读书报告参考～肝性腹水

第一篇：读书报告参考～肝性腹水

肝性腹水

一.前言

肝脏为人体最大的器官，约1000至1500公克，位于人体的右上腹部，外围有肋骨保护，不易受外力之直接撞击。至于肝脏的功能，除了能量（肝糖）之储存、胆汁之制造外，它还可以排除多种代谢后所产生的毒素，因此它的功能相当复杂，如果肝脏功能完全衰竭，除了换肝外，似乎只有走上死亡一途。肝脏的组织受损而失去了正常的机能时，就是肝脏有病，简称「肝病」。在台湾的肝病病人大概可以归类成为下面三大类：

（一）肝炎

（二）肝硬化

（三）肝癌，其实这三大类肝脏疾病是互相关连的。

很多肝硬化的病人都没有症状，所以若不经由定期检查，根本不知道自己已经有肝硬化。肝硬化可怕的地方在于它的并发症：食道静脉曲张，肝昏迷，腹水（有时并发腹膜炎），同时肝硬化的病人，有机会会转变成为肝癌。在内科病房里，常常会看到一些病人，挺着一个大肚子，彷佛身怀六甲的样子，一般人也许会好奇他（她）们是怎么把肚子搞大的。事实上，这样的大肚子，说穿了就是一肚子的水，也就是我们所谓的腹水。

腹水是肝硬化常见的并发症之一，其形成的原因主要和肝脏硬化后产生的门脉压力上升及白蛋白过低有关，所以腹水的产生也意味着肝脏的代偿功能已经逐渐出现了问题。

腹水就是在腹腔有多余的水份~应该说液体比较适合，通常你可能在患有肝病的病人看到，因为血中白蛋白太低(胶体渗透压下降)，所以血管中的水份会跑到组织间，当水份在腹腔堆积时就变成腹水了，有时也可能是肿瘤转移(tumor meta)造成的，当然如果腹水太多的话就要引流出来(tapping)，因为会压到横膈而影响呼吸，引流的液体到拿到，病理科检查看看成份再做治疗。临床上的表现，除了会看到腹部鼓胀之外，常常还会有全身水肿的现象，厉害时还会产生肚脐外凸、疝气，甚至阴囊积水肿大，或是对呼吸产生压迫的作用。腹水的诊断，其实不难，如果腹水的量在500c.c以上，理学检查应该就可以发现。不过，如果腹水的量比较少，那可能就要借助于腹部超音波的帮助。

二.文献查证

肝硬化疾病进行过程中腹水是常见的合并症之一，腹水形成不但代表肝脏功能极度恶化，亦代表不良的预后，而腹水产生的原因是因为体内对水分及钠离子条控改变所致，以下则说明肝硬化与腹水形成的关系。

(一)肝硬化与腹水

肝硬化是肝实质的病变，其病理特征为肝细胞全面坏死、网状纤维结构崩溃、结缔组织纤维化、血管床扭曲变形及肝细胞再生形成结节。这种病理变化过程所反应出来的是肝脏损害的程度。临床上肝脏损害情形的分类常见的方法为

child-pugh分级,依血清胆色素、白蛋白、凝血酶元时间、有无肝性脑病变及腹水等五项作为计点标准，再依分数高低及肝功能作为具代偿性及失代偿性，以预测病患的预后情形及存活率。肝硬化的病因主要原因为酒精赖滥用，酒精引起的肝病变在戒酒后普遍可以获得改善及推迟病程，预后较佳。若是病毒性引起的肝硬化，即使进行支持性疗法仍有75%会持续恶化，并于1-5年内会死亡。肝性化坏死的肝细胞会形成组织纤维化，导致血管床扭曲形成门脉高压及侧枝循环，继之发生胃食道等静脉曲张。门脉高压加上肝功能不良，则易引发腹水及肝脑病变，这些危险征兆皆是失代偿性肝硬化可以的致命原因，因此临床治疗莫不以积极预防及控制这些合并症为目标。腹水是预测肝硬化死亡的重要因子，当病人产生顽固性腹水时一年内有50%的死亡率，因此医学专家致力于发展各种控制腹水的措施，目的除了要改善其所带来的不适外，也希望能推迟病情，增加存活率。

