质量与安全管理小组会议[推荐]

第一篇：质量与安全管理小组会议[推荐]

第×季度科室质量与安全管理小组会议记录

时 间：××年×月×日 星期× 地 点： 参加人员： 主 持 人： 记 录 人：

一、会议议题：

1、医疗质量：病床使用率≥92%，平均住院日≤9.8天，入院三日确诊率≥90%，入出院诊断符合率≥95%，住院危重病人抢救成功率≥92%，三基考核合格率100%，门诊病历书写合格率≥90% 甲级病案率≥90%历。

2、医疗设备

3、急救仪器

4、抗菌素使用范围<86%

98% 100% DDD<100%

>80%

5、核心制度执行不力，工作规范没有落实。医疗服务质量有待改进，医患沟通有待加强。

6、个别医生缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理。

7、未能对某些病人的病情及时的处理。

8、病理管理有缺项：病理科沟通记录本。

9、“三基”考核中参加人数100%，但部分工作人员未重实无菌操作，仍需加强培训。

10、既往问题的整改落实情况：本季度我科交接班制度落实较好，收治病人程序已严格执行，未出现矛盾现象；感控意识明显增强，医疗设备（肺功能测定及纤支镜检查）准确率明显增高，呼吸康复及营养评估已全部落实。

二、会议内容：

××医师：肺功能检查及纤维支气管检查，是我科最重要实验室检查，也是目前在临床应用比较广泛的常规检查，部分患者术前准备不充分，例如行纤维支气管镜检查，嘱患者早晨禁食禁水；管床医师未交待清楚，造成患者延误检查，还有部分患者对肺功能检查及纤维支气管镜检查出现恐惧心理、焦虑心理、怨天尤人心理，不配合检查。主要原因是医务人员未向患者交待检查时注意事项，未向患者说明检查目的，患者配合不佳，造成检查数据不准确。说明医护人员粗心造成的。应加强学习并落实好沟通制度。目前医疗设备（肺功能仪及纤维支气管镜检查）消毒、保养及检修情况已基本落实，我科随时与设备科联系，保证目前处于使用设备良好状态，不影响检查及治疗。

×××医师：目前根据院内要求，科室反复学习，我科与营养科联系，准备下一步针对住院患者，制定住院病人营养状况筛查表，尤其是危重患者，根据评分，决定饮食营养治疗、肠内营养治疗、肠外营养治疗、药膳辩证治疗。营养治疗分四个步骤：营养风险筛查、临床营养评估、确定营养需要、进行营养治疗四个步骤，质量控制涵盖全程。营养治疗最佳途径是胃肠道，更趋早期化。

××医师：经过上次反复科内学习及院级培训，目前科内输血合格率达100%，无不合理输血现象，这种好现象应保持。我科内主要是癌症疼痛，根据WHO癌痛三阶梯治疗指南应遵循：1）首选无创途径给药2）按阶梯给药；3）按时给药；4）个体化给药；5）具体细节：对使用止痛药的患者，应注意监护。凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以预防药物不良应用和非法流失。再次强调毒麻药品使用情况。

×××医师：本季度我科病历质量较前明显好转，但仍有个别医师思想上不重视，不重视细节，粗心大意，病案书写缺陷仍较多。病历书写要求：（1）入院记录要在患者入院后24小时内完成；（2）首次病程记录在8小时内完成；（3）主治医师查房应在患者入院后48小时内完成 ；（4）出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24小时内完成；（5）每次记录都有记录时间及具有执业医师资格的医师签名；（6）及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果；（7）所有的医疗操作均有第一术者的签名；（8）及时填报个各种传染病报告及恶性肿瘤报告；（9）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；（10）对病患者，至少2天记录一次病程记录；（11）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；（12）无采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹的行为；（13）病历修改在错字处画双线，并签名及注明修改日期；（14）病历记录不得缺项、遗项；（15）无拷贝病历现象。

