绩效管理委员会职责及制度

第一篇：绩效管理委员会职责及制度

绩效管理委员会职责及制度

一、委员会职责如下：

1、公司内部管理制度的审核、评估、执行。

1.1公司年度目标、月度目标的的制定，提出建议；

1.2内部流程改进评审，各部门职责修订；

1.3审核绩效考核结果，有效的控制绩效考核的尺度，确保绩效考核的客观公正；

1.4对绩效考核过程的信息来源进行审核；

1.5听取各部门主管意见，改善绩效考核过程出现种种问题，纠正绩效考核中的误差；

1.6接收各部门绩效考核申诉，综合权衡绩效考核结果；

1.7对公司各部门考核过程进行监督与检查，提出整改、奖惩建议；

2、绩效考核委员会会议制度

2.1召开例会，总结各部门出现的各种问题，明确各环节在本周工作中的改进；

2.2对公司突发事件召开临时紧急会议，做到及时决策，及时执行；

2.3会议产生的结果将以书面通知的形式下发到相关部门或张贴在公示栏；

3、回避、旁听制度

3.1对所涉事件、提案等有直接关系的绩效考核委员会成员回避；

3.2对所涉事件、提案等有直接关系的绩效考核委员会成员主管采取旁听制。

4、绩效培训、改进制度

4.1绩效考核管理委员会针对绩效考核结果，制定、审核绩效培训方案，并监督执行；

4.2绩效考核管理委员会根据绩效考核结果，民主评议，决定奖罚；

4.3对于经过绩效提升培训（技术、管理等培训）仍无改进的，绩效考核管理委员会有权做出人事变动（降级、降薪、调岗、辞退）。

5、目标管理考核跟进

5.1各部门指标达成情况通报（目标任务额、工作进度、实际达成）。

5.2未达成效果协调（部门配合、达成时间、负责人）。

6、绩效考核奖惩方案设计、执行

6.1设计针对绩效考核结果的绩效奖惩方案；

6.2贯彻执行绩效考核奖惩方案。

7、培养、树立公司的企业文化形象

7.1树立公司人性化管理理念，推行的绩效系统具备可接受性，做到程序公平、人际公平、结果公平。

7.2成员以身作则，带动公司各员工积极性、主动性、创造性。

7.3积极完善的公司组织机构、规范作业程序、完善规章制度。

二、各相关职务的职责如下：

1、委员会主任职责：负责领导公司绩效管理工作，对公司所有人员的考核指标和考核结果有审批和裁定权；

2、委员会副主任职责：组织实施公司的绩效管理工作，主持委员会日常的工作，定期向委员会主任汇报考核情况，对委员会主任负责。

3、委员会成员职责：各成员（即各部门主管）直接负责对本部门所有下属员工的考核工作，制定和修改本部门员工的考核指标，每阶段考核完毕把考核结果汇总反馈到考核委员会。若不是各部门主管，可协助本部门主管对本部门所有下属员工进行考核工作，制定和修改本部门员工的考核指标，每阶段协助本部门主管考核完毕后把考核结果汇总反馈到考核委员会。

