安装心脏起搏器致死亡2例的法医病理分析[5篇范例]

第一篇：安装心脏起搏器致死亡2例的法医病理分析

【摘要】心包填塞和外周静脉破裂出血致胸腔积血是心脏起搏器植入术中以及术后少见的并发症，特别是在在老

年人生理病理性改变的情况下，临床上没有及时做出准确的病因诊断时，即使及时抢救，也容易导致病人突然死亡。所以。

熟悉老年患者生理病理性的改变以及在床前随时做x线检查以及超声心动图检测，是及时明确病因、有效减少起搏器安

装

术后并发症的有效途径。现将近年来在法医实践中偶见的两例 安装心脏起搏器引起患者死亡的病理改变进行分析，为更好预防起搏器安装术并发症的发生提供线索。

【关键词】心脏起搏器安装术；并发症；法医病理学

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)04—0248—04

在临床上安装心脏起搏器导致患者死亡的病例

非常少见。作者在实际检案中，偶遇两例由于安装心

脏起搏器而导致心脏破裂和外周静脉入口处出 致

[作者简介]

[通讯作者]

胸腔积血致死亡的典型案例。本文通过对这两个案例

仔细分析、研究，揭示心脏起搏器安装时可能发生并

发症的危险性，以提高临床对其发生的防范。

高淑红，女，山西太原人。四川大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究。

e—mail：feixue一997@163．com

黄飞骏，副教授，主要从事法医病理和法医临床学教学、科研和检案工作。fel：+86—28—855015

53法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)

案例资料

【案例1】某女，72岁。因头昏3o余年，腰痛、全

身乏力、心悸4年，加重1天入院。入院查体：t 36．7℃，p 68次／分，r 20次／分，血压20／10 kpa；心前区无隆

起，心尖无抬举性搏动，心界正常，心率节律不整，听

诊各瓣膜无杂音。入院诊断：(1)慢性肾功能不全；(2)

肾性贫血；(3)原发性高血压。入院后查心脏彩超示：

左房增大，室间隔及左室后壁增厚，左室舒张功能减

退，肺动脉返流(中量)，二尖瓣返流(少量)。后行2

4小时动态心电图检查示：病态窦房结综合征。有安置

永久性心脏起搏器的绝对适应证。于入院后2个月行

永久性起搏器安装术。患者在局麻下行永久性起搏器

安装术，手术开始后l小时，患者突然出现抽搐，意识

丧失，血压下降，心率、呼吸减慢，立即给予多巴胺、硫

酸阿托品静推、吸痰，心电图显示心率不齐，可见长间

歇，行临时起搏器安置术，手术完毕，以电压10v，80

次，分起搏，未能充分夺获心脏，行右侧股静脉穿刺置

管术，快速补充血容量，仍无效，患者的呼吸、心跳停

止，立即给予胸外按压、气管插管、人工呼吸，给予。肾

上腺素、可拉明等药物抢救，后又给予200 j的电除

颤，仍无自主心率，可见起搏信号，再给予300 j一次、36oj两次电除颤。电除颤期间给予心外按压、人工呼

吸，仍无效，患者在抢救1个小时后被宣告临床死亡

【案例2】某男，68岁。因胸闷半月、昏厥1次入

院。入院查体：t 36．5℃，p 72次，分，r 20次，分，bp 16／kpa；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区未见局

限性隆起，未扪及震颤，心界稍向右扩大，心率72次／

分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软无压

痛。心电图检测：下壁心肌缺血．超声显示：下壁缺血

性改变，右室舒张活动障碍，主动脉瓣活动呈退行性

改变伴充血。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、病

态窦房结综合征、阿一斯综合征。由于患者反复有阿一

斯综合征发作，有安置临时心脏起搏器的指征．于入

院的第3天进行临时起搏器安置术。在局麻下穿刺右

股静脉并放人导引钢丝，并将起搏器置于皮下。在透

视下，将心室电极放置于有室心尖，再置人心房电极

于有心耳，测定起搏值，起搏器丁作正常。手术中患者

感胸闷，余无特殊不适。术后第2天。患者出现机械性

不全性低位肠梗阻，给予抗炎、胃肠减压治疗，效果不

佳，术后第5天，患者用力解便后诉心痛、气紧，不能

平卧。查体：bp 130／90 mmhg，双肺可闻及哮鸣音。心

率147次／分，律齐，考虑为急性左心功能不全．立即给

予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸镁、地米静点．西

地兰静推减慢心率，患者仍无缓解，并出现呼不应、呼

· 249 ·

吸停止，血压下降到0，予胸外按压、人工呼吸，多巴

胺、间羟安静点升压，心电图提示室颤，予利多卡因静

推。

可拉明、洛贝林静推兴奋呼吸中枢，呼吸、心跳仍

未恢复．心电监护显示起搏心率为8o次／分，继续抢

救．大动脉搏动消失，进入临床死亡。

法医病理学分析

案例1。于死后72 h对尸体进行法医病理学解

剖。解剖见：左胸上部横条形手术缝合口长约4．5 cm，周围紫红色淤血范围10 cm×7 cm，胸前正

中有紫红

色淤血区4 cm×2．5 cm，左前上胸壁肌肉出血范围约cm×5．5 cm；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，骨折处肌肉出血；胸骨前软组织散在出血，胸骨后纵

隔前软组织出血区9 cm×3 cm；心包腔内有约320 ml

血性液．心脏表面有薄层网织状血凝块，右心尖部有l

cm×0．6 cm及0．7 cm×0．3 am挫伤出血区，另有约

1．0 em×0．2 cm破裂口(心脏全层破裂)，裂口旁延续

有0．4 cm外膜层撕伤，破裂口表面有血凝块附着；主

动脉近心包返折处2．0 cm×0．8 cm出血区，主动脉根

部至升部外膜约5 cm×(1．5～2)cm出血区，肺动脉近

心包返折处2．0 cm×0．6 cm 出血区，肺动脉外膜见

5cm×3 em出血区：上腔静脉外膜及心包附近约4 cm×

2．5 em 出血区；左、右心室腔轻度扩张。光镜下见：右心

室灶性脂肪浸润，灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩，右心

尖挫伤处见心外膜片状出血及肌层挫伤出血，心脏破

裂口处肌层断裂；左心室及室间隔灶性心肌肥大，灶性

心肌萎缩．主动脉起始部外膜、肺动脉外膜及上腔静脉

外膜广泛出血：主动脉粥样硬化斑块内灶性钙盐沉积

(照片1，2)。

法医病理诊断：1．心脏改变(1)右心尖挫伤及挫

裂伤破裂，(2)心包腔积血，心包填塞，(3)灶性心肌肥

大，灶性心肌萎缩，少数心肌波状变性及嗜碱性变，间

质纤维轻度增多；2．主动脉起始部外膜、肺动脉外膜

及上腔静脉外膜出血；3．主动脉粥样硬化。

死因分析：根据临床病历、抢救记录以及解剖结

果分析，病人在行起搏器安装术的过程中，右心尖被

导线挫伤，从而导致心肌全层破裂、心包腔积血致心

包填塞死亡。

案例2．于死后12小时对尸体进行法医病理学解

剖。解剖中可见：右锁骨中段下方皮肤有一横行条状

手术切口，长6．5 am，已缝合。该切口下方皮肤及皮下

出血，右胸上部手术切口深部肌肉、软组织出血，并见

切口深部皮下埋人sigma心脏起搏器1个，连接导管

2根，分层解剖见两根导管插入右锁骨下静脉，经上腔

静脉人右心：导管在静脉人口处软组织及纵隔软组织

· 250 ·

广泛出血(以右侧为甚)；右肺门上方壁层胸膜见1 cm

x 1 cm大小的糜烂区；右侧胸腔积血，量约为700 ml，右肺明显萎陷。光镜下见心脏窦房结细胞稀少，几乎

全部为纤维结缔组织及脂肪组织，结动脉壁增厚．内

膜下纤维结缔组织增生，房室结细胞减少，纤维结缔

组织增生，心肌细胞肥大，多灶性小灶陈旧纤维化，冠

状动脉左前降支潜行于肌层内，动脉粥样硬化，管腔

ⅱ度狭窄，双肺充血、水肿、气肿(照片3，4)。

法医病理诊断：1．心脏起搏器植入术后，有锁骨

下静脉入口出血，右胸腔积血700 ml；2．心脏病变(1)