(二)腹水形成的机转

肝硬化病人形成腹水的主要原因是那及水分滞留，而其原因不同于其他疾病的周边水肿而已腹水为主要表征，是因高的门脉高压使肝脏血液及淋巴循环受阻，而致液体渗入腹腔中，钠离子及水分滞留导致腹水形成之机转已经是过去近30年来热门的主题，目前有三种学说来解释腹水的成因。早期的血流灌注不足理论，提出肝静脉阻塞及门脉高压是导致腹水形成的主要原因，门脉高压使纳及水分漏出腹腔并降低血管内容积，血管内容积减少继之引起肾脏对水分及钠离子更进一步滞留。这个理论不久受到后人的挑战，由动物实验中发现肝硬化动物未形成腹水之前全身血液容积是增加的，进而提出血液过多理论。他们解释为钠滞留可能是因为门脉高引起的肝肾反射，使肾脏不正常增加钠离子及水分的吸收，导致体液容积过多更进一步增加门脉循环压力，接着溢出形成腹水然而临床上病人升高的肾素，醛酯醇等贺尔蒙与所呈现的平均动脉却释该理论所无法解释的矛

盾现象。以上两种学者都无法完全解释出腹水的形成现象，因此Schrier等人提出周边小动脉扩张理论说明腹水是因为门脉高压使原本流入肝脏的血郁积在脏器循环中使心输出量及循环中有效容积降低，为了维持平衡，交感神经系统，肾素，醛酯醇被活化这些被激活的系统更进一步使体内保留钠及水，以代偿有效容积之降低，因此并人虽然全身血量并未减少，但引起肾脏对钠及水分的滞留形成腹水及周边水肿。

近年来又发现肝性化合并腹水病患体内心房利钠排泄因子浓度正常或较一般人高，但身体对该贺尔蒙的敏感度减低，进一步加重体内钠离子储积，因此除了交感神经及肾素系统活化之外，心房利钠排泄因子调节的异常等因素，交互作用下使得肝硬化病人日久逐渐产生腹水。

(三)腹水的临床表征及诊断

对于腹水的诊断，由病人的外观及理学检查得知。病人有明显的腹部胀大，平躺时腹璧向两侧突出叩诊，可以听见钝音，摇晃病人肚子时有水纹的感觉，但以上方式暪感度稍差，必须腹水500CC以上才能检测出来，因此腹部超音波是最佳的诊断方式，即使少于100CC亦可侦测出来。

(四)常见的合并症

1.感染

以病人的感受而言,除了觉得腹部皮肤紧绷、行动不便、呼吸困难等不适外，通常并发数种合并症，其说明如下：最常发现感染为自发性细菌性腹膜炎，产生SBP的主要原因是因腹水易使肠璧水肿，促使肠道内菌丛移行，穿过肠黏膜道肠系膜淋巴管，经淋巴管循环致腹膜腔腹膜腔内对抗细菌的调理素，因大量腹水被稀释以致没有足够的浓度来抑制细菌的生存而形成SBP，其致病菌大都为好气性格兰氏阴性杆菌：E.Coil K-P，少数格兰氏阳性杆菌Streptocococci。

临床上并人会有发烧腹痛现象，触诊时明显的反弹痛，压痛，而确定的诊断必须要作腹水检验分析，若腹水所含的白血球计数的中性球超过250个/ dl及可确定诊断。细菌培养可知由何种菌种引起，但通常时间会较长曲不一定会培养出细菌，故治疗的依据能须以腹水常规分析为主。

治疗方法以抗生素为主所选择的条件为：1.有效对抗常见之病原菌2.在腹水中可维持较高浓度3.在肝功能不良情况下副作用能低因此Cephalosporin类制剂为首选药物。

2.腹璧疝脱

腹部撑大易使腹直肌连接的白线断裂，因而引发腹部疝气。

3.水胸

腹腔内过多的水分会而沿着横隔膜裂缝向上流入肋膜腔产生水胸，进而影响呼吸。

(五)腹水的治疗目标与护理

治疗腹水并不能有效延长肝硬化患者的生命，甚至不当的治疗会带来氮血症，电解质不平衡及肝性脑病变等并发症，因此治疗时除了讲求效率外，还要顾及安全性尽量将副作用降至最低。

对于肝硬化病人而言根除腹水几乎是不可能达到的目标因此照护目标，应该为尽量减低病人的不适，改善心肺循环的功能。临床上治疗方式可非为非侵入性与侵入性本文将着重非侵入性治疗的护理措施加以说明。以以下为各种治疗方法及其护理：1.非侵入性治疗

