65岁老年人健康管理及随访工作制度[5篇范文]

第一篇：65岁老年人健康管理及随访工作制度

65岁以上老年人健康管理及随访工作制度

一、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。

二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。

三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服务。

四、对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导等工作。

五、对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。

六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。

七、坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为辖区内登记在册的老年人进行健康教育、评估等，几十掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。

八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。

九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向、填写随访记录。

十、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员

老年人参加连队（社区）组织的健康活动。

十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年人患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

十二、每年至少进行一次老年人健康体检工作，并将体检结果及时通知老年人，将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。

第二篇：老年人随访计划

老年人随访计划

1.定期走访村（居）委会老年人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在册的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。

2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。

3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。

4.指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村（社区）组织的健康活动。

5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

6、定期通知老年人到社区进行健康体检，并及时反馈检查结果及进行健康指导。

第三篇：糖尿病患者随访管理工作制度

重点人群随访管理工作制度

1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。

2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。

4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。5.提醒重点对象随访时间：每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。

老年人健康保健知识

老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。

老年人健康保健常识四条总结：

一、合理安排饮食、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。

4、限制食盐的摄及量。每人每天摄入食盐不超过 5 克，即一个三口之家每月用盐不超过 500 克。

二、参加体力活动

坚 持适度的体力劳动和体育锻炼。老年人需要经常活动,才能保持健康，延年益寿。运动既要贵在坚持,但也要防止过度, 根据自身条件以适度为宜。适当的体力活 动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。

三、修身不忘养性

一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。

四、消除危险因素、高血脂，除注意合理的饮食调节外，还应在医生的指导下，服用疗效肯定和副用作小的降脂药物。、高血压，对血压高于 23.9/14.0 千帕（180/105 毫米汞柱）者，宜先通过改变一些不良的生活方式，达到控制血压的目的。如减少进 食量，适当增加活动量，保持理想的体重，限制食盐摄入量，少吃脂肪等。经过上述非药物治疗 3 ～ 6 个月后，若血压仍保持在 21.3/12.6 千 帕（160/95 毫米汞柱）以上，或者患者已出现心脑、肾功能损害，或者存在其他心脑血管病的危险因素，应立即开始药物治疗。、吸烟，吸烟是导致动脉粥样硬化和冠心病的一大罪魁祸首。戒除吸烟的不良嗜好，对于防治冠心病有着积极的作用。

只要能做好以上几点，保护好心脏，定能使您长寿，快乐，生活得更加如意。

第四篇：医院随访工作制度

医院随访工作制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访制度。

1、建立出院病人信息档案：内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。

2、随访范围：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3、回访要求：每天由回访人员深入病房与出院病人沟通，详细收集病人资料，建立病人资料库，在病人出院3-5天内进行第一次电话回访，特殊病人根据需要随时回访，但每位出院病人至少回访1次以上。

4、随访方式：包括电话随访、接受咨询、书信联系等。

5、随访内容包括：一是了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导；二是进行住院满意度调查并征求病人及家属的建议和意见。

6、医院和各科向社会公布医疗和咨询服务电话，接受健康咨询、预约专家、预约检查。

7、工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告之联系方式。

8、医院每年召开一次医德医风监督员座谈会，征求社会和病人的意见和建议；倾听患者提出的合理化建议，改善医院的服务质量。

第五篇：随访工作制度

随访工作制度

为加强孕情监测，计划生育术后随访工作，体现对已婚育龄妇女的关心和爱护，建立计划生育工作长效机制，结合我县实际，制定本制定：

1、实行孕情跟踪月访制度。计划生育科主任负责，加强孕期保健服务，尤其是对二孩怀孕者要每月随访一次，加强宣传，杜绝私自引流产。

2、实行术后患者随访。计划生育技术服务人员。对门诊就诊的患者实行术后7天随访，1个月随访和3个月随访一般不少于2次，并宣传计划生育母婴保健知识及有关法律法规知识。

3、对落实节育措施的育龄妇女进行术后随访，由计划生育技术服务人员负责，术后1个月、6个月、1年各随访1次，一般不少于2次，宣传术后注意事项和有关计划生育法律法规等知。

