输卵管异位妊娠外伤后破裂的法医学鉴定（小编推荐）

第一篇：输卵管异位妊娠外伤后破裂的法医学鉴定（小编推荐）

【关键词】法医临床学；输卵管异位妊娠．夕 伤后破裂

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007-9297(2007)04—00s2—0

2案 例

某女，4o岁。于2004年9月2日与人发生争执

厮打时，被对方用脚踢伤下腹部，遂到当地医院就

诊。人院查体：大、小阴唇局

部红肿，触痛，腹部轻压

痛，诊断：会阴部软组织损伤。于次日来本室进行法

医学伤情鉴定．本室检见：会阴部见一处3伽×2伽

皮下淤血，略肿胀，触痛(+)，下腹部压痛(+)。依据

《人体轻微伤鉴定标准》综合评定为轻微伤。3天后

伤者感腹部疼痛进行性加重，阴道间断流出新鲜血

液，又到医院就诊，以“被人踢伤腹部后出现腹痛

3天”收入院，人院查体：全腹肌紧张，压痛(+)，反跳痛

(+)，拒按，腹腔穿刺抽出不凝血。自诉8年前曾患

“宫外孕”，末次月经2004年7月28日。人院后。即

在全麻下行“剖腹探查术”，术中探查见腹腔、盆腔内

中等量积血，约900ml，吸净积血后探查发现右侧输

卵管充血肿胀明显，血肿破裂，出血已停止，出血部

位附着血凝块。与右侧卵巢相连后腹膜见约3．5伽

×2．5 cm血肿，术中妊娠试验(+)，考虑为宫外孕破裂

出血，切除右侧输卵管，结扎止血，保留右侧卵巢。术

后诊断：右侧输卵管妊娠：右侧输卵管破裂；弥漫性

腹膜炎。痊愈后，要求法医对其伤情进行重新鉴定。

讨 论

异位妊娠是指受精卵于子宫体腔内膜以外着床的妊娠，习称宫外孕。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹

腔妊娠等。异位妊娠的发生率近年有上升的趋势。其

中以输卵管妊娠最为常见。占异位妊娠的95％左

右。f1]由于输卵管腔狭小、管壁薄，缺乏粘膜下组织，其肌层亦远不如子宫肌壁厚而坚韧。妊娠时又不能

形成完好的蜕膜，不能适应胎儿的生长发育。所以，当受精卵发育到一定时间后，即可能发生由于受精

卵着床于输卵管粘膜皱襞间，当囊胚生长时绒毛向

管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿迫浆膜，从而导致

输卵管破裂。在短期内，即可发生大量腹腔内出血，使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内

形成血肿。

输卵管异位妊娠的妇女，下腹部遭受暴力打击

后可发生的输卵管破裂，在作法医鉴定时，需要考虑

所受暴力与输卵管破裂的因果关系。可根据暴力作

用的部位和程度，结合输卵管妊娠部位，滋养叶细胞

侵蚀管壁的情况，予以分析判定。若输卵管妊娠部位

和管壁已很薄，则外伤仅可作为妊娠破裂失血的诱

因，或者是外伤和妊娠破裂仅是偶然的巧合。如果外

伤与宫外孕部位破裂存在直接因果关系，只有一种

可能，即除非能证实外伤的部位正好与宫外孕部位

相符，破裂时宫外妊娠的胚胎体积远没有达到能使

异位妊娠部位自然破裂的程度。f2]在通常外力作用

下，极少发生单纯性输卵管破裂。如果伤者输卵管妊

娠，致使管壁肌肉较正常人为薄弱，因其输卵管对外

力作用的抗击力较正常人小，其腹部遭到轻微外力

作用引起输卵管破裂，外力作用使其原有病变症状

显示或加重。外力作用系引起输卵管妊娠破裂的诱

因，损伤与疾病之间为间接因果关系。由于法医学损

伤程度鉴定的原则是损伤与疾病必须有直接因果关

系，且只能对损伤本身的伤情或者由此所致的功能

障碍、脏器破裂进行评定，否则不予评定。

本例患者因下腹部被踢伤后。出现腹痛进行性

加重、阴道间断流血，3天后到医院就诊，手术过程

中发现其为输卵管妊娠，且已破裂，体表仅见大、小

阴唇局部肿痛，无法认定外伤部位与输卵管妊娠部

位是否相同。无法认定输卵管妊娠的胚胎体积是否

远没有达到能使输卵管妊娠部位自然破裂的程度，(下转s1页)