(1)卧床休息

当个体直力不动时，因重力关系约有300—500ml的血量储存于下肢静脉，液体会因微血管中静水压上升而据机在细胞间质使输出量减少约40%。早期研究发现正常人由站姿改为平躺增加回血量约400m，l故卧床休息可以增加全身有效的血液容积，降低交感神经及肾素分泌，增加醛酯醇作用减少水分及钠滞留。姿位改变如平躺到坐姿会使正常人的交感神经纤维兴奋及肾素的增加，而产生的原因是因为垂直的姿势，使中心血管容积降低引起感压反射活性增加所致，而肝硬化病患卧床休息的效应究竟如何？比较肝硬化病人与正常人卧床休息的效果，于卧床2小时后所有实验对象平躺时血浆中肾素浓度皆低于坐姿，同时肝硬化病人每小时尿中钠离子排出量及肾丝球过滤率皆高于正常人。

至于平躺的时间长短，对于新输出量增加的效应研究显示半小时心输出量量开始增加，1-2小时最为明显，之后则持平。

(2)低钠饮食

低钠饮食主要的目的是要减少体内钠的摄取，以代偿性的使组织间钠离子游离出来，形成负氮平衡，因此低钠饮食是腹水发生初期的必要措施。但过渡限钠饮食可能导致低血钠症，一旦血钠离子浓度低于100meq/dl则必须矫正，所以饮食吶离子限制必须是病人临床征象作调整。限钠饮食原则有下列几点1.尽量选择

自制的未加工的新鲜食物，且避免外食。2.选择以含钠较低的食盐亨调，但若病患使用节钾性利尿剂期间，避免于用含钾较高的食盐，以防止体内血钠过高。3.避免食用一些钠过高却又不易被察觉的食物，油面、面线、苏打或发粉发酵过的面食如面包、饼干、运动饮料、市售的快餐汤、面等。4.不宜大量食用钠离子较高的蔬菜如紫菜、海带、芹菜、蚕豆。5.调味品如酱油、蚝油、豆鼓、豆办。6.尽量可以糖、醋、葱、姜、蒜等调味，或是改变亨调方式来增加实务的美味。

(3)利尿剂

利尿剂使用之前必须先对病患的肾功能作精确评估，并且测量体重以决定适当的药物剂量，目前治疗腹水以Spironolactone或者合并以Spironolactone及Furosemide皆可改善腹水病人的水及钠滞留，其中又以Spironolactone为主要用药，单独使用Furosemide则已改善50%病人腹水情形。据统计，低钠饮食治疗可改善85%病人腹水情形，因此利尿剂治疗仍是目前控制腹水最优先选择的方法。Spironolactone主要作用为拮抗aidostrone，它的半衰期长，使用近一周后体重才明显减轻，因此初期大都伴用Furosemide，以改善腹水情形。Spironolactone副作用为病人易有男乳女化的现象，因作用于远曲小管，且排钠留钾性质，因此使用期间需监测病人血钾数值，避免钾离子过高，使用Furosemide则须预防低血钾及高血氮症，两者合并可抵消相互的缺失。Spironolactone投与初期剂量由100mg/day开始，此后2-3天调一次剂量，治疗以维持每天体重下降0.5公斤为目标，若合并有周边水肿时，可增加至每天降低1.5公斤。而护理人员在利尿剂使用期间须注意观察并记录每日体重、腹围、皮肤弹性、输出入量的变化，同时密切监测生化检查的检查数据，以便侦测体液电解质的平衡。Spironolactone治疗期间应谨慎使用非类固醇消炎剂、aminoglycoside类抗生素及钾的补充剂，以免降低Spironolactone作用，甚至导致高血氮症及肝肾症候群。与毛地黄共享须注意电解质的变化，它会降低毛地黄的效用。以利尿剂治疗腹水能有其限制及缺点，虽然卧床休息、低钠饮食及利尿剂并用可改善大部分病人腹水但仍有

