第一篇：健康险划款授权和承诺书(第三方协议)
划款授权和承诺书（第三方协议）
缴费编号：[]
致平安银行股份有限公司深圳市分行:
缴费单位平安健康保险股份有限公司和收费单位平安付科技服务有限公司在此作出如下授权和承诺：
一、缴费单位授权贵行直接按照收费单位以电子付款指令等形式作出的划款要求和指定金额（单笔扣款金额不超过人民币 2000 万元）及指定时间，从缴费单位在贵行开立的缴费账户划款至收费单位账户，而无需在每次划款前告知缴费单位或另行取得缴费单位的确认或同意。
二、缴费单位授权指定的缴费账户户名为平安健康保险股份有限公司，账号为0012100670893；缴费单位营业执照号码***。
三、收费单位和缴费单位共同保证：本授权和承诺书为缴费单位自愿签署，上述缴费账户为缴费单位合法所有，并对本授权和承诺书的真实性、完整性、合法性和有效性负责。
四、缴费单位授权贵行按照收款单位指令从缴费单位指定账户中扣划相关款项，贵行无义务对收款单位所发生的扣款指令是否符合收款单位与缴费单位间的约定进行审核或核实，因收款单位扣款指令不当而引起的纠纷应由缴费单位与收款单位自行协调解决。
五、自缴费单位出具加盖预留印鉴的终止授权的书面通知书，由贵行签收并办妥相应处理手续后（自签收之日起不超过5个工作日），本授权书自动失效。
缴费单位公章：收费单位公章：
法定代表人（或授权代理人）：法定代表人（或授权代理人）：
单位预留印鉴：
日期：年月日日期：年月日
第二篇：划款授权和承诺书
划款授权和承诺书
致 中国工商银行中国建设银行中信银行广州分行（下称“贵行”）:
缴费个人客户 和收费单位广汽汇理汽车金融有限公司在此作出如下授权和承诺：
一、缴费个人客户自愿授权贵行按照收费单位划款要求和指定金额，从本人在贵行开立的缴费账户划款至收费单位账户，而无需在每次划款前征求本人意见。
收费单位承诺严格按照其与缴费个人客户的贷款合同中与还款有关的约定向贵行发出电子指令。
二、缴费个人客户授权指定的缴费账户户名为，账号为 ；缴费个人客户身份证件类型，证件号码。
三、收费单位保证已按照相关法律法规的要求，对缴费个人客户进行了身份识别工作，并妥善保管了缴费个人客户身份资料。
四、收费单位和缴费个人客户共同保证本授权书的签字为缴费个人客户本人所签，本授权书中指定的缴费账户为缴费个人所有，并对本授权书的真实有效性负责。
五、在贵行严格执行收费单位发出的电子指令的前提下，对贵行因执行收费单位电子指令引发的争议、纠纷等，均由收费单位与缴费个人客户之间自行解决，贵行不承担任何责任。缴费个人客户对收费项目和收费金额如有异议应直接与收费单位联系，由收费单位负责解释解决。
六、贵行因严格执行收费单位发出的电子指令而遭受缴费个人客户索赔所造成的损失，收费单位将无条件负担完全赔偿责任。
七、在未得到广汽汇理汽车金融有限公司书面同意前，缴费个人客户不得提出终止划款授权申请以及在贵行办理终止授权手续。否则，造成的后果及损失由缴费个人客户承担。本款条件未得到全部满足前，本授权书始终有效。
八、若缴费个人客户在出具本授权书前已出具任何其他划款授权和承诺书或类似文件（下称“原授权书”)并已指定缴费账户（下称“原还款账户”），则缴费个人客户同意：
1.在缴费个人客户签署本授权书后，视同缴费个人客户提出以本授权书及本授权书中已指定的缴费账户取代原授权书和原还款账户的变更申请，在收费单位和贵行办妥变更手续后，视为原还款账户扣款安排同时终止；
2.上述变更申请须征得收费单位及贵行同意。在收费单位及贵行办妥相关手续前，因变更还款账户而可能产生的逾期利息、罚息以及其他相关费用等均由缴费个人客户承担。
缴费个人客户签字或盖章： 收费单位公章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
第三篇：划款授权和承诺书新版
划款授权和承诺书
缴费编号：[] 致中国工商银行北京分行朝阳支行:
缴费个人客户和收费单位斗山（中国）融资租赁有限公司在此作出如下授权和承诺：
一、缴费个人客户自愿授权中国工商银行按照收费单位划款要求和指定金额，从本人在中国工商银行开立的缴费账户依次划款至收费单位账户，而无需在每次划款前征求本人意见。
二、缴费个人客户授权指定的缴费账户户名为，账号为；缴费个人客户身份证件类型，身份证件号码。
三、收费单位保证已按照相关法律法规的要求，对缴费个人客户进行了身份识别工作，并妥善保管了缴费个人客户身份资料。