[作者简介]王元兴，(1979一)，男，双学士，辽宁沈阳人，法医师，主要从事刑事现场勘察、法医病理学及法医临床学鉴定工作。

亏医学杂志2007年第l4卷(第4期)· s1 ·

『车祸当天颅脑ct，箭头所指为孤立的脑内血肿；图2：为车祸当天颅脑ct，箭头所指为颞顶部头皮下小血肿；图3：为车祸第3天颅脑

勾血肿周围可见模糊散在的高密度影

贡的任何部位，但以额叶和颞叶最为多见。外伤

勺血肿可由各种外伤因素所致，绝大多数属于

卤内血肿．而且由于损伤机制不同，往往伴发脑

务和硬膜下血肿。本案例有撞伤史，且立即出现

章碍。本文作者认为：确定是否为车祸伤所致，芏于明确左侧基底节区

血肿的发生机制，病理

是唯一的解决途径，但本例为活体，无法进行

眸剖，此外，赵某既往病史不明确，而行颅脑影

眚影检查其有无隐匿型血管畸形有一定风险。

本例孤立的颅内血肿成伤机制不明确，既不能

角凿地认为外伤是引发血肿形成的直接原因，瞧排出车祸撞伤与脑内血肿无关。

本次鉴定的目的是对赵某目

前状况进行伤残评

定，是一起民事赔偿案件，不涉及刑事损伤程度的鉴

定，鉴于其车撞伤明确而原发疾病不明确以及赵某的临床特点，我们可以认为撞伤与左基底节区血肿

有高度相关性，不能排除撞伤是导致赵某左基底节

区出血的原因，肇事司机应对赵某伤残给予赔偿。

假如本例为刑事案件的损伤程度鉴定，则应严

格把握，充分考虑损伤机制、损伤后果、伤病关系及

参与度等因素，对伤情谨慎鉴定。

参考文献

【1】杨云江，张周义，徐财文，等．急性外伤性颅内血肿117例

临床分析[j]．岭南急诊医学杂志，2001，6(2)：97-98

(收稿：2006—11-01；修回：2006—12—19)

第二篇：卵巢破裂与外伤关系的法医学鉴定

【关键词】卵巢破裂；外伤；因果关系

【中图分类号】d919．4；r711．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)04—0288—04

卵巢破裂是妇科多发病，多发生于卵巢功能旺盛的育龄妇女。卵巢破裂是指正常卵巢滤泡、黄体或卵巢

滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起卵巢壁破裂

出血

及囊内液外溢。卵巢破裂与卵巢充血、囊肿内压增加、卵巢酶系统功能过渡活跃及全身凝血功能改变有关

卵巢是无肌性组织，一旦发生破裂，裂口不易看见．破

口造成其表面血管断裂出血，为妇产科常见的急腹症

之一。基于此，外伤直接或间接造成卵巢破裂~091-伤在卵巢破裂的参与度的鉴定复杂，而现行的人体损伤程

度鉴定标准对外伤与卵巢破裂的法医鉴定并未做出具

体的规定。因此．外伤在卵巢破裂中所起的作用在法医

鉴定中容易出现不同的意见。本文现将对卵巢破裂与

[通讯作者] 易旭夫，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，6100

41tel+86—28—85501 553：+86—28—85578783 e-ma1]]1 nx1 aq1 u01@163． com

法律与医学杂志2004年第11卷(第4期)

