第一篇：医院证明书
医院证明书
医院证明书
雇主申請聘僱家庭外籍監護工專用診斷證明書
醫院
(限公辦公營之公立醫院、經衛生署評鑑合格區域級以上醫院、或精神專科醫院)
衛生主管機關許可設立字號：縣市字第號
姓名性別身分證字號
年齡歲民(前)國年月日生
現居地址縣鄉鎮村鄰路段巷弄號之樓
市區市里街
應診日期年月日病歷號碼科別
※本證明書須加蓋醫院印信(字體模糊、難以判讀者請另以書寫註明)、院長及診治醫師戳章，否則無效。
※請診治醫師勾選患者符合附表各項特定病症及病情之項目，並於正頁親筆簽註患者之病名、病情及預後，且各項特定病症及病情附表第一項至第廿五項皆須配合填寫背頁之巴氏量表，另背頁與附表間須加蓋騎縫章。
※正頁住院情形勾選欄、背頁巴氏量表之總分欄及附表診治醫師勾選欄，須由診治醫師親筆勾選填註及加蓋醫師戳章，並不得塗改，否則無效。
※背頁巴氏量表之各項評分欄中如有塗改者，須加蓋醫師戳章。
病名
醫
師情
囑治
言療
：經
請過
詳及
述預
病後
住院
情形o病患目前未住院。
o病患目前住院中，預定年月日出院。
院長：科主任：診治醫師：
※如病患屬老人失智症CDR評分一分者，須由二位專科醫師共同簽章認定有須專人協助照護必要。
中華民國年月日
【正頁】
巴氏量表(BARTHEL’SSCORE)：
項目分數內容
一、進食10
50o自己在合理的時間內(約十秒鐘吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。
o需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。
o無法自行取食或耗費時間過長。
二、輪椅與床位間的移動1
510
50o可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。
o需要稍微的協助(例如：予以輕扶以保持平衡)或需要口頭指導。
o可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。
o需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。
三、個人衛生
50o可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。
o需要別人幫忙。
四、上廁所10
50o可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。
o需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。
o需他人幫忙。
五、洗澡
50o可獨立完成(不論是盆浴或沐浴)。
o需別人幫忙。
六、行走於平地上1
510
50o使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。
o需要稍微的扶持或口頭指導方可行走50公尺以上。
o雖無法行走，但可獨立操縱輪椅(包括轉彎、進門、及接近桌子、床沿)並可推行輪椅50公尺以上。
o需別人幫忙。
七、上下樓梯10
50o可自行上下樓梯(允許抓扶手、用拐杖)
o需要稍微幫忙或口頭指導。
o無法上下樓梯。
八、穿脫衣服10
50o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。
o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。
o需別人幫忙。
九、大便控制10
50o不會失禁，並可自行使用塞劑。
o偶爾失禁(每周不超過一次)或使用塞劑時需人幫助。
o需別人處理(挖大便)。
十、小便控制10
50o日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。
o偶爾會尿失禁，(每週不超過一次)或尿急(無法等待便盆或無法即時趕到廁所)或需別人幫忙處理。
o需別人處理。
總分分(總分須大寫及加蓋醫師簽章，並不得有塗改情形，否則無效)
【背頁】
附表：各項特定病症及病情附表
1o神經性膀胱玻
2o嚴重灼燙傷(30﹪以上)或電傷。
3o關節病變導致髖、膝、肘、肩至少二個關節僵直或收縮性攣縮(至少包含一個下肢關節才算)。
4o慢性關節炎。
5o尿路永久改道需長期照顧人工造廔且不良於工作者。
6o經醫師專業判斷評估認定為罹患嚴重慢性病或其他重大惡疾，如有嚴重併發症的高血壓，糖尿病，心臟病或慢性肝、腎、肺疾，營養不良，複雜性骨折等。
7o雙側髖關節人工關節置換術後皆鬆脫，須重置換者或運動功能受損無法自行下床活動者。
8o雙側髖關節皆自行關節切除術。
9o雙膝人工關節置換術後皆鬆脫，需重置換者。
10o類風濕性關節炎併發多處關節變形。
11o雙下肢或一上肢併一下肢，開放性粉碎性骨折合併骨髓炎，有影響到運動功能者(須靠輔助器才能行動)。
12o慢性阻塞性肺炎。
13o重要器官障礙重度等級以上。
14o嚴重骨質疏鬆症病人。
15o腦血管意外(腦中風)。
16o腦外傷。
17o腦性麻痺。
18o脊髓損傷。
19o其它神經病變(含中樞神經及周邊神經病變)。
20o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截癱或偏癱(肌力第三度以下)以上。
21o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截肢以上。
22o癱瘓。
23o神經或肌肉病變所致之肢體運動功能障礙達重度等級以上者(該項疾病有去髓鞘等各種週邊神經病變、肌無症及肌失養症等各種神經病變)。
24o兩眼矯正視力在0.01以下者。
25o癌症末期。
※26o天皰瘡：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※27o類天皰瘡：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※28o紅皮症：持續六個月以上，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※29o先天性表皮水皰症：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※30o水皰性魚鱗癬樣紅皮症：範圍大於體表面積30﹪，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※31o運動神經元疾病，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※32o慢性多發性硬化，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※33o小腦萎縮，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※34老人失智症：經醫師評估需人長期照護六個月以上者，須符合以下資格之一者：
o1.CDR(臨床失智評估量表)二分以上者。
o2.CDR一分者，須由二位醫師意見一致認定有需專人協助照護必要。
※35o蕈樣黴菌病，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
※36oSezary症候群，經醫師評估需人長期照護六個月以上者。
註1：※之病症項目免巴氏量表評分。
註2：如病患屬第34項老人失智症者，另須檢附其CDR量表(臨床失智評估量表)正本乙份。
第二篇：医院死亡证明书
死亡医学
居
民
死
亡
医
学
证
明
书 死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 证明书存根 省
市
区（县）
街道（乡）
编号： 编号： 编号：
编号： icd编码：月 日
统计分类号： 损伤中毒的外部原因： e编码： 统计分类号：
（以下由统计人员填写）根本死亡原因： 年篇二：上蔡协和医院死亡证明书
上蔡协和医院死亡篇三：居民死亡医学证明书原版格式
居民死亡医学证篇四：居民死亡证明书
居民死亡医学证明书
第一联 出证单位 保
存
居民死亡医学证明书
第三联
户籍管理部门保存
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联
殡 葬 管 理 部 门 保 存
居民死亡医学证篇五：2014年新版死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
第一联
出证
单位保
存
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
第二联 出证
单位定期寄送县区疾
控中
心，由
疾
控
中
心
保存
证明 明书 明书 说 明 填 写 说 明 1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重
1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。
要。
2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ⅱ部分中填写那些与第ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7.根本死亡原因icd编码：按国际疾病分类第十版（icd-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
第三篇：医院死亡证明书
医院死亡证明书范文3篇
医学死亡证明是死者火化、销户及家属领取保险金、赔偿金、丧葬费的重要凭证。本文是小编为大家整理的医院死亡证明书范文，仅供参考。
医院死亡证明书范文篇一：
死亡证明书
新生儿姓名：雨鲁土子，2012年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：***105，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：***933，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
