中医大二学生实习心得

第一篇：中医大二学生实习心得

姓名：张晓芳学号：2011132107班级：2011级功夫二班

假期见习报告

作为一名中医学院的学生，2013年暑假，我开始了我的第一次个人社会实践。在学校的安排下，我回到了我的家乡，我们的带队小组长已经提前帮我们联系好医院，我们也因此少了些曲折。

到了医院，我们实习的同学住在一起，虽然换了个环境，但是熟悉的人，熟悉的乡音又让我们减轻了些对陌生环境的不适应。

开始进科室时，心里还是有些忐忑。不知将来的带教老师会不会很严厉，也曾想过，自己分到的老师会不会是这个医院最“牛”的。后来想想，觉得自己有几分可笑。去拜师跟去看病似乎有着相同之处：扁鹊看病曾提出过“六不治”，其中有一个说是“不信者不治”。我觉得跟随老师学习也是此理，如果对老师抱有猜疑之心，对老师所授必定不会用心去学。

我的老师曾说过，他很少碰到自己愿意教的学生，倒不是藏私，只是许多见习学生都经不过他的“考验”。也不是他的考验太难，后期我们谈起来，他说，他唯一的考验就是看学生是否能够始终如一的热爱这个岗位。他说到，初进科室，同学们往往都是热情满满，但是，一周过后就有人对每日重复的工作厌倦了，两周后就有人以各种理由请假不来了，如此没有定性，怎能耐得住中医学习上的艰辛？！而我，最后的结果证明，我没给学院抹黑，老师的赞赏与教诲让我终生铭记。见习期间的学生必须8点正式上班，听从医生安排。我们往往六点钟起床，在楼下的花园打太极或者联系八段锦，一些病房里的病人

也跟着我们学习、锻炼。锻炼后，我们在医院或者门口的早点店里吃些早餐，然后就早早就到达科室，并做好科室卫生。

进入科室的第一天，主要了解各项规章制度、安全注意事项及如何与病人沟通。上班期间对待病人，要聆听病人主诉，对病人进行必要检查，比如给病人量体温、取药、换吊瓶等。在言语方面，必须亲和友善，不能命令不能冷淡，要与病人及其家属如亲人一般耐心询问。当天晚上做好小结。

实习的第二天，向护士姐姐学测血压。并听护士姐姐给我们讲一些护理学知识：输液换液的基本要领；掌握了测量血压的要领；抽血的要领等。下面简述血压测量方法：患者坐位或者卧位，血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。气囊绑在患者上臂中部，松紧以塞进一指为宜，听诊器应放在肱动脉处，缓慢充气。放气后出现第一音时为收缩压（高压），继续放气至声音消失（或变调）时为舒张压（低压）。刚开始还抓不住要领，后面测了几回，慢慢才有点感觉，动作也越来越规范。我原来的解剖学、生理学都不是太好，一些专业名词也是听了就忘，只是心里暗暗下劲，以后绝不大意。总以为自己是学中医的，西医方面的不懂也没问题，却不曾想过，一些基础性的东西，不懂有点说不过去。

带教老师是我们学校毕业的高年级学长，对我们也格外照顾。实习第三天，带教老师得空检验了一下我们的基础手法，我因在和中针推协会曾得到一些锻炼，手法也还看的过去。同学中也有练得特别好的，“滾”法渗透力特别强，让我好生羡慕。有病人的时候，我们看着

学长师父熟练的手法，边赞叹边用心学习。

在针灸推拿科室待了将近一月，在带教老师的耐心指导下，我们受益匪浅，除了那些琐碎的感受，我也有以下几方面收获：

1.将理论与临床实践相结合。学医已经两年了，可是两年间我们学的纯粹就是书本上的理论知识，纷繁复杂的专业术语，着实令我们迷惑。通过实习，在科室的亲身经历，看到了很多疾病的具体临床表现，进一步得到了感性认识，再结合书本，有了更深入的理解。

2.提高医学技能。在临床科室，通过每日的查房、开医嘱等，灵活掌握疾病在不同病患、不同情况下的具体诊疗方案，明白了疾病的个体性、特异性、可变性差异，不再拘泥于书本上的理论大纲。

3.增强动手能力。临床实习的一大特点就是有许多动手操作的机会，如妇产科的妇科检查，内科的骨穿、胸穿，儿科的腰穿，外科的清创缝合及换药等，都可以通过发挥自己的主观能动性，积极争取以获得亲身体验。

