心肌炎误诊为化脓性胆囊炎术后输液死亡1例

第一篇：心肌炎误诊为化脓性胆囊炎术后输液死亡1例

【关键词】心肌炎；胆囊炎；法医病理学

【中图分类号】d919．1； r542．2

1【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)04—0248—0

2由于极少部分心肌炎患者的症状类似于急性胆

囊炎表现．故把心肌炎误诊为急性化脓性胆囊炎在临

床偶有发生．但因此行急性胆囊炎的切除术

并于术后

进行大量抗炎、输液治疗，加重促进循环功能衰竭死

亡罕见，现报告1例。

案 例

某男．35岁，因“剑突下疼痛4天．加重并畏寒发

热1天”以急性化脓性胆囊炎急诊收入某中医院。入

院前4天．患者“不明原因和诱因出现剑突下疼痛，呈

持续性能胀痛，阵发性加剧”到门诊就诊，心电图提示

“正常”．胸片提示“支气管感染”，给予“硫糖铝等药口

服无明显缓解”。入院前1天，剑突下疼痛加剧，并出

现畏寒、发热，伴恶心、干呕，再次就诊，作b超提示

“急性化脓性胆囊炎，胆囊多发息肉”，急诊以“急性化

脓性胆囊炎”收住院。既往史：各系统回顾无重大疾病

史，无药物及食物过敏史。查体：患者神清，神萎，纳

差，急性痛苦病容，面色萎黄，皮肤未见黄染，双肺呼

吸动度一致．叩诊清音．呼吸音清晰，未闻干、湿罗音，心率66次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部

平坦，剑突下压痛。反跳痛，肌紧张显著，未见肠型及

蠕动波，莫菲氏征(+)，肠鸣音7次／分，肝脾肋下未触

及，移动性浊音(一)，双肾区无叩痛，生理反射存在，病

理征未引出。血常规wbc 13．1x109／l，中性粒细胞

0．833．淋巴细胞0．167．hgb138 g／l．肝肾功能正常，心

电图正常，血钾4．1 mmol／l．血钠131 mmol／l。血氯

mmol／l．血钙2．07 mmol／l。血磷1．65 mmol／l．凝血

酶原2．5 g／l．血淀粉酶及胆色素未查。于入院5小时

后急诊胆囊切除术．术中发现“胆囊肿大．与周围组织

粘连”．肝及胆管未见异常。术后给予5％gns l 000m1．

洛美星0．6 g，甲硝唑0．5g，vitc 3 g，vitk。40 mg，静脉

滴注，输至3小时左右，病人出现胸闷、气紧、呼吸困

难等症状，立即进行心外按摩、吸氧及注射强心剂，最

终因抢救无效死亡。

尸解发现．死者身长180 cm，发育正常，营养良

好．全身皮肤、巩膜无黄染，无淤点、淤斑，双侧鼻腔少

许血性液外溢，双指甲床紫绀，右上肋缘下手术切口

长ll cm．缝合10针．腹腔血性腹水50 ml，大网膜位

置正常．胆囊已切除．缝线周围未见出血，胆道下段通

畅无狭窄．肝重1 220 g．大小形态正常，表面及叨面未

见结节及出血．胃肠未见异常，胰腺未见坏死、出血，脾重210 g．切面淤血，双肾均重120 g．肾盂无结石，双

肾上腺无出血。胸腔血性胸水(左500 ml，右450 m1)，胸膜无粘连、增厚，左肺重820 g，右肺重910 g，丰满，暗红色．切面见泡沫状液溢出，气管及支气管腔中可