外伤的关系进行探讨。

一、卵巢破裂分类

卵巢破裂为多病因性，可分为自发性破裂和外伤

性破裂。自发破裂又可有生理性和病理性之分。生理性

表现为：卵泡破裂多发生于成熟卵泡在生理改变过程

中，一般并无任何自觉不适，也不引起出血。如果卵细

胞排出后不能迅速止血或凝血块脱落，或滤泡型及增

生期黄体组织脆弱，或因炎症基质硬化导致卵巢破裂，引起下腹部的不适，但出血量不超过50 ml：病理性表

现为-因盆腔炎症、机械性压迫影响盆腔血流或长期使

用女性激素可使卵巢充血，甚至部分凝血障碍的病人，在生理性排卵时或排卵后黄体发育过程中也会致卵泡

或黄体周围丰富的血管网破裂、出血．严重者可造成大

量腹腔内出血；或由于子宫内膜异位囊肿的囊内压随

月经周期不断变化，其本身即有自发破裂的倾向．由此

而引起的急腹症并非少见，其出血量波动大。卵巢破裂

多与月经周期有一定关系，黄体囊肿破裂其多发病在月经第22d至下次月经第1天，卵巢巧克力囊肿破裂，多发生在月经前后，卵巢妊娠破裂也多有报道，破裂多

在停经35～42 d后。另也有报道服用克罗米芬和米非

司酮致卵巢破裂的案例，慢粒白血病侵蚀卵巢破裂也

偶见报道。外伤性破裂指在腹部受锐器伤、挤压撞击、举重物、用力大便、恶心呕吐、性交、分娩、妇科检查或

后穹窿穿刺时等直接或间接外力影响致其破裂，多见

于囊肿张力较大者。腹部锐器伤所致的卵巢破裂，常合并周围脏器损伤

二、卵巢破裂诊断

因卵巢破裂缺乏特有症状，可有或无症状，轻微的下腹部不适，也可有急腹症的表现，甚至失血性休克，因

此很容易误诊。临床上常行诊断性剖腹探查术，由此给

其后来法医学的鉴定带来困难，且往往是负面的问题

居多。有文献报道，误诊率高达96％，尤其是卵巢破裂

易发生在右侧，国内报道为60％ ．国外报道为64．7％

～ 94％不等。卵巢破裂出血多见于年轻患者，尤其是性

成熟前，卵巢表面光滑，血管丰富，故排卵后易发生出

血，多次排卵后，其表面在修复过程中有瘢痕形成，血

管减少，故年龄增大，破裂机会相对减少。突发下腹剧

痛、并伴有明显的腹膜刺激症状为其常见的临床表现。

下腹部锐器伤所致的卵巢破裂易进行鉴定，而闭合性

卵巢破裂病人易被误诊异位妊娠、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂

扭转等。因发生卵巢破裂的时间多与月经周期有关系

对此类病人处于月经中、后期，突发下腹痛．下腹压痛

较广，既往有卵巢破裂出血史，又酷似急性阑尾炎时，必须想到有此病存在的可能，应详细而准确了解其月

· 289 ·

经周期情况，并常规进行妇科检查，通过b超、血液学的检查等，多数情况下可获得诊断。平常月经规律，有

停经史，突发的下腹疼痛，妇科检查若子宫大小正常，而后穹窿饱满，宫颈举痛，b超提示腹腔内出现暗液

区，卵巢有强回声孕囊，尿或血hcg(+)，应考虑卵巢

妊娠破裂。ill对月经中期突然发生下腹持续性坠痛，阵

发性加剧，妇科检查若子宫大小正常，而后穹窿饱满，宫颈举痛，两侧穹窿部触痛，触及增大卵巢者．应考虑

是否有卵巢黄体破裂 可通过以下辅助检查尤其是阴

道b超帮助诊断

第三篇：成骨不全症外伤后骨折法医学鉴定1例

【关键词】成骨不全症；伤病关系

【中图分类号】r919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0066—0

2外伤作用肢体致四肢长骨骨折在法医学鉴定中

经常出现，但其合并成骨不全症的损伤，文献中鲜有

报道。外伤在此类骨折发生中起多大作用，这对确定

损伤程度及

认定当事人责任有重要意义。笔者在检案

中遇到1例，现报道如下。

案例

刘某，男，16岁，在校学生。某年l1月l1日在学

校课间与同学发生厮打，双胫腓骨发生骨折。伤后2

小时到当地医院就诊，查体：脊柱无畸形。双下肢体表

未见外伤征，双小腿屈曲畸形，上段压痛，有骨擦感，不能活动，双足血运好，活动好。摄x线片示双胫腓骨

骨折，伴陈旧性骨折畸形愈合。脊椎椎间隙等宽，生理

曲度存在。颅骨x线片(一)。

