肾损伤致肾移植的伤残评定1例分析

第一篇：肾损伤致肾移植的伤残评定1例分析

【关键词】肾损伤；肾移植；伤残

【中图分类号】d919．

4【文献标识码l b

【文章编号】1007—9297(2006)03—00s2-0

1案例

赵某，女，25岁。2004年1月25日在行走时被一

面包车从背后撞击致伤，当即昏迷，被人送入当地医

院诊治。医院检查：昏迷状态，头面部及身体

多处软组

织挫擦伤，ct检查示：蛛网膜下腔出血，双。肾包膜下血

肿。入院后一直昏迷、少尿。伤后第二天，肾功能检查：

尿素氮15．82 mmol／l，肌酐640 mmol／l；之后多次复查

肾功能，结果示尿素氮、肌酐逐渐升高，诊断为急性。肾

功能衰竭，于当地及上级医院多次行血液透析治疗，约3次，周。伤后2个月，神志逐渐苏醒，但多次复查肾

功能，均无明显好转，一直行血液透析治疗。2004年7

月29日在外医院行同种异体肾移植术治疗。手术顺

利，术后肾功能恢复良好。出院后一直服用免疫抑制

剂，多次复查肾功能，尿素氮、肌酐均在正常范围。

2005年4月，因赔偿诉讼需要，要求进行伤残评定，行

b超检查：双肾萎缩。移植肾形态、结构及血流均未见

异常；生化检查：尿素氮：6．0mmol／l，肌酐：64mmol／l。

讨论

对于肾损伤后肾功能障碍的伤残评定，《道路交通

事故受伤人员伤残评定》(下称《标准》)中分别作了详细

规定，但对于肾损伤致肾功能衰竭后经过移植术治疗的伤者，如何进行伤残评定，没有做出明确规定，亦未见有

这方面的文献报道。对此，作者认为应当依据《标准》附

则中5．1的规定，运用类比的方法，对其做出相应的伤残

等级。在类比时，重点考虑了以下3个方面：

首先，《标准》对外伤后肾功能障碍伤残评定，对

单侧肾功能障碍与双侧肾功能障碍分别作出规定。由

于肾脏具有强大的代偿功能，目前肾功能常用的检查

方法均针对双肾的整体功能，因此，肾移植术前的肾

功能衰竭表明双。肾功能均已达重度障碍，而肾移植术

后肾功能检查结果在正常范围仅指移植肾的肾功能

是正常的。

其次，根据《标准》评定总则中评定原则的规定，伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据。因此，在比

照相关条款类比时。虽损伤导致其双肾功能均严重障

碍，但经。肾移植术治疗者，应在比照一肾功能重度障

碍的基础上。依据移植肾的功能状态比照确定另一。肾的功能状态后，再确定相应的伤残等级。

最后，据文献报道，【1]大多数。肾功能衰竭患者，在接受肾移植后，肾功能可很快恢复正常，而且移植肾的远期功能也同样令人满意，因此，移植。肾的。肾功能

应当等同于一侧。肾的肾功能。但是。肾移植的患者需

终身服用免疫抑制剂、定期进行肾功能等检查．而且

可能会发生很多并发症，如感染、高血压、心血管疾

病、肝脏疾病、肌肉骨骼系统疾病、胃肠道障碍等。因

此，在比照相应条款进行伤残评定时，应当晋升一级。

综合考虑以上几个方面，同时鉴于本案例中伤者移植

。肾功能经多次检查均示正常，故在比照4．8．6e(一侧肾

切除或肾功能重度障碍)的基础上，评定为七级伤残。

参考文献

【1】 许可．肾移植的远期效果、并发症和康复．国外医学·泌尿系统分

册，2000。20(6)：266

(收稿：2005—10—23；修回：2006-04一lo)