第二篇：绩效委员会职责

绩效委员会职责

1、公司内部管理制度的审核、评估、执行。1.1公司目标、月度目标的的制定，提出建议； 1.2内部流程改进评审，各部门职责修订；

1.3审核绩效考核结果，有效的控制绩效考核的尺度，确保绩效考核的客观公正；

1.4对绩效考核过程的信息来源进行审核；

1.5听取各部门主管意见，改善绩效考核过程出现种种问题，纠正绩效考核中的误差；

1.6接收各部门绩效考核申诉，综合权衡绩效考核结果；

1.7对公司各部门考核过程进行监督与检查，提出整改、奖惩建议；

2、绩效考核委员会会议制度

2.1召开月例会，对当月绩效进行考核，总结考核过程中出现的各种问题，明确各环节在本月工作中的改进；

2.2对公司突发事件召开临时紧急会议，做到及时决策，及时执行； 2.3会议产生的结果将以书面通知的形式下发到相关部门或张贴在公示栏；

3、回避、旁听制度 3.1对所涉事件、提案等有直接关系的绩效考核委员会成员回避； 3.2对所涉事件、提案等有直接关系的绩效考核委员会成员主管采取旁听制。

4、绩效培训、改进及考核结果建议制度

4.1绩效考核管理委员会针对绩效考核结果，制定、审核绩效培训方案，并监督执行；

4.2绩效考核管理委员会对副总经理及以下人员根据绩效考核结果，民主评议，决定奖罚；

4.3对于经过绩效提升培训（技术、管理等培训）仍无改进的，绩效考核管理委员会有权做出人事变动（降级、降薪、调岗、辞退）。4.4对于绩效考核中，表现突出、成绩优异的部门或个人，委员会可以视工作及能力情况，对相关人员及部门作出晋升、调级、奖励等建议并报公司办公会成员签阅。

5、目标管理考核跟进

5.1各部门指标达成情况通报（目标任务额、工作进度、实际达成）。

5.2未达成效果协调（部门配合、达成时间、负责人）。

6、绩效考核奖惩方案设计、执行

6.1设计针对绩效考核结果的绩效奖惩方案； 6.2贯彻执行绩效考核奖惩方案。

7、培养、树立公司的企业文化形象 7.1树立公司人性化管理理念，推行的绩效系统具备可接受性，做到程序公平、人际公平、结果公平。

7.2成员以身作则，带动公司各员工积极性、主动性、创造性。7.3积极完善的公司组织机构、规范作业程序、完善规章制度。

第三篇：2017医院感染管理委员会制度、职责

医院感染管理委员会

一、感染管理组织结构

1、管理网络(三级网络组织）

院感管理委员会→院感管理科（院感科）→科室感染管理小组

2、医院感染管理委员会名单

主

任：

邹卫红

副院长

副主任：

穆金萍

综合办主任：

成员；

王春芳

住院部主任

孙丝丝

治疗室护士长（负责院感工作）

王晓英

检验科主任

3、科室感染管理小组

手术室：

惠雪倩

张敏

妇科住院部

李

梅

魏晓宁

输液大厅

吴京娟

宋丽洁

检验科

侯璐庆

刘继霞 药

房：

曹丽娟

马晓霞 放射科：

宋月池

产科住院部

白 鸽

张崇珍 朱嘉钰

门

诊：

文 红

曹红茜 贺春香

保

洁：

杨慧玲 曹秀琴医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。

2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。

5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。

3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。医院感染管理委员会会议制度

1、会议时间

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

2、会议形式

⑴ 全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。⑵ 扩大会议：可邀请相关人员参加。

3、会议准备

⑴ 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。

⑵ 总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。讨论下一阶段的工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。

4、会议记录

包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容及形成的决议。医院感染管理科工作制度

1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。

2、组织医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记医院感染病例。定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。

7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。

9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。

10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报。积极协助临床科室进行处理。经调查证实、出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染控制水平。

13、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。

医院感染管理科工作职责

1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。

5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。

10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。

11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。

13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。

15、完成医院主管院长交办的其他工作。科室医院感染管理小组工作制度

1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理科的有关工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，控制扩散。

5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。

8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液标效期等监测工作及记录。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。

科室医院感染管理小组工作职责

1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。

2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查。

3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。

4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。

6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。

7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。

8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。

科室监控医生的职责

1、参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《 抗菌药物临床应用指导原则实施细则》的要求合理使用抗生素。

3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。

4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。

5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。

6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。

科室监控护士的职责

1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和感染管理科，并协助调查。

3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。

4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

5、协助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。

6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。

7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。

后勤科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规的有关规定。医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室感染管理小组三级监控管理体系，并认真履行职责。

3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和工作标准。

4、制订医院感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监督检查或质量评价。

5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各科室做好医院感染管理工作。

6、建立医院感染预防和控制在职教育制度，定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。

7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、内窥镜室等）的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。

8、全面开展住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。并定期分析评价及时向有关部门反馈信息，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染率，将院内感染率控制在8%以内, 漏报率控制在10%以内。

