第一篇：家庭输液协议
枣庄市妇幼保健院社区卫生服务家庭静脉输液治疗
知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您或者您家属的请求，本社区拟派护士在您的家中为您进行输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有较大的风险性，因此，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读，如果您们有任何不明白之处，敬请及时提出，您们将会得到详细的解答。
一、任何药物都有毒副作用。为了避免各种药物对身体的损害，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不必采用静脉输液（打点滴）。当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院内或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
二、在您家庭治疗中，我院护士将履行以下职责：
1、严格执行无菌操作及查对制度。
2、保证对签约病人的治疗。
3、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后双方共同在护理记录单上签字，护士方可离去。
4、冬季避免使用低温液体。
5、不在病人家庭内使用需做皮试类药物治疗。
6、耐心向有关人员交代输液过程中及输液完毕后的注意事项（包括如何观察输液速度、病人的自觉症状，输多瓶液体时中间换瓶的事项，完后拔针的操作方法），使其做到：听清、记住、并能照做。
三、静脉输液具有较大的风险性，病人及家属应认识到输液治疗可能会出现的问题包括：药物反应：如药物过敏（含迟缓反应）。药物的副作用：引起出血，药物对血管的刺激造成的无菌性感染等。严重时危及生命。在家中治疗请您注意做到以下事项：
1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作。
2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭。
3、如病人出现心慌，憋气，寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系，或急送医院处理。
4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直到搞懂并能按照要求做。
5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5—10分钟，避免污染穿刺点，请您不要突然起身或变化体位，以防发生以外。
6、根据操作规程，护士将在输液完毕并观察15分钟后离开您家，无法在输液过程中全程守候在您的身旁。因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时，及时通知社区中心进行处理。
四、请您了解办理家庭输液治疗的相关事项：
1、要求在家庭内输液时，您或您的家人应先到社区中心办理手续，签订家庭静脉输液知情同意书，交纳相关费用。
2、如从外院拿取药品，需要本中心给予注射、输液时，必须出具外院所开的加盖印章的注射证明。否则不予以治疗。
3、护士离去后，如又出现问题，需再次出诊时仍要交纳出诊费。
4、当病人较多时应相互照顾、体谅。我们将本着“病情先重后轻，先急后慢，距离先远后近，液体量先多后少，年龄先老后轻”的原则安排治疗。
在此确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）了上文并了解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，护士已进行了详细的解答。并做了健康宣教及交待了静脉输液治疗的注意事项。我申请并同意社区中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
病人（代理人）签名：社区医生签名：
家庭住址：社区护士签名：
联系电话：时间：年月日时分
枣庄市妇幼保健院苹果社区卫生服务站
第二篇：家庭输液风险告知书
家庭输液风险知情同意书
患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。
因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。
输液治疗时可能的风险有：
1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；
2、头晕、面色苍白等过敏性休克；
3、发热、寒战等输液反应；
4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；
5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；
6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；
7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；
为了降低患者的风险，请家属务必做到：
1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；
2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；
3、输液时确保全程有家属陪护；
4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；
5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；
6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；
7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。
再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。
如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。
家庭地址：
患者电话：门诊联系电话： 患者签字：护士电话： 陪伴家属：护士：
日期：年月日时
第三篇：家庭出诊静脉输液
家庭出诊静脉输液治疗/知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄：
住址：
电话：
诊断：
尊敬的患者及家属：
您好！我们本着履行救死扶伤的职责，为了方便病重危难村民，根据您的请求，对年纪较大或行动不便的患者提供上门诊疗、输液等服务。我院根据您的病情，安排医护人员在您家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液及治疗，不具备较好的抢救条件具有很大的风险，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括有过敏反应，但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等病情实变，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、如果您在输液过程中出现心慌、胸闷、憋气、发热、寒战、局部皮肤斑疹、血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与护士或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，护士将会给您一定的指导。
四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五、护士将在输液穿刺完毕留观片刻后离开您的家。根据操作规程，护士无法在输液过程中完全守护在您的身边，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院进行处理.六、家庭输液治疗的时间由我院根据工作情况进行安排。
七、在护士操作离开之前,请您在<<家庭治疗操作记录单>>上签字确认 日期：
日期： 医护人员签名： 患者(或家属)签字:
再次确认: 双凤镇卫生院医护人员已向本人及家属告知病情及家庭输液的风险。本人及家属要求双凤卫生院医护人员为我进行家庭输液，愿承担可能发生的各种风险。
患者（或家属）签名：
日期：
第四篇：家庭静脉输液治疗知情同意书
家庭静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全
民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。同时在发生不良反应及时通知医院进行处理.七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。
在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。
患者(或代理人)签字: 时 间 医生/护士签字： 时 间:
静脉穿刺情况：
1、静脉穿刺时间：
医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:
医生/护士签字： 时 间:
2、静脉穿刺时间：
医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:
医生/护士签字： 时 间:
3、静脉穿刺时间：
医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:
医生/护士签字： 时 间:
4、静脉穿刺时间：
医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:
医生/护士签字： 时 间:
5、静脉穿刺时间：
医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:
医生/护士签字： 时 间:
6、静脉穿刺时间：
医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：
7、静脉穿刺时间：
患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：
8、静脉穿刺时间：
患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：
9、静脉穿刺时间：
患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：
10、静脉穿刺时间：
患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：
时 间:
医护人员离开时间： 时 间:
医护人员离开时间： 时 间:
医护人员离开时间： 时 间:
医护人员离开时间：时 间: 3
第五篇：家庭输液协议书
家庭输液协议书
各位同行，下面是一篇“家庭输液协议书”，看看对我们有帮助吗？
尊敬的患者
您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。列述如下：
（一）皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。
（二）呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。
（三）循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。
（四）意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。
（五）其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。
三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医务人员联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。
四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您要有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院及门诊进行处理.六、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院及各门诊内接受输液治疗。
七、在医务人员操作离开之前,请您在<<家庭治疗操作记录单>>上签字确认.该记录单为一式两份,您及医务人员各保留一份.八、再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答.我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险.静脉穿刺时间：
医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:医生/护士签字
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