第二篇：医院接生致新生儿损伤1例诉讼分析

【关键词】生产；肩位难产；医疗纠纷

【中图分类号】d91

3【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)02—0085—0

2案情

原告母亲盛某因怀孕于2002年3月开始就诊于

l医院，建立了门诊病历，遵医嘱进行了各项检查，并

坚持随诊，l医院一直告知母子正常。2003年9月

日，原告母亲妊娠期满，于l医院产房待产，入院诊断

为：妊娠高血压综合征(中度)、发热待查、胎儿窘迫，l

医院决定行阴道试产。当夜7时出现胎儿呼吸窘迫，医生决定使用产钳助产，将孩子多处夹伤，头部拉出

后又出现肩难产，反复牵拉，才将孩子拉出，结果造成原告头颈部多处皮肤牵拉伤、右肩关节脱位、右臂丛

神经损伤、缺血缺氧性脑病、头和脸部变形。

2003年12月22日原告家属以l医院产后不顾

母婴安全，不积极抢救患儿，却急于摆脱责任．强迫家

属转院，以及严重违反医疗规范。致使原告生下来就

右臂残废，还要经受一次又一次的治疗，给其身心和

今后生活造成严重损害为由，起诉法院．要求医院赔

偿医疗费12 492元、住院伙食补助费360元、营养费140元、护理费24 000元、交通费1 373元、继续治

疗费350 000元、住宿费12 800元、复印费230元、误

工费3 000元、精神损害抚慰金100000元．以上褚项

合计515 395元。

鉴定

2003年6月12日经北京市朝阳区医学会鉴定．

结论为：(1)本病案诊断正确，采用阴道分娩的方式无

不当；(2)选择产钳助产的指征正确；(3)产钳操作符

合规范；(4)肩难产是巨大儿阴道分娩中难以预测的并发症，臂丛神经损伤则是肩难产时常见的并发症之

一；(5)本病例中医方应在患方初诊时建立产前检查

病历，以便及早发现异常及时处理。但本案中发生的新生儿臂丛神经损伤与医疗不当之处不存在因果关

系。因此本例应不构成医疗事故。

诉讼过程中，法院委托某法庭科学技术鉴定研究所

进行医疗过错和因果关系鉴定。2005年4月8日。该法

庭科学技术鉴定研究所做出鉴定，其分析说明为：

(一)关于分娩方式的问题

盛某，孕41周临产入院，宫高42cm，腹围117(3m，有糖代谢异常，估计胎儿体重4，提示胎儿大，胎头可

塑性差；孕妇妊娠高血压综合征诊断明确，且发热，不除

外有宫内感染；经产妇产程进展迟缓；入院时既有“胎儿

窘迫?”的诊断，且在产程进展过程中胎心逐渐减慢．因

而在6时3o分左右，有终止妊娠、行剖宫产手术的指

征，应该积极准备手术。7时发现羊水粪染ⅲ。，虽然应该

立即终止妊娠，但没有阴道助产的条件。

(二)医院的问题及其与原告伤残后果的关系

王某目前头、面部不对称，斜颈，右上肢功能障

碍，与产伤有关，对其容貌、生活和劳动有一定程度的影响，参照有关标准，属七级残疾。

被告医院在为王某之母盛某分娩接产过程中．对

产妇及胎儿的情况估计不足，对产程进展情况观察判

断不到位，在有剖宫产指征的情况下处理不积极．行

产钳助产术的适应证掌握欠妥当。因此鉴定认为．医

院存在的问题与胎儿产伤的形成有关，在王某目前的伤残后果中的参与度在e级(责任程度为大部分．

75％)。

法院判决

因原告以医疗过错损害赔偿案由提起诉讼．本案

属于人身伤害赔偿纠纷，应适用《中华人民共和国民

法通则》及最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解

释，法院以鉴定作为判决根据，判决支持了原告的诉

讼请求。

案件评析

一、法医鉴定和医学会鉴定为什么会得出完全相

反的鉴定结果?