窦房结、房室结细胞明显减少，结缔组织增生，(2)冠

状动脉左前降支肌桥，动脉粥样硬化，管腔ⅱ度狭窄，(3)心肌病理性肥大．多灶性纤维化；3．双肺充血、水

肿、气肿。

死因分析：根据解剖所见，死者窦房结以及房室

结细胞明显减少，结缔组织增生，动脉粥样硬化，心肌

病理性肥大．多灶性纤维化，双肺气肿。心脏起搏器导

管人口处出血，右胸腔积血700 ml，说明死者是由于

起搏器安装术后的并发症加其本身心脏的疾病，共同

法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)

导致死亡。

讨论

心脏起搏器的电极导线安装时，要借助透视，通

过外周静脉将电极导线嵌入右心室的肌小粱或者右

室心尖部肌层。定位满意后。将导丝拔出。在此过程中

可能发生外周静脉穿破或者心肌破裂的意外事故，此

外，心脏起搏器安装还有其他的并发症，包括电极移

位、导线短裂、起搏器综合征、囊袋感染心脏穿孔、外

周静脉穿刺并发症、上腔静脉血栓形成等。

一、本案例的病理学特点

案例1死于心包填塞。因此首先应明确心包填塞

典型的症状与体征：患者在术中或术后突然出现头

晕、气促、恶心，血压明显降低，收缩压<90 mmhg，颈

静脉怒张，心音遥远(即beck三联征)，面色苍白，皮

肤湿冷，心率先增快后减慢(<60次／分)，奇脉，中心静

脉压增高。心电图和血气分析与术前比较无明显改

变。虽经快速补液和升压治疗，血压仍不回升，高度提

示心脏压塞。本例中，患者术中突然出现抽搐，意识丧

失。心率、呼吸减慢，血压下降，心电图显示心率不齐，照片1 心尖可见以一梭型的破裂121．箭头所指。照片2 破裂121为心肌全层破裂．箭头所指。照片3 起搏器导管在静脉入121处软组织广泛出血。照

片4 右胸腔积血。箭头所指

法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)

可见长间歇；快速补充血容量，血压仍然无回升，症状

不典型。另一方面，死者的年龄偏大，其右心室灶性脂

肪浸润．灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩，心肌的脆性

加大．医务人员在安装起搏器的过程中操作粗糙，导

致心尖肌肉全层穿破。但是医院忽略了心包填塞的可

能性．没有做超声心动图以及x线检测，最终没有确

诊心包填塞，错过了抢救的时机，导致病人死亡。

案例2患者死亡系心脏起搏器安装术并发症和

其自身心脏疾病的共同作用。起搏器导管通过锁骨下

静脉进入静脉时，穿刺容易产生肺损伤、血管损伤等

并发症，加之老年人自身患有肺气肿，日久容易导致

胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨与锁骨之间的间隙变窄，以致导线不能通过，故在穿刺外周静脉

时容易损伤此处的静脉。ill患者在安装起搏器术后，出

现了不全性肠梗阻．因用力排便．出现气紧、不能平

卧、心痛的症状，诱发急性左心衰竭，心率147次／分。

由于手术并发右侧血胸以及起搏器导管入口处出血。

在术中以及术后未做胸部x线检查以及超声检测。在抢救的过程中，只注重对心脏的抢救，而忽视了对血

胸的处理，最终导致患者在原有心脏病的基础上并发

血胸而死亡。

通过分析以上的两个案例可以发现，此两例中病

人的年龄都偏大(一例72岁，一例68岁)，与clara

oliver navarrete等l 2l报道一致。老年人由于年龄的增

长，各组织各系统都呈退行性改变，同时还患有各种

病症，形成老年人特有的病理生理学特点，而且老年

人对抗各种疾病以及手术打击的能力降低。尤其在手

术后，并发症状不典型，临床在没有确诊直接病因的情况下，可由一些其他的诱因致患者突然发病死亡。

二、案例的实践意义以及对不良后果发生的预防

建议

· 251 ·

从这两个案例的分析中可以看出，在对老年患者

进行起搏器安装术时，首先应该了解老年人特有的生

理性以及病理性改变．对于有心肌退行性变、胸廓病

理性变化的，在安装起搏器时应该注意选择适合病人的穿刺方式，在具体的操作时，应考虑其生理病理特

征，动作轻柔、谨慎，避免损伤心血管。

若怀疑穿透心室。应立即行x透视确定。一经确

诊应将导线轻轻拔出少许，撤出穿孔部位，一般不致

造成严重出血，常可依赖心肌本身的收缩自行愈合，clara oliver navarrete等[21报道认为在医源性心包填

塞中。有5．4％的是由于安装起搏器造成的。他认为多

数心包填塞可以通过心包穿刺或外科引流治疗好转。

从案例1中，心尖部肌肉全层穿破，而且破裂13较大，这种情况则需进行紧急外科手术，以缝补穿孔处止

血。案例2中死者并发血胸，可能与两方面的因素有

关：其一在右锁骨下静脉穿刺放入电极时没能一次性

置人心房和心室电极．反复穿刺造成胸膜和周围小血

管损伤；其二患者由于有心梗的存在，在术前多服用

抗凝药物。两方面因素相互作用，从而引起慢性渗血、胸腔积血。所以在起搏器安装术前应停用抗凝药，术

中操作应轻柔以免损伤胸膜、血管以及周围组织。因

此，不论在手术中还是手术后都应随时做床前x线检

查以及超声心动图检测，考虑多种并发症的可能性，尤其是在有部分症状出现的情况下。

参考文献

[11 耿f_义，朱中林，李伯军．人工心脏起搏术后并发症的临床分析【jj．

中华心血管杂志，1997。25(1)：50—52

{21 navarrete co，francisco m，alejandro g，et a1．cardiac tamponade following

pacemaker implantation[j jlinter j cardiology，2005，104：350-

351

(收稿：2006—07—15：修回：2006—09—19)

第二篇：孕产妇死亡医疗纠纷案法医病理研究

【摘要】目的探讨孕产妇死亡医疗纠纷案的特点、主要死因及其防范对策。方法采用回顾性研究的方法，对我室1985年

至2003年12月的法医尸体解剖案例资料进行统计，并对其中存在医疗纠纷的孕产妇死亡案例进行分析。结果31例存在医

疗纠纷的死亡孕产妇法医尸检案例中：(1)围产期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流产后死亡5例

(16．1％)；(2)产科出血

引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)乡镇医疗机构17例

(54．8％)，地县级医院占7例(23．6％)，市级医院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)纠纷产生的原因中疑为误治14例

(45．2％)，误诊的9例(29．0％)，抢救不及时的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。结论孕产妇死亡医疗纠纷案主要发生在围产