×××主治医师：我科疾病以感染为主，使用抗生素最多科室之一，合理选用抗生素是我科目前最主要问题，大家一定要注意：（1）分析可能致病菌并根据其药敏试验选药；（2）分析感染疾患的发展规律及其与基础疾病的关系选药；（3）熟悉抗生素的抗菌作用于药理作用特点。避免无适应症使用；预防使用时机、疗程不当；抗菌药物选择错误；给药途径、剂量、时间错误；疗程不足或过长；多药联合或重复使用；经验用药为主，不重视药敏试验；患者不适当的自我抗菌药的使用。处理任何问题要小心谨慎。尤其是一些关于病人生命的一些问题足够重视。苦练基本功，坚持三基三严的培训工作。

××副主任医师：经过1年的反复培训及学习，医疗质量较前明显进步，仍有个别小问题存在，主要原因是因为个别医师对医疗质量不够重视，未做到学以致用的标准。

×××护士长：我来谈一下感染控制情况，秋冬季节，感染发病较高，我科长期居住年老体弱、基础疾病较多患者，目前我科最主要是怎样预防和控制多重耐药菌传播，主要措施：1）加强医务人员手卫生。2）严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。3）切实遵守无菌技术操作规程。4）加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。5）加强抗菌药物的合理应用。6）加强对医务人员的教育和培训。护理工作人员应进一步加强医学理伦知识学习，严格执行医疗技术操作规范和常规，达到学以致用的标准。

××主任：根据以上大家发言情况，及时发现问题及时解决，不能老犯同一种错误，参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准；对科室的每月工作情况；认真评分结果与奖金挂钩。提出以下要求：

1、健全、落实各种医疗制度：要求各种制度执行记录规范；项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度；入院48小时内主治医师查房；一周内主任查房；重病人随时请上级医师查房；病重自动出院请上级查房；重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理：病人入院内72小时谈话；创伤检查前、中、后谈话；危重时随时谈特殊诊疗操作、治疗、用药谈话；输血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每月召开会议；对存在问题分析整改持续改进。

2、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组及相关质控人员监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查；培养每个质控员的病历质量意识；加深检查者的感性认知；将检查结果及时传达到自己科内；避免同样错误发生；使被检查者引起重视；在第一时间得到反馈意见；实时改时，起到良性循环作用。

3、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度：科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查；检查存在问题及乙级、丙级病历上报科主任。上报后将

病历缺陷发生率；达到提高病历质量的目的。

4、落实病历检查制度突出重点。

总结：医疗质量关系到科室发展、医院发展，要求全科工作人员以“医疗质理”为首位，必需严格掌握各项规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度，加强运行病历的实时监控和管理。继续反复培训及学习，利用奖惩、考核等多种方法促进学习。

记录人签名：××× 科主任签名：××

第二篇：质量与安全管理

乌兰浩特市人民医院

器械科医疗设备质量与安全管理小组

一、医疗设备质量与安全管理小组成员

组

长： 陈鹏义

成员： 于洋

邢有

张国晋

设备使用监管：于洋

放射机房监测：邢有 特殊装备监测：于洋

乌兰浩特市人民医院

医疗设备质量与安全管理小组职责

1、组长负责落实“医疗装备质量与安全管理”内容要求，建立医疗装备质量管理小组及制度，体现对全院的设备质量全面管理。

2、医疗装备质量与安全管理小组至少每半年召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结全院的医疗设备运行情况，对存有缺陷的科室发《医疗装备质量持续改进反馈表》，并针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗装备质量的持续改进。

3、严格做好设备使用情况监管、放射机房监测等工作，认真听取使用科室对医疗设备使用管理方面的意见及建议

4、对各科室服务过程中不足的地方应及时改进。

5、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。

乌兰浩特市人民医院

医疗装备质量与安全管理制度

1.重点抓好医疗装备核心制度的落实：医疗装备的管理、使用、维修、装备意外应急管理等制度。

2．加强医疗装备质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行《医疗设备安全管理制度与规范》。

4.设备使用监管组每月随机下科检查一次，机房监测与特殊设备监测组每季度下科检查一次。

5．加强全员培训，全员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、按照中华人民共和国《放射性同位素与射线装置放射防护条例》有关规定，实行许可登记制度，医院内有放射性同位素与射线装置的科室必须向医院上级主管部门申请许可证。甲、乙类大型医用设备必须办理大型医疗设备配置许可证。