10%-20%病人对利尿剂反应差，且使用稍有不当，易产生电解质不平衡及肝昏迷的等并发症，因此临床上仍会借助侵入性治疗来处理腹水问题。

2.侵入性治疗

利尿剂治疗仍有10%-20%病人无效，必须寻求更积极且具侵犯性的治疗，常见的方式有腹水放液术，透析性超过滤法，腹腔静脉分流术，经頚静脉肝内门

脉系统分流术。根据统计这些治疗方法对于肝硬化病人存活率并未改善，只能改善腹水引起的不适。且这些侵入性治疗仍存有相当多的合并症，入离手术或执行技术过程引起的出血及感染的问题，导管阻塞或移位。这些副作用更近一不可能会导致腹膜炎、败血症、血管内散播性出血、栓塞等严重的并发症，甚至学者指出TIPS及过度使用paracentesis会引起肝性脑病变，因此临床上使用侵入性治疗必须详加评估其可能导致之副作用。

三.结论

腹水的产生对于肝硬化病人而言是病情逐渐恶化的指标，两年内存活率平均只有50%。惟有除腹水才是唯一的方法，因此如何降低及预防腹水的产生是医疗照护上的一大挑战。而改善病人的腹水问题，是值得医护人员深入研究的课题。临床上腹水的处理可分为侵入性与非侵入性，非侵入包括卧床休息，低钠饮食及利尿剂治疗，可改善大部分病人腹水的情形，但当利尿剂治疗无效时，则须采侵入性治疗，但这些措施并不能提升病人的存活率，反而容易导致感染，阻塞等问题，因此临床上照护目标仍应加强非侵入性的医疗护理措施。面对腹水的病人，护理上可采用的照护

措施有评估腹水情形、饮食的评估与指导及卧床休息等方法，使病人能增加尿量及钠离子排出，进而减轻及预防腹水的发生。

四.参考文献

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8.简佩怡(2003)˙一位肝性腹水及食道静脉瘤病患之护理杂志˙长庚护理˙14(3)邹永伟

第二篇：肝性脑病的护理常规

肝性脑病的护理常规

1.严密观察病人思维、认知的变化，以判断意识障碍的程度。加强对病人生命体征及瞳孔的监测并记录。

2.安慰病人，提供情感支持。

3.加强护理，如有烦躁者应加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。

4.去除和避免各种诱发因素：

(1)避免使用镇静安眠药、麻醉剂等，以防抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝脏损害。

(2)防止大量输液，过量输液可导致低血钾、稀释性低钠血症,脑水肿等，从而加重肝性脑病等。

(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。

(4)防止感染。感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，并引起机体分解代谢增高，使氨的产生和耗氧量增加。

(5)保持大便通畅，便秘使氨及其它有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。

(6)上消化道出血可使肠道产氨增多，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的产生。

(7)禁食或限食者，避免发生低血糖。因低血糖可使大脑能量减少，致脑内去氨活动停滞，氨毒性增加。

5、减少蛋白质的摄入量：

昏迷开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主。神志清醒后可逐步增加蛋白质的量，每天20g，以后每3—5天增加10g，但短期内不能超过40—50g／d，以植物蛋白为主。

6、用药护理：

(1)使用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，应注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎，面色潮红与呕吐。

(2)应用苯甲酸钠时注意有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。

(3)根据医嘱及时纠正水、电解质、酸碱失衡，做好出入量的记录。

(4)保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少耗氧量。遵医嘱快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿。

7、做好昏迷病人的护理：

(1)保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。

(2)做好口腔、眼的护埋，对眼睑闭合不全者可用生理盐水纱布覆盖。

(3)尿潴留者留置导尿管并详细记录尿的量、性状、气味等。

(4)预防压疮：定时翻身，保持床铺干燥、平整。

(5)给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。

仅供参考

第三篇：典型护理案例(肝性脑病)

案例库格式

一、患者病情

床号：30床

姓名：周翠兰

性别：女

年龄：52岁

籍贯：江苏盐城

入院日期:2012-5-26 入院医疗诊断：

1，肝昏迷（肝性脑病）

2，乙型肝硬化失代偿期 主诉：神志欠清、腹胀四天

现病史：患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清，精神异常，言语错乱，稍有烦躁，感腹胀，在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗，腹胀较前好转，但意识障碍症状较前加重，并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控，遂至我院就诊，为进一步诊治收住入院；患者病程中无发热、畏寒，无咳嗽、气喘，无恶心、无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏、眩晕，无胸闷、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床来食纳、睡眠差，大小便通畅，近期体重无明显变化。

过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：

患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史，否认有“结核”等其他传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认有药物、食物过敏史。

家庭遗传史：否认“血友病”等家族性遗传性疾病史，无“肝炎、结核”等传染疾病史

日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：患病前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，患病后适量热量、优质低蛋白（肝性脑病发病期间无蛋白饮食）、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。