4.学会爱护患者。当我刚步入医学院的时候，就曾学习过《医学生誓言》，相信那也将是我今后一生所信奉的誓言。在临床上，看到那么多的病患痛苦的表情，以及病愈后的欢欣愉悦，相信你必会觉得自己再苦再累也值得。在医院里，医生是病患可以完全信赖的人，你的一举一动都得到极大关注，所以，请不要吝惜你的一颦一笑，甚至有时一句简单的问候都有助于患者的康复，至于平时的保护患者隐私更是通过实习所学到的。

5.学会尊重带教。我们每个同学到一个新的科室实习时都会有

一个带教老师，虽然，有的科室因为去的学生太多，老师可能不能每时每刻都顾及每个学生，但在大多数情况下，他们都愿意悉心指导你，在必要时给与你帮助与指导，所以请尊重他们。

6.医德方面。医务工作者承担着的“救死扶伤、解除病痛、防病治病、康复保健”的使命。唐代“医圣”孙思邈在所著《千金方》论大医精诚有这样的论述：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救寒灵之苦。”因此，医生必然要掌握先进医疗技术，同时更要具有爱岗敬业、廉洁奉献、全心全意为人民服务的品格。从这几天的实践观察中，每位医护人员的真诚笑容，对病人和家属的亲切问候，都深深地打动着我。医生治病救人的初衷一直都存在。要做一个好的医生，首先要有好的品德。我一定会牢记于心的。

7.个人方面。虽然我不是真正意义上的见习生，但是我有着真心求学的态度。在七天与医院的亲密接触中，我明白了，知识是永远学不完的，实践才是检验真理的唯一标准。而作为见习或实习生，要做到：

1、待人真诚，学会微笑；

2、对工作对学习有热情有信心；

3、善于沟通，对病人要细致耐心，对老师要勤学好问；

4、主动出击，不要等问题出现才想解决方案；

5、踏踏实实，不要骄傲自负，真正在实践中锻炼能力。再过两年我将真正走进医院见习实习，这次的经历为我以后的学习提供了经验。

除了以上感受，在这期间，我发现医护人员真的很辛苦，每天都要微笑面对每一个病人及家属，给予他们温暖和信心。至于红包送礼的问题，也由于制度严格，从来没有见到过。这种严谨，这种一切为

了病人的心，真的让人感动。我所追求的，不正是如此么？

在这一个月里，我也深刻的认识到身为一个医者所应有的担当。在此期间，不停有人在质疑医生，不停地向我讲述他们及他们身边所经历的被庸医所误的故事。并且希望我给他们一个解释，一副向我讨说法的架势。之前的理论课上，老师们经常会提到当前医疗环境不好，要学会保护自己。当时听着像是玩笑，现在才深刻的体会到老师们的无奈。

作为新时代的医务人员，我们必须清楚的认识到我们所处的环境。我们要治病救人，但更应该学会保佑自己。老师治的病都是自己有把握的，对于能力范围之外的，老师不会轻易治疗。尽管老师已经对患者说过能治了，但经常会遇到一些病人，要求医生保证治疗有效，并且反复质疑医生的能力。对于这样的患者，老师一概不治。以前在《心术》中看到过与之类似的情节，没想到如今就发生在身边，而且如此真切，频率如此之高。有一个病人曾先后来咨询过四次，都因为这个原因被老师拒绝了。仔细想想，当医生实在不容易。十几年熬下来，终于有了自己的一席之地，此时若遇上一个找茬的病人，或出一次故事，整个职业生涯可能就此终结。都说医者仁心，也希望社会对医生多些宽容，在处理医患关系时多些理智，不要动辄就把“庸医”之词挂在嘴边。

以上就是我一月的医院实地学习实践的体会。通过实践，我更加坚定了学医的信念。相信在以后的学习中，我将时刻以三甲医院的高标准要求自己，为圆我的医学之梦而奋斗下去。

此次社会实践，我始终保持了高度的热情，吃苦耐劳，充分发挥互帮互助的精神，与其他队员门交流经验，最后与队友们圆满完成了任务。

通过此次社会实践社会实践活动，我感到自己学的东西太少，能够帮助和给予他们的也太少，作为大学生，我感到责任重大，更应该努力学习，不怨天尤人，找准自己的位置，激发对生活的热情，为祖国建设贡献自己的青春和力量！