7、医院所有医疗设备必须由厂家专业技术人员进行安装、调试或计量，验收合格后方可投入使用。

8、医疗设备的操作人员应由厂家进行专业培训后方可上机操作，大型医疗设备的操作人员须持上岗证，并严格按照每台医疗设备操作规程执行。

第三篇：质量与安全管理论文

邯郸职业技术学院

课程名称：建筑工程质量与安全管理

院 系： 建工系

专 业： 建筑工程技术 年 级： 12 学 号： 7031 7017 7008 小组成员： 贾世康 杨如意 宋泽武 任课教师： 成桂英

2014 年 6月19日

从三丰百货大楼倒塌事件 看工程质量分析与处理

【摘要】建筑工程的成败取决于建筑施工质量的控制管理，建筑工程质量是建筑工程的生命，是评定工程建设综合质量的重要指标。因此质量管理对整个工程的捡着和能否发挥应有的作用非常重要。施工安全则关系到员工的人身安全、安全、质量管理则是企业管理的重中之重。我们要严格遵守建筑施工安全和质量管理的制度。一、三丰百货大楼倒塌事故回顾

三丰百货公司，位于汉城市中心瑞草区，整体结构为地上五层、地下四层，无梁楼板构造。1990年7月开张营业。在这里，平均每天的营业额超过50万美元，日平均接待顾客约4万人次。作为当时汉城地标的三丰百货，由三丰集团兴建，坐落于“江南新区”的黄金新段，是汉城在全球快速成功崛起的象征。

然而在1995年6月29日下午6点05分，大楼开始倒塌，在短短的20秒内，5层高的百货大楼全部塌陷进地下，大楼瞬间化为飞扬尘土和一堆瓦砾，此次灾难共造成502人死亡，937人受伤，财产损失高达约合2.16亿美元。这是韩国历史上在和平时期伤亡最严重的一起事故，也是世界上建筑自行倒塌的最大伤亡事故。

倒楼事故发生后，政府主要领导高度重视，第一时间成立了事故救援小组和事故调查小组，要求彻底查清事故原因，严肃追究事故责任，妥善处理，确保群众生活不受影响。

盛怒的韩国人追问：是什么造成韩国史上最惨重的灾难？ 二、三丰百货大楼倒塌事件的原因分析

首先，我们先来给这起事故定下性。按照国内现行对工程质量通常采用按事故造成损失的严重程度进行分类，凡是具备下列条件之一者为重大质量事故：（1）工程倒塌或报废；

（2）由于质量事故，造成人员死亡或者重伤3人以上；（3）直接经济损失10万元以上。

显然这起事故同时囊括了1、2、3三点，故我们将之定性为建设工程重大质量事故。

既然事故已经发生了，我们必须搞清楚事故之所以发生的原因，以避免类似的惨剧再次发生。

在废墟上方的灾难现场，调查人员想方设法寻找塌陷的原因。他们已经排除了地震、恐怖炸弹袭击、瓦斯爆炸和地基不稳四种可能。调查小组中的建筑师在检查大楼建筑蓝图后发现，原先受雇兴建三丰百货的建设公司，并没有机会完工。地基灌浆后不久，三丰百货主管就要求大幅变更设计。按照最初的设计，这片位于瑞草区原本用作垃圾填埋场的开阔地上将建成一栋四层的办公楼，但是三丰集团会长李鐏却在建设工程中，将其重新设计成一栋五层百货大楼。这一改动，导致了很多承重柱被取消用来腾出空间，安装自动扶梯。原先的建筑承包商，拒绝按照新的设计继续施工。李鐏因此解雇了他们，并让自己的建筑公司进行施工。

