论会，组织参加各种类型的专业病理学术研讨会，以了解国内外新的动向和新的进展，提高诊断正确率，要求病理诊断正确率达到99%，冰冻切片诊断正确率95%，减少和杜绝差错事故的发生。

四、病理科应不断引进新技术、新方法，开展新的项目，为临床及病理诊治工作服务。

五、时进行科研总结，以推动病理研究的深入发展。病理科的业务涉及面较广，工作程序复杂，加强制度建设是确保病理科的业务质量和医疗安全的根本保证。

一、病理科常规工作的一般程序

1.签收、查对、送检标本及病理检查申请单； 2.送检标本分类，按序编号、登记；

3.巨检，由病理医师检查，描述并按规范要求切取需观察的组织块（即取材）；

4.技术室进行组织处理，制作常规切片（特殊检查的标本按特殊要求进行标本制作）；

5.病理医师阅片并作镜下描述及诊断； 6.发送病理诊断报告书；

7.对留存的送检单（包括切片、蜡块）按序进行结果登记，分类归档，长期保存。

二、病理科的各项规章制度 病理科需建立的规章制度大致包括： 1.尸检规范； 2.病理活检规范； 3.细胞学检查规范；

4.医师规范（包括各级医师职责和要求）； 5.技术人员规范；

6.病理技术室（实验室）操作规范（包括组化、免疫组化、电镜、分子病理、细胞培训等检测的各自规范）；

7.标本送检规范（包括收验、大体检查、取材、标本处理等各自规范）；

8.病理诊断规范；

9.冰冻（快速石蜡切片）病理检查规范；

10.病理资料和档案管理规范（包括切片、蜡块、文字资料的管理和借阅的各自规范）；

11.病理医、技术人在职培训规范（与晋升结合）； 12.病理科行政管理规范（包括劳动纪律、安全医疗、主任、副主任、秘书、组长等各自的规范）；

13.病理会诊规范（包括科间、院外、科内等各自的会诊规范）； 14.医疗仪器的维修及保养规范；

15.病理进修规范（医师、技术员各自的进修规范）； 16.病理科研规范（科内、科外协作等各自的规范）； 17.参加学术活动规范； 18.奖励和处罚规范等。

尸体病理解剖规定

一、尸体病理解剖由临床科室主任提出申请，经医务科报业务院长批准，病理科收到手续完备的申请单后具体实施。

二、解剖尸体须经主管医师重新进行死亡鉴定，签署死亡证明后，方可进行尸体解剖。

三、填写尸解申请单，必须认真负责，逐项填写，包括死者姓名、性别、年龄、住址、住院号、死亡时间、病史摘要和临床经过等，以供解剖、分析死因和书写病理报告时参考。

四、尸解一般在死后3～24小时内进行，不宜过迟，否则会因死后自溶和腐败而造成检查、诊断上的困难。

五、尸检时要态度严肃，对死者尊重，严禁嘻笑、哄闹。应尽量保持尸体的外形完整和清洁。未经病理科允许，无关人员一律不得参观。对剖验过程及结果不得外传，必须严守秘密。

六、在施行病理解剖时，如涉及医疗事故问题，应请院长派人到场；如发现有他杀或自杀可疑时，应报请公安局派法医进行解剖或由法医与病理医师共同解剖。

七、尸体病理解剖一般应在一个月内45个工作日内向委托单位发出诊断报告。如发现死亡为烈性传染病者，应于确诊后12小时内报告业务院长和当地卫生防疫部门。

八、凡尸体病理解剖均按规定标准收费，对参加尸解的人员给予相应劳务保健补助。

九、尸体病理解剖的具体实施步骤按“尸解常规要求”执行。

病理标本登记、收发、报告制度

一、收病理申请单时，检查临床送检医师是否按项目填写清楚。

二、验收送检痰、胸水、腹水、尿液、穿刺涂片等新鲜标本。

三、验收送检标本是否已由各临床科室经10%福尔马林固定。病理申请单是否交款、记帐。

四、送来标本，均应按要求核查、点收、登记。

五、发出报告要求各科签收，签收后如遇遗失，病理科不补发报告。

六、病理报告及时、准确、真实。

七、收到标本后妥善保管，病人及家属需看标本时，由临床医师陪同。

八、收到标本，必须尽量保持标本的完整性及原有状态，并按要求逐项登记以备核查。

病理科查对制度