第二篇：中医医学生实习心得

实习心得

持续了近十个月的实习生活即将结束了，同学们或多或少收获了一些吧。这些天里，我们一起欢笑，一起嚎叫，一起不断的胡闹，使得实习继承了学校生活的一部分。

生活上还是来时的那样，物价高涨，每年都在继续，而我们聪明的同学更会用简单的方法胜过了这一考题，赢得了不少进入社会，适应社会的砝码，艰苦的宿舍环境却仍旧平添着喜乐，扬颜着欢笑，更增加着友谊。细数这些天来的回忆，恍如隔夜，时间真的短暂，美好的学习生涯也即将离我们远去，我们终将离开象牙塔，去追寻属于我们自己的梦，去欣赏属于我们自己的世界，去开创属于我们自己的未来。在这里呆久了同学们对昌吉州中医医院产生了情感，这个绝然不同于其他的心理学名词，无形中揭示着我们与这所医院的联系。同学们在安静维稳的环境中学习，在娱乐中学习，正是减压的好方法，每天日出而作，日落还不息，时而谈谈心，唠唠嗑，交流交流经验，纠正下自己的错误，储备知识，增加赢得机会的实力。古人说：三个臭皮匠，赛过一个诸葛亮，众人拾柴火焰高。的确是这个道理啊。然而这里不是学校，不能提供完全的学习机会，只能自己把握。在此也祝愿全体实习生日后能够更有作为，海阔凭鱼越，天高任鸟飞！社会在向我们招手，理想在向我们微笑，未来正一步步向我们走来，我们的人生也应当像毛主席说的那样：活到老，学到老。同学们，身体是革命的本钱，身体好才是学习好、工作好一切的基础，要适时锻炼，增加免疫力哦，不仅是身体上的，还有生理上的也很重要的啊。

同学们都是学医的，但是个人有个人的风采，个人有个人的见解。不同的人书写不同的人生，社会也因此蒙上了神秘的面纱，遮住了她迷人的面庞。等待着我们去揭开。实习十个月是短暂的，按医院与学院的要求要轮完内、外、妇、儿以及针灸、骨伤、眼科、康复、急诊等科室，很多科室都只是短短几周的时间，其实实习也只能让我们初步了解医院工作的性质及流程，比如在儿科就要学着与小朋友沟通，在手术室就要加强自己的无菌观念，锻炼自己的胆魄，在针灸科室，在老师的监督下能独立的给病人进行针刺治疗，并得到了患者的支持与关爱，使我的专业技能得到了质的提升。在骨伤科得到老师的信任，做老师的手术第一助手，使我在医学实践道路上迈开了坚实的一步。在眼科实习时，观看了眼科手术过程使我感到手术的苛刻与精益求精，或许在今后的工作中都不会再碰到，但却是不可多得的见识，总而言之实习生活为我的人生增添了精彩的一笔，所以我会好好积累倍加珍惜。

来时的安静，来时的芳华，来时的激情，来时的憧憬，来时的一切，而今已不同，走时我亦不想打扰这片刻的宁静，这美丽的长江之畔，曾经驻足过我们的脚印，曾经驻足过我们的欢声笑语，曾经留下那副定格脑海的画卷，曾经的曾经永远成为美好的回忆。静静的离开，静静的消逝，老师们、同学们、再见了，虽然有些不舍，但是这就是所谓的人生道路，我必须去走，感谢医院与老师们的帮助与爱护，我会永远记在我的心里。

第三篇：传统中医实习心得

传统中医实习心得

传统中医，很多人很奇怪，这是什么科室，一般医院似乎好像都没这个科室的。是的，好像只有在我们医院才有。虽然省人是中医院，但其实基本上已经西化了吧。为了保留，或者说是特色，或者说是应付检查，设立了这么个科室，治疗疾病时，保留中医传统特色，辨证论治。确实，在这里感受到了比在其他任何一个科室都要浓郁的中医氛围，也只有在这里有这种氛围吧。这里的病人在治疗上首选是中药治疗，不得不承认，主任开得方是在是好，很多西医无法诊断的疾病，在这里都得到很好的解决。但也不得不否认，传统病房给我感觉，像是个养老院，很多老人常年累月住在这里不肯走，有些是绝症患者，在这里等待那个day。。