2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏睡状态

3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日

4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏睡状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持

患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。务农，老伴及子女轮流照看，与子女关系和谐。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）

T：36.2ºC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，体重：卧床；神志欠清，精神异常，发育良好，营养一般，自主体位，平车推入病房，不能正确回答问题。全身皮肤黏膜轻度黄染，有淤血，瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头部及五官检查无异。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平坦，触之软，压之无疼痛反应，肝脾肋下未及离动性浊音阳性，叩诊鼓音肠鸣音正常。四肢无畸形活动自如，扑翼样震颤检查不合作。

三、实验室及其它诊断性检查结果：

血液分析：白细胞3.8*10/L，中性细胞比率97.4umol/L，结合胆红素15.2umol/L，未结合胆红素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙转氨酶51.0U/L,谷草转氨酶38.0U/L,钾5.2mmol/L，钠133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,钙1.60mmol/L,葡萄糖7.6mmol/L.9四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）

肝性脑病期间禁食蛋白，给予足够的热量，消除诱因，减少肠内毒素的生成和吸收，给予白醋90m灌肠，并与保肝护胃等对症支持治疗:奥美拉唑40mg+葡萄糖100ml静滴，苦参素100ml静滴

五、主要护理问题：

1、气体交换受损：与神志不清有关。

2、有窒息的危险： 与神志不清有关。

3、有受伤的危险： 如坠床撞伤

4、体液过多：与白蛋白下降有关。

5、营养失调：低于机体需要量。

6、潜在并发症：消化道出血。

7、皮肤完整性受损的危险：与水钠潴留及长期卧床血小板低有关。

8、焦虑：与担心疾病预后有关。

9、知识缺乏：缺乏疾病和用药等相关知识。六：主要护理措施： 严密监测病情 观察并记录病人的生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。2 避免各种诱发因素

（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。（2）防止感染 如有感染症状出现，应及时报告医师并尊医嘱及时准确的给予抗生素。（3）防止大量进液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水电解质紊乱和酸碱失衡。

（5）保持大便通畅 大便通畅有利于清除肠内含氮物质。弱酸溶液灌肠．弱酸溶液灌肠可使肠内的PH值保持于５－６，有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出．忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重．

３ 饮食护理

昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后

可捉步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸，芳香族氨基酸，适用于肝性脑病．显著腹水者钠量应限制在２５０mg/d水入量一般为尿量加１０００ml/d应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空． ４ 意识混乱病人的护理

（１）躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床．

（２）经常剪指甲，以防抓伤皮肤．

（３）以尊重理解的态度对待病人的某些不正常的行为，向其同室病友，家属等做好解释工作，使其了解这是疾病的表现，让他们正确对待病人．

５ 昏迷病人的护理 保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧．可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能．

６ 药物护理 尊医嘱迅速给降氨药物，并注意观察药物的疗效及不良反映．静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免出现面色潮红，与呕吐等副作用．

护理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、口护、心电监护、灌肠等

七、专科护理问题： 肝性脑病的常见诱因：

1.上消化道出血 是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。

2.摄入过多的含氮物质 如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。

3.水电解质紊乱及酸硷平衡失调 大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。4.缺氧与感染 增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。

5.低血糖 葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。6.便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。7.安眠药、镇静剂及手术 麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。

肝性脑病的症状：

肝性脑病的症状常表现在性格改变、行为改变、睡眠习惯改变、肝臭的出现、扑翼样震颤、视力障碍、智能障碍、意识障碍等几个方面。临床根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。

一期（前驱期）肝性脑病的症状以轻度性格改变和行为失常为主，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

二期（昏迷前期）肝性脑病的症状以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积术、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

三期（昏睡期）肝性脑病的症状以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大

部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力降低，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期）肝性脑病的症状表现为神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。

以上各个分期与肝性脑病的症状有很大关系，主观性较强，分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度加重或减轻。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫等症状，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的，这与治疗的及时性和有效性有一定的关系。