法医学检验：刘某年幼体弱。新生儿时右小腿发

生骨折经外固定治愈。1岁多开始长牙．13岁时在学

校上体育课时跌倒致左下肢小腿骨折。经内固定手术

治疗。无家族遗传病史。此次事件调查材料中刘某双

下肢无明确外伤史记载。查体：发育尚正常，步态稍跛

行，身高155cm，巩膜正常，听力正常。双下肢体表无皮

损等，手术内固定后。阅x线片示：双侧胫腓骨中上段

骨折，骨折断端呈螺旋形，对位对线均可。骨质疏松性

改变，双侧骨皮质增厚，骨髓腔模糊，左胫骨中段陈旧

性骨折。双侧胫骨向前侧弯曲变形。脊柱、颅骨未见明

显骨性改变。余(一)。

依据法医检验结合案情，刘某双侧胫腓骨骨折，合并成骨不全症所致多次骨折后畸形愈合的胫骨改

变。

讨论

(一)成骨不全症

成骨不全症亦称脆骨症，为先天性遗传性疾病，遗传方式常染色体显性遗传(占60％)，有时为常染色

体隐性遗传(15％～20％)，[11亦有重症散发病例．无隐

性遗传家族史，可能属自发性基因突变的结果。它是

因为人许多部位的成骨细胞和纤维细胞不正常产生

细胞间质，即在软骨成骨过程中只能进行到软骨钙化

阶段而不能进行正常软骨成骨，结果引起骨脆性增

加、皮质变薄、斑状出血及巩膜蓝染等改变。首次骨折

发生于新生儿日常护理或开始学步时，同一患者骨折

可反复发生，随着年龄增大在青春期过后骨折趋势逐

渐减少

主要临床表现为骨脆性增加。轻微的外力即可引

起骨折，以四肢长骨和肋骨为好发部位，其中尤以下

肢多见。严重的病人可无外伤史的自发性骨折。多次

骨折所造成的畸形减少了骨的长度，致肢体弯曲变短

和步态不稳。脊柱及外周骨骼骨质减少。提前出现骨

质疏松，故常有脊柱侧弯等。骨骼系统以外的症状表

现为蓝色巩膜(约占90％以上)、耳聋(常于l1～40岁

出现，约占25％以上)、韧带松弛(以腕及踝关节处多

见)、成齿不全等。

x线表现主要为普遍性骨密度减低，长骨细长、弯

曲，骨皮质变薄，干骺端膨大：多处陈旧性或新鲜骨

折．新旧骨痂形成畸形致骨干弯曲，有一些畸形是因

肌肉所致，如髋内翻、股骨及胫骨呈弓形。

据此，临床上确诊成骨不全症一般并不困难，有

时要与佝偻病相鉴别。严重的佝偻病表现为骨骺软骨

增宽，骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，可

法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)

有骨干弯曲畸形或青枝骨折。此症在临床上还要与骨

肉瘤、软骨发育不全、先天性肌萎缩等相区别。

依据sillence对成骨不全症所分的4型确认其病

情轻重程度为4度：【2】i度(轻型)为常染色体显性遗

传，骨脆性增加，齿质发育明显不正常，巩膜正常：ⅱ

度(中型)可能为常染色体隐性遗传，是进行性畸形，儿童学走路时期最容易发生骨折，随着年龄增大，畸

形越来越明显，脊柱发生侧弯，但骨折愈合过程正常：

ⅲ度(重型)最常见，为常染色体显性遗传，骨脆性增

加，发生多发性骨折，有蓝巩膜和耳聋，x线检查有严

重的骨质疏松；1v度(极重型)常致死，为常染色体隐

性遗传，多为死产和分娩后不久即死亡。

(二)损伤机制及伤病关系

在外伤后骨折合并成骨不全症的案例中，一方面

应考虑外伤与骨折有无关系，尤其是在患成骨不全症

存有骨折的易发因素时，应说明外伤在其中是起直接

作用，还是诱发作用：另一方面要分析外伤和成骨不

全症共存的合力与引起的骨折之间存在何种因果关

系。此案例中，根据刘某病史、临床表现及x线片影像

征，诊断刘某患有成骨不全症(i一ⅱ度)，以双下肢的症状尤其明显，此次骨折损伤是在原有病症的基础上

进一步表现。该症增加了刘某骨骼的易损性，x线片示

· 149 ·

此次“外伤”后的骨折断端呈“螺旋形”，而非外界暴力

直接作用形成的“横断形”形态学改变。结合事件中刘

某双下肢外伤史不明确及双小腿体表无外伤征，据此

分析该骨折是在成骨不全症基础上，因撕扯、推搡等

轻微外力作用传导或自身负荷惯性增大致双小腿承

受力增加发生肢体扭曲造成的，也不排除属“自发性”