期．其次是妊娠早期；产科出血是导致孕产妇死亡的最主要因素之一；乡镇及县级医疗机构易引起纠纷；引起纠纷的主要原因

是误诊、误治和抢救不及时。

【关键词】医疗纠纷；孕产妇死亡；法医病理学

【中图分类号】d919．

1【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)04-0305—0

4forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang，ya ng zh—ihui，ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou

medical college hospital

【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension

and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension

were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—

riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of

amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical

institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical

dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—

er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the

primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—

tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．

【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological

随

着人们法律意识进一步增强．自我保护意识不

断提高，近年来医疗纠纷诉讼案明显增加。正确合理

地调解和处理医疗纠纷已成为各级医疗行政部门和

医院普遍面临的问题．如何防范医疗纠纷也成为广大

医务工作者关注的焦点。虽然医疗纠纷在临床各科室

均有发生，但以妇产科和外科多见。[1,21本文就我院法医

学教研室十多年来受理的存在医疗纠纷的孕产妇死

亡法医病理尸检案例进行分析，探讨其特点及防范对

策。

材料和方法

一、资料来源

存在医疗纠纷的31例孕产妇死亡案例均来源于

四川泸州医学院法医学教研室1985—2003年间受理

当地各级卫生行政部门委托的医疗纠纷法医尸检案

例．每例尸检案例资料完整，死因明确。

二、方法

31例死亡孕产妇均在死后8～64小时内行系统尸

体解剖，并做组织学(he染色)检查及相应的特殊检

查，由3位病理医生观察诊断。制定统一表格，逐项登

记，然后进行统计分析。

三、纳入标准

严格按医疗纠纷的概念为选择标准，无论死因为

[作者简介】孙兴旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法医病理，医疗纠纷鉴定。m-mail：lzsunxw@163．com

· 306 ·

何，不管医疗机构一方有无责任，只要引起了医疗纠

纷并涉及孕产妇死亡的尸检案例均纳入本研究。

结 果

一、年龄与城乡分布

本组3l例死亡孕产妇年龄2l～43岁．平均29．6±

5．2岁，其中21～24岁7例，25～29岁8例，30～34岁ll

例，35岁～39岁4例，40岁以上的1人；均为育龄期妇

女，超过30岁的l6例(51．6％)，超过半数。农村人el

2l例(67．7％)，城镇人el 10例(32．3％)，以农村人el死

亡率较高。

二、死亡与妊娠时间

妊娠早期(停经后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，围产期(受孕后第37周以后至产后9天)死亡26例

(83．9％)。孕产妇产后50min～9 d死亡20例(其中产

后剖宫产后死亡2例，产后转院途中死亡4例)，产程

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

中死亡5例，待产中死亡l例，人工流产后2～6d死亡

5例。

三、发生纠纷的机构

纠纷发生的医疗机构为地市级医院4例

(12．9％)，县级医院7例(23．6％)，乡镇医院l7例

(54．8％)，其他3例(个体1例，无证行医2例)

(9．7％)。

四、死亡原因构成法医病理尸检结果见表l。3l例存在医疗纠纷的死亡孕产妇尸检病例中各种原因引起的失血性休克

死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其

他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有

产道严重撕裂伤出血、宫外孕破裂出血、子宫破裂、手

术后残端出血、胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留

等

表1 31例死亡孕产妇法医尸检病理结果

table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension

五、临床诊断与病理诊断比较

临床诊断与病理诊断结果比较见表2。本组3l例

存在医疗纠纷的孕产妇死亡尸检案例中，临床诊断与

病理诊断的符合率为38．7％，其中各种原因引起的失

血性休克死亡22例，临床诊断符合率40．9％(9／22)，误诊率59．1％(13／22)，其中内出血8例中仅有l诊断

符合，其余7例诊断失误；因此误诊是导致失血死亡的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均诊断失误；其

表2 31例死亡孕产妇临床诊断与病理诊断结果比较

table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases

他原因死亡4例中有l例诊断失误。

六、纠纷产生的原因

3l例死亡孕产妇医疗纠纷产生的主要原因是误

诊误治，见表3。怀疑死亡原因为误治所致产生纠纷的l4例(45．2％)，其中助产不当6例(19．4％)，引产不当

5例(16．1％)，手术失误3例(9．7％)；怀疑死亡为误诊

所致产生纠纷的9例(29．0％)；怀疑死亡为抢救不及

时所致产生纠纷的7例(22．6％)；为其他原因的l例

(3．2％)。从以上可见，对各种治疗处理的怀疑明显多

于最终诊断，其中有的表面看来是在治疗过程发生的死亡．但实际上是诊断不明而延误了有效的治疗时机

而造成法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

表3 31例死亡孕产妇医疗纠纷产生的原因

table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension

讨论

处于育龄期的孕产妇一般比较年轻，身体素质较

好，在医疗过程中死亡后易引起纠纷。本组31例死亡

孕产妇，死亡年龄2l～43岁，平均29．6~5．2岁，年龄30

岁以上的16例(51．6％)，超过半数。孕产妇死亡产生的医疗纠纷，主要发生在孕妇临产前后和要求终止的早期妊娠。本组死亡孕产妇法医尸检案例中，临产前

后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流产后死亡5例

(16．1％)。

导致孕产妇死亡的原因较多。据全国孕产妇死亡

检测协作组1989—1995年检测结果显示[3]：我国死亡

孕产妇主要死因占首位的是产科出血(48．5％)，其次

为妊高征(11．8％)、妊娠合并心脏病(8．3％)、羊水栓

塞(5．1％)、产褥感染(4．6％)、妊娠合并心脏病

(8．3％)、其他(17．5％)、不详(0．9％)；产科出血的主要

原因为胎盘滞留、宫缩乏力、子宫破裂、前置胎盘、软

产道损伤、胎盘早剥、子宫内翻、凝血障碍等。本组资

料中各种原因引起的失血性休克死亡22例

(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡

4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有产道严重撕

裂伤出血，宫外孕破裂出血，子宫破裂、手术后残端出

血，胎盘滞留出血和低位前置胎盘残留等。这与国内

检测结果有一定出入．最主要的是由于本研究样本涉

及的是存在医疗纠纷的病例资料，具有一定的局限

性；其次可能也与临床诊断和病理尸检诊断结果不可

能完全符合有关。

优良的医疗服务，有赖于对疾病准确的诊断和及

时有效的治疗，任何一个环节发生问题都可能产生医

疗纠纷。及时有效治疗的前提是准确的诊断，因此．准

确及时的诊断显得十分重要。然而，临床诊断和病理

诊断客观上总是有一定距离．尽管将尸体解剖和临床

表现结合起来的病理诊断准确可靠，对医学发展起到

极其重要的作用，但临床上医生只能根据临床症状和

各项检查得出临床诊断，且有时病人病情危重，有的检查受到限制，所以不能要求临床医生与病理医生的诊断完全相符合。据统计资料显示，医疗水平较高的发达国家和地区．一般医院临床诊断与病理诊断的符