这三周，真的是很好的休息了下，实在是太闲了，跟之前的科室打仗似的工作状态比起来。我跟的这个带教因为一些个人的原因这几周都没有收病人，我就只好守着手上这两三个少的可怜的病人。还好其他组的老师有收病人，可以学习学习。在这里，闲也有闲的好处，赶上专业认证的关口，N多的考试和培训，正好趁这三周好好看了看书，充实了下理论基础。其实我们一直在抱怨说考试太多，培训太多，还让不让我们好好实习？其实仔细想一下，这样也很好，理论知识的强化对上临床的我们是很有必要的，此外，我们还有很多临床技能方面的培训，突然觉得自己能在这里实习，是多么幸运，不能再这么一次次的应付，应该认真对待！

这个科室实习结束，就意味我要正式开始大内科的轮转了。后面的安排是呼吸内科，心内科，肾内科，内分泌科，过年，消化内科，神经内科，急诊科。真正充实忙碌，真正要认真学习的时候来了，终于要来了。前两天心内科的病例讨论，着实让我着急了一把，对于那个讨论的病例，我是如此的一头雾水，太久没看西内了，什么心梗、心绞痛，稳定型不稳定型，诊断鉴别诊断，评级等，居然一窍不通，真的真的觉得好难过，觉得自己要学习的东西真的还好多好多。。一定要好好认真的血，不喜欢那种一无所知，不知所措的感觉。

好吧，接下来，收下心，认真实习。

第四篇：中医内科实习心得

中医内科实习心得体会

不知不觉已经在附一实习结束，这也是我在大学四年来，第一次真正的上临床，对于我来说，一切都是那么新鲜，离开了枯糙的书本，面对着的是活生生的病人，而我也充当了一回冒牌的实习医生。

在我们下科之前经过简单的培训，可是这些培训对于我们从来都没有接触过临床工作的我们，是远远不够的，我们还需要适应和学习很多东西。我把在中医内科学习的心得总结如下：

1、继承创新文明务实 校训短短的八个字，就是出入校门前永远的记忆，所需继承的太多太多，前辈们的精神，乃重中之重，而后才是思维方式，最后才是药房等等，创新，思维方式与药剂的创新，文明，谦而有理，务实，踏踏实实，无论做哪一行，哪一业，做好脚下，我觉得这八个字不光是运用在学习医学，在各行各业中，都应该有这种精神，前辈们一步步辛勤的走下的路，我们应该走的更加辉煌。如此一来，这大学，也算得上并未白上了。

2、医人医心 现如今太多病从心起，我们只能医人的躯壳，医人心，却是另一项浩瀚渺茫的工程，在这段时间的学习中，我不断的在思考这一问题，如何医人心？以佛心观人，人人为佛，以魔心观人，人人为魔，花开生两面，佛魔一念间。世事洞明皆学问，人情练达即文章。最终的答案，是以自性悟本真。自己要做一个榜样，不是时代，历史的榜样，而是自己的榜样，做好自己，自然会有人来拜访你，你由着他拜访，给他提点，解惑，自然能够医人心结，路还很长，无论是否从医，应有一颗医者之心。

3、目标 在医院实习的同学很多，有很多同学都有考研的打算，这就意味着我们要好好的安排好自己的时间，对于我来说，是把实习放在首位的，毕竟只有那么一次，时间是那么的珍贵，岂能浪费，正因为这样我下定决心一定在实习期间好好锻炼自己，无论自己今后是否从医，都要在学习的道路上打下坚实的基础，以应对日后生活中出现的各种困难。在实习期间订个目标很重要，没有目标，我们就没有进取的方向，而我的目标是：在实习过程中培养自己临床思维、掌握临床常见病、多发病的诊疗、掌握各项临床操作技术、掌握各项急诊的处理，能中西医结合治疗一些杂病。定下目标之后，就向着目标努力，有目标的做事情比毫无目的可以取得事半功倍的效果。

4、适应 医院的学习和课堂学习不同，刚刚实习的同学可能很深有体会，没有课室，没有教材，没有作业，没有考试。我刚开始也晕了，感觉自己太多东西不会了，又有太多的活儿等着我们去做了。我认为：边干边学，干就是学。既然在临床学习就是应该是“实践第一”，它意味着你要去干有关诊断、抢救、观察、治疗一切大大小小的事情，在科里绝大多数时间是在干活，而不是在看书，这就需要我们去适应在临床上的学习方式，并不是像有些同学说的一样，在病房工作又忙又累，啥都学不到，其实这是方法不得当。我的适应方法是，看书结合临床，上班看病，下班看书；比如来了一个类风湿关节炎的患者，我会先把类风湿关节炎这章看一遍，掌握其诊疗规范标准，然后再观察类风湿关节炎病人的情况，对照书本，书本-实践-书本-再实践。事先看书可以指导你的临床实践，事后看书可以对你的临床实践予以校正、补充和深化。对于我们这些初出校门的实习生，在学校里看书是为了学习，而在临床工作中看书则是为了实践。

