家庭输液风险告知书

第一篇：家庭输液风险告知书

家庭输液风险知情同意书

患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。

输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。

因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。

输液治疗时可能的风险有：

1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；

2、头晕、面色苍白等过敏性休克；

3、发热、寒战等输液反应；

4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；

5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；

6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；

7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；

为了降低患者的风险，请家属务必做到：

1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；

2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；

3、输液时确保全程有家属陪护；

4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；

5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；

6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；

7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。

再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。

如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。

家庭地址：

患者电话：门诊联系电话： 患者签字：护士电话： 陪伴家属：护士：

日期：年月日时

第二篇：输液告知书

《静脉输液知情同意书》

尊敬的患者：

您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您 说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提 出，您将会得到详细的解答。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：

1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细 胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经 对症处理可以短期内治愈；

2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内 消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；

3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙 痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性 休克危及性命；

4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；

5.任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您 详细阅读药品说明书。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体 位，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行 处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名-------

再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了 解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。

患者本人或代理人签字：------与

患者的关系 ————

****年**月**日

第三篇：风险告知书

风险告知书

为了充分维护当事人的合法权益，便于当事人谨慎的选择诉讼手段，减轻当事人的负担，根据《中华人民共和国律师法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《中华人民共和国民事诉讼法》及其他相关法律规范规定，现将诉讼的风险告知如下：

1、律师是根据自己的法律专业知识向当事人提供法律服务的执业者，律师应尽全力依照法律维护当事人的合法权益，但并不能保证案件都能胜诉。

2、当事人不按时交纳诉讼费用，可能导致案件败诉。

3、当事人自认诉讼时效为超期或中断，可能因时效问题败诉。

4、当事人超过举证时限提供证据的，可能导致所主张事实不能认定，甚至败诉。

5、当事人若无法提供足以支持其主张的证据，或者律师经过努力无法根据当事人提供的证据线索取得充分证据可能导致案件败诉。

6、当事人不按时出庭或者中途退出法庭，可能导致案件败诉。

7、对方当事人下落不明，可能导致审理时间长、不能尽快结案，还可能导致因无法当庭质证难以查清事实，以致原告诉讼请求无法得到支持。债务人下落不明，可能导致没有财产可供执行，债权人还要支付诉讼费用。

8、对方当事人没有财产，可能导致财产保全不能实现而保全费用不予退还，还可能导致无财产可供执行。

9、法院对主体资格认定、证据的采信等，在复杂的情况下可能存在与律师主观上的差异，导致风险的出现。

10、律师在代理刑事案件时，已经收取侦查、起诉、审判阶段全部费用，并积极努力为当事人服务，使当事人提前获释的，不再退还其他阶段费用。

以上内容，当事人认真阅读，如无异议，请签字确认。

委托人签字：

年 月 日

第四篇：输液告知

输液告知

一、输液速度

小儿输液速度维持在20-40滴/分，新生儿输液速度维持在10滴/分。请大家不要自行调节速度。如果速度太快或太慢，请及时通知护士。

二、注意输液过程中瓶中液量

如瓶中液体已挂完，请及时呼唤护士。若护士未及时赶到，将输液器滑轮调节器向下调节，及时关闭。如发现有絮状物或结晶，立即关闭输液调节器。呼叫并联系护士。

三、输液肢体不要随意移动

注意观察输液部位有无红肿、渗出、疼痛或出现心慌、发冷、寒颤等不适，立即关闭调节器，通知护士。输液过程中不要随意走动，也不要离开你的孩子。为了你的孩子的安全，请配合护士。

四、告知患者输液中可能存在的危险行为

患儿输液过程中尽量避免到处走动，离开输液室、上街甚至回家。空气中有可能存在的微粒进入到输液瓶。

五、拔针时注意事项

用大拇指或手掌的大鱼际肌使用两点连线法可同时按压皮肤进针点和血管进针点5-10分钟可充分达到止血效果。如局部肿胀起包，不要担心，会自行消失，可于6小时后温热毛巾湿敷，也可用生土豆片敷。不要马上热敷，会加重局部渗血。

第五篇：诉讼风险告知书

诉讼风险告知书

根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国行政诉讼法》及有关法律、司法解释的规定，现将民事、行政案件在诉讼各阶段可能存在和出现的主要风险及其责任承担原则，告知如下：

一、诉讼请求不当的风险。

诉讼请求不完全，不恰当，会导致未请求部分视为弃权而得不到审理的后果。诉讼请求的增加、变更或提出反诉，应在举证期限界满前提出，逾期提出如无正当理由，将导致法院对该请求不予审理的后果。