9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。

10、开展一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。

11、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。医院感染管理质量控制制度

1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院感染的流行和暴发，确保医疗质量安全。

2、感染管理组织：分三级质控组织，医院感染管理委员会为一级质控组织；医院感染管理科为二级质控组织；各科室管理小组为三级质控组织。

3、成员组成：一级组织有感染管理科兼职人员和委员会成员组成；二级组织有院感科人员组成；三级组织有各科室管理小组成员组成。

4、质控标准：按照医院《医院感染管理工作考核标准》。

5、质控频次：一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织不定期抽查，均有记录；三级质控组织每月检查一次。

6、奖惩办法：各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。检查分数累计记分，报医院质量控制委员会，与科室绩效考核办法挂钩。

三、医院感染管理在职教育与培训制度

1、医院各科感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内每月组织业务学习，医院感染兼职人员参加市区级卫生部门组织的医院感染学习班。

2、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1）专家讲课（2）医院感染管理科组织学习（3）试卷问答（4）科室组织学习和自学相结合

3、医院感染管理科与护理部等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业知识培训。

4、医院感染兼职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。

5、定期举办医院感染预防与控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习，使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的消毒隔离知识，并在工作中正确应用。医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。

5、对新上岗人员，进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时，未经培训不得上岗。医务人员手卫生管理制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有力手段。

1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。

3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必须用清洁的手为病人诊疗和护理；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。

4、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。

5、外科手卫生设施配臵除必须符合上述要求外，用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。

6、医务人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

7、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

8、医务人员洗手的方法：

医务人员应按照正确的七步洗手法，采用流动水洗手，使双手充分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

9、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

10、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器材和物品，使用后先清洁，再进行消毒或灭菌；特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）宜选用一次性使用诊疗器械和器具物品，使用后需重复使用时应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有诊疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

3、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、病人使用的氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜内，出示“已消毒”标记，并注明消毒日期，有效期为7天。湿化液应为冷开水或灭菌水，使用中的湿化瓶水每日更换。

5、手部皮肤的清洁和消毒应按照《医务人员手卫生规范》的具体要求执行。

6、体温计用后应用75%酒精浸泡消毒处理，晾干备用。

7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。监护仪器的表面每日清洁一次，勿使液体进入仪器内部。

8、医疗废物臵黄色塑料袋内，传染性废物臵有明显标识的双层黄色塑料袋内，封闭运送，医疗废物与生活垃圾应分开装运。

9、各临床科室应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对传染病人和特殊感染病人采取相应隔离措施。

10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，更换后的敷料不得进入换药室。感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的包装袋内，及时送医疗废物暂存站。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用500mg／L含氯消毒剂擦拭消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应用500mg／L含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。治疗室、处置室、换药室、注射室

医院感染管理制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。

2、设臵流动水洗手设备或速干手消毒剂，每次注射前后应洗手或消毒手。

3、在各室进行治疗操作的医务人员必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩。进行无菌操作前应洗手。

4、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，有效期内使用，过期物品应重新灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装，分类码放在防尘良好的无菌柜内。

5、注射时必须一人一针一管一带，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。

6、室内每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面，地面无明显污染时，采用湿式清洁；用紫外线消毒室内空气，定时开窗通风，保持室内空气新鲜。

7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。

8、治疗室使用的持物钳、持物筒等干燥保存，每4小时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿拭清洁。

医院感染职业防护制度

1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规；掌握职业卫生防护的基本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程和报告程序。

2、医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。

3、医务人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套并洗手。

4、工作人员上岗要衣帽整洁，按要求着装（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

5、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

6、医务人员严格执行标准预防的相关规定，熟悉职业暴露的处理流程和报告程序。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗。

7、医院感染实行分级防护的原则，确保医护人员的职业安全。

8、（1）基本防护：适用于在医院发热门(急)诊以外普通门诊从事诊疗工作的医、护、技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

（2）加强防护：使用于进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病区）。

（3）严密防护：使用于进行有创操作时，如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由仓库统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品禁止重复使用。

2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品必须三证齐全，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、设臵一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理科。

7、如发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告相关监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、使用后的一次性无菌医疗用品属医疗废物，由运城市医疗废物处理中心统一处理。

医院消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测：每周一次。

二、紫外线

1、日常监测：日常监测由使用科室每日进行，灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新灯管使用前照射强度监测不得低于90 uW/cm2）