经医院检查，患有先天性心脏病，于2012年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。特此证明。
住院单位(盖章):
20xx年x月x日
医院死亡证明书范文篇二：
居民死亡医学证明(推断)书填写培训
一、新版居民死亡医学证明(推断)书
二、死亡医学证明的意义
三、新版死亡证明书管理办法
四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定
五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书
六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》
一、新版居民死亡医学证明(推断)书
二、死亡医学证明书的意义
1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;
2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;
三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法
四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定
五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书
(一)填写要求
居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。
死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。
死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。
尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。
(二)具体内容填写
一、楣栏
1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道
2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码
3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码
注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。
二、一般项目
1.姓名：字迹清楚
2.性别：在“1”或“2”上打“√”
3.民族：字迹清楚
4.国家或地区：填写“中国”或其他国家
5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”
注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。
6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码
7.年龄：实足年龄
注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。
8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”
注意：不要选“9”
9.出生日期：根据身份证填写
10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”
11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”
注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”
12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。
13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”
注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。
14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。
15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”
16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。
17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。
18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。
19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。
三、死因填写
1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。
2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。
(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。
(2)“癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。
注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。
(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。
(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。
(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”
3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”
4.生前主要疾病最高诊断依据：
(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。
(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。
5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名
6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。
7.填表日期：如实填写。
注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。
8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。
四、死亡调查记录填写
死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。
1.填写格式
死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。
举例：
死者于2013年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于2014年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。
2.填写要求
(1)一般项目填写字迹清楚。
(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。
(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。
五、第二、三、四联填写
1.行政区划代码：不填
2.编号：与第一联完全一致
一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。
4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。
5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。
6.原亡原因与第一联(a)一致
7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。
医院死亡证明书范文篇三：
死亡证明填写
一、相关概念：
1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。
不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;
·不包括临死时的表现形式。
只有一个死因时可以直接填写;
超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写;选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。
2、死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡
损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡
死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔
I(a)颅内损伤 1小时
(b)颅骨骨折 1小时
(c)行人在道路上行走 1小时
意外被卡车撞倒
3、根本死因：(a)引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。
根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;
对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;
对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;