计划生育门诊制度

一、计划生育门诊工作人员必须服从医院各级领导的领导。

二、从事计划生育门诊技术服务人员必须取得执业医师、护士资格，并在卫生行政部门注册，人员相对固定。

三、计划生育技术服务人员必须按照批准的服务范围、服务项目、手术术种从事计划生育技术服务。

四、技术服务人员必须熟练掌握与职业有关的法律、法规、规章、技术常规、职业道德规范和管理制度，熟练掌握计划生育的基础理论、基本技能。

五、热情接待每位来访者，认真开展避孕咨询、节育、生育的健康宣传教育、指导和随访工作。

六、严格掌握适应症及禁忌症，认真筛查高危因素，高危病人重点管理。

七、详细询问病史，按要求完成HCG、B超、白带、血常规、快速HBSAg等检查，仔细查体，认真填写各种计划生育病历，做到字迹清楚、准确完整、无缺项、无漏项、无错项。

八、指定专人负责计划生育服务的各种病历，资料登记、统计、上报工作。对所有资料妥善保存，防止丢失、毁损。

计划生育工作职责

一，严格遵守国家有关法律，法规和规章，经卫生部门批准后，方可在允许的范围内开展计划生育技术服务，并按照要求进行机构的注册和效验。

二，进行质量控制和质量管理，定期组织学习相关文件，进行专业和法律法规的学习。及时组织病例讨论和并发症评审。

三，开展和参与健康教育活动，张贴并提供计划生育生殖健康宣传品。

四，负责计划生育技术服务质料的登记，统计，上报。五，提供转诊和急救服务

六，负责计划生育手术高危病例的及时转诊，对于传染性疾病患者应转诊到二级以上医疗保健机构接受计划生育手术服务，七，接受同级和上级卫生行政部门及妇幼保健机构的管理及督导。八，及时向卫生行政部门上报机构和人员变动情况。

门诊手术室消毒隔离制度

一、认真执行消毒管理办法，做好消毒隔离工作，严防交叉感染，保护病人和工作人员的健康。

二、手术室人员相对固定，必须接受消毒隔离灭菌技术培训，严格执行消毒灭菌标准，不得戴首饰、不染指甲、不留长指甲。

三、进入手术室工作人员必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，受术者更换专用衣服。术者按常规清洁、消毒双手。

四、手术室地面、旧椅每日用含氯消毒剂涂擦，紫外线消毒。每周彻底清扫消毒，50-70%过氧乙酸熏蒸一次，每月做细菌培养一次（有检测记录）。手术后搞好清洁卫生，进行紫外线消毒。

五、无菌物品要有专柜，放置有序，各种容器及敷料均要有标志及灭菌日期，每日检查一次，超过有效期重新消毒。手术包、器械、敷料等，必须一用一灭菌，做到一人一包一套器具，防止医源性感染。取无菌物品无菌钳应每日更换。未经消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区。

六、使用无菌手术包时，应查对名称、灭菌日，指示剂未达标或消毒过期，禁止使用，按无菌要求进行操作。手术后的器械物品采用由污到净的操作方式，实行无害化规范、擦干上油；查对品名、规格、数量、放置灭菌指示带，标明日期。

七、体温表应用后，用0.5%的过氧乙酸浸泡（每天更换一次），患者服药一律使用一次性口杯或自带杯子。

门诊手术室工作制度

1、严格执行《节育手术常规》及“消毒管理办法”，手术操作做到稳、准、轻、细。严格遵守无菌操作规则。

2、节育手术人员按证施术，人流限十周内，手术时必须有助手。

3、进入手术室时必须衣帽整齐、换鞋，手术前更衣、刷手或洗手，禁止非手术人员入内。

4、手术室内除必需品不得存放其他物品，各种器械敷料专人保管、定期消毒。

5、手术室的抢救车（盘）、氧气及药品齐全并要定位置；定期检查； 不得外借。

6、受术者排尿后进入手术室，查对姓名、手术名称。高危手术应作重点手术。

7、术前三问（末次月经、末次分娩、末次手术）；三查（查子宫位置、大小、查附件、查化验单）；术后查（查绒毛、胎囊、查出血量、查受术者）。

8、每天进行湿式清扫和紫外线消毒，每周空气、地面消毒，每季需要细菌培养(均要有记录)。

9、术后记录登记表册填写完整、准确、专人保管。

10、手术后留观二小时，宣教注意事项、进行避孕指导。