5、注重细节

在病房里工作，不但要记住病人的主要症状、体征和辅助检查，而且要记住治疗的具体方法和全部细节：药名、剂型、剂量、给药途径和给药方法等等，这就需要我们注重细节。我们得经常去查房，和患者交流，了解患者病情变化情况，了解患者的既往史、药物过敏史等等。给血压高的患者量血压，给糖尿病患者制定膳食方案，给有损伤的患者包扎换药等等。

6、培养思维

在临床工作，我觉得要培养严谨的临床思维，这点也是我有所欠缺的，临床思维是临床医生接触病人后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医生的基本功。要培养严谨的临床思维，就要求实习医生详细正确的询问病史和体格检查，尽量掌握病人所有疾病的相关信息是进行正确临床思维的关键，尽管现在先进检查设备很多，但是辅助检查只能取到辅助诊断，印证结果的作用，只有详细的病史和可靠的体征才是对疾病推理性分析的客观依据。此外，还要建立严密的逻辑思考，在实习的过程中，我们实习生要善于思考，勤于思辨，但切忌不科学，不严谨的“联想”，应对病人信息进行选择性编码，结合病人主要表现及其相关的背景因素，将各个方面的“症状”整合起来思考，抓住问题的实质，有限度地寻找相关理论来解释，而最终获得正确的诊断和治疗方案。

7、悟

其实个人觉得，这一点在于生活中也是不可或缺的，悟，只可意会，不可言传。悟。其实在中医科实习的体会远远不止上述几点，心之所向，即为天堂，我们心中充满世界，充满爱，自然你便能给你的身边带来爱，你的身边都满满的是爱，那你的世界，不就是一个爱的世界吗？

世人多疾苦，在医院实习的时间，自己看到了许多病人背后的事，家境，付出，责任，承担，辛勤，汗水，泪水，荣耀，使命。哎，以善人心观世人，世人皆善！以魔人心观世人，世人皆疯！

一花一世界，一叶一菩提，心之所向，即为天堂。

本学期前，我曾上过武当山·太子洞拜访过洞中唯一的道人，贾爷爷，那双澄澈的眼神，放佛洞穿了我的灵魂，发自肺腑的言论，讲述着我们身上的责任，我心之所向，我心之所念，是为世界，人类，动物，植物，大的阴阳。历史留下精华，遗毒，责任，都将一代代传下，由我们承担！

壮哉我大中医！以蓬勃的文化，思维，带这个世界走向光明。

合十

另附：武当山·太子洞·贾爷赠

低调做人

低调做人做出样，上善若水老子讲，冤家宜解局和谐，你让我柔共吉祥，遵纪守法灾祸少，节能环保促健康，相亲相爱相互帮，忍让柔弱胜刚强。

安分守己

风吹草动莫紧张，坚定正确大方向，维稳第一不动荡，莫要乘风去做浪，蚂蚁休想充大象，蚯蚓不可把车挡，安分守己爱本行，勤劳致富最久长。

顺从天意

天意不可去违抗，只能顺从不可挡，下雨由天嫁由娘，凡夫俗子谁能犟，掩耳不忙细细想，替天行道莫迷向，良心无愧自知详，知足常乐无祸殃。

敬老爱幼

人在世间为谁忙，磨去磨来有多长，上为父母孝应当，下为儿女来教养，不可白活人世间，千方百计务正行，孝悌忠信礼义讲，廉耻分明最高尚。

2013年8月下旬，贾道爷赠

度人无量，要把好东西教给别人共同修炼，度人即是度己。

第五篇：省中医实习心得

消化内科轮科笔记

1.临嘱：实验室检查常规检查-相关急查-相关鉴别诊断急查

血常规、尿液常规、粪便常规、急诊生化34项、肝功8项、凝血常规、血脂、肿瘤标志物（AFP/CEA/CA199/CA125/CA242/肺癌三项、鼻咽癌EB病毒两项/女性CA153）、血型检测、输血四项快速检测、淀粉酶测定、交叉配血三项