三、消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。

四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

六、重点部门环境卫生学监测：

环境卫生学监测：医院应对感染高风险部门每月进行监测，如手术部(室)及产房，遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。物表每月一次，手卫生每季一次。

七、内窥镜

生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。

2、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每4小时更换1次。

3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。

4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,送消毒供应中心集中处理。

5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗晾干。

6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。

7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。

8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1次。

9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。

洗衣房医院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程应设污物接收区、消毒区、洗涤区、烘干间、清洁衣被贮存间等，各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除一次

2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。

3、传染性衣物或被血、体液污染的衣服应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。

4、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔离。

5、传染性衣服应用含有效氯500mg/L消毒液洗涤30~60分钟。手术室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、手术室布局合理，符合功能流程和洁、污分开的原则。各区域之间有实际屏障，标识明确；设普通手术间、隔离手术间；设流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，在有效期内使用。

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

5、每日在手术开始前和手术结束后对手术室地面、各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

6、接送病人采用交换车，定期消毒，保持车上物品清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

7、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

8、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，要求提前一天送达手术室，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

9、重复使用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，根据灭菌物品的性质选择灭菌方法。

10、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿无菌手术衣的医务人员应限制在无菌区域内活动。外出时需更换外出衣和鞋。

11、严格限制手术间的参观人员数量，尽量减少人员的出入。

12、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

13、严格按照清洁—污染—感染的切口分类顺序安排手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。标本按要求处理，手术间严格终末消毒。严格按照标准预防原则，根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

14、严格按照规定对各种灭菌器、使用中消毒剂、消毒灭菌后物品、环境卫生学进行相关监测。

15、严格按照医疗废物管理制度的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。紫外线灯的消毒管理制度

1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面积安装紫外线灯管1支,消毒时间不少于30分钟。

2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m以内, 照射时间不少于30分钟 , 消毒有效区为灯管周围1.5～2m处。

3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。

4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1次,监测时开灯5分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70чw/cm2 时, 应及时更换。

5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在20～40℃，相对湿度40%～60%时，消毒效果最好。

6、紫外线灯消毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间等 ,除每天紫外线照射外,均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。

7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等,应做好防护工作。消毒供应室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、消毒供应中心的各类工作人员必须经过相应的岗位培训，掌握各类医疗器械清洗、消毒、灭菌及职业卫生防护等相关知识，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗。

4、环境布局合理。工作区与生活辅助区分开；污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际的屏障，标识明显；三区间的人流、空气流由洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

5、灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放臵。下收下送车辆洁、污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。

6、凡需要消毒、灭菌的医疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒或灭菌；特殊感染性疾病（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）污染的器械应单独包装，明显标识，先经高水平消毒后再清洗、消毒或灭菌。

7、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。

8、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。灭菌物品的包装、装载、卸载、存放与发放应严格遵守消毒供应技术操作程序，对各类无菌包应严格执行检查制度，确保供应物品的质量。

9、建立质量管理与追溯制度；完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

10、消毒供应中心所使用的各种材料包括：清洁剂、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料、试剂、一次性使用无菌医疗用品等，应符合国家的有关要求并进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应中心。

11、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜。

12、保持环境整洁、物品表面清洁无尘，清洗器械的用品使用后应进行清洗消毒，干燥保存。

13、根据不同工作岗位需要配备相应的职业防护用品（护目镜、口罩、帽子、防护手套、防水衣及防护鞋等），按规定使用。

14、严格消毒灭菌效果监测。按规定要求对各种灭菌器进行物理监测、化学监测及生物监测，监测资料存档备查。对使用中消毒剂按规范要求进行浓度、生物监测；每季度对空气和医务人员手等进行生物监测。

15、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。母婴同室消毒隔离制度

1、母婴同室在普通病房医院消毒隔离基础上应达到以下要求：

2、母婴室内每张床位使用面积不应少于5.5－6m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5－1m2。

3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒使用。

5、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，如直接接触婴儿时应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

6、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

7、严格探视制度，探视者应着装清洁，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

8、母婴出院后，其床单元、保暖箱，应彻底清洁、消毒。

9、保特室内空气新鲜，定时通风换气，必要时进行空气消毒。门诊、急诊医院感染管理制度

1、有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、在实施标准预防措施的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同疾病的传 播途径采取相应的消毒隔离措施。