所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。
例：Ⅰ a.急性上消化道出血
b.肝硬化失代偿
c.慢性乙肝
a、b、c均为死亡原因
c为根本死因
二、死亡医学证明书基本项目填写要求：
1、基本要求：
①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。
②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
2、具体要求：
(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;
(2)死者姓名：指现时用的姓名
婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;
老人：儿子名字或女儿名字;
(3)性别：生理性别
如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;
(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不
符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。
(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。
(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
(13)实足年龄：按周岁计算。
当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1
已过生日者：死亡年份一出生年份。
未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1
天的新生儿，填存活小时。
(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家
中或赴医院途中;
(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依
据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;
(19)住院号：未住院就诊者不填：
(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;
(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：
(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长
应予以说明。
三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求
1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;
③(a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b)行上填写引起原因。
④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填
长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短
单位：分、小时、天、周、月或年
⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。
*主要原则：
1、每行只能填写一种死因;
2、有明确的死因链应按顺序报告;
3、没有明确死因链按严重程度报告;
4、应尽可能报告特异性的诊断;
5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;
6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;
7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;
8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;
9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;
10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。
2、第II部分：如果没有，可以不填
①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病;照严重程度依次填写，无数目限制
四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：
1、调查范围：
《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。
《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。
《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。
《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。
因伤害死亡，未报告外部原因者。
仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。
肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。
精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。
漏项、错项、所填情况有疑问者。
2、死者生前病史及症状体征：
即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：
(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。
(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)
(3)发病时间
(4)诊断单位
(5)诊断依据
(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;
4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;
6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;
7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;
8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：
9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。
例1：死者生前病史及症状体征：
长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。XXXX年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。
主要疾病诊断填写形式：I(a)慢性支气管炎急性加重
(b)肺气肿 5年
(c)慢性支气管炎 20年
例2：死者生前病史及症状体征：
新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。
主要疾病诊断填写形式：I(a)新生儿颅内出血
(b)新生儿出血症
II 早产33周
例3：死者生前病史及症状体征：
患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。
主要疾病诊断填写形式：I(a)颅骨骨折
(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天
II 风湿性心脏病 5年
五、常见死亡原因的填写错误或不当：
1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。
正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。
2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。
3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。
4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;
5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;
6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;
7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;
8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;
9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。CPD头盆不称(cephalopelvic disproportion)儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病(chronic pulmonary disease)„„
六、死因报告的逻辑性
A：与性别、年龄有关的死因：
1、只发生在男性/女性的死因;
2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良
4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血