一、接受病理标本时，必须“三查三对”（送检单上病人姓名与标本上病人姓名是否相符；送检单上所填标本名称与标本是否相符；标本组织块数及医师签名）。做到送检单与标本相符，并作好签名和登记。

二、标本检验时，必须再次查对标本与送检单是否符合。

三、技术制片过程中，必须查对蜡块编号与白片顺序是否相符，确保蜡块编号、白片顺序、切片编号均与送检单一致。

四、阅片过程中，再次核对切片编号与送检单编号是否相符，必要时做镜下组织鉴别。

五、填写病理报告单时，报告单与送检单必须核对，确认病人姓名、性别、年龄、病理编号及组织学诊断一致，并做好报告、发送、签收。

病理科工作制度

一、病理科工作必须紧密配合临床，病理报告做到及时、准确。

二、凡申请病理检查，活体组织标本应及时用固定液固定注明科别、病人姓名，由临床医师填写病理申请单，连同已贴好标签的病理标本及进送病理科。

三、要认真验收标本，执行查对制度，防止差错事故。

四、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

五、凡各科室需检癌细胞的体液及穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

六、病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半年。尸解大体标本一般保存数年。组织刀片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。熟练使用多媒体磁光盘储存系统，做好病理图象储存工作。

七、活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，应留副页存档。

八、尸解由临床医师填写尸解申请单，死者亲属或单位同意签字，经医务科报业务副院长批准。尸解应于死后24小时内进行，尸解后应做局部解剖者3周内发出报告。

九、院内借片需办理登记手续。院外代理片需凭医方单位证明，并经医务科批准。切片蜡块一律归档保管，不得随意借出。病理申请单及尸解资料均应装订成册。

十、贵重仪器专人管理、使用、定期维修。药品、染料试剂、器械等应固定位置存放。

十一、保持清洁卫生，污染标本、器械要及时消毒处理。

病理科消毒隔离制度

一、外检标本固定后再行切割，切余组织仍放入固定液中统一处理。

二、被污染的金属器械用消毒液浸泡。

三、外检标本及切余组织定期集中焚烧处理。

第四篇：病理科工作制度

病理科工作制度

1、认真签收、查对送检标本及病理申请单。

2、对送检标本分类按序编号登记，并做好送检标本固定处理工作。

3、巨检由病理医师执行，按规范要求进行取材、描述。

4、技术室严格按工作规程进行组织处理、制作常规切片（特殊检查的标

本按特殊要求进行标本制作）。

5、病理医师认真阅片、按要求及时、准确发送病诊断报告书。

6、留存的送检（包括切片、蜡块）按序进行登记，分类归档、保存。

7、因治疗需要，院内、外借片按规定办理手续。

8、坚持室内质控，积极参加室间质控评价活动。各项质控内容应有明确 的考核办法、考核结果和整改措施。

9、加强病理科专业技术人员业务培训，专业人员必须实行统一组织和上岗培训，持证上岗。在职人员应有计划实行继续教育和专业进修，不断提高业务素质。

9、加强临床与病理联系，积极引进新技术、更好地为患者提供优质服务。

诊断室工作制度

1、诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不符者应立即与技术室取得联系。

2、在阅片发现存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正。若制片质量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。