合率多在60％～80％，即使在医疗水平较高的医学院

校附属医院，二者的符合率也只有80％左右。本组病

理诊断与临床诊断符合率仅38．7％ ．明显较低．主要

是由于尸检材料多来源于边远农村的医疗纠纷案件。

在我国广大农村，导致孕产妇死亡的因素更复杂，不

仅要受医疗条件比较落后、专业医师缺乏、医师临床

经验不足、血液来源困难等诸多与医疗有关的因素限

制，而且还要受交通欠发达、经济条件较差以及思想

观念落后等诸多主客观因素的影响和限制．因此．应

根据实际情况具体分析，不能一概将临床诊断不符合病理诊断的都定为医疗事故。

孕产妇死亡是国际社会普遍关注和十分重视的一个问题。临床上，医务人员采取积极措施，对有效减

少孕产妇死亡意义重大。从本组资料结果分析看．各

种原因引起的失血性休克死亡是导致孕产妇死亡的主要因素，避免和减少导致出血原因的发生，能有效

减少孕产妇死亡，降低死亡率。诊疗中应做到：(1)重

视产前(术前)诊断，治疗前(产前)认真检查病人，做

必要的辅助检查．医生应防止只凭借经验诊断，减少

误诊，可以有效减少治疗过程中的处置错误。本组资

料中5例人工流产孕妇均未作b超检查而误诊，其

中4例行刮宫和药物人流后又未留观，病人及家属医

学知识欠缺．未能及时发现内出血送往医院抢救，致

失血性休克而死亡；另l例被镇医院的医生误诊为急

性盆腔炎，输液治疗中死亡，未考虑到宫外孕的诊断。

(2)产时认真观察产程，积极处理并发症、合并症；合理控制宫缩强度．防止子宫破裂；有效保护产道，防止

产道严重损伤．减少大出血发生；胎儿娩出后，给予催

产素．促进子宫收缩，减少因宫缩乏力引起产后出血。

本组资料中．有3例因宫口未开全时错误使用大量催

产素致子宫破裂大出血母婴死亡；8例产道严重撕裂

伤致失血性休克，最终死亡。(3)产后密切观察产妇

生命体征(特别是血压)变化，特别是产后2小时内，严密观察阴道出血及子宫收缩情况，因产后出血往往

发生于产后2小时内，尽早发现有无出血，了解出血

量多少，及时正确处理，防止休克发生，可以有效减少

孕产妇死亡。(4)严格掌握剖宫产手术指征。一般而

· 308 ·

言．剖宫产死亡率高于阴道产，甚至高达7倍；[4]国内

上海市剖宫产死亡率是阴道产死亡率的2倍左右。is

1严格掌握剖宫产手术指征，提高手术质量，做好术前

准备，术中防止扩大创面，彻底、可靠止血，术后要严

密观察．及时发现手术并发症并妥善处理，也可有效

降低孕产妇死亡率。在诊疗实践中积极防止各个环节

中的差错，可以有效减少孕产妇死亡，有利于减少产

科医疗纠纷的发生。

法医病理学尸检既可查明医疗纠纷的死因，为判

断是否是医疗事故寻找科学证据，又可验证临床诊断

结果，反馈医疗信息，对正确合理地处理医疗纠纷、提

高诊治水平和医疗质量具有十分重要的意义。目前我国医疗纠纷尸检(多由患方提出)虽然有上升趋势同，但由于种种原因，总的尸检率仍然很低。故大力宣传

和重视尸检对调解、处理医疗纠纷和提高医疗水平均

有重要的作用和积极的意义。提倡移风易俗，破除迷

信，弘扬科学，做好家属工作，努力提高尸检率。医疗

纠纷尸检案件，专业性、技术性强，责任重大，法医参

与医疗纠纷鉴定．要求检验者不仅要有扎实的专业技

· 法医学理论与实践·

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

能和较高的鉴定水平，而且要有高度的责任心和良好的职业道德；在检验工作中要认真仔细地对待每一个

环节，制订严密的尸检方案，防止错检和漏检；做到科

学、公正地鉴定，为保护医患双方的合法权益提供科

学依据。

参考文献

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(收稿：2004—07—15；修回：2005—10-15)

第三篇：病理标本因素致病理诊断失误分析

【关键词j 标本；病理诊断；失误

【中图分类号】r36

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)o1—0047—0

4病理诊断是各种疾病诊断的金标准。准确的诊断

对临床诊断疾病性质、确定治疗方案、判断预后等起

着决定性的作用 由于病理诊断出错，造成患者的身

体、精神损害

屡见不鲜。大多数情况下，病理诊断的失

误是由于对疾病的认识不够、诊断标准尚不完善引

起，但有时却是因为一些与病理诊断标准无关的因素

所导致。关于病理诊断发生的错误文献报道大多集中

在病理诊断标准的探讨方面，例如非典型病变形态学

诊断标准、诊断临界值的界定与掌握、临床经验训练

等 对于因为与诊断标准无关因素影响病理诊断的案

例和研究鲜有报告，il】而此类影响因素可以通过有效的措施得以控制或者避免。本文复习有关文献，对

常见的影响病理诊断的非医学知识因素进行分析和

阐述，以供临医生参考及防止法医在尸解取材中出现

类似的情况。

常见的影响病理诊断的非诊断性因素从简单的不影响诊断的小失误，如检验it期错误、忽略，到严重

影响诊断的失误，如标本遗失或混淆标签。尽管此类

错误的发生率很低(<6％)，但一旦发生．对病人的影

响是巨大的，可能导致的对病人伤害却是不得而知的。为了研究方便，将潜在的该种影响因素按照病理

标本的处理环节进行划分、分析。

一、标本取材

病理标本取材过程中不够仔细，取材方法或者部

位不当，取材后对标本的固定等处理不当均会影响进

一步的形态学观察诊断。

病理标本常见的有：各种门诊手术取材的小块组

织标本；手术室切除的全部或部分器官或大块组织切

除标本；各种纤维内窥镜取材的小块组织标本：各种

穿刺取材的穿刺小标本：各种细胞学标本：一些特殊

检查的体液或血液标本，如做血液或体液pcr检查

标本。在取材时要做到准确、迅速、完整和具有代表

性，以免凶取材不当造成抗原丢失或破坏，从而影响

实验结果的正确性。

取材中，尽量取原发性病变进行进一步的组织学

观察，避免取不具备特异性表现的继发性改变区域

(如坏死、液化等)的标本。

作者简介】林霞(1978一)，女，汉，四川射洪人，法医病理学在读硕士，从事法医病理学研究．tel：+86—28—85578738；e-mail：linxiaqiu01@163 corn

· 48 ·

各种不同的标本取材要求不一样．包括取材的范

围、取材用的工具或者同样的工具要求采用不同的使

用方法来切取标本。活检标本常取材于体表、空腔脏

器的内壁或一些实质性器官，如皮肤、口腔、鼻腔、喉、胃、肾和肝等。取材常用钳取，所取的材料较小且常因

挤压而变形。因此在取材时应注意：活检钳的刀口要锋

利，以减少对组织的挤压；避免使用有齿镊，同时夹取

组织时动作应轻柔，不宜过度用力，以免挫伤或挤压组

织，引起组织结构的变形。钳取困难时可采取针吸．实

质性脏器肿物直径大于2 cm者均可针吸。例如，肺癌

表面常覆盖有一层较厚的凝固性坏死或脂性分泌物，为提高标本的阳性率，可采用针吸方法，深部取样。另

外，粘膜下肿物的活检一般难以获得阳性标本．因为他

们常表现为粘膜充血水肿，表面微微高低不平，或仅粘

膜增厚，管腔狭窄、闭塞等，可采用针吸方法进行粘膜

下穿刺，提高阳性标本的几率。_21取材时还应避免过

多的坏死组织或凝血块，如有线结应拔除。所取材的部位要具有代表性．尤其是病变部位较大时。

肿瘤标本取材时要观察肿瘤的大体情况及与周围组织的关系，应选择肿瘤主体部分、肿瘤邻近组织

及其肿瘤两端的切缘分别取材，并应注意切取肿瘤组

织与正常组织的交界处 如对外生性肿瘤要采取较深的组织；对于溃疡性肿瘤要钳取溃疡周边的组织。这

既可避免肿瘤组织表面粘液及瘤组织变性坏死物的干扰，又可以看到肿瘤组织与正常组织的关系，便于

正确识别肿瘤组织，并查明对正常组织有无浸润破坏

现象，更有助于对肿瘤做出正确的病理诊断。若只取

到了肿瘤上一些坏死组织或炎性反应性增生．则可能

无法检出肿瘤细胞．从而造成错误的病理诊断。如果

取材不足．也可能将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤．既留

下了医疗纠纷隐患又延误了病人的病情。如有可能最

好还能采取肿瘤易转移的部位的淋巴结。以明确其转

移情况，有利于肿瘤的分期、分级，便于临床制定相应的治疗方案及了解预后。

而手术切除标本的取材可根据标本的大小采用

相应的取材方法。对于小标本的处理，可先在固定液

中固定．再修切成适宜大小继续固定；对于大标本的处理．所取材要包括主要病灶、病灶与正常组织交界

处、病灶周围的正常组织以作对比。不同的临床科室

对取材的要求也不尽相同。骨科的肿瘤伴有病理性骨

折时．应避免在骨折部位取材，以免将修复增生的骨

痂误诊为肿瘤。

某些器官取材还要注意取材时间．如子宫内膜、法律与医学杂志2005年第12卷(第1期)