四、收费单位和缴费个人客户共同保证本授权书的签字为缴费个人客户本人所签，本授权书中指定的缴费账户为缴费个人所有，并对本授权书的真实有效性负责。
五、在中国工商银行严格执行收费单位发出的电子付款指令的前提下，对中国工商银行因执行收费单位电子付款指令引发的争议、纠纷等，均由收费单位与缴费个人客户之间自行解决，中国工商银行不承担任何责任。
六、中国工商银行因严格执行收费单位发出的电子付款指令而遭受缴费个人客户索赔所造成的损失，收费单位将无条件负担完全赔偿责任。
七、本授权书有效期截止年月日，在授权书有效期内或在缴费个人客户本人向中国工商银行提交终止授权书面文件并由银行办妥终止授权手续之前，本授权书始终有效。
八、缴费个人客户授权单笔划款最高金额为元，日累计划款最高金额
为元，若缴费个人客户未填写单笔、日累计划款最高金额的，则默认为系统设置最高金额或收费企业确定的金额。
缴费个人客户签字或盖章：收费单位公章：
日期：年月日日期：年月日
友情提示：如果个人客户授权使用的缴费账户为信用卡，应及时进行还款，因未及时还款产生的息费将由个人客户自行承担。
第四篇：划款授权和承诺书新版
划款授权和承诺书
缴费编号：[
] 致中国工商银行北京分行朝阳支行: 缴费个人客户
和收费单位斗山（中国）融资租赁有限公司在此作出如下授权和承诺：
一、缴费个人客户自愿授权中国工商银行按照收费单位划款要求和指定金额，从本人在中国工商银行开立的缴费账户依次划款至收费单位账户，而无需在每次划款前征求本人意见。
二、缴费个人客户授权指定的缴费账户户名为
，账号为
；缴费个人客户身份证件类型
，身份证件号码。
三、收费单位保证已按照相关法律法规的要求，对缴费个人客户进行了身份识别工作，并妥善保管了缴费个人客户身份资料。
四、收费单位和缴费个人客户共同保证本授权书的签字为缴费个人客户本人所签，本授权书中指定的缴费账户为缴费个人所有，并对本授权书的真实有效性负责。
五、在中国工商银行严格执行收费单位发出的电子付款指令的前提下，对中国工商银行因执行收费单位电子付款指令引发的争议、纠纷等，均由收费单位与缴费个人客户之间自行解决，中国工商银行不承担任何责任。
六、中国工商银行因严格执行收费单位发出的电子付款指令而遭受缴费个人客户索赔所造成的损失，收费单位将无条件负担完全赔偿责任。
七、本授权书有效期截止
****年**月**日，在授权书有效期内或在缴费个人客户本人向中国工商银行提交终止授权书面文件并由银行办妥终止授权手续之前，本授权书始终有效。
八、缴费个人客户授权单笔划款最高金额为
元，日累计划款最高金额为
元，若缴费个人客户未填写单笔、日累计划款最高金额的，则默认为系统设置最高金额或收费企业确定的金额。
缴费个人客户签字或盖章：
收费单位公章：
日期：
****年**月**日
日期：
****年**月**日
友情提示：如果个人客户授权使用的缴费账户为信用卡，应及时进行还款，因未及时还款产生的息费将由个人客户自行承担。
第五篇：划款授权和承诺书
划款授权和承诺书
缴费编号：[ ] 致中国工商银行: 缴费个人客户 和收费单位广汽汇理汽车金融有限公司在此作出如下授权和承诺：
一、缴费个人客户自愿授权中国工商银行按照收费单位划款要求和指定金额，从本人在中国工商银行开立的缴费账户依次划款至收费单位账户，而无需在每次划款前征求本人意见。
二、缴费个人客户授权指定的缴费账户户名为，账号
为 ；缴费个人客户身份证件类型，证件号码为。
三、收费单位保证已按照相关法律法规的要求，对缴费个人客户进行了身份识别工作，并妥善保管了缴费个人客户身份资料。
四、收费单位和缴费个人客户共同保证本授权书的签字为缴费个人客户本人所签，本授权书中指定的缴费账户为缴费个人所有，并对本授权书的真实有效性负责。
五、在中国工商银行严格执行收费单位发出的电子付款指令的前提下，对中国工商银行因执行收费单位电子付款指令引发的争议、纠纷等，均由收费单位与缴费个人客户之间自行解决，中国工商银行不承担任何责任。
六、中国工商银行因严格执行收费单位发出的电子付款指令而遭受缴费个人客户索赔所造成的损失，收费单位将无条件负担完全赔偿责任。
七、在未得到收费单位书面同意前，缴费客户不得提出“终止划款授权通知书”以及在中国工商银行办理终止授权手续。本款条件未得到全部满足前，本授权书始终有效。
缴费个人客户签字或盖章： 收费单位公章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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