4、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，必须做好登记并到指定传染病门诊诊治，并采取相应的消毒隔离措施。

5、所有诊室、需设有流动水洗手设施，洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等配臵齐全。

6、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

7、工作人员应采取职业防护措施，诊疗、护理操作过程中按规定戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

10、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。

11、依据医疗废物管理规定进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。

12、加强对就诊病人及陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。检验科消毒隔离制度

1、建立健全本科室医院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、布局合理，工作区与生活区分开，设有专门的清洗消毒间并有明显的标识；临床微生物室/实验室入口处有生物危险标识，限制与实验无关人员进入。

4、手卫生设施符合规范要求、手卫生用品配备齐全，操作结束后及时进行手卫生处理。

5、工作人员进入工作区严格执行实验室操作规程和标准预防的具体措施，做好职业卫生防护。

6、保持室内清洁，空气清新，每天操作结束后，对其地面和物体表面进行清洁与消毒。遇明显污染时随时去污、清洁与消毒。含氯消毒剂擦拭，再用彻底清洁。每周彻底清洁处理一次。

7、无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品应在有效期内使用，一次性卫生用品不得重复使用。

8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处理。

10、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。

2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。

4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于4学时。

5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。

6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。

医疗废物管理制度

1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。

2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相应职责。

4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。

5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，将调查处理结果及时报告。

6、根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。

7、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

8、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容器上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。

16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。

17、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

20、依据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《本院医院感染质量考核标准》的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚，并对相关责任人处100～2000元的罚款；造成传染病传播的，给予停职并暂扣或者吊销执业证件等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

病房的医院感染管理制度

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、药杯、体温计等用后应消毒处理。

8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。

9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。

抗菌药物管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004）285号、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令（2007）53号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发(2009)38号)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）等文件精神，特修订《枣庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度》，具体内容如下：

一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医院药物由药学部门统一采购，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本药物山东省增补目录》收录的抗菌药物品种。医院严格按照卫生部文件要求限定抗菌药物品种在50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类不超过3个品规；氟喹诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，临床科室需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购程序由临床科室主任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，购入量不超过该患者预计使用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购不得超过5次。医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情况、指导抗菌药物的引进和清退。

二、实行抗菌药物分级管理制度。

根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理目录，对不同级别抗菌药物处方权限进行严格限定，严格执行我院《抗菌药物分级管理制度》。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。对于限制使用抗菌药物严格执行主治医师以上人员开具处方或下达医嘱；对于特殊使用抗菌药物严格执行既往会诊制度。

三、严格医师和药师资质管理。

抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关知识和规范化管理培训，经过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。未经过培训或者考核不合格的医师及药师分别取消抗菌药物处方资格及调剂权限。

四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。

医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象及时采取有效的干预措施。医院定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

五、建立抗菌药物处方专项点评制度。

医院对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。点评方法参照抗菌药物点评制度。每月点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的25%，对每位医师的点评不少于50份处方、医嘱。点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室以及I类切口和手术介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示，对不合理使用抗菌药物前10名医师全院通报，并将点评结果纳入科室绩效考核中。对出现抗菌药物超常处方3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用及限制使用级别抗菌药物处方权；限制处方权后仍然连续2次出现超常处方且无正当理由的取消抗菌药物处方权。

六、加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况。

1、抗菌药物临床应用情况检查。医院将抗菌药物合理使用检查作为一项长期工作开展下去。抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对所有出院病历进行检查，对用药不规范病历不作为甲级病历奖励，另外，还将对运行病历进行不定期检查以强化抗菌药物合理使用意识。

2、临床用药公示。根据卫生厅有关规定，医院将落实“三项公示制度”即对单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价进行公示。

3、处罚。对于终末病历以及运行病历检查中发现的问题进行严格处罚。对各种不合理用药的情况，包括药物选择错误、剂量错误、溶媒选择错误、用法错误、用药时间错误、无指征用药、不合理联用等给予100～200元罚款，同时按照罚款金额的20%分别扣罚科室主任、副主任。对于检查中连续二次出现问题的责任人将给予全院通报并双倍罚款。情节恶劣者报请领导小组讨论，必要时暂停处方权，并重新培训、考核合格后再恢复处方权。根据省厅规定抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核重要内容，认真考核。