二、时交纳诉讼费用的风险。

原告起诉、增加诉讼请求或被告反诉、当事人申请保全，不按时交纳相应费用的将承担不利的后果。根据《诉讼费用交纳办法》，当事人在法院诉讼时，应按争议的数额交纳一定比例的案件受理费；如果申请缓、减、免交案件受理费的，应当按照规定提出申请；如果需要公告、勘验、鉴定的，需要另行交费，如果不服法院一审判决提出上诉的，其中对财产案件提起上诉的，按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费；上述费用先由原告或申请人预付，由裁判后败诉一方当事人承担，而一旦原告或申请人将来败诉，上述费用可能会全部或部分由原告或申请人自己承担。此外，如果你们在案件诉讼中聘请律师代理，律师代理费一般也由聘请方自行承担。

三、申请财产保全不符合规定的风险。

当事人申请财产保全，应当按规定交纳保全费用而没有交纳的，人民法院不会对申请保全的财产采取保全措施。

当事人提出财产保全申请，末按人民法院要求提供相应财产担保的，人民法院将依法驳回其申请。申请人申请财产保全有错误的，将要赔偿被申请人因财产保全所受到的损失。

四、不能充分提供证据的风险。

除法律另有规定外，原告起诉或被告反诉，对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足的，负有举证责任的当事人应承担举证不能的不利后果。

五、超过举证时限提供证据的风险。

诉讼阶段，当事人应按法院《举证通知书》的要求和时间向法院举证，超过举证期限提供证据的，除属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第41条、第44条规定的“新证据”外，法院不组织质证(对方当事人同意质证的除外)，应承担逾期提交的证据不被法院认定的风险，甚至承担败诉的后果。

六、不能提供原始证据的风险。除出示原件或者原物确有困难并经人民法院准许外，向法院提供证据应当提供原件或原物；若证据在境外形成的，还应履行相应的证据效力证明手续，否则会导致证据无效的后果。提供证人证言的证人必须亲自出庭作证(除属于法律和司法解释规定的证人确有困难不能出庭的特殊情况外)，否则会导致法院不予采信证人证言的后果。

七．申请评估、鉴定的风险。

当事人申请审计、评估、鉴定，未在人民法院指定期限内提出申请或者不预交审计、评估、鉴定费用，或者不提供相关材料，致使争议的事实无法通过审计、评估、鉴定结论予以认定，可能对申请人产生不利的裁判后果。

八、申请法院调查收集证据的风险。

申请法院调查收集证据的各方当事人，不按举证通知书的要求，在规定期限内提出申请和提交有关证据线索的，法院可不予调查收集有关证据。

九、无正当理由不按时出庭或者中途退出法庭的风险。

原告经传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退出法庭的，人民法院将按自动撤回起诉处理；被告反诉的，人民法院将对反诉的内容缺席审判。被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退出法庭的，人民法院将缺席判决。

十、一方当事人下落不明的诉讼风险。

一方当事人下落不明的，因为可能要公告送达，而会使案件审理时间拖长，无法按照诉讼法规定的审理期限结案。债务人下落不明的，有可能导致没有财产可供执行的后果，债权人会白白支付诉讼费用。

十一、不准确提供送达地址的风险。

适用简易程序审理的案件，人民法院按照当事人自己提供的送达地址送达诉讼文书时，因当事人提供的送达地址不准确，或者送达地址变更未及时告知人民法院，致使人民法院无法送达，造成诉讼文书被返回的，诉讼文书也视为送达。

十二、一方没有财产的诉讼风险。

当事人应就对方当事人的财产提供证据或线索并向法院提出诉讼保全申请，以便法院在诉前或诉讼中采取保全措施。一方没有财产，会导致财产保全不能实现而保全费及垫付的执行中实际支出费用不予退还的风险，还会导致无财产执行的风险。

十三、超过期限申请强制执行。向人民法院申请强制执行的期限，申请执行的期间为二年。期限自生效法律文书确定的履行义务期限届满之日起算，超过上述期限申请的，人民法院不予受理。

十四、无财产或者无足够财产可供执行。

被执行人没有财产或者没有足够财产履行生效法律文书确定的义务，人民法院可能对未履行的部分裁定中止执行，申请执行人的财产权益将可能暂时无法实现或者不能完全实现。

十五、不履行生效法律文书确定义务。

被执行人未按生效法律文书指定期间履行给付金钱义务的，将要支付迟延履行期间的双倍债务利息。

被执行人未按生效法律文书指定期间履行其他义务的，将要支付迟延履行金。

十六、未在时限内申请再审的风险。

对已经发生法律效力的民事判决、裁定(解除婚姻关系的判决除外)，当事人在二年内未提出申请再审的，再审申请将不予受理。