肝性脑病的饮食护理：

合理饮食是预防HEP的重要环节肝病患者免疫功能降低，胃肠功能虚弱，若饮食不当极易出现胃肠功能紊乱，引起水、电解质失衡。高蛋白饮食可使肠道产氨较多，血氨升高，诱发HEP应控制蛋白质摄入量。酒精对肝脏损害较大，可加剧肝细胞坏死。指导患者合理安排饮食，保证热量摄入，低盐、低蛋白、高维生素，适量脂肪为原则，忌食粗糙、坚硬粗纤维和刺激性食物。对蛋白质的代谢和耐受能力均降低，如进食大量蛋白质，可使血氨升高而诱发肝性脑病。摄入蛋白质以植物蛋白质为主，因其含支链氨基酸较多，且可载留肠道细菌，增加大便量。每日<70g.对不能自我节制者，耐心说明并严格监护进食情况，并要求家属配合。当机体处于饥饿状态时，可使蛋白质分解增加，产氨过多，增加肝性脑病发生的危险，故应保证热量的供给。

第四篇：读书怡情、悦性

读书怡情、悦性

——我的“三进”教育故事

著名学者黄晞晨先生曾说：“读书足以怡情，使人开茅塞、得新知、养灵性。”的确，读书足以怡情，足以博彩，足以长才。我从教二十多年，对读书深有感触。去年发生的一件事，更让我难以忘怀。连续教小学毕业班多年，学校领导安排我教四(1)语文兼班主任。中年级的孩子在自控能力上比高年级的孩子差多了，一开始看到那些稚嫩可爱的孩子我还有点不适应呢。记得开学第一天，我刚到教室门口，教室里简直闹翻了天，嬉戏的、追逐的、尖叫的、打闹的„„比菜市场还热闹！竟然还有一“小胖墩”站到了课桌上面，学着老师的样子拿着教棒在挥舞，嘴里还不住的嚷叫：“肃静！肃静！”真是又好笑又好气！„„

后来，我和前任班主任沟通，了解到这个班男生多，女生少，调皮的学生特多。特别是那“胖墩”小A，经常搞些恶作剧整蛊同学，他父母在他很小时就离异了，从小缺少母爱，父亲脾气暴躁，信奉棍棒教育，可适得其反，小A变得越来越犟。我决定找小A父亲好好谈谈，可小A父亲也是一肚子“苦水”：他棒子没少打，拿孩子一点办法也没有。后来，我细心观察，发现小A特爱看卡通连环画，只要发现班上哪个同学有，必定要先抢到手，也只有这时，他才能安静会儿。我灵机一动，将家里珍藏的自己小时候爱看的连环画《钢铁是怎样炼成的》、《邱少云》、《雷锋》等借给小A看，并要求小A回去讲个他父亲听„„谁知竟起到了意想不到的效果，课间小A打闹的时间少了。他父亲也高兴地跑到学校告诉我，现在小A几乎每天晚上都在家看连环画，看后还要讲给他听，而且还闹着让他去新华书店买，再也不到外面去“野”了。我因势利导，到学校图书馆借了《汤姆、索亚历险记》、《海底两万里》、《西游记》、《鲁滨逊漂流记》等读物给小A看，并推荐了《家长必读》、《莫愁——家教周刊》等让小A的父亲回家看，让他改变棍棒教育方式„„期末考试，小A语、数成绩竟然都达到了优秀，还被同学选为“进步最快”学生。

小A喜人的变化及他父亲教育方式的转变使我想到了读书的重要性。歌德曾经说过：“读一本好书，就是和一位品德高尚的人谈话。”读好书，就像结交了良师益友，使我们获益匪浅；读好书，就像沐浴在温暖的春风里，使我们情操陶冶；读好书，就像找到了快乐的源泉，使我们领悟到快乐的真谛！于是，我决定在全班开展亲子共读活动。让每个家庭伴着浓浓书香，体验读书的快乐。我提出让每个家庭、每个孩子：“在读书中感悟人生，在读书中学会思考，在读书中快乐成长。”

我校地处全国百家文化名镇——黄桥镇南首城乡结合部，施教对象绝大多数为农村儿童。家长多为农民工，文化层次不高。我就读书的指导思想、目标要求、实施方法、内容安排等与学生、家长反复磋商，拟定出切合不同学生的、不同家庭教育背景的目标明晰、方法切实可行的班级读书计划和亲子共读计划，并向学生、家长推荐《稻草人》、《中国当代儿童诗歌选》、《外国儿童诗选》、《无尽的追问》、《昆虫记》、《木偶奇遇记》、《格列佛游记》等适合中年级学生阅读的优秀