调查小组发现，最关键的变动在五楼。五楼本来要当溜冰场，但手被改建成八家传统的韩国餐厅，这是最大的失误。由于韩国人有吃饭时候席地而坐的习惯，这些餐馆的混凝土地面下添加了一层加热设备，而这些多出的重量从列入结构计算。此外，整栋大楼的空调设备现在都被移到了楼顶之上，三台大型空调共重二十九吨，加上开放空调满水时，总重量更高达八十七吨，达设计标准的承重负荷三倍之多。

让情况变得更糟糕的是，由于周围居民对空调设备噪音的抱怨，大楼后部所有的空调设备都被移动到了前部。这一移动本应使用起重机，然而为了省钱，他们没有动用起重机，而是放在滚轴上把它们推到了楼顶的另一边，这造成整个楼顶结构大受损伤，并使支柱不能发挥其承重作用。

上面楼层重量大增，理应加强支撑，但建筑商却反其道而行。调查小组在金星大楼的骨架与蓝图的比对时，发现的更大秘密是支撑四、五楼的柱子直径大幅度缩水，原本设计的直径八十厘米内含十六根钢筋的支柱，实际上只有六十里面直径八根钢筋，这使得大楼的承重强度降低了将近一半。顶楼的重量大幅度增加，结构支撑却大幅度缩水，这两大因素带来了致命的结果。

在坍塌事故发生前，大楼其实早就有漏水和震动现象，事故发生的当天，楼板发生开裂和下沉现象，但是百货大楼方面仍然无视有发生事故的危险，只顾着赚钱牟利，并未疏散顾客，终止营业。

原因汇总一：肆意改动设计图纸。二：施工方偷工减料存在隐患。三：混凝土楼板钢筋装错位置，导致楼板强度减少百分之二十。四：空调设备损坏大楼结构。五：管理层视钱如

命视安全如粪土。三、三丰百货大楼倒塌事件的处理结果

调查人员在最后报告中阐明，三丰百货倒塌的原因就在于李鐏和其建筑公司对设计的随意改动，以及支柱的直径比原来设计的要小。调查也揭示了汉城市的官员涉嫌在三丰方面改动建筑的过程中受贿。结果，许多官员，包括前瑞草区政官被控玩忽职守而遭起诉并被判入狱。1995年12月27日，韩国汉城地方法院以违犯《特定犯罪加重处罚法》及业务过失致死罪名判处三丰集团会长李鐏有期徒刑10年6个月，其子三丰百货大楼社长李汉祥被判处7年。

四、结论与思考

这是一起由于擅自更改设计图纸，违反施工规程、施工单位偷工减料，安全生产保障体系不健全而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设安全监管缺失等问题。我们应认真吸取事故教训做好以下几方面的工作：

1.进一步强化工程建设各方主体责任。这起事故中，工程管理不到位。违法擅自更改设计图纸。正确方法需要按规定审核有关技术文件，报告报表，审核设计变更，修改图纸和技术核定书。

2.健全完善安全生产责任追究制度。目前，有关安全生产的法律、法规，标准、规范以及各级的规章制度比较健全，关键是“执行力”不足，有法不依，有章不循。在经济利益的驱动下，个别企业和领导置施工人员生命安全于不顾，将“以人为本”的要义仅仅停留在口头上。当一个企业对各种标准、规定、要求不贯彻、不执行，施工中出现事故就有其必然性；一个不懂法的领导或不掌握规范、标准的管理者指挥安全生产，那就是最大的隐患。

3．严格按照施工规范、程序组织施工。施工单位要建立和完善安全生产保障体系，建立健全安全生产责任制；施工作业过程中严格按照施工方案进行作业，要加强现场安全检查，不违章指挥，不超范围违规作业；认真制定和实施事故应急救援预案；强化安全培训教育，提高从业人员的安全意识和自我保护能力，尤其是应对突发事件的处理能力。建筑施工必须按照规范要求对危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案。

