多种安眠药中毒死亡鉴定1例

第一篇：多种安眠药中毒死亡鉴定1例

【关键词】安眠药；中毒；鉴定

【中图分类号】d919．1；r97。+．

3【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)03—0224—0

2毒物剂量往往是决定能否引起毒物中毒的重要因

素之一。但在一定条件下，毒物未达致死量也能够致人

死亡，如多种毒物共同作用。作者曾遇1例多种安眠

药

物中毒致死案，现报道如下。

案例资料

2002年11月20日下午，某女(26岁)在吃了酒酿

蛋后，又服他人投放的苯巴比妥、安定、氯丙嗪(据犯罪

嫌疑人李某交待各投放了七八支)后约半小时逐渐出现

意识障碍，并进行性加重，于当晚9时许被送至医院抢

救，入院后检查，患者已呈昏迷状态，瞳孔缩小，诊断为

脑干损伤，经过抢救无效于次日凌晨4时许死亡。

检验情况：死者上身外穿黑色西装，内为白色衬衣，戴白色胸罩；下身外穿黑色西裤，内为白色短裤；脚穿紫

色短袜。衣着完好、