作品作为必读篇目，还推荐了《严文井童话》、《高士其科普童话》以及巴金的《长生塔》及学生爱读的《怒气收集袋》、《复制瞌睡羊》、《口水龙》、《捉拿古奇台风》等作为选读篇目，并适时向家长推荐部分适合他们读的美文和佳作。

一时间，我班学生和家长读书蔚然成风，他们或借阅、或购买、或互换„„我要求每位学生早晨在家大声朗读经典诗文，时间不少于20分钟，请家长做好记载；中午到校静心默读美文名著，吮吸知识的甘霖，体验心灵的宁静；晚上在家亲子共读，在淡雅书香中共享天伦之乐。特别是晚上的亲子共读，我要求每位家庭做到阅读时间落实：每晚20-30分钟；阅读形式多样，质量保证：默读、诵读、也可背诵。可孩子独立阅读，向家长讲述；可家长提出问题帮助孩子加深印象；也可亲子互读，读后交流；更提倡孩子边阅读边动笔，做摘录、写心得。我还通过“班级大讲堂”组织亲子交流读书心得体会，形式上或讲座式，或沙龙式，或辩论式。

亲子共读不仅增进了亲子间的情感，更让孩子在“读”中陶冶了情操，获得了愉悦，感受了成长，形成了和谐、愉悦的班风、学风。孩子们学习时，求实创新，勤奋刻苦；活动时，活泼可爱，播种快乐。大家相互帮助，相互激励，形成了积极向上的良好氛围。特别像小A家庭这种子对亲“反哺式”阅读，使好多孩子的家庭风貌悄然发生改变。学生小B，父母感情不和，一直闹离婚，聪明的小B选择了《我的父亲和母亲》、《幸福家庭》等文章读给父母听，并将自己的心得体会悄悄地放在了父母的枕边„„一篇篇感人肺腑的美文影响了他父

母，一篇篇催人泪下的读后感感动了父母，现在他父母已经重归于好，一家其乐融融。学生小C的母亲常对她奶奶恶言相加，甚至还赶她奶奶出门，小C就用古代孝子“鹿乳奉亲”、“行佣供母”等感人的故事感染她妈妈，把自己“孝言集”、“孝行心语”读给妈妈听，感动了她妈妈，并用自己对奶奶的孝行感化了她妈妈„„现在，她们家现已被评为村里的“五好家庭”了。现在，我们班多数家庭变得更和睦的，更温馨，为孩子健康成长提供了良好的环境。

子对亲的“反哺式”阅读在孩子心中居然自发的萌生了文化反哺、教育反哺的幼苗，这是我活动当初根本没想到的。文化反哺和教育反哺是一些有识之士提出来的为适应现代社会的快速发展而应该倡导的晚辈将知识、文化传递给前辈的教育理念，如果我们有意识地培植引导孩子心中这美好的萌芽，对于家庭素质的提升，对于培养孩子的自豪感和对家庭的责任感，将有多么重大的意义啊！

“普通话进校园、书法进课堂、诵读进教材”活动，是市教育局的重要决策。我深知，“三进”工作是一项复杂而系统的工程，任重而道远，“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”！

第五篇：艾灸结合穴位贴药治疗肝硬化难治性腹水54例护理体会.doc

艾灸结合穴位贴药治疗肝硬化难治性腹水54例护理体会

邵惠敏

刘英

孙惠芳 威海市中医院 山东

威海

264200

摘要 目的：探讨艾灸结合穴位贴药治疗肝硬化难治性腹水的护理方法。方法：对 94例肝硬化难治性腹水患者实施辩证施护，对脾肾阳虚，寒湿困脾症患者随机分为两组，实验组54例，采用艾灸结合穴位贴药，对照组40例，单纯采用艾灸治疗，治疗一个疗程后观察两组的临床疗效。结果：实验组腹水阳转阴显效率、有效率分别为85.3％和100％，对照组为46.8％和85％。两组比较有显著性差异（P<0.01）。结论：艾灸结合穴位贴药治疗肝硬化难治性腹水（脾肾阳虚，寒湿困脾症）的效果优于单纯艾灸。

关键词

艾灸；穴位贴药；肝硬化难治性腹水；护理

肝硬化难治性腹水属祖国医学“鼓胀”范畴，是指药物不能消退或经排放腹水等治疗后用药物不能有效防止近期复发的腹水。常见症状为大量腹水压迫胃肠系统造成食欲减退、消化不良，压迫肺脏和膈肌引起胸闷、呼吸困难，极端痛苦面容。2008年5月～2009年12月，笔者采用辨证施护，对54例肝硬化难治性腹水患者（脾肾阳虚，寒湿困脾症）采用艾灸结合穴位贴药治疗，效果满意。现报告如下。资料与方法