见泡沫状液体．喉头无水肿，心包血性液体50 ml，心

包无粘连．无增厚及渗出物附着，内壁光滑，心外膜

前、后分弥漫点状出血及淤斑，心脏重400 g，心肌左

室壁厚1．5 cm．右室壁厚0．4 cm．心瓣、乳头肌、肉柱无

增粗、断裂及赘生物附着，心腔无明显扩张，左心室间

隔内膜下出血(3．5 cm×3 cm)，冠状动脉未见异常。脑

重1 550 g．蛛网膜下腔广泛淤血，脑沟变浅，脑回变

宽，左海马钩回疝形成，切面未见坏死出血。术后取下

胆囊大小为5 cm×3 cm×1．5 cm，表面光滑，腔内无结

石，粘膜光滑，无充血、水肿及渗出。显微镜下，左右心

及室间隔各部肌层及心内、外膜弥漫淤血．间质水肿．

有大量淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞弥漫及

局灶性浸润，心肌纤维不同程度变性．灶性溶解、坏

死．双肺各叶肺间质与肺泡壁各级静脉、毛细血管广

泛扩张、淤血，肺泡腔广泛水肿液漏出及少量红细胞

外漏．各级支气管壁淤血．部分上皮脱落．管腔中可见

水肿液。脑蛛网膜下腔及脑实质淤血，神经细胞与血

管周隙增宽，无软化灶形成及炎细胞浸润，胆细胞部

分脂肪变性，胆窦淤血，脾窦淤血，胃肠壁静脉淤血．

胰腺组织未见出血、坏死及炎性渗出，双肾实质广泛

淤血，间质无明显炎性反应．个别肾小球纤维化，双肾

上腺无出血，胆囊各层结构完整，粘膜部分自

溶．间质

淤血，粘膜、肌层及浆膜均未见明显炎细胞浸润及渗

出。本案后经人民法院审判．医学存在医疗过失，且医

疗过失行为诱发患者死亡，据此判决医院承担民事赔

[作者简介] 易旭夫，四j】i大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，610041：tel：+86-28-85501 5

53法律与医学杂志2004年

第1 1卷(第4期)

偿责任。

讨 论

心肌炎典型临床表现为：起病前多有上呼吸道感

染史，感染后1～4周出现心悸、胸闷痛、疲乏等症状，体检时心浊音界扩大，心脏杂音可不明显：心电图出

现异常改变，如st—t改变、早搏、阵发性心动过速、房

室传导阻滞等心律失常；实验室检查可有细胞沉降率

增快、心肌酶学异常(谷草转氨酶、乳酸脱氢酶以及磷

酸肌酸激酶增高)。尽管少数患者起病时表现为上腹

部可因牵涉痛而出现上腹部疼痛，但是经过仔细查体

及相关辅助检查，不易与急性胆囊炎混淆，本例患者

尸解发现左右心室壁、室间隔大量炎细胞弥漫性浸

润，其临床体征及电生理学、心肌酶学检查应有阳性

发现。但本案例临床心脏查体及eeg均记录为阴性．

提示临床医学在进行疾病的诊断时，不应仅局限于本

专业范围，应具备扎实的基本功，必要时候进行会诊，做好鉴别诊断工作。

此案例另一特点是在胆囊切除术后进行输液治

疗，由于先前的查体及实验室检查未能发现心脏病

变，术后快速补液，加重了心脏负荷，在原有器质性病

变基础上诱发急性心力衰竭，诊疗失误对于病员的死

亡起到了促进作用。静脉输液是临床医疗中最常用的手段之一，主要用于纠正水电解质紊乱、补充血容量、给药以及营养支持疗法等，但输液计划不当，亦会造

成严重的结果，甚至引起病号死亡。易旭夫等[31对

1990—2001年间输液相关性医疗纠纷尸检28例进行

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回顾性调查显示输液过程死亡以中老年男性为主，输

液相关死亡多发生在基层医疗单位内科性质科室，死

亡多发生在输液4小时内，绝大多数患者在临死前有

呼吸困难的表现，尸检发现死者大体显溺死肺样改

变，重量增加1～2倍(即每肺重量大于800g)，输液引

起死亡的原因以急性肺水肿为主，其次为输液过多致

动脉瘤破裂。其中1例2岁患儿凶腹泻进行输液补充

体液过程死亡，尸解发现为双肺融合性肺炎，严重双

肺水肿，而肠粘膜未见炎症细胞浸润，快速大量输液

加重双肺功能衰竭死亡，由此不能仅根据肺炎引起肠

炎的临床表现作为惟一诊断标准．而采取错误的治

疗。本案例类似于上述情况，不仅出现误诊，而且还采

取了错误的治疗方法，即一方而陔把心肌炎诊断为急

性化脓性胆囊炎，而进行胆囊切除术，另一方而术后

给予大量输液抗感染治疗，输液治疗中患者出现呼吸

困难，没有采取停止输液，终凶心肌炎并心肌损伤基

础上，输液过量过快导致急性循环呼吸功能衰竭死

亡。提示i临床输液治疗应该慎重，并且应该根据病员的身体状况采取适当的输液治疗方案，以减少不良后

果的发生。

参考文献

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(收稿：2003—05—12；修回：2004—07—23)