(一)医学鉴定的情况分析

首先医学会的鉴定由医疗专家进行，由医学会组

织，专家来源于各医院临床医生，由临床医生鉴定医

疗单位是否存在过失，其必然会有一定主观倾向性，导致结论的偏差。

其次医疗专家非法律人士，对客观材料以及当事

人双方的陈述缺乏法律角度的判断力，对证据材料的【作者简介】唐泽光(1971一)，男，法学学士，执业律师，曾从事过临床外科工作。tel：+86—10—65007027； m—mail：tangzeguang@sohu．tom

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认定能力较差，单从医学角度出发进行理解分析，难

免出现偏差。

再次医疗专家的水平参差不齐．而决定鉴定结论的往往只是其中一两名人员，受鉴定人员的知识

结构

与技术水平的限制，鉴定结论也难免存在偏差。

再次医疗事故鉴定只认定该医疗行为是否构成事故，如果够不上医疗事故，那么，对于医疗单位其他

过失行为的认定以及责任的确定就比较牵强．甚至根

本不再评价。

最后医学会的鉴定结论，在鉴定结论上专家不署

名，无人承担责任，对其公正性、严谨性产生影

响，结

果也难免偏差。

(二)法医鉴定情况分析

首先法医鉴定是由独立于医患双方的法医来主

持做出，更能客观公正的做出结论。

其次法医对法律有深厚的掌握．对证据材料认定

有很强的判断力和认知力，更能做出客观的判断。

再次法医又属于医疗业内人士．了解医学各学科前沿

发展，对于临床医学深层次问题．可以广泛咨询相关

专家，容易形成一种客观公正的判断，避免鉴定受个

别人员左右。

最后法医鉴定由鉴定人员署名．必要时还要接受法

庭质询，其严肃性、责任感很强，其效力更加让人信服。

(三)两种鉴定结果比较

医疗事故鉴定是一种事故鉴定，是卫生行政部门

处理解决医疗纠纷的依据，也是追究医疗单位和个人

行政责任的依据。对于作为民事诉讼证据来讲，医疗

事故鉴定作为证据使用，在解决事故赔偿纠纷中起到

一定作用．但其不能除外不构成事故而存在医疗过错

与过失的情况，其作用也当然降低。

而法医鉴定是一种过错鉴定。它不确定是否构成医疗事故．法医只考虑医疗单位是否有过失或过错，以及过失与损害结果是否存在关系，所以法医鉴定评

法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)

价的范围更加广泛，涉及整个医疗行为．更能清晰地

确定各方责任。而且法医学鉴定，由于我国鉴定传统的关系，其主要为解决法庭审理过程中的专业问题而

产生的，就是为诉讼准备的，其效力、作用更强。

综上分析，医学会鉴定与法医鉴定产生不同的结

果，出现偏差，甚至完全相反的结果，是可以理解的。

二、同时存在医学会鉴定和法医鉴定。法院应采

纳哪个鉴定结论?

从法律角度来讲．两个鉴定在诉讼中都属于证

据，无孰高孰低之分，但医学会鉴定主要解决医疗事

故赔偿纠纷．作为处理医疗事故纠纷认定责任的关键

证据。在不构成医疗事故的情况下，法院完全可以采

纳法医学鉴定．根据法医学鉴定确定责任，作为判决

依据。在法医鉴定确定医疗单位有过错的情况下，医

疗单位可以提出本案属于医疗事故的抗辩，经鉴定确

实构成医疗事故了．应该按医疗事故赔偿标准和项目

解决。

本案属于典型的医疗事故鉴定结论与法医鉴定

结论不同的案件。因医学会鉴定不构成事故，无因果

关系，所以不能按事故解决。再有原告起诉医疗过错

赔偿，而不是医疗事故赔偿，根据相关法律规定，也应

以法医鉴定为主，并按一般民事侵权案件赔偿项目和

标准解决。

法院以法医鉴定结论做出判决是正确的．但本案

鉴定结论的截然相反还是值得我们深入思考。

本案例中．医疗单位应汲取的经验是：在产妇分

娩方式选择上，医院应在病历中做充分的风险提示，并充分征询患者及家属的意见，将患者及家属的意见

完整地记入病历，一旦发生滞产，应采取对母婴更加

安全的生产方式．尽量避免产伤，避免医疗纠纷的发

生。不要过分考虑患者的经济负担能力来决定助产方

式，而首先应从技术和安全角度决定。

(收稿：2005—06—16：修回：2005—10—10)

第三篇：腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤11例分析

作者：汪学伦，张庆仪，祝建勇编辑。【关键词】 腹腔镜

【摘要】 目的 探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）致胆管损伤的防治策略。方法 回顾性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果 本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及t管引流；2例破损严重者行胆肠roux-en-y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论 解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是lc致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。

