自带药品治疗协议书

第一篇：自带药品治疗协议书

自带药品治疗协议书

尊敬的患者您好：

根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。

2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。

再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。

患者请复写以上一句话

患者或家属签字

年月日

第二篇：自带药品输液协议书

自带药品输液协议书

尊敬的患者您好：

根据您的请求，我院门诊根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。

2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院门诊治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

4、对本院提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上1、2、3条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

5、本院现场确认所带药品数量及批号如下：

以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。

6、本院现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下：

以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。

7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。

患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者或家属签字：

年月日XXX卫生院

第三篇：自带药品输液协议书

自带药品注射/输液知情同意书

尊敬的患者、患者家属 ：

本院原则上不接受给患者注射、输液自带的药品，但考虑到方便患者治疗，对持有医院门诊病历、注射单（治疗单），应患者及家属要求签字后可以进行注射、输液治疗。注射、静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。

2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量可能出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果，例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况。

3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，如过敏反应（含迟缓反应），严重者出现过敏性休克。

4、医生对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范。

5、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。

6、自带药品注射、输液治疗，我院护士严格遵守操作规程，将上述风险降至最低，如出现上述不良反应，我院医生、护士积极抢救治疗，但抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

7、注射、输液的药品及诊疗方案（处方）系患者自备，如出现上述条款任何不良反应，均由患者自负，本单位不承担任何责任。

患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行自带药品注射、输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者（家属）签名： 日期： 年 月 日

医生、护士签名： 日期： 年 月 日

金乡县高河街道卫生院

第四篇：患者自带药品管理规定

患者自带药品管理规定

一、住院患者自备药品的使用

(一)住院患者自备药品指在住院期间患者使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药学部供应的药品。

(二)医院不允许住院病人自备注射药品。

(三)住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。

(四)特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理：

1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书(附件)”，并签名。

2、医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。开医嘱时，在该药品名旁注明“患者自备”，并写明用法和用量。

3、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期等。

4、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对;使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。

(五)医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。

(六)医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。

(七)住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。

二、住院患者自理药品的使用

(一)住院患者自理药物指患者住院期间，由本院药学部配发的药物，由病房护士保管。

(二)使用自理药物时，由患者自行给药，责任护士负责监督并做好记录。

(三)患者住院期间未经许可，禁止自我给药。

附件

住院患者自备药品使用责任书

备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。

第五篇：幼儿自带药品管理规定

幼儿自带药品管理规定

为加强幼儿自带药品的管理，保证幼儿用药安全与身体健康，我园特制定幼儿自带药品管理规定。规定如下：

一、携带与登记

（一）幼儿在出现感冒、流鼻涕、咳嗽等轻微身体不适的情况后，经正规医院诊断确诊幼儿无传染性疾病、无高烧的情况，且可以参加幼儿园正常的一日活动时，家长可为患儿携带符合国家药品监督部门认定的口服药品来园。

（二）家长必须严格遵守幼儿园药品登记制度。

（三）药品登记中应注意事项：家长必须到幼儿园办公室《幼儿在园服药登记表》上登记，并签好《幼儿用药委托书》且签署家长姓名后交给当班老师（注:委托书上必须认真填写幼儿姓名、所带药品名称、服用时间、服用剂量、服用方法及服药注意事项方可交给当班老师）。

（四）家长未签字或服用方法不清楚的，幼儿园有权拒绝给幼儿服用。

二、自带药品的存放管理

（一）家长认真进行药品登记后应亲自将携带药品交到当班教师手中，不得委托他人及幼儿带药。

（二）当班教师接收药品时要认真检查药品有效期，并与家长双方共同核对《幼儿用药委托书》上的服药信息是否清楚，确定无误后，再根据幼儿姓名将药物放入规定的地点。

（三）交接班时，当班教师要做好药品服用的文字记录并签字；必须在《幼儿用药委托书》上签字确认，然后交给园长存入办公室指定的档案盒中。

（四）每名幼儿只带一日药量，晚上离园前，当班老师清理药品存放袋。需长期服用保健药品的幼儿，需家长在服药记录上写明药物服用周期并签字。

三、自带药品的服用（早上一般要求幼儿在家服药）

（一）保健医生（由园长代查）每日10点进入班级巡检，对各班幼儿带药、服药记录进行检查，并正确指导教师工作。

（二）当班教师负责幼儿服药，园长监督复查。

（三）严格按家长填写《幼儿用药委托书》服药的相关注意事项为患儿服药，服药前认真做好“三查五对”工作，（“三查”即：一查《幼儿用药委托书》的姓名药名，二查药袋上的姓名药名，三查呼叫幼儿姓名确认；“五对”即：与《幼儿用药委托书》对幼儿姓名、药品名称、药品用量、服用方法、服用时间）确定无误后方可服用。

（四）服药期间注意事项

教师了解掌握用药常识，如健胃药物宜饭前服用、对胃粘膜有刺激的药物宜于饭后服用；磺胺发汗药物服后多饮水；止咳药物服后不宜立即饮水；服酸剂、铁剂应用饮水管吸入，要避免接触牙齿，服后立即漱口；易过敏的药物要询问有无过敏史。

四、服药后的观察：

注意观察用药反应，要观察幼儿面色有无潮红、皮疹、口唇有无紫绀、睡眠有无盗汗、大、小便是否正常；如发现异常及时与保健医生（园长暂代）联系处理。

五、其它事项：

服药幼儿离园时，要与家长交待幼儿用药后的情况及幼儿在园的精神状况，让家长对幼儿的病情做到心中有数，家园携手共同促进幼儿早日康复。