皮疹，而皮肤癌则没有比一发现它就取标本更合适的时间了。若为黑色素瘤还应全部切除，并包括边缘外

3～5 ram的范围 【

细胞学标本采集时也有很多要注意问题．如深部

痰，不应含食物碎渣和唾液；晨尿的收集等。胸腹水采

集前让病人做活动，以使沉淀的癌细胞悬浮起来 细

胞学标本一定要新鲜送检。细胞标本的取材有印片

法、穿刺法、沉淀法和活细胞标本的制备等。印片法常

常用于活检和手术标本，优点是操作简单，细胞抗原

保存好；穿刺法常用于淋巴结、软组织、肝、肾和肺等的穿刺标本。穿刺液较少时，可直接涂在载片上：涂片

时操作应轻巧．以免损伤细胞，涂片要薄而匀。穿刺液

多或细胞丰富时可离心后涂片：活细胞标本的制备多

用于科研，这里不予细说

装标本的容器应为广口瓶，或专用的病理标本袋。

便于后继步骤中取出固定变硬的标本。取出标本时．要

全部倒出，注意瓶内壁及瓶盖上有无残留标本。小标本

如活检淋巴结等，最好不要全部做切片．最好保留一部

分以备查用。标本太小如胃活检等，易遗失者可先用

染料点滴标记再用丝绸布包裹，以免遗失或漏切。

二、标本固定

凡是需要送检的各种组织．除了有特殊要求外．都

要首先固定。固定的目的在于尽量使组织和细胞保持

与活体时相似的成分和形态，防止组织自溶和细菌性

腐败的发生使原有构造消失影响诊断。不能固定又不

能及时送检处理的标本要尽快放在低温或超低温条件

下保存 固定标本所选固定剂及容器应据标本类型和

检查项目而定。通常用10％福尔马林固定．这是最常用的固定液。但仍应及时送检．因为其固定时间过长会

产生色素沉着，影响读片效果。若要求对标本作特殊

检查，如电镜或酶组织化学，则用戊二醛更合适。

影响固定的因素很多．如组织与固定液的比例、固定的时间、固定时的温度等。除此之外固定剂本身

也有一定的影响．如选用不恰当的固定剂会引起细胞

成分如蛋白质、粘多糖、脂类、核酸和低分子量物质不

同程度的损失等 因此组织固定时应注意根据检查目的的不同选择不同的固定剂．临床医生若不清楚可先

询问病理科有无特殊固定要求再做固定。固定组织

时．固定液要足够量．一般至少应为组织块总体积的5～10倍以上．而且应在组织取下后立即或尽快放人

适当的固定液中。一般情况下．大多数组织的固定

时间为3～24小时，然后保存于70％酒精中。大多数情

况可在室温25℃固定．如低温(如4℃)固定时，固定

法律与医学杂志2005年第12卷(第l期)

时间应相应延长。最常用的固定方法为浸泡固定法。

此外．还有蒸汽固定法、注射或灌注固定法、滴加法、微波固定法等，采用何种方法可视具体情况而定。如

蒸汽固定法常用于固定组织中的可溶性物质；注射或

灌注固定法用于某些组织块体积过大或固定剂难以

进入其内部的标本．或需要对整个脏器或动物进行固

定时，等等。医生难以一一弄清楚的，应尽快将标本送

检，即便是已经用甲醛浸泡固定的标本，也应如此，以

利于病理科医生根据检验需要做进一步的切片前处

理。特别是已含有固定液的标本．因冻后水分在组织

中形成针状结晶．破坏组织和细胞的结构，从而影响

诊断。

不同的组织类型用不同的固定剂．相应的选用不

同的容器．以免不适当的容器与固定剂产生异常反

应，影响标本的固定。对需要做特殊染色或观察的组

织．应根据相应的要求，选用特定的固定液进行固定。

标本瓶口宜大，瓶底要平，便于标本的固定及固定后

取出。标本与瓶壁、瓶底接触影响固定者，以脱脂棉衬

垫，浮于液面者，以脱脂棉覆盖。固定液的种类和浓度

应在申请表中标明。某些含蛋白质少脂肪多的组织可

适当升高固定液的浓度。固定容器一定要有盖或能扎

紧袋口，防止固定液挥发影响浓度外．还可防止职业

性损害。

三、标本标记及运送过程

nakhleh re，zarbo rji5_报道40％的病理错误引

起的问题主要与临床信息的缺失有关。有人对359个

实验室发生的赔偿总额为170万美元的外科病理学

案例的研究发现．错误检测的方法是有文献记载的。

共有3 147例赔偿报告被发现(0．19％)。其中，19．2％的问题出在病人标示信息错误。旧由此可见病人信息

填写错误，病人信息标签与标本不匹配较为常见。

用适当的信息标记标本，包括病人姓名、病历号、性别、年龄、出生日期等。并须注明标本获得的日期、器官或组织位置。填写标签和申请单时应字迹工整易

辨认，以便进行电脑输入：标本容器上的标签字迹模

糊不清，会给核对和取材带来困难。

若仅因一两个错别字(特别是病人姓名和诊断结

果)而引起纠纷或重新打印报告．不仅造成人力、物力的浪费，而且易给患者带来身心伤害．有时可酿成严

重的医疗事故。

临床医师应通过病理送检单将患者的一般信息、病史资料、诊断要求准确无误地反映出来。姓名需经

患者确认后方可填写。取材部位和取材深度应尽可能

标明．因同一类型的肿瘤在不同的部位、不同的深度

· 49 ·

其良恶性的诊断标准、生物学行为和预后不同。如系

同一患者送检数种组织，或同一类器官(如淋巴结等)