4.重点加强基础工程安全技术保障基坑坍塌是容易发生群死群伤的事故类型，近年来为减少这类事故的发生，国家相继颁布了《建筑工程预防坍塌事故若干规定》等文件。但是基坑施工的安全隐患在许多施工现场屡见不鲜，未能引起相关单位和人员的重视。因此，还要

加强建筑基坑安全管理工作。

5.强化各方安全生产责任。建设、设计、施工、监理单位要严格按照有关的建筑安全法律法规的要求，承担各自的安全生产责任。施工单位对工程需要更改需经过相关方审查同意签字后，方可进行施工。进一步加强对危险性较大工程的安全管理。

6.通过对事件的了解，再加上我们所学习到的知识，能够深刻的认识到，注重建筑工程施工质量与安全管理的理论和实际的结合。一定把所学教材的科学性和政策性，在作为管理员，监理员中运用到实际当中。把自己所学的知识，用实践跟理论的方式相结合。使自己在这方面的能力更加突出，更加更加优越。当然做为技术人员，一定要有道德这心，有职业道德。一定要严格的按照规章制度办事，严格的控制在工程中发生的事件。从而保障工程建设质量。

7.在过去几十年的经济高速发展中，房地产成为最赚钱、最吸引人的行业之一，也造成了建筑行业的鱼龙混杂，建筑物质量优劣并存，因此今年来建筑物事故屡见不鲜。在如今经济快速增长、房价居高不下的大背景下，国内同样面临着相同的问题，我们应该以此为鉴，在追求经济效益的同时绝不能忽视工程建设的安全问题，绝不能以牺牲安全为代价求取眼前利益。

参考文献

《建筑工程质量与安全管理》主编：钟汉华 《建筑工程施工安全管理》主编：任宏

《建筑工程质量事故分析与处理》主编：建筑部干部学院 《建筑工程质量事故的分析与处理》主编：汪绯

第四篇：医疗质量与安全管理

妇产科一病区医疗质量与安全管理控制

小组人员

组长：王丽鸽

成员： 辛宇红 齐慧一 秦凤丽 刘晓媛 房妮 小组人员分工

组长王丽鸽：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

辛宇红 ：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

秦凤丽 ：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

房妮：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

妇产科一病区科 2017年01月20日

医疗质量控制小组职责

1．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

2．根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。3．加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高各项工作质量。

4．科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

5．定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。

医疗质量指标

一、住院病历的甲级率≥95％，无丙级病历，从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记，督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完善病历质量控制；强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档病历情况进行检查；

二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%，定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬；

三、合理用药率目标≥95％，定期对科室临床医师规范用药进行检查和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人抗菌药物使用率≤50%。

四、门诊处方合格率≥95％

所有医师必须严格执行卫生部《处方管理办法》，保证处方质量及合理用药,终末质控；培训与处罚相结合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及时通报检查结果，以便扬长避短。

五、门诊登记率100%。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门诊工作服务质量；定期开展专项检查等。

为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。

医疗质量及安全管理规章制度

执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人8小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转

入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历

重点监督检查内容

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

妇产科传染病登记报告制度

1、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。

2、主管医生为首诊疫情报告人。

3、遇有法定传染病时，应及时认真填写传染病报告卡，并有医嘱。

4、对报告的疑似病例，及时填写疫卡；定期核查门诊日志，确保每位就诊病人信息的完整，对核查出的漏报、误报病例应及时补报和订正；病人出院时，如果与入院诊断病名不符，主管医生需及时填写传染病更正卡。

5、报告的时限、方式按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息、报告管理办法》第十八条、第十九条规定执行。（即 首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告）

依法执业

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法

管理及考核

（1）、质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、定期进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每月有医疗质控办上报业务工作和科室当月的质控工作总结。

（2）科室质控小组要及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、积极借鉴和学习其他科室先进的医疗控制和整改计划，不断完善科室的工作计划和工作改进，确保医疗质量，为患者提供优质的服务。（4）医疗质量管理奖惩办法：

奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。

第五篇：医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理

目录

第一章 医疗质量安全管理制度与规范

第一节 十四项核心制度 第十二节 科室诊疗流程规范 第十三节 转院、转科、出院制度

第十四节 科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则 第十五节 120及急诊科、手术室监管制度 第十六节 科室普通患者诊治方案确认的流程 第十七节 科室疑难患者诊治方案确认的流程

第十八节 住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 第十九节 临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 第二十节 科室人员紧急替代制度 第二十一节 质量关键过程流程

第二十二节 危重患者管理制度 第二十三节 危重患者报告访视制度 第二十四节 抢救工作制度

第二十五节 异常医疗信息请示报告制度

第二十六节 医疗差错及事故登记报告处理制度

第二十七节 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

第二十八节 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 第二十九节 医疗投诉及纠纷的处理程序

第三十节 《医疗事故处理条例》员工教育措施 第三十一节 新技术新业务准入管理制度 第三十二节 新技术、新业务管理制度 第三十三节 第三十四节 第三十五节 第三十六节 手术分级管理制度

手术过程管理规范

手术患者安全管理制度

外科患者围手术期管理制度及流程规范

第三十七节 专家门诊管理制度

第三十八节 关于病案环节 质量管理的职责规定

第三十九节 关于加强心肺脑复苏工作的规定

第四十节 医师基本规范

第四十一节 临床住院医师工作规范

第四十二节 关于签署医疗活动知情同意书的规定

第四十三节 有创操作报批制度

第四十四节 抗菌药物管理与应用规范

第四十五节 药物不良反应监察报告制度

第四十六节 临床输血管理规范 第四十七节 临床输血指征

第四十八节 安全输血操作规程

第四十九节 临床研究、试验、调查管理规定 第二章 医疗质量应急预案与流程

第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 第二节 医疗风险差错、事故防范及应急预案 第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案

第五节 突发人禽流感防治应急预案

第六节 急危重症患者处理应急预案 第七节 处理急危重症患者流程预案 第九节 院内紧急意外事件应急预案 第十节 医院火灾应急预案

第十一节 医院感染暴发应急预案 第十二节 职业中毒的应急处理预案

第十三节 放射事故和核事故的应急处理预案 第三章 常见急危重症抢救程序 第一节 心肺脑复苏程序

第二节 急性呼吸衰竭抢救程序

第三节 急性心肌梗死抢救程序

第四节 急性左心衰竭、肺水肿抢救程序 第五节 严重心律失常抢救程序

第六节 第七节 第八节 第四章 休克抢救程序

急性肾功能衰竭抢救程序

急性中毒抢救程序

急危重症诊治规范

第一节 心脏骤停

第二节 心律失常

第三节 急性心肌梗死 第四节 急性左心衰竭

第五节 高血压危象

第六节 休克

第七节 呼吸衰竭

第八节 急性呼吸窘迫综合征

第九节 重症支气管哮喘

第十节 弥散性血管内凝血

第十一节 上消化道出血

第十二节 急性肾功能衰竭

第十三节 糖尿病昏迷

第十四节 甲亢危象

第十五节 脑血管意外（中风）

第十六节 癫持续状态

第五章 急性中毒及其他因素所致急症诊治规范

第一节 急性中毒抢救程序

第二节 中暑

第三节 电击伤

第四节 溺水

第六章 创伤急救诊治规范

第一节 创伤急救基本技术

第二节 脑损伤

第三节 胸部损伤

第四节 腹腔内脏器损伤

第五节 泌尿系损伤

第六节 烧（烫）伤

第七章 医疗质量安全管理持续改进评价标准

第一节 内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准

第二节 住院病历质量评价标准

第三节 ICU质量安全管理与持续改进评价标准

第四节 急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

第五节 麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

第六节 检验、放免专业质量安全管理与持续改进评价标准

第七节 输血质量安全管理与持续改进评价标准

第八节 病理专业质量安全管理与持续改进评价标准

第九节 药学专业质量安全管理与持续改进评价标准

第十节 血液净化质量安全管理与持续改进评价标准

第十一节 医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准

附录F：病历书写基本规范(试行)