导尿管相关尿路感染预防控制制度

1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

8、有完整的操作、观察与处置记录。

9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

手术部位感染的预防和控制制度

1、严格执行无菌技术操作规范。

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过 程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

5、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；

6、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。

7、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

8、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；

9、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；

10、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

11、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和山东省的管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

手术室消毒隔离制度

1、成立消毒隔离质控小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。

2、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，分非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区），区域间标志明显。

3、认真执行消毒隔离制度，按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手术室内不应穿袜子或个人内衣，避免细菌扩散。

4、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘。私人物品一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。

5、手术用器械、物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

6、麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

7、无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。

8、各种手术用包：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。每月一次空气微生物及无菌物品（包括一次性无菌物品）监测。

9、洗手刷应一用一灭菌。

10、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

11、严格执行清洁卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。

12、严格限制手术室内人员数量。

13、传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消毒。

14、接送患者的平车定期消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。

15、术后污敷料定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

16、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，对新风入口过滤网，1周左右清扫一次，检查网眼是否堵塞。

产房消毒隔离制度

1、产房严格划分限制区、半限制区、非限制区，标识明确。

2、凡进入分娩室的工作人员，必须穿分娩室的专用衣、裤、拖鞋，戴好帽子、口罩，手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护，除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。

3、分娩室应定期清洁卫生制度，室内每日消毒液擦拭操作台面，至少三次，每月定期做空气、物体表面、等环境卫生学监测，监测结果符合要求并做好登记。

4、产妇进入分娩室必须更换帽子、鞋，做到橡胶垫、臀垫一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供应室灭菌后再用，无菌产包已经打开超过1小时未用者必须重新更换或灭菌。

5、产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。

6、器械用后应送供应室清洗灭菌。

7、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套、脐带结扎线等，禁止断脐器械与其他助产器械混用，新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌，可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌，胎头吸引器及吸引管及手术后的手术器械应及时送供应室清洗灭菌。其他物品如体温表、压脉带等均按常规进行浸泡消毒处理。

8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，盛放的容器每周更换两次，灭菌两次，无菌包有效期为7天，取无菌物品时必须使用无菌持物钳，持物钳与容器应高压灭菌，干燥保存，四小时更换一次，使用时注明开启时间。

9、接生后所产生的医疗废物，必须按照《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

检验科的医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服, 戴工作帽, 必要时穿隔离衣、胶鞋 , 戴口罩、手套。

2、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带； 微量采血应做到一人一针一管一片：对每位病人操作前洗手或手消毒。

3、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用, 开启后使用时间不得超过24小时。

4、检验人员操作前、后应及时洗手或手消毒。

5、保持室内卫生清洁，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

6、加强医学实验室生物安全的管理，确保职业卫生防护安全。

7、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

8、每天一次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟，灯管每周一次75%酒精擦拭，每半年进行1次强度监测，并做好记录。

9、如手工填写的检验报告单应消毒处理后发送。

10、做好环境卫生学监测，每月做一次空气培养、物体表面和工作人员手的监测，结果达不到标准的应重新消毒后再作监测。

第四篇：病案管理委员会名单及职责制度

病案管理委员会

主任 ：张彦君 副主任 ：付洪德

成员 ： 孙会芳 戚永健 刘立群 王成菊 张文峰 明宪华 武光斌 病案管理委员会下设办公室，办公室设在病案室，具体负责全院病历质量管理工作，明宪华任办公室主任。

病案管理委员会职责

负责全院病案管理制度的制定、病案管理工作、病案质量评审、提出质量改进意见并督导改进。

1.制定病案管理的各项规章制度，督促检查病案管理制度的执行情况； 2.制定“病案管理规程”，并组织实施；

3.制定“住院病案质量评价标准”，科学、客观评审病案质量； 4.支持医院电子病历建设；

5.组织临床科室、医技科室、护理专业、医院感染管理定期对全院病历进行检查评价； 6.提出当前病案质量存在的缺陷和改进措施； 7.审定全院病历表格的格式，并监督实施。