由不同部位取出．应在申请单上准确标明送检组织的种类、数量、大小和相应的取材部位。应分装不同容器

内．贴上相应标签．并在病理送检单中注明。一个容器

混装数个标本，会造成识别混乱。标签纸及记录应防

水防蚀。不应沾有血污

病理标本检查申请单作为一种反映患者基本情

况的信息记录．是联系临床医师和病理医师的纽带。

临床医师有责任将病理标本检查申请单填好，并确保

送检标本合乎检查要求，病理医师则需要更多的临床

资料以便从整体上把握疾病的发生、发展过程．这对

疾病的诊断、防治及预后评估都具有重要的意义。比

如大多数肿瘤的发生都有一定的年龄阶段、好发部位

和性别比例，相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段和不

同的部位其形态表现、诊断标准及预后有所不同。每一种疾病都有其特有的临床表现和发生发展规律，病

理医师应综合形态学改变及患者临床资料进行整体

上的把握。病理标本检查申请单的完成同样也应包括

病人的基本信息，以为病理诊断提供信息。

注明标本获得的日期、其肉眼所见的描述、所来

源的器官或组织位置，内容应详实，尽可能地提供病

人的临床资料。要详细记录病人的既往病史，如有无

外伤，手术．放、化疗等。在填写外科情况时，应真实地

描述术中所见．包括肿瘤的大小、部位、与周围组织的关系等。为病理医师诊断提供重要的参考。若标本需

剖开时，也应详细记录标本剖开前后的情况。对于胃

镜、肠镜、纤支镜活检的组织，要注明取材部位及相应

块数和大小等。对于有淋巴结肿大的患者，要仔细询

问淋巴结肿大前后的情况，如有无病毒感染、疫苗注

射或过敏史等．这对病理医师诊断淋巴结病变非常重

要。在申请单中清楚显示患者的临床病史、术前或术

后诊断。

缺乏对操作时间的记录也是不容忽视的问题。虽

然缺乏操作程序的记录在大多数病例可能不会产生

严重的后果，但它也给准确地评估由于这些病变所引

起的后果所占的比重带来了困难。重大的后果可能发

生在某个别病例上。

临床医师如有特殊要求(如特染、免疫组织化学

染色等)时．应在送检单注明。最后，医生的签名要清

晰．以便于当病理医师发现问题欲详细了解患者情况

时与临床医师联系。

申请单应附加在标本容器上或放在袋中．随标本

一起运送

· 50 ·

部分标本检查项目必须要新鲜标本，须在标本取

出后标明标本的组织学类型及时送到病理实验室。不

需新鲜标本的也应尽可能快地送到实验室，如果不能

立即送到，则需要将标本适当存储，放在恰当的介质

或固定剂中，或者冷冻保存。

有些情况下遗失标本可以通过重新取材方法弥补。但

是需要考虑到病人的经济及心理负担。许多f，示本所含有的诊

断信息是不能通过补取来重现的，如小块肿瘤等。标本一旦丢

失，将会严重影响病理诊断的准确性。

临床医生或护士在粘贴标本的标签时，粘贴马虎

或标签与标本容器之间粘性欠佳，甚至运送人员在装

载标本时动作鲁莽或杂乱堆积等都可能造成多个标签

脱落或损坏。有的标签遗失在路上，有的标签被拾到．

运送人员通常都是非医务人员，他们或者将标签全部

交给病理科接收人员，或者甚至因为怕承担责任自行

将其乱贴在标本容器上。如此造成了严重的后果。这时

即便是病理科工作人员发现有可疑之处，向临床医生

询问时，临床医生面对那么多病理标本，可能也难以识

别其送检的是那一个。这样势必会造成张冠李戴的诊

断，引起难以设想的后果。也留下了医疗隐患。

对送检单与标本瓶或缸上标的姓名、年龄、性别、病历号、取材部位、送检内容、送检组织块数，瓶内有

无标本，每一个标本的标记是否清晰都要进行仔细查

对。如有不清楚的地方应及时与临床科室或病人联

系。及时登记编号，所采用的登记方式可根据自己医

院的习惯而定。

四、对策

以上阐述的影响病理诊断的因素与医生的临床经

验关系不大，主要是因为一些与诊断无关的因素引起的失误。此类失误一旦发生，带来的影响十分巨大。但

是，可以通过规范化、制度化的管理进行有效的控制。

slavin等171介绍在减少外科标本丢失上的经验．

标准的质量改善体系的应用产生了肯定的效果。

simpsont81描述强调没有单独的一个活动能够解决这

个问题，联合多途径的方法加上持续的努力对于防范

该类错误发生是必须的。要将新标准转变成惯例则需

要不断的强化和反馈。

因为标本收集、标记固定和运送过程显得复杂。

一个连续的相同的教育和宣传程序必须被执行，因为

上千的外科病人在成百个诊断室接受治疗，在这里，标本被数以百计的工作人员收集、标记，然后送到外

科的病理学诊断室。标本收集的地方范围变动非常

法律与医学杂志2005年第12卷(第1期)

大，从标准的手术室到门诊手术中心及很远的医生的办公室。每一个人都应该接受关于这些过程的最好的操作的告知和教育。简单地，也可能通过确定分析前

处理过程的具体分段的责任来完成，比如．确定谁负

责运送标本。

病理诊断工作中很少甚至完全没有自动化．依靠

许多受训练程度不一的人协同完成。因而，整个诊断

流程中，有很高的发生错误风险。raouf e．nakhleh，md

f9用罐头生产与运输的流程与病理诊断进行类比．指

出外科标本的收集、运送等也应向罐头生产、销售流

程学习，增强自动化流水线作业．有效地减少人为的错误。同时．病理诊断医师应加强与临床医师之间的交流，相互反馈信息，改善标本质量，以至开展临床和

病理的病例讨论会，完善全面质量保证。总之，成功的努力需要通过学校的对医务人员的各种范围标记技

术的教育，并且同时采取严格的标本收集、标记和运

送标准。

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(收稿：2004—05—26，修回：2004一o8—26)

第四篇：动物致人体损伤19例法医临床学分析

【摘要】 目的探讨动物致人体损伤的法医临床学特点。方法对1990～2002年间四川i大学法医学院法医活体

检验动物致人损伤案例进行统计分析。结果 男性12例，女性7例，年龄3～65岁，平均25岁；损伤方式：狗咬、抓伤10

例，鸡啄伤3例，羊咬伤2例，马蹄伤1例，猫抓伤1例，猴抓伤1例，熊猫抓伤1例；发生地点：仓库5例，路边4例，庭院

4例，商店2例，餐馆1例，草场1例，野外1例，熊猫基地1例；损伤部位：小腿4例，眼部4例，大腿3例，臀部2例，面部

3例，手指1例，睾丸1例，头、背及肢体复合1例；伤残等级：5级1例，7级3例，9级2例，10级2例，余l1例未达伤残程

度。结论 提出加强对动物管理的规范化及少年儿童防犯意识教育。

【关键词】 动物；人体损伤；法医临床学

【中图分类号】r919．

4【文献标识码】b

【文章编号】 1007—9297(2005)01—0060—0

2a forensic clinic analys~ of 19 cases traumatized by animals．y／xu ．deng zhen-hua,chen xiao-gang,liu min．

the school offorensic medicine of sichuan e f chengdu 61004

1【abstract】objective to explore the forensic clinic characteristic of injury caused by animals．methods we an—

alyzed 19 cases injured by animals；all cases were assessed at the school of forensic medicine from 1990 to 2002． resultscases are male，the other 7 are female．the age varies from 3 to 65 years old；the average age was 25 years old．ten cases

were attacked by dogs，and three by cocks，two by goats．th e rest four attacked by horse，panda，monkey and cat respectively．

five attacks occurred in warehouse，four on road，four in yard，two in store．th e rest four occured in restaurant，pasture，open

country and zoo．the injury distributed on the calf,eye，thigh，buttocks，face，finger and testis．the compound i~uries were

also observed． conclusion it is important to standardize the statute and laws about feeding pets and protect young person