5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病
6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀
B:常常不作为根本死亡原因的情况
1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压
2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎
3、医疗操作并发症
4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：
5、原发性恶性肿瘤
6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎
7、严重危害健康的各类疾病
8、损伤中毒的外部原因
七、死因判定和编码依据
A：总原则：
1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。
2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定
3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。
4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。B:规则
规则1
(1)如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。
I(a)肺心病
(b)肺气肿
(c)慢支
(d)动脉硬化
(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。
I(a)脑梗死和坠积性肺炎(b)高血压和糖尿病
(c)动脉硬化
规则一必备条件
在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序;第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分
(a)行 首先提及的情况。
例12： Ⅰ(a)食管静脉曲张和充血性心力衰竭
(b)慢性风湿性心脏病和肝硬变
选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。
例13：
Ⅰ(a)急性心肌梗死(b)动脉粥样硬化性心脏病
(c)流行性感冒
选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。
例14： Ⅰ(a)心包炎
(b)尿毒症和肺炎
选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。
规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。
I(a)肺癌
(b)动脉硬化
规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。例1： Ⅰ(a)恶性贫血和足坏疽
(b)动脉粥样硬化
选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。
例2： Ⅰ(a)风湿性和动脉粥样硬化性心脏病
选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。
例3： Ⅰ(a)胰腺纤维囊性病
(b)支气管炎和支气管扩张
选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。
规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。
例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)
例1： Ⅰ(a)卡波西肉瘤
Ⅱ 艾滋病
选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。
例2： Ⅰ(a)卵巢癌
Ⅱ HIV病
选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。
例3： Ⅰ(a)结核病
Ⅱ HIV病
选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。
例4：
Ⅰ(a)支气管肺炎
Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病
选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血
两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。
Ⅰ(a)急性肾炎，猩红热 例5：
选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。
例6： Ⅰ(a)肾切除术
Ⅱ 肾明细胞癌
选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。
例7： Ⅰ(a)坠积性肺炎，脑出血和乳房癌
选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个
情况的直接后遗症;故选择首先提及者。
Ⅰ(a)肺梗死
Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：
选择肺癌(C34.9)。
C：修饰规则
规则A：
对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。
下面的情况可以看作是不明原因：
I46.9(心脏停搏，未特指);
I95.9(低血压, 未特指);
I99(循环系统其他和未特指的疾患);
J96.0(急性呼吸衰竭);
J96.9(呼吸衰竭，未特指);
P28.5(新生儿呼吸衰竭);
例1：Ⅰ(a)衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)(b)类风湿性关节炎(M06.9)编码到类风湿性关节炎(M06.9)。
不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。
例2：Ⅰ(a)贫血(D64.9)(b)脾大(R16.1)编码到脾大性贫血(D64.8)。
不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。
例3：Ⅰ(a)心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)(b)衰老(R54)编码到心肌变性(I51.5)。
不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。
例4：Ⅰ(a)咳嗽(R05)和呕血(K92.0)
编码到呕血(K92.0)。
不理会按照规则2选择的咳嗽。
例5：Ⅰ(a)终末期肺炎(J18.9)
(b)扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)
编码到脑血管梗死(I63.9)。
不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。
规则B：
对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况(除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。
如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。
例38：Ⅰ
Ⅱ(a)龋牙(K02.9)糖尿病
编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。
例39：Ⅰ(a)嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭
编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。
例40：Ⅰ(a)手术中出血
(b)扁桃体切除术
(c)扁桃体肥大(J35.1)编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。
例41：Ⅰ(a)败血症
(b)脓疱性皮炎(L01.0)
编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。
例42：Ⅰ(a)呼吸功能不全
(b)上呼吸道感染(J06.9)
编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。
规则C：
对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。规则D：
对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。
1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小
例1：Ⅰ(a)脑梗死(I63.9)
(b)脑血管意外(I64)
例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。(a)风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)
编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。
2、结合第三卷索引查找帮助判断
例3：Ⅰ(a)脑膜炎(G03.9)
(b)结核病(A16.9)
编码到结核性脑膜炎(A17.0)。
Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)
编码到妊娠子痫(O15.0)。