骨折的可能。因此外伤在事件中符合诱因的条件。

另外，损伤和疾病均可为共同作用造成骨折的因

素时，两者在不分彼此、不是单立的情况下，需要对此

损伤参与度作出判断。既有损伤，又有疾病，二者单独

存在都可能造成目前骨折的后果，二者互为条件，互

相影响，难分主次，此为临界型因果关系，[31损伤参与

度为50％。此参照《人体轻伤鉴定标准》的规定应降低

一个级别进行损伤程度评定。即本例造成了相当于

《标准》中规定的轻伤结果，双侧胫腓骨骨折的损伤程

度评定为轻微伤。

参考文献

【1】何隽祥，姜绪周，张顺智，等．遗传性成骨不全临床及x线诊断探讨

[j]．中华放射学杂志，1998，32(1o)：699~700

【2】李多敬．医学分度手册【m】．郑州：河南科学技术出版社，1999．4

【3】范利华，吴军，牛伟新．损伤与疾病的法医学鉴定【m]．北京：法律出

版社，2000．7

(收稿：2004—04—16，修回：2004—10--21)

第四篇：与医源性相关的输卵管妊娠破裂死亡法医病理学研究

【摘要1目的 探讨输卵管妊娠破裂死亡的特点。方法 对1990-2005年10月间华西医科大学法医学院14例输卵管

妊娠破裂死亡尸检病例进行分析。结果死亡病例以31—34岁之间居多，职业以农民、个体户、待业多见。孕次和流产的关系

分析表明，其妊娠破裂以生育过、怀孕2 4次、流产2—4次居多。危险因素以宫内安置节育环、不育

症为主。输卵管妊娠死亡

多发生在区级医院及个体卫生所，以菌痢治疗多见。尸解所见均为腹腔积血，病理观察见绒毛组织结构，且符合失血性休克的病理改变。结论孕龄期妇女应注意月经期，出现闭经及腹部不适症状应急时到医院做检查，医院同时应做hcg检查及b

超检查以便做出正确诊断及治疗。

【关键词】输卵管妊娠；法医病理学

【中图分类号】d919．

5【文献标识码1 b

【文章编号】1007—9297(2006)o2—0144—0

3forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu，chen xiao-gang,cui lijuan，shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 6100

41【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—

logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death，collected from college of forensic medicine west china university of

medical sciences from 1990 to oct，2005，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—

ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for

two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy

death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage

and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to

menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea

and abdomen discomfort．

【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology

宫外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵着床于子

宫内膜以外其他部位组织的妊娠，其中输卵管妊娠最

多见，输卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．

占妊娠死亡9％。【11输卵管妊娠的患者因不育、宫内安

置避孕环、口服避孕药、输卵管结扎，或医患双方都认

为是宫内孕而做药物、清宫流产等处理，在医院救治

过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医院的诊

治有关，而院方也希望通过法医尸解来确定死因。鉴

于输卵管妊娠破裂死亡的法医学鉴定尚未见系统

报

告，本文复习相关文献，结合其病历及解剖资料，对其

法医学特点及医疗行为进行讨论

资料与方法

一、资料来源

本组14例输卵管妊娠破裂死亡资料来源于四川i大学

基础医学与法医学1990年1月至2005年1o月期间

尸解档案，每一例均有临床资料，且进行了系统尸解

及组织学观察，死因诊断可靠。

二、方法

每例均做he染色，由3位病理医生观察诊断，且都观察到绒毛组织结构。

三、纳入标准

【作者简介】郭少峰(1980一)，女，汉族，山西省长治市人，在读硕士研究生，从事法医病理学研究。tel：+86—28—85434525：email

gshaofeng2004@ 126．com

法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)