from such a kind of injury．

【key words】animal；trauma；forensic clinic medicine

动物致伤人体在法医实践中常见．损伤类型和致

伤机制多样，损伤特点各异。致伤动物种类从昆虫、食草动物到食肉动物。鉴于国内报道多为个案报告，尚未见系统的追踪报告．本文复习有关文献．结合19

例动物致伤的案例进行分析，对动物致伤的特点及相

关问题进行讨论，同时与国外报道的情况进行比较。

资料和方法

一、资料来源

本组资料来源于1990-2002年间在四jii大学华

西法医学院进行法医临床学鉴定案例。每1例均有完

整病历记录．部分案例有半年至1年以上追踪观察病

历材料。

二、选择研究对象的纳入、排除标准

(一)纳入标准

1．动物致伤并需做伤残鉴定；2．完整诊疗记录。

f二)排出标准

由于人食用动物源性食品(如吃河豚、鱼胆等)造成中

毒等损伤不列入研究范围。

结 果

一、性别及年龄

本组资料中男性12例．女性7例：年龄分步：0～

10岁6例，l1～20岁5例．21～30岁3例

第五篇：非法行医致患者死亡法医学鉴定4例分析

【关键词】医疗纠纷，法医学，鉴定

【中图分类号】d922．16；r593．

1【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0008-0

3案例1 反复输液导致低钾血症致死

某男。42岁。某日因感觉腿软、全身无力到当地诊

所就诊。医师陈某检查后认为是“感冒”，予注射10％

葡

萄糖500ml、林可霉素4ml、维生素c6ml、维生素

b66ml的混合液。2小时后滴完。无明显好转，但由人

搀扶能行走。回家后出现四肢无力．躺在床上不能动

弹。请同村章某到家中看病。章某认为其系吃感冒药

引起无力，予第二次输液，成分为10％葡萄糖500ml、atp20mg、维生素c1．5g、维生素b60．2g、10％氯化钾

5ml。静滴一半左右(约为1个半小时)病人病情没有

好转。出现恶心、反复呕吐的表现。停止输液后家属重

新请来陈某，陈某认为病人系“营养不良”，第三次予

输液．成分为10％葡萄糖500ml及丹参20ml。注射10

分钟后病人出现脸色苍白、牙关紧闭。并进入昏迷状

态．立即停止输液并送到附近正规医院。测血压为

“0”。呼吸、心跳已停止。双侧瞳孔散大，无光反射。经

抢救无效死亡。急查血气分析为k*2．8 mmol／l、ph

7．013、na 147 mmol／l、pco2 80．4 mmhg、po2 33 mmhg。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：气管、支气

管管腔内有见较多的泡沫样液体。切开肺组织检查有

大量水肿液流出；心脏重量400 g，左、右冠状动脉粥

样硬化i级．管腔内通畅。脑重量1 290 g，脑膜血管轻

度充血、扩张，未见蛛网膜下腔出血及大脑、小脑、脑

干出血。肝、脾、肾及肾上腺未见破裂、出血，胰腺未见

坏死、出血，胃、小肠、回盲部未见破裂、穿孔。(2)显微

镜检查：支气管粘膜下层有少数淋巴细胞浸润，血管

充血扩张．间质疏松水肿。上皮细胞部分脱落，肺泡壁

毛细血管充血扩张。大部分肺泡腔内见中等到大量水

肿液伴灶性出血．未见支气管壁明显痉挛现象。部分

心肌排列不规则、肥大、核大浓染，间质纤维化，小部

分间质水肿．部分心肌纤维断裂及波浪状改变，左、右

冠状动脉轻度增厚、内膜下可见泡沫细胞，其管腔狭

窄程度i级。大脑、小脑及脑干呈明显缺血缺氧性改

变。肝细胞有明显水肿变性，肝窦狭窄。肾小管上皮细

胞空泡变性．肾间质淤血。(3)法医病理学诊断：肺中一

喻林升z

2．温州医学院法医学教研窒，浙江温州325027)

重度肺淤血水肿伴灶性出血；心脏左、右冠状动脉粥

样硬化i级，部分心肌纤维断裂及波浪状改变；肝、脾、肾、脑呈淤血性改变，肝细胞水肿变性；脑蛛网膜

下腔及脑实质水肿

分析说明

根据一般医疗常规．病人在低钾时每日可超出常

规补钾量，可以每天补给钾4～5 g，一般是在5％葡萄

糖500 ml加入氯化钾1～1．5 g。本例被鉴定人因全身

无力就诊，前后经三次输液治疗，总输液量约为800

ml左右，其中含钾盐不超过0．25 g。被鉴定人因此全

身乏力渐加重乃至不能动弹。并出现恶心、反复呕吐。

其中第三次输液仅10多分钟就出现脸色苍白、牙关

紧闭、昏迷。送医院时已呼吸、心跳停止。死前血气分

析检查提示重度酸中毒(ph 7．013)情况下。k 仅为2．8

mmol／l。存在明显的低钾血症。根据尸检记录及病情

进展情况。可以排除过敏性休克、脑血管意外、急性心

衰、出血坏死性胰腺炎及肾上腺卒中等器质性脏器损

害致死的可能性。因此可以认定被鉴定人存在自身低

钾血症的疾病基础(因四肢无力就诊)；疾病本身的发

展及后来的不能进食、频繁呕吐钾摄入减少、排出增

加(经胃肠液丢失大量钾盐)；反复输液起到稀释作

用，并由于液体含葡萄糖，机体在合成代谢中摄取钾

盐进入细胞更加重了病情；最终因低钾血症导致病人

猝死。

综上所述。该被鉴定人系在自身疾病基础上．因

反复不正规输液所致严重低钾血症死亡；非法行医者的诊疗过程与被鉴定人死亡后果之间应系直接因果

关系．其损伤参与度为70％～90％。

案例2 针灸电疗诱发死亡

金某，退休医生。某日，病人李某因称左肩痛，来

金某的家中要求进行针灸理疗。金某用6支针灸对病

人左手臂进行电疗。20分钟后取下针，病人情况良好。

金某在病人肩关节后部注射一针封闭针，成分为强的松

龙0．5 ml及利多卡因1．5 ml。正准备打第二针时．病

人诉不适并躺下．经检查发现嘴唇发黑、脉搏难摸到、呼吸没有。病人被送往附近医院抢救无效死亡。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：左侧肩

胛部注射针孔(据案情调查考虑为利多卡因封闭针

法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

孔)，切开见出血；左侧手臂内、外侧见三处注射针眼，切开见出血。大体观察所见咽喉部苍白，未见异物阻

塞咽喉部及呼吸道，切开支气管可见少许分泌物．切

开肺组织检查，见大量水肿液流出，未见明显实变。心

脏重量255 g，,15,#1-膜光滑，未见出血。左、右冠状动脉

管腔狭窄程度i一ⅱ级，管腔通畅，未见血栓形成。脑

重量l 260 g，脑膜血管轻度充血、扩张，切开大脑、小

脑及脑干检查．未见明显出血，脑室未见积血等病变。

肝、脾、两肾、肾上腺、胰腺等未见出血及坏死。(2)显

微镜检查：利多卡因封闭注射左肩胛部皮肤见小片状

出血，出血处真皮未见明显水肿，未见炎症细胞反应。

支气管粘膜下有少数淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细

胞浸润．血管充血，间质疏松、水肿，上皮细胞部分脱

落，部分肺泡内见大量水肿液及肺泡壁毛细血管淤

血、扩张、片状出血。左心室及心尖部外膜有较多脂肪

组织浸润到心肌纤维内．部分心肌纤维萎缩，部分心

肌纤维断裂及波浪状改变，小灶性疤痕组织形成．左、右冠状动脉内膜呈半月形增厚，内膜下见大量泡沫细

胞，其管腔狭窄程度i一ⅱ级。脑实质内血管充血、扩

张，大脑白质有灶性点状出血，且见灶性淀粉样小体。

尸体一15,血总ige测定290．24 iu／ml。(3)法医病理学诊

断：心脏左、右冠状动脉粥样硬化性一15,脏病i一ⅱ级；

15,肌小灶性疤痕组织形成，右心室脂肪心i级。肺中

度淤血水肿、灶性出血；肝、脾、肾、脑呈淤血性改变；

利多卡因封闭左肩胛部皮肤见小片状出血，出血处真

皮未见明显充血水肿，未见炎细胞反应。

分析说明

根据尸解报告，被鉴定人尸体解剖未见咽喉充血

水肿，利多卡因注射处真皮亦未见明显水肿，所使用的局封药物为利多卡因、强的松龙，其本身有抗过敏

作用，发病后又及时皮下注射肾上腺素；故过敏性休

克致死证据不足。李某心脏冠状动脉粥样硬化i一ⅱ

级，但无新近心肌梗塞病灶，可排除心肌梗塞引起死

亡的可能性。

我们认为被鉴定人李某死亡事件中主要因素为

自身存在冠状动脉粥样硬化，非法行医者的治疗过程

(针灸电疗)诱发致死性心律失常的发生；其自身因素

或外界因素单独存在均不可能造成李某死亡的后果。

非法行医者的诊疗与被鉴定人死亡后果之间应属界

限性因果关系，损伤参与度40％-60％。

案例3 慢支、呼衰病人因脓痰阻塞引起死亡

邹某，男．50岁。某13因主诉胸闷、气促、咳痰及脚

部肿痛等要求鲍某上门看病。查体呼吸困难，痰多不

易咯出，不能行走、平卧。给予先锋必、氨茶碱、速尿、· 9l ·

洛贝林、尼可刹米等治疗，症状未缓解；故要求病人转

上级医院治疗。后邹出现了神志不清等症状，鲍当即将

其送往附近医院抢救，抢救40分钟无效死亡。既往有

肺结核、结核性胸膜炎2年，阻塞性肺气肿20年史。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：右侧胸