对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。
例1：Ⅰ(a)三期梅毒(A52.9)
(b)初期梅毒(A51.0)编码到三期梅毒(A52.9)。
例2：Ⅰ(a)妊娠期子痫(O15.0)(b)子痫前期(O15.9)编码到妊娠期子痫(O15.0)。
例3：Ⅰ(a)慢性心肌炎(I51.4)(b)急性心肌炎(I40.9)编码到急性心肌炎(I40.9)。
例4：Ⅰ(a)慢性肾炎(N03.9)(b)急性肾炎(N00.9)编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明
(见注释)。
规则F：
对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。
例1：Ⅰ(a)肺纤维化(J84.1)
(b)陈旧性肺结核(B90.9)
编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。
例2：Ⅰ(a)支气管肺炎(J18.0)
(b)脊柱弯曲(M43.9)
(c)儿童佝偻病(E55.0)
编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。
例3：Ⅰ(a)脑积水(G91.9)
(b)结核性脑膜炎(A17.0)
编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。
例4：Ⅰ(a)坠积性肺炎(J18.2)
(b)偏瘫(G81.9)
(c)脑血管意外(10年)(I64)
编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。
(b)(a)慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ
编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。
第四篇：医院诊断证明书
医院诊断证明书
医院诊断证明书1
兹证明____，男，学号______，为我院______级在校本科生。其病历本丢失（该同学享受公费医疗），情况属实。
请校医院予以补办为盼。
主治医生：____________
______年3月16日
医院诊断证明书2
兹证明病人______，男，41岁，因患急性阑尾炎，于______年3月6日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于______年3月16日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。
主治医生：____________
______年3月16日
医院诊断证明书3
科别：内分泌
姓名：xxx
性别：女
年龄：xx
入院日期：
出院日期：
住院号:门诊
就诊日期：20xx年4月16日
工作单位或家庭住址：xxx
诊断意见：更年期综合症建议休息15天
医师签字：
单位盖章:
日期：20xx年4月16日
备注：此证明加盖公章后方能生效
医院诊断证明书4
姓名：性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写
临床诊断：阵发性室上速（或写全称：阵发性室上性心动过速）
阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。
疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作如下规定：
1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具备科学、客观的诊断依据。
2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。
3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。
4、诊断证明书的.内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的诊断证明书。
5、诊断证明书（病休证明）日期应填写就诊当日，且当日盖章有效。
6、对学术上有争议的诊断，应由医院组织专家会诊后，慎重开具疾病诊断证明书。
7、凡涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等特殊情况，须持有关部门的介绍信，方可开具疾病诊断证明书，并由医务科审核盖章。
医院诊断证明书5
姓名：[姓名]xx，性别：[男性]年龄：[0]xx，单位(住址)：
就诊时间：[入院日期]xx，出院时间：20xx年11月5日
临床诊断：
主要诊治经过：
医学建议：
科室：xx
20xx年11月5日
医院诊断证明书6
兹证明病人xx，男，41岁，因患急性阑尾炎，于xx年3月6日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于xxx年3月16日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。
主治医生：xxx
xx年3月16日
医院诊断证明书7
住院号：
姓名：xx，性别：xx，男xx，年龄：16岁xx，入院日期：xx，出院日期：20--12-22xx，住院天数：21天xx，出院诊断：儿童广泛发育障碍—孤独症伴攻击行为
出院建议：
1、注意休息，适宜活动，避免过度劳累等。
2、定期复查，精神内科门诊药物配合治疗。
3、继续口服抗癫痫药物丙戊酸钠500mgxx，Bid(自备)，xx，坚持规律用药，服用丙戊酸钠期间根据情况监测肝肾功能和血常规，必要时查血药浓度。
医师签名：
20xx年11月5日
医院诊断证明书8
第x号姓名：xxx
性别：女
年龄：44岁
单位：xxx
治疗日期：20xx-07-31
病史：患者自诉于3小时前工作时被机器压伤右足，当即伤处疼痛、流血伴患足功能障碍，伤后患者无头晕及头痛，无恶心及呕吐等不适。家属急将患者送往胜利油田管理局胜利医院就诊，拍片后为求进一步治疗急来我院就诊。门诊查体后以“右足挤压伤”收入院。
诊断：右足挤压伤
1、右足背皮肤潜行剥脱
2、右足第4、5趾骨折
建议：入院手术，抗感染等对症支持治疗。
骨外科医师：xxx
医院诊断证明书9
兹证明病人xxx，男，41岁，因患急性阑尾炎，于20xx年3月6日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于xxx年3月16日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。
主治医生：
20xx年11月5日
医院诊断证明书10
xx医院疾病诊断证明书 存根
姓名
性别
年龄
门诊或住院号：
地址或单位：
电话：
病情摘要：
诊断：
医嘱及建议：
医师签名：_____年_____月_____日
注：1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效。
3、涂改无效。
4、只作当时疾病证明。
5、医师签名处应有执业医师审核签名
医院诊断证明书11
姓名xxxxxxx性别xxxx年龄xxxx住址xxxxxxxxxxxxx病案xxxxx号扼要病情及诊断：
处理意见xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
诊断证明章
医师：20xx年xx月xx日
医院诊断证明书12
住院号：xxx
姓名：xxx 性别： 男 年龄：16岁 入院日期： 出院日期：20--12-22 住院天数：21天 出院诊断：儿童广泛发育障碍—孤独症伴攻击行为
出院建议：
1、注意休息，适宜活动，避免过度劳累等。
2、定期复查，精神内科门诊药物配合治疗。
3、继续口服抗癫痫药物丙戊酸钠500mg Bid(自备)， 坚持规律用药，服用丙戊酸钠期间根据情况监测肝肾功能和血常规，必要时查血药浓度。
医师签名：xxx
日期：xxx
医院诊断证明书13
精神病医院诊断证明
姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号 扼要病情及诊断：
处理意见____________________________________________
诊断证明章
医师： 年 月 日
医院诊断证明书14
XX医院疾病诊断证明书 存根
姓名性别 年龄 门诊或住院号：
地址或单位：电话： 病情摘要：
诊断：
医嘱及建议：
医师签名： 年 月 日
注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效 3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医师审核签名
XX医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门诊或住院号：
地址或单位： 电话： 病情摘要：
诊断：
医嘱及建议：
医师签名： 年 月 日
注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。
医院诊断证明书15
XXXX医院
诊断证明
科别：xxx
姓名：xxx
性别：x
年龄：xx
入院日期：xxxx
出院日期：xxxx
就诊日期：xxxx
联系地址：xxxx
诊断意见：xxxx
建议：xxxx
负责医师：xxxxx
20xx年xx月xx日
XXXX医院
第五篇：医院死亡证明书范本
范文一
______________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因(死因)_______________________死亡。
特此证明
填写人：____________
范文二
根据_________________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明__________，性别：_____,于_____年___月____日在________________(地点)因__________________(死亡缘由)死亡。
点击咨询 