在治疗过程中或不久死亡，死者家属认为其死亡与医

院的诊治有关，尸解发现均为输卵管妊娠破裂致失血

性休克死亡，同时未发现其他致死性疾病，纳入研究。

结果

一、年龄与职业

本组资料中．输卵管妊娠破裂死亡年龄段分布：26岁1例。27 28岁2例，29—30岁2例，31—

32岁3例，33 34岁4例。35—36岁1例，大于37岁

1例。职业分布中，干部2例，工人2例，农民4例，个

体户3例。待业3例。死者以31—34岁之间居多，职

业以农民、个体户、待业多见。

二、孕次与流产

本组资料中。生育过孩子10例，未生育过孩子

4例。怀孕次数分布为怀孕1次1例，怀孕2次3例，怀

孕3次4例，怀孕4次3例，大于怀孕5次1例，怀孕

次数不清2例。流产次数分布为流产0次1例，流产

1例．流产次数不清3例。死者以生育过、怀孕2—4次、流产2—4次为主。

三、输卵管妊娠危险因素

本组资料中。危险因素为宫内安环5例。不育症

4例(输卵管炎3例，盆腔炎1例)，输卵管结扎2例，不

明原因3例。死者以宫内安环、不育症多见。

四、发生的地点及诊治情况

本组资料中，发生省级医院1例，市级医院2例，县级医院2例。区级医院4例，个体诊所5例。以菌痢

感染休克治疗6例。以不完全性流产行清宫治疗

3例，诊断不明3例，2例诊断为早孕用药物流产。多以

区级医院及个体诊所以菌痢治疗居多。

五、病理检查及死因诊断

本组资料中。死者大体尸检发现均为腹腔大量出

血。且大体及镜下所见均符合失血性休克病理表现。

宫外孕发生在左侧5例。右侧9例。进一步检查输卵

管壶腹部破裂ll例．峡部3例。在卵巢管破裂处镜下

检查出绒毛结构为10例．同时在破裂处及腹腔积血

镜下检查出绒毛结构为3例。而只在腹腔积血镜下检

查出绒毛结构为1例(绒毛结构完全漂浮在腹腔积血

中)，其死因诊断均为失血性休克。

典型案例

【案例1】 某女，27岁。因腹痛、腹泻于某省级医

院门诊急诊就诊，诊断为中毒性菌痢。给予抗感染、抗

休克治疗，经过1天治疗，终因抢救无效死亡(既往从

未怀孕，患不育症，正与丈夫办离婚)。尸检发现右侧

输卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。

【案例2】某女，30岁。因停经50+天，到某个体

· 145 ·

诊所就诊。诊断为宫内早孕，给予口服药物流产，后因

腹痛加剧．出现休克症状。转至上级医院抢救无效死

亡。尸检发现左侧输卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。

【案例3】某女，33岁。因下腹痛伴轻度腹泻，到

某个体诊所就诊。给予口服抗菌痢药回家治疗，次

日死亡(安置宫内环)。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂

伴失血性休克死亡。

【案例4】 某女，28岁。因下腹部疼痛伴阴道少

量出血．到某县级医院诊断为不完全性流产，给予清

官处理。次日死亡。尸检发现右侧输卵管妊娠破裂伴

失血性休克死亡。

讨论

在美国。宫外孕的发生率从1970年每1000孕妇

中4．5人增至1992年每1000孕妇中19．7人，但其死

亡率从1970年35．5／万下降至3．8人／万，下降率约90

％。70 80年代早期，由于患者对妊娠的早期症状的认识不足．加之医生对其诊断治疗水平不高，不做辅

助检查或辅助检查手段不高。如hcg水平检测及超

声检查的精确度不高，直至发生宫外孕破裂才能确

诊，由此造成其死亡率较高。随后通过对育龄妇女早

期妊娠的教育。医生责任心的加强，特别是高灵敏的放免hcg的测定以及阴道超声波的使用，能够做到

