孤立肾疑手术切除鉴定1例分析

第一篇：孤立肾疑手术切除鉴定1例分析

【关键词】孤立肾；b型超声；误诊；医疗纠纷

【中图分类号】r692．1+

1【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)04—0264-0

2笔者曾遇到1例因术前b超误诊致使先天性孤

立肾患者怀疑左肾被手术切除而引起纠纷的案例，现

予以报道。并对其有关鉴定问题进行讨论。

案

例资料

王某．女，3o岁。2001年7月18日在某市人民医

院b超检查示：弥漫性肝损害；脾大；肾脏未见明显异

常(双肾形态大小正常，集合系统光点群分布均匀，其

内未见异常)。7月31日，以“间断性呕血、便血半年”

入住该院，诊断为：慢性乙型肝炎，肝硬化，门脉高压

症．上消化道出血。8月7日在全麻下行“脾切除、贲门

周围血管离断术”，手术顺利。病理诊断为慢性淤血性

脾肿大。8月13日b超检查示：右肾代偿性增大；左侧

肾窝内未见正常肾脏声像图。据此，患方认为医院在手术时将其左肾切除而引起纠纷，并就此问题在多家

医院进行了多种检查，结果如下：

2001年8月13日某解放军医院b超检查示：右

肾轻度积水；左肾缺如；脾脏区积血；脾脏摘除。8月

24日及9月11日某两家医院ct检查均显示：左肾区

未见肾脏显影；右肾代偿性增大。9月14日某油田医

院mri检查示：左肾缺如。肾血管及输尿管残部未显

示，肾窝内充填以肠管；腹膜后小结节状软组织信号；

右肾体积轻度增大，信号未见异常。

2001年1o月l7日某医科大学附属医院核医学

显像检查示：肾动态显像检查结果：右肾功能正常，左

肾缺如。1o月26日腹主动脉造影检查示：⋯⋯左肾动

脉未显示，实质期仅见右肾染色，未见左肾显影，20分

钟后透视见右侧肾盂显示好，左侧肾盂未见。

2001年11月28日某武警医院膀胱镜检查示：右

侧输尿管口清晰可见，并有定时喷尿；左侧输尿管口

分别以4号和6号输尿导管插入，均进入2 om后受阻

而不能通过，由于插入导管太短无法留置导管造影。

2o03年12月24日某省医院膀胱镜检查示：左、右输尿管口可见，右侧插管22 c,m，顺利；左侧插管

1．5 om，无法上行。肾机能试验：右输尿管尿清，左输尿

管等2o分钟无尿液流出。12月25日逆行肾盂造影，kub平片示：右肾、输尿管走行区见输尿管导管影，左

输尿管末端见输尿管导管影。rp示：右肾上盏变钝，肾盂、输尿管未见明显充盈缺损；左侧输尿管末端距

管口约1．5 om示梗阻，造影剂不能通过。

委托单位提供的被鉴定人照片显示：左腹部有一

右上至左下走行的手术疤痕．长度约19 om。

2003年4月曾在某政法大学司法鉴定中心进行

鉴定．该鉴定根据民事举证原则．认定王某左肾缺失

与该医院对王某的诊疗行为存在有直接因果关系。

2004年9月20日，另一家司法鉴定中心根据送

审材料，综合分析后出具鉴定文书认为：王某左肾缺

如为先天性孤肾及b超检查误诊的可能性较大，与该

次手术无直接因果关系。

讨论

孤立肾，又称单肾、单侧肾不发育或一侧肾缺如，是一种单侧肾脏不发育的先天性畸形，约占1／1 000—500出生儿，肾缺如多在左侧，另一肾常呈代偿性肥

大，患者生活可不受影响，甚至终身不被发现。⋯孤立

肾畸形常同时伴有其他一些泌尿生殖系统的畸形。绝

大多数患者同侧输尿管缺失，仅少数病人(10％一20％)

可有远端输尿管存在。女性可有同侧的输卵管、卵巢

缺如或发育不良，单角或双角子宫，双阴道、阴道分隔

或近端闭锁等生殖系统畸形。l2．3_临床上诊断孤立肾，主要是依据b超、ct、mri、肾盂造影、核素扫描等．其

中ct和mri检查可以确诊 [ ]

对于本例来说，争论的焦点问题是王某左肾缺如

到底是先天性孤立肾畸形，还是被手术切除。从目前的b超、ct、mri、肾盂造影等检查来说，只能说明患

者左肾缺如，到底何原因造成，确实很难认定，只有借

助其他一些旁证材料来协助判定。

综合本例临床资料，排除手术切除可能性的因素

主要有：(1)手术径路不同。脾脏为腹膜内位器官，肾

脏、输尿管为腹膜后位器官，常规手术径路的选择有

【作者简介】秦豪杰(1978一)，男，助教，研究方向：法医临床学、法医病理学。tel：+86．--379—4830344；e-mail：herochin@mail．haust．edu．

ca。

法律与医学杂志2005年第12卷(第4期)

一定的差别。(2)手术时间不足。据手术麻醉记录显

示，开始时间为8：30am，终止时间为1l：45am，历时

3小时15分钟，除去提前麻醉时间，也就是在不足3小

时时间内，很难完成“脾切除、贲门周围血管离断术”

和“肾脏、输尿管切除术”。(3)若

经腹腔行肾脏、输尿

管切除术，必然要切开腹膜后壁，然而术后多次b超、ct、mri等多项检查，均未发现腹膜后壁有明显损伤的证据。(4)输尿管分为腰段、髂段、盆段和壁间段

4段，壁间段长约1．5 cm，潜行于膀胱肌层与粘膜之间。

患者多次输尿管逆行造影检查均显示左侧插管距管

口约1．5 cm左右时，无法上行，说明患者输尿管只残

存壁间段，如果手术游离输尿管腰段、髂段、盆段并齐

膀胱根部切除，难度可想而知，况且临床上肾切除术

或肾移植术一般也不需要游离输尿管至膀胱段。

支持王某孤立肾可能性的主要因素有：(1)能证

明王某左肾存在的惟一证据就是术前的一次b超检

查，然而由于患者脾脏巨大、操作者技术等因素，b超

误诊有一定的可能性，不能据此认定术前左肾存在。

(2)腹主动脉造影检查示腹主动脉平滑、左肾动脉未

显示，一定程度上反映了左肾动脉未发育的可能性。

(3)本例右肾增大，横断面呈圆形，直径约7 cm，长度

相当于5个椎体(上极平t 下极平l4)，体积明显增

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大。此改变为长期代偿的结果。难以在手术切除左肾

后短期内形成。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若个规定》

第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由

医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关

系及不存在医疗过错承担举证责任”，也即举证责任

倒置，医疗机构为了证实自己没有过错，大多数情况

下需进行医学鉴定。但是，医学鉴定只是“举证”中的“证”的一种，它属于证据，医学鉴定应运用医学理论

和技术，应科学、客观、公正，不能将举证责任原则引

入到鉴定之中去，不能认为院方提供不出能证实没有

切除肾脏的材料就推定院方有过错责任，否则医学鉴

定就显得不伦不类。就丧失了它的科学性和客观性，并显得有越俎代庖之嫌。

参考文献

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(收稿：2004-09—28