3、严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报告权。

4、对疑难病例科内首先组织会诊读片。需送外院会诊或参加读片的病例由负责诊断医师复核同意后可送出。

5、所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。在签发前，应仔细核对，以防错漏。

6、病理医师一律不得签发假诊断报告。如遇诊断书遗失等特殊原因，经科主任同意后方可以“抄件”形式补发。

7、按规定时间发送诊断报告书。若遇重取、深切、脱钙、特殊检查时，不能如期发出报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。

8、病理诊断书应由专人送至各科室，由该科正式工作人员签收。

技术室工作制度

1、严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付医师时，做好验收记录。

2、各种试剂、染液的配制，应严格按操作常规进行，浓度正确，贴上统一标签，注明名称、浓度、配制日期。

3、组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。

建立技术室工作记录，记录试剂的配制，浓度的测定、试剂的更换日期，各种试剂的消耗量，仪器设备进行运行及维修，制片质量及自我评价。

1、贵重仪器设备专人保管，每次制片后做好设备的清洁保养工作。

5、乙醇、丙酮、二甲苯等易燃易爆化学试剂避光存放，专人保管。

巨检室工作制度

1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符，立即与有关科室联系； 标本已干涸或腐败等不符合要求者，应一律退回或在申请单上注明。

2、送检标本采用10%中性福尔马林液固定，固定液不少于标本体积的4-5 倍。实质大体标本应剖开固定，胃肠等空腔脏器标本应剪开展开后固定；肺标本要从气管内注射福尔马林固定等。

3、标本由固定人员签收，或当日记录者签收。

4、巨检医师取材必须按规范操作，认真查对标本，技术员记录及查对标本组织号码及块数，取材后技术员和医师都应签名并注明日期。

细胞室工作制度

1、严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系。发现干涸等不合理要求的标本，一律不予收受检查。

2、收到标本后，根据各种标本的不同操作规则和制片要求及时制成涂片。

3、严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。

4、建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片，不能确定诊断，可转上级医院会诊。

5、认真做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片加玻片封固保存。穿刺细胞学原则全部保存。

6、废弃的细胞学标本应按无害化处理。

档案资料室管理制度

1、病理档案资料室包括组织标本、组织切片、蜡块、涂片、病理申请单、病理检查结果登记本。应集中分类归档，按年份写明编号，以利查找。

2、医生完成诊断发出病理报告后，切片及相关资料及时送档案室归档，并做好书面记录。

3、蜡块必需晾干或烘干后才能整理存档，存档切片按序排列，4、蜡块必需在切面上封蜡后才能入档，存档蜡块应按序排列。

5、各类申请单应及时清点，归类，按年份和顺序装订成册，入柜备查。

6、大体标本、蜡块、冰冻切片、涂片，一律不外借，如需可来科内查询。

7、因治疗需要借阅切片时，必须出具借条，经同意后进行登记，交付押 金，填写借阅返回单后方可借出。

第五篇：安全保卫工作制度

学校门卫值

为了确保全校师生的人身及财产安全，确保学校的正常的教育教学秩序，营造安定、和谐的教育教学环境，特制定本制度。

一、校门礼仪岗值班人员必须坚守工作岗位，认真履行职责，不得擅离职守。

二、按规定时间开关校门，其余时间不得随意打开校门。开门时间为： 春季：早上：7：30——8：00 中午：11：40——11：50 14：30——15：00 下午：17：20——17：35 秋季：早上：7：30——8：00 中午：11：40——11：50 13：30——14：00 下午：16：20——16：35

三、校门值班人员要严把校门进出关。

1、严格禁止与教育教学无关的人员随意进出校门，上课期间拒绝家长来访。

2、走读生凭学校发给的走读证进出；住宿生凭该班班主任老师批给的请假条进出。

3、禁止任何人携带易燃、易爆及化学物品、农药、鼠药等危险物品进入校园。

4、严禁在校园内摆地摊进行买卖活动。

四、校门值班人员一旦发现有危及师生财产及生命等安全的可疑人或事，应立即向值日领导或学校领导报告。