在宫外孕破裂前作出诊断，并相应采取了很小非创伤

性的外科治疗或非手术治疗，使其死亡率下降。而

在中国虽然医疗水平大大提高．但本组资料仍有增加

趋势。1990—2000年输卵管妊娠破裂6例死亡。5年

后却增了8例。[41其宫外孕发生死亡特点与美国70

80年代相似，即主要是患者对早期妊娠的认识不足．

加之医生的责任心不强．以及医院的诊断设备简陋．

也与其死亡多发生在个体诊所和基层医院单位相符．

因此。急需加强个体诊所和基层医院的管理以及医生的培训。

anderson等【5】于2004年报告268例与妊娠相关的死亡病例中。16例(6．0％)为输卵管妊娠破裂。其年

龄分布为14—36岁，平均年龄为27岁。其中13例为

黑人，3例为白人。妊娠1次1例，妊娠2次为5例．妊

娠4次2例，妊娠6次为1例，妊娠次数不清7例。流

产为1次1例，流产2次3次的2例。未流产过的5例，流产次数不清的8例。经统计发现宫外孕与年龄、妊娠与流产次数无明显关系。异位妊娠和种族似乎有

明显关系，黑人明显高于白人18倍，提示可能与经济

收入、文化程度等因素有关。本组资料与上述报告不

同之处是年龄偏高及流产的次数较高。相同之处为多

发生于经济收入低、文化程度低得人群。表明我国妇

· 146 ·

女尽管同居发生较晚，但自我保护能力差，可能与经

济收入、文化程度有关。

saxon等[61于1997年统计234例宫外孕破裂病

历危险因素发现，宫外孕破裂以前患过宫外孕占l8．7

％，盆腔炎占l2．2％，宫内环占13．1％，输卵管结扎

6．6％，输卵管手术占6．7％，不育症占2．7％，其他因

素占43．2％(其他因素如多个性伙伴，性交年龄小，吸

烟，阴道反复冲洗等)。而在宫外孕破裂死亡中，输卵

管妊娠破裂多发生于输卵管妊娠治疗后再次妊娠破

裂。本组资料则以宫内安环及不育症为主，两组资料

说明美国输卵管妊娠一般可能早期治疗，而我国则显

示孕妇常认为自己不可能怀孕从而忽略了输卵管妊

娠破裂的存在。

pisarka等【7】于1997年报告输卵管妊娠破裂最常

见的部分是壶腹部、峡部、伞部，而间质部甚少。其症

状和体征为下腹隐痛、阴道出血、停经、下腹部包块

等，阴道后穹隆穿刺可发现凝血。破裂一般发生在月

经期后6—12周，尸检主要发现腹腔积血，破裂处大

体或镜下可发现绒毛结构。本组资料的病理发现与上

述报告相同，但值得注意的是输卵管妊娠破裂时，绒

毛可以完全脱落破裂处而存在于腹腔积血中，因此解

剖时应注意测量积血时是否有漂浮的绒毛，切忌没有

检查积血中是否有绒毛就把积血全部清除掉。至于患

者出现症状到死亡所经历的时间与输卵管妊娠破裂

部位的关系，有待于进一步积累资料研究。

ansbacher等[81对1975—1984年期间2l例宫外

孕的破裂死亡的医疗案例进行评价时发现．85．7％死

亡与患者在医疗方面重视及医生对其检查诊断的时

间过长从而丧失最佳的抢救时机有关。其中医生过多的临床实验室检查导致治疗延误为l5例，3例宫外妊

娠没有得到医疗方面告知注意死在家中，余下3例因

医生没有在数小时内到达而死于家中。l2例死于医

院，提示若能早期诊断及时输血或剖腹探查，大多数

患者不会死亡。anderson等151 2004年对l6例宫外孕的医疗行为进行评价时发现有5例控告医院方。其中

3例误诊为“流感”、“中毒性休克”及“正常”，与医院诊

治不当有关。另2例中认为与医疗行为无关，其中

1例2天前在医院因“感冒”看病，没有告诉医生怀孕

史，死后尸检发现宫外孕，1例自知为“宫内孕”，急性

法律与医学杂志2006年第l3卷(第2期)