2.常规检查

多导联心电图、DR全胸正侧位片、腹部平片、心脏：心脏彩超、心酶3项、BNP、肌钙蛋白、糖化血红蛋白

感染相关检查：血常规、PCT ESR CRP、感染五项、胸片、腹部泌尿系B超 糖尿病酮症酸中毒，急查生化34项、血糖、血气分析、酮体、离子三项 梗阻性胰腺炎，开血淀粉酶、尿淀粉酶、急诊PRCP

腹泻者查：查霍乱病毒、轮状病毒、巨细胞病毒IgM抗体、结核抗体、寄生虫全套、大便培养+药敏、真菌涂片检查、自免12项、免疫6项、吸入性过敏原、食物组过敏原、甲状腺功能、胃肠道肿瘤标志物、腹部CT

黄疸病人，梗阻性—B超、上腹部CT，肝细胞性—，溶血性—）。

全腹CT平扫+增强（欧苏100ml+0.9%Nacl 500 ml）外

无痛胃肠镜（签知情同意书，告知风险，做无痛的必须家属在场）医嘱如下： 无痛胃、肠镜检查、得普利麻0.2g iv

和爽 137.15g/袋 po qd。

兑温水2000，2h喝完。

长嘱：Ⅰ级护理、禁食、记24小时尿量、测BP/P/R bid

补液

1.10% GS 500ML +KCL15ML 脂溶性维生素 1支

2.10% GS 500ML+KCL 10ML +10%NACL 10ML

3.5% GS 500ML+KCL 10ML+多种维生素针 10ml

4.0.9% NACL 100ML +头孢曲松

甲硝挫 100ml

5.0.9% NACL 100ML+奥美拉挫

6.5% GS 250ML+注射美铺酶

开完临嘱后就是长嘱了：普食、测血压Tid（省中医常规）、其余根据基础疾病开上用药，但如果病人PCI术后服用阿司匹林抗凝，注意阿司匹林术前必须停至少1周，避免息肉摘除术后出血，但存在支架堵了的风险，必要时心血管内科协助评估，一般来说，一年以内支架再堵的概论还是比较高，最好莫停阿司匹林。如果是行胃息肉摘除术，术前预防性予埃索美拉唑20mg po qd，减少胃酸分泌，避免术后疼痛不适，且加快创口愈合。然后就是准备好各种签字找病人签字，包括授权委托书，知情同意书。术前的检查及常规医嘱就以上差不多啦，术后医嘱，临嘱：粪便常规+0B（一般都会0B都会阳性的，复查阴性后一般才给放心出院），长嘱：禁食（2—3天后改半流饮食）、测BP Tid、绝对卧床休息 留陪人、观察腹痛 便血情况 营养（10% Gs 500ml、5% Gs 500ml+Kcl 15ml、10% Gs 500ml+Kcl 15ml+门冬氨酸钾镁10ml、10% Gs 500ml+维生素B6 100mg

或水溶性维生素1支+维生素C 2g、氨基酸注射液18AA-Ⅲ 25.9g 259ml，（亲们注意补钾的浓度啊，500ml最多只能配10%的氯化钾15ml），一般禁食状态下给2000ml/qd，禁食2—3天后改半流饮食，补液量减为1000ml。

接下来讲上消化道出血，分静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。

静脉曲张性出血最常见的是肝硬化食管胃底静脉曲张性出血，主要表现为呕血，入院时大多有明确的肝硬化病史，入院后主要是评估病情，有无黄疸、腹水、肝性脑病等。处理上思路，先讲一下临床思维（带教老师悉师兄言传身教的思路）：