膜广泛粘连，右侧支气管腔及分支见黄色粘稠脓性痰

液阻塞，肺膜光滑，有点状黑色碳末，肺切面水肿液流

出，未见脓肿。心脏重270g，心底部散在针尖大小出

血点，各瓣膜光滑，左心室壁厚1．1 em，右心室壁厚0．

3cm室间隔厚1．2 em，心肌未见梗死灶。冠状动脉轻度

管腔狭窄，未见血栓形成。(2)显微镜检查：气管粘膜

有较多慢性炎症细胞浸润，上皮杯状细胞增生．粘液

腺增生及浆液腺化生为粘液腺，管腔粘液阻塞．肺门

淋巴结干酪样坏死及碳末细胞沉积，肺泡腔粉红色水

肿液．肺毛细血管扩张淤血。心肌纤维部分断裂，心肌

间质淤血。脑蛛网膜下腔淤血，未见出血。肝窦、脾窦、肾间质、肾上腺间质淤血。尸体一15,血总ige 624．85 iu／

ml。(3)法医病理学诊断：慢性脓性支气管炎，肺门淋

巴结结核及右侧胸膜广泛粘连，肺淤血水肿；脑神经

元缺氧性改变，脑水肿；心、肝、脾、肾上腺等淤血；胃、肠、胰轻度自溶。

分析说明

本例被鉴定人罹患支气管炎、阻塞性肺气肿20

余年，本次发病感冒为诱因。行医者接诊病人发现其

呼吸困难，痰多难咳出，平卧、不能行走；均提示其此次

系慢性支气管炎急性发作，其肺部病变较严重。经尸

解病理检查示存在“化脓性支气管炎、肺淤血水肿改

变(右侧支气管腔及分支见黄色粘稠脓性痰液阻

塞)”，更证实上述诊断。

因此被鉴定人诊断为慢性化脓性支气管炎、肺气

肿、ⅱ型呼吸衰竭明确。其致死原因应为脓痰阻塞气

道致病情进行性加重所致。至于是否为注射先锋必所

致过敏性休克致死，我们认为被鉴定人尸体心血ige

624．85 iu／m1．明显增高；但其有长期气管炎病史，有多

年变态反应的病变基础；本次感冒服用过扑尔敏等抗

过敏药物：另外被鉴定人的呼吸困难发生在先锋必注

射之前．使用氨茶碱等减轻气道痉挛的药物后病情无

缓解等均提示与过敏性休克致死不符。

综上所述，可以认为被鉴定人生前肺部存在严重

病变，诊断慢性化脓性支气管炎、肺气肿、ⅱ型呼吸衰

竭明确，直接致死原因系慢性气管炎急性发作、脓痰阻

塞致病情进行性加重所致。行医者虽然系非法为病人

治疗，但其诊疗基本符合常规，且及时催促病人转院，客观上无拖延病情的情况。因此可以认定，非法行医的· 92 ·

诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。

案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡

某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接

生。石某对其静脉滴注催产素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小时内滴完两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即出现喘

大气、呼吸急促等反应。因交通问题辗转2小时送达

附近医院，抢救无效死亡。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：大脑表

面色泽苍白，血管空虚，大脑、脑干及小脑切面水肿，色泽苍白，未见出血及占位性病变。心肌色泽苍白。肺

切面水肿明显，可见液体流出。子宫大小为25 cm xcm x 20 cm，子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可

见一出血灶，左侧大小为7 cm x 5 cm，向肌层延伸，厚

度为1 cm，右侧大小为5 cm x 5 cm。子宫壁未见破裂

穿孔，子宫颈长5 cm。胎盘附着子宫前壁，子宫腔及羊

膜腔见大量血液及血凝块，约l 0oo m1。胎儿头位，大

小如常，脐带绕胎儿身体l周。(2)显微镜检查：脑神经

细胞周围腔隙明显增宽，神经纤维疏松水肿明显，血

管周围腔隙明显增宽，蛛网膜下腔未见出血，血管空

虚塌陷，脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液，可见一定量的吞

噬细胞，肺实质血管扩张，血管腔空虚，部分血管腔内

法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)

填充满粘液，可见少量角化上皮及胎粪颗粒，支气管

粘膜脱落人管腔，部分管腔内亦可见粉红色水肿液。

阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化

物。子宫浆膜下出血明显，靠近浆膜的肌层变性坏死，肌层疏松水肿明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各

级卵泡和黄体，髓质自溶。(3)法医病理学诊断：羊水栓

塞症，胎盘早期剥离；各脏器呈贫血状；脑、心脏、脾、肾

等急性缺血缺氧性改变；子宫浆膜层大片出血。

分析说明

本例被鉴定人系第二胎、第二产，计划外生育。产

前未在正规医院进行正规产前检查，因此未能及时明

确有否存在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水

平不高，曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘

密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产

素(按照国家卫生行政部门的有关规定，必须在县级

以上综合或妇产专科医院有权使用催产素)，且用量

过大卜_一般从小量开始，使用催产素的浓度以0．5％ 为

宜(相当于5％葡萄糖500 m1+催产素2．5 u)

1、滴速过

快，严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓

塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死

亡的严重后果之间为直接因果关系，损伤参与度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93页)

忽视了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术

证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊漏治问题，而

胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤，市

医院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死的可能。

基于国动脉的解剖特征，国动脉损伤出血较少难

以及时发现，同时伴之而来的血管栓塞比较常见。因

此．对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作

动态观察，防止遗漏慢性血管栓塞。根据解放军某医

院的病历记录，在到达该医院时，侧支循环尚存在，观

察治疗几日后出现组织坏死，予以截肢。解放军某医

院的处置是正确的，不存在明显的医疗过失。

三、医疗过失与截肢之间的关系

临床医学报道，国动脉损伤后即使进行血管吻

合，由于侧支循环少、易栓塞等因素，导致截肢率仍超

过50％。也就是说，即使市医院进行探查并处理，也并

不一定能够避免截肢，因此魏某截肢主要还是因为损

伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。

四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体

《医疗事故处理条例》第9条规定：“双方当事人

协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事

故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”

由此我们看出，除了卫生行政机关和人民法院之外，有权提起医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者

或其近亲属。

在人身损害赔偿案件中，侵害人认为医疗机构在对伤者的抢救治疗过程中存在医疗事故，而受害人又

不申请医疗事故技术鉴定的，即不可能启动医疗事故

技术鉴定。但是，人民法院在审理案件中认为有可能存

在医疗事故或基于某方当事人的申请，而委托本地医

学会进行医疗事故技术鉴定的，医学会应予以配合。

对于医疗机构确存医疗过失，且与最终的结局存

在一定关系的，应分清医疗过失在结局中所占的大致

比例，因属不同的法律关系，只能判决侵害人应当承

担的赔偿责任份额，对于医疗机构应当承担的责任，法院应明确告知另行起诉。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)