1.1临床资料

将94例患者进行中医辩证，对脾肾阳虚，寒湿困脾症患者随机分为两组，实验组54例，男42例，女12例，40～63岁，平均56岁，病程6月～5年，平均3.2年；对照组40例，男30例，女10例，39～67岁，平均58岁，病程1～6年，平均3.5年。两组性别、年龄、病程等资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。1.2 方法

1.2.1 实验组： 错误！未找到引用源。艾灸穴位：采用温和灸疗法，每个穴位灸5min,共20min，1次/天，7天为一个疗程。艾灸时使患者局部有温热感而无灼痛为，至皮肤出现红晕为度。②穴位贴药：穴位贴药方剂由熟附子、肉桂、党参、白术各5g 组成。将药料研成粉末，用生姜汁、葱白泥调成糊状，用透气胶布将药贴在关元、气海、足三里穴位上，取麝香1g置放肚脐神阙穴，每次维持4－6h,1次/d。

1.2.2 对照组 单纯采用艾条灸疗法治疗，取穴方法同实验组。2 结果

2.1 疗效标准[1]

显效：腹胀明显减轻，尿量增加500ml/d以上，下肢浮肿消失，无或少量腹水维持3个月以上。有效：腹胀减轻，尿量增加，腹水1个月后又逐渐增多。无效：半个月后腹水又恢复到治疗前水平。显效率加有效率为总有效率。2.2两组治疗1个疗程后，效果比较，见表1

表1 两组治疗1个疗程后效果比较［n(%)］

组别

N

显效

有效

无效

总有效率（%）

实验组

46（85.3%）*

8（14.8）

0（0）

100* 对照组

19（46.8%）

15（37.5%）

6（15.1）

注：*P<0.01 3 护理

3.1 情志护理：肝硬化难治性腹水为慢性病，患者多有抑郁、焦虑等不良心态，同时对艾条灸治疗效果有疑问心理。祖国医学认为，良好的心理状态能提高治病的疗效。因此，护理人员应在全面了解情况的基础上，针对性地做好情志护理，避免外界刺激并注意观察患者的情绪变化，使其在最佳的心理状态下接受治疗和护理。[2] 3.2基础护理：注意休息，饮食有节，宜低盐饮食，禁食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，进高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，限钠1g/d，戒烟酒。3.3施灸护理：评估患者皮肤情况，如穴位处皮肤有破损、外伤等不宜艾灸治疗。施灸过程中，随时询问患者的感受，对于局部知觉迟钝的患者，医者可将中食二指分开，置于施灸部位的两侧，通过医者手指的感觉来测知患者局部的受热程度，防止烫伤。治疗结束后，将未燃完的艾条插入小口瓶中灭火，以防复燃，灸毕将穴位处的药物清洗干净。4讨论

4.1祖国医学认为，鼓胀的形成因肺、肝、肾、脾、三焦功能失调所致。阳虚者宜温补脾肾，我们采用温和灸疗法，通过对经络的影响，达到温经散寒、扶阳固托、消淤散结的作用，从而促进局部血流，使腹水消散。

4.2脐敷疗法是外治用药的精髓所在，[3]古人云“神阙穴外联经络毛窃，内应五脏六腑，为诸脉汇聚之处。总理人体诸经百脉，能转枢上下，补虚泻实„。”麝香神阙穴外敷可疏通经络，调理气血，基本方中党参、白术健脾补气化湿，熟附子、肉桂益阳助阴，疏通百脉，宣导诸药，共奏逐水消肿，温经通阳，理气化湿之功。

4.2艾灸加穴位贴药属灸法之一，将药、艾、热和穴位三者结合的综合治疗，实际上是古人针对疾病，为提高治疗效果，而创造并流传至今的一种特殊（穴位）的经皮给药方法，具有方法简便，疗效可靠持久，且安全无副作用的治疗特色，值得临床推广。参考文献

1刘超英.FSCLZLY A腹水超滤治疗仪研制与临床应用[J].中华肝脏病杂志，2002，10（1）：77.2尤松芳.运用中医理论观察病情及护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4A）:622.3李军.治疗腹腔术后肠麻痹[J].中西医结合杂志，1996，6：302.