一个新入院的病人，处理思路上，临嘱——1.常规检查（三大常规、凝血、肝功、生化、血脂、胸片、心电图、腹部B超、泌尿系B超等能最基本的涵盖生命信息的检查）、2.急需了解病人病情的急查（开在一起，方便护士姑娘们执行，如既往高血压、心梗、心绞痛病人，入院时有胸闷气促感或感冒后体力活动下降首先，心酶3项、肌钙蛋白、BNP是必急查，警惕心衰、心肌炎、心梗，必须把最危险的疾病先排除，再慢慢处理其他情况；再如糖尿病酮症酸中毒，急查生化、血糖、血气、9酮体、离子三项；再如发热的病人，急查血常规、PCT、ESR、CRP、感染五项，提供最基本的判断，发热伴咳嗽咳痰，加急拍胸片，发热伴腹痛，急拍腹平片或腹部CT除外急腹症；再如既往高血压、高血压出现头痛，急拍头颅CT，排除脑血管疾病，有神经系统体征者，更需几做头颅CT，科里前几天有高血压伴脑动脉瘤病人爆血管了，直接昏迷，呼吸骤停，惊呆了；再如呕血病人，行急诊胃镜；梗阻性胰腺炎，开血淀粉酶、尿淀粉酶、急诊PRCP；大出血，为输血做好准备，需急查血型检测、输血八项（包括乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV、RPR，省中医只能急查输血四项）、交叉配血三项。3.用于鉴别诊断的检查（如腹泻者查：查霍乱病毒、轮状病毒、巨细胞病毒IgM抗体、结核抗体、寄生虫全套、大便培养+药敏、真菌涂片检查、自免12项、免疫6项、吸入性过敏原、食物组过敏原、甲状腺功能、胃肠道肿瘤标志物、腹部CT、胃肠镜检查等都要考虑到，然后选择性做检查；再如黄疸病人，梗阻性—B超、上腹部CT，肝细胞性—，溶血性—）。

以上是临嘱的思路，主要分“常规检查、相关急查、相关鉴别诊断检查”三个思路来开。然后就是长嘱——1.护理；

2、饮食（普食、半流、全流、禁食、低盐低脂优质蛋白、糖尿病饮食）；

3、病重通知书；

4、绝对卧床休息，留陪人；

5、测BP Tid或Q3h或Q2h（视情况而定）；

6、持续心电监护 Q2h记录；

7、血氧饱和度检测 Q2h；

7、持续低（中）流量吸氧（567项主要针对大出血等危重病人）；

8、观察腹痛、便血、呕吐情况（针对息摘术后、上消患者）；接下来就使出医生的武器了，是治疗的核心，主要包括：针对病人病情用药、针对病人基础疾病用药、中医特色疗法（省中医特色，对改善病人生活质量，加快病人病情恢复还是起到非常好的效果的）,具体处理，讲到每个病的时候再详细归纳。

悉师兄很少讲专业知识，认为专业知识我们都能自己去学习，这是他的带教风格。跟悉师兄学习了两个多月的时间，受益最大的是他所教授的临床思路，这样能对病人的整体情况有一个很好的把握，最大程度上避免漏诊，漏开医嘱，思路不会乱，也是提高临床决策能力的很好方法，提供为大家参考。

接下来，套着上面的思路，具体讲消化内科很常见的几个病。

上消化道出血（呕血、便血）诊断思路：溃疡病--胃+十二指肠、食管静脉曲张破裂、胃炎(急性胃粘膜病变—如胃底贲门粘膜撕裂综合征，较凶险)、胃肿瘤、药物刺激、血液系统疾病、尿毒症、肝硬化胃底食管静脉曲张出血：（这里我用静脉曲张性上消化道出血将肝硬化、腹水、肝性脑病串起来讲。）

Ⅰ级护理；禁食、书面病重通知、绝对卧床休息 留陪人、测BPQ2h、持续心电监护 Q2h记录、血氧饱和度检测 Q2h、持续中流量吸氧、观察腹痛 便血 呕吐情况、记24小时出入量、记24小时尿量、床边备三腔二囊管、补液营养支持。

止血方面：0.9% Nacl 20ml+凝血酶冻干粉 800iu po Q6h、0.9%Nacl 20ml+洋托拉唑（潘妥洛克）80mg iv ST!（出血后立即给予80mg负荷剂量）、0.9%Nacl 100ml+洋托拉唑（潘妥洛克）40mg|20ml/h ivdrip泵入、奥曲肽注射液 0.1g（1支）iv qd ST！（出血后立即给予，急性胰腺炎亦是）、0.9%Nacl 250ml+奥曲肽（善宁）0.6g（共6支）|20ml/L ivdrip 泵入。潘妥洛克持续泵入维持72小时后，改为0.9%Nacl 10ml+40mg iv Q8h或Q12h，最后过度到埃索美拉唑肠溶片(耐信)20mg po Bid，善宁持续泵入维持72小时后，改0.1g iv Q8h或Q12h。