【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤

analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）已经成为临床 治疗 胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是 影响 lc疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献 报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展lc，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结 经验教训，探讨防治的策略。

资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部b超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。

1.2 手术方法 本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。

1.3 损伤类型及原因 按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（mirizzi综合征），calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。

1.4 胆管损伤的处理 本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0 vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置t管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠roux-en-y吻合术并置t管支撑引流，t管放置时间不少于3个月。

结果

手术均获成功，11例均放置t管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置t管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。

讨论

腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是lc术后常见的并发症，亦是lc中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。

3.1 胆管损伤的原因

3.1.1 解剖变异 如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。

3.1.2 病变程度 急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊lc，术中渗血多，勉强解剖calot三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁，被迫行修补+t管引流。另1例胆囊萎缩伴mirizzi综合征，calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及左右肝管汇合部，术中即见大量胆汁流出，经肝门部胆管整形+胆肠吻合后治愈。

第四篇：动物致人体损伤19例法医临床学分析

【摘要】 目的探讨动物致人体损伤的法医临床学特点。方法对1990～2002年间四川i大学法医学院法医活体

检验动物致人损伤案例进行统计分析。结果 男性12例，女性7例，年龄3～65岁，平均25岁；损伤方式：狗咬、抓伤10

例，鸡啄伤3例，羊咬伤2例，马蹄伤1例，猫抓伤1例，猴抓伤1例，熊猫抓伤1例；发生地点：仓库5例，路边4例，庭院

4例，商店2例，餐馆1例，草场1例，野外1例，熊猫基地1例；损伤部位：小腿4例，眼部4例，大腿3例，臀部2例，面部

3例，手指1例，睾丸1例，头、背及肢体复合1例；伤残等级：5级1例，7级3例，9级2例，10级2例，余l1例未达伤残程

度。结论 提出加强对动物管理的规范化及少年儿童防犯意识教育。

【关键词】 动物；人体损伤；法医临床学

【中图分类号】r919．

4【文献标识码】b

【文章编号】 1007—9297(2005)01—0060—0

2a forensic clinic analys~ of 19 cases traumatized by animals．y／xu ．deng zhen-hua,chen xiao-gang,liu min．

the school offorensic medicine of sichuan e f chengdu 61004

1【abstract】objective to explore the forensic clinic characteristic of injury caused by animals．methods we an—

alyzed 19 cases injured by animals；all cases were assessed at the school of forensic medicine from 1990 to 2002． resultscases are male，the other 7 are female．the age varies from 3 to 65 years old；the average age was 25 years old．ten cases

were attacked by dogs，and three by cocks，two by goats．th e rest four attacked by horse，panda，monkey and cat respectively．

five attacks occurred in warehouse，four on road，four in yard，two in store．th e rest four occured in restaurant，pasture，open

country and zoo．the injury distributed on the calf,eye，thigh，buttocks，face，finger and testis．the compound i~uries were

also observed． conclusion it is important to standardize the statute and laws about feeding pets and protect young person

from such a kind of injury．

【key words】animal；trauma；forensic clinic medicine

动物致伤人体在法医实践中常见．损伤类型和致

伤机制多样，损伤特点各异。致伤动物种类从昆虫、食草动物到食肉动物。鉴于国内报道多为个案报告，尚未见系统的追踪报告．本文复习有关文献．结合19

例动物致伤的案例进行分析，对动物致伤的特点及相

关问题进行讨论，同时与国外报道的情况进行比较。

资料和方法

一、资料来源

本组资料来源于1990-2002年间在四jii大学华

西法医学院进行法医临床学鉴定案例。每1例均有完

整病历记录．部分案例有半年至1年以上追踪观察病

历材料。

二、选择研究对象的纳入、排除标准

(一)纳入标准

1．动物致伤并需做伤残鉴定；2．完整诊疗记录。

f二)排出标准

由于人食用动物源性食品(如吃河豚、鱼胆等)造成中

毒等损伤不列入研究范围。

结 果

一、性别及年龄

本组资料中男性12例．女性7例：年龄分步：0～

10岁6例，l1～20岁5例．21～30岁3例