病案管理委员会工作制度

1.在院长和主管院长的领导下开展工作；

2.每年至少开展一次全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量； 3.至少每半年一次委员会会议，研究病历质量问题，不断改进； 4.参加各种形式的病案质量检查，定期进行病案质量控制； 5.定期向院领导汇报病案委员会工作及病案质量情况。

第五篇：绩效管理委员会

绩效考核委员会运作办法

讲解：

1、绩效考核是一项复杂的工作，如何客观、合理、务实、全面地评价员工在一定期间的工作成绩，是很值得企业总经理和各部门经理深思熟虑的。绩效做的好与坏，会直接

影响到员工的工作情绪、工作感情，会影响到企业的文化气氛和文化建设。要做好绩效考核，首先绩效考核人员要具备大公无私的思想，不能感情用事，不能恩将仇报，再者绩效考核人员要具备与被考核内容相关的知识。

第一章总则

第一条为做好绩效考核工作，充分发挥各级员工的工作积极性、主动性和创造性，企业成立“绩效考核委员会（以下简称：委员会）”。

第二章组织

第二条委员会由总经理和各部门经理组成；委员会由总经理任主任，由人事部经理任副主任。

第三条委员会设置绩效考核汇编工作小组。各部门、办事处成立绩效考核工作小组，由相关人员组成，由经理任组长，并设置专员负责。

委员会绩效考核汇编工作小组由人事部有关人员、各部门考核专员组成，人事部设置专员担任副组长，人事经理担任组长。

讲解：

2、委员会绩效考核汇编工作小组并非一定要专职，要依实际情况而定，但应具有一定的绩效考核知识或相关经验。

第三章职责

第四条委员会的职责是按照考核体系的要求和内容，组织、监督和指导绩效考核工作，建立公平、公正、公开和客观的绩效考核平台，并负责组织修订《绩效考核管理制度》。

第五条委员会主任的职责是组织召开绩效考核会议、督导绩效考核工作。委员会副主任的职责是组织和指导绩效考核工作，并及时向总经理汇报绩效考核工作。

讲解：

3、委员会成员必须高度重视考核工作，必须高度警惕考核工作的难度，必须积极深入地分析实际情况，严防部门“保护主义”和弄虚作假。

第四章权力

第六条委员会成员有权对会议决议事项保留意见，并在决议书或会议纪要上写明个人的意见，但对形成决议后的事项应当共同维护，共同推动。

第七条委员会有权对没有按时完成绩效考核工作和任务的部门进行通报和批评，并对责任人提出罢免职务的意见和建议。

第五章义务

第八条委员会应当在每年12月31日前后召开会议，会议主题是：审查各部门制定的绩效考核标准，以及研究和布置考核事项；并在考核结束后三天内召开会议，会议主题是：审批和公布绩效考核结果。会议召开前，可根据实际情况要求委员会绩效考核小组个别成员列席会议。

第九条会议召开应当形成文件，将会议达成的共识或意见或主要事项全部记录下来。

第六章流程

第十条委员会于次年1月5日前向各部门、办事处下达考核标准，并就考核事项进行说明，考核工作即全面展开。

讲解：

4、考核标准由人事部组织制定，并经委员会审查后执行。

第十一条考核工作自上而下，由各部门主导执行；考核时间从次年1月6日至1月20日止，并于21日将考核结果上报委员会绩效考核汇编工作小组，由该小组进行汇编。

第十二条绩效考核汇编工作小组于1月24日将各部门、办事处的考核汇编结果上报委员会，由委员会审批，并在1月30日前公布绩效考核结果。

第七章管理

第十三条委员会绩效考核工作小组应当抓紧工作，应当突出跟踪管理工作，确保绩效考核按时保质保量完成。

讲解：

5、考核小组成员基本都是普通职员，在工作上归属人事经理管理，目的就是使考核工作高效而规范，而人事又归属其部门经理管理，所以部门经理必须放下“架子”积极主动按 照本部门的考核专员的要求配合工作。

第十四条在考核未公布前，委员会成员和属下小组成员应当自始至终不能泄漏绩效考核数据，以对员工工作负责。