密切观察病情，必要时急诊胃镜镜下再次止血（管过的两个病人，很不幸，行了两次镜下止血）。

注：上消出血后，应该立即给予洋托拉唑（潘妥洛克）80mg 负荷剂量，接着以8mg/L静脉泵入，这已经被大量询证医学证据证明，能有效预防再次出血，避免第二次内镜止血，降低死亡率，即使大家以后不做消化内科专科医生，懂一些专科的处理，还是很有帮助的，遇到上消出血的病人，专业的处理，能大大提高抢救的成功率。

失血方面：体液复苏（胶体液、晶体液），必要时输注浓缩红细胞混悬液，指征：HGB<70g/L，收缩压<90kPa，红细胞压积低于２５％，HR>120次/分，老年耐受性差，应放宽条件，输血后4h复查血色素，密切注意不良反应、发热情况。病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。输注库存血较多时，每６００ ｍＬ 血应静脉补充，葡萄糖酸钙10ｍＬ。③对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意心功能情况，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。

护肝方面：0.9%Nacl（100ml）10ml+谷胱甘肽1.2g ivdrip Qd

多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）5ml iv Qd，5%GS 100ml+天晴甘美100mg ibdrip Qd，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)0.5或1g iv Qd，减少肝硬化胆汁淤积。肝性脑病方面（根据血氨水平决定）乳果糖口服液 15ml po bid，食醋30ml+0.9%Nacl 30ml 保留灌肠通便，0.9%Nacl 100ml+注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）10g ivdripQd；

凝血功能方面：维生素K1注射液10mg im Qd，输XX型Rh（+/-）新鲜冰冻血浆200ml（必须查输血8项或3项），输血浆后盐水100ml冲管。

抗病毒方面（根据HBV病毒DNA定量结果）：HBV-DNA水平>2000IU/ml伴血清ALT>40U/L、或病理显示中、重度活动性坏死性炎症和/或肝纤维化/肝硬化。拉米夫定0.1g po Qd 8Am、阿德福韦酯10 mg po Qd、或者博路定 0.5mg Qn。

腹水方面：20%人血白蛋白注射液50ml ivdrip Qod，静滴后用100ml盐水充管。呋塞米

临嘱方面：常规（尿常规、粪便常规、血常规ST！、生化ST！、凝血四项ST！、肝功八项ST！、血脂、心电图、胸片）；急需了解病情检查（急诊胃镜ST24—48小时内尽快执行！、血型检测ST！、输血八项ST！交叉配血三项ST！、血氨ST！、心酶ST！、肌钙蛋白ST！），相关鉴别诊断检查：AFP、CEA、CA199、CA125、腹部B超或腹部CT、腹水者查腹水常规腹水生化 腹水ADA液基细胞学薄片技术（腹水找癌细胞）腹水结核菌涂片检查 细菌培养+药敏。病情观察监测及管理方面：

1、评估静脉套扎指证；请外科协助评估相关手术指证。

2、必要时留置胃管，评估出血情况，并予银荷漱口液口腔护理，复查血常规、粪便常规+OB、生化、尿素氮（或肾功能）、凝血、肝功、血氨，评估出血情况及肝功能情况；评估是否有活动性出血：持续呕血、黑便、肠鸣音活跃、循环（血压、心率）不稳定、Hb下降、BUN升高（大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，考虑出血未止）。

3、必要时颈内静脉置管，方便快速补液，检测中心静脉压 Q8h。

4、肝硬化出血后，易出现肠道菌群失调、自发性腹膜炎等感染并发症，结合血象如升高，可给予头孢呋辛（明可欣）1.5g ivdrip Q12h抗感染，覆盖多种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌有效，动态观察血象情况。

5、出血后的发热，在排除泌尿道感染、呼吸道等感染后，考虑出血吸收及大出血后体温调节紊乱有关。

6、出院后，嘱咐患者半流饮食，避免酸、甜、粗糙及刺激性食物，保持大便通畅，注意休息。

非静脉曲张性出血，主要是溃疡性出血、粘膜病变如急性感染、外伤、大手术后、休克、中风等应激。

上消化道出血病人，需除外口、咽、呼吸道病变，科里曾有黑便收入院的病人，还好主治医师明察秋毫，发现原来是口腔出血。同时需除外服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的黑边。

接下来谈一下消化道出血的中医治疗，辩证为热伤胃络，气血亏虚，用泻心汤加减治疗，不宜过快使用补法，待出血稳定后再行补法。

不早了，先睡觉了，明天继续.........待续！呵呵。