发作腹痛、阴道出血，她的就诊医生被告知后在急诊

室等1小时，而患者后来自己到其他医院治疗死亡，尸检中发现宫外孕。本组资料大多数患者因上环、结

扎及患不育症等因素，自认为不可能怀孕。而医院特

别是个体诊所及基层医院询问病史不详，不做进一步

检查．把输卵管妊娠破裂伴失血性休克误认为是“中

毒性休克菌痢”治疗，如案例1，3，而小部分怀孕认为

是宫内孕，并不做b超检查，给予人工流产或药物流

产，如案例2，4，上述不良医院行为导致患者丧失正确

诊断、治疗的机会而死亡。

本组资料研究分析表明，医院对患者的不适当诊

治如误诊为“菌痢”、“宫内妊娠”、“流感”等是导致医

源性输卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素

质、自我保护意识及接诊医院医务人员的医疗水平等

因素，造成此类死亡时有发生且逐渐增加的趋势。为

了避免上述死亡发生，应加强育龄期妇女关于妊娠早

期症状体征及相关知识的宣传教育，积极进行早期妊

娠护理。育龄妇女还应注意月经周期，出现停经、出现

腹部不适症状应到医院做检查。医生除详细询问病人

月经史外，必要时做hcg及b超检查，或出现下腹隐

痛伴失血性休克早期症状时，应做阴道后穹隆穿刺以

便对输卵管妊娠破裂做出正确诊断、早期治疗。

参考文献

[1] centers for disease control and prevention．ectopic pregnancy surveil—

lance，united states．1970—1987[j]．mmwr cdc surveill summ 1990；

39(ss-4)：9~17

[2] ectopic preganancy：united states．1990-1992[j]．jama，1995，273

(7)：533

[3] centers for disease contral and prevention．surveillance for ectopic

pregnancy：united states，1970-1989【j】．mmwr cdc surveill summ，1993i42：73~85

[4] 易旭夫，廖志钢，李梅，等．32例妊娠期死亡法医病理学研究【j】．法律

与医学杂志，2001．8f31：153～155

[5] anderson fw，hogan jg，ansbacher r．sudden death：ectopic pregnancy

mortality[j]．obstet gynecol，2004，103(6)：1218～1223

[6] s“on d，falcone t，mascha ej，et a1．a study of ruptured tubal ec—

topic pregnancy[j]．obstet gynecol 1997．90(1)：46～49

[7] pisarka md，carson sa．incidence and risk factors for ectopic pregnan—

cy[j]．clin obstet gynecol，1999'42(1)：2～8

[8] ansbacher r，mills em，thrush jc，et a1．ectopic pregnancy and mater—

nal mortality in michigan[j]．am j gynecol heath．1989．3：1l8～123

(收稿：2005—10—20；修回：2006—01—16)

第五篇：外伤与流产关系的法医学鉴定

【摘要】外伤后流产的案例在法医鉴定工作中屡见不鲜，而外伤与流产之间的关系及外伤的参与度问题常常

是案件争论的焦点。一方面流产受较多因素影响，尤其是早孕期发生率高，另一方面案情具有复杂性和待推定的特

点如外力未直接作用于腹部，外伤轻微通常不至于引起流产、流产儿出现畸形，案情不确定或资料不完整等情况给

外伤后流产鉴定

带来一定难度。通过对证实已孕、外力作用方式作用机制、伤后症状体征出现的时间特点、孕妇自身

流产史及病理基础、流产物病理检查相互佐证分析流产与外伤的关系，得出合理结论。

【关键词】外伤；流产；法医学鉴定

【中图分类号】d919．

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)02—0s15—0

4forensic assessment of correlativity between trauma and abortion．guo shao币ng,chen xiao-gang,yi xu响et

a1．school offorensic med&ine，swhuan university,chengdu 61004

1【abstract】the cases about abortion after trauma occur frequently，in which relation between trauma and abortion

an d tlle contributory of trauma are often the focus in tlle forensic medicine identification． the medicolegal expertise be—

comes more dificult because many fact0rs influenced abortion，especially the high rate in the first trimester，and the details

of cases or nondetailed data an d so on． it can sive an reasonable conclusion by analyzing an d each other proving

pregnan cy，the mechan ism of force，the interval of symptom of abortion after trauma，the pregnant woman own factor，pathology examination of apoblema．

【key words】trauma，abortion，forensic assessment

mattox报道妊娠期外伤的发生率为5％，[11妊娠

期外伤轻者可致孕妇流产，重者导致孕妇及胎儿损

伤，甚至死亡。法医学实践中，严重外伤导致孕妇、胎

儿损伤甚至死亡的，相对较易鉴定。而外伤后发生流

产时对外伤与不良结局的关系进行鉴定却显得极为

困难。这是因为，流产的病因复杂，孕妇自身因素、胎

儿或胚胎因素、外伤因素等均可能造成流产，常常是

多因素混杂，且检案实践中，经常遇见外伤记录不

详、治疗过程中缺乏必要的证据搜集、既往孕产史不

详等状况。干扰了外伤与流产关系的判断，加大了鉴

定的难度。在该类鉴定工作中，第一手证据资料的制

作和保存对于后期的伤病关系鉴定至关重要，目前

有关涉及纠纷案例如何制作和搜集有关医学资料用

于鉴定外伤与流产之间的关系尚无系统文献报告。

本文复习相关文献，结合法医学鉴定工作的实践经

验对该问题进行讨论。

一、妊娠生理与法医临床学鉴定

妊娠起始于受精卵的形成，胎儿发育以4周为

一个孕龄单位。受孕后称孕卵或受精卵，妊娠8周末

称胚胎，为胎体主要器官分化发育时期。从孕9周始

称为胎儿，是各器官进一步发育成熟时期。若妊娠在28周前终止，胎儿体重少于1000 g，身长短于35 cm

者称为流产。发生在妊娠12周前为早期流产，发生

于妊娠12—20周为晚期流产。与临床检查有关的各

孕龄单位特征如下：

4周末：可辨认胚盘及体蒂。(形态)由于此期胚

胎体积小(约0．7—0．8 cm长，1 g重，无颈部，头和尾

相连接)，难以辨认，所以此期的妊娠诊断大多依赖

孕妇体内激素水平的改变及由此引发的临床症状和

体征，如早孕反应、黑加征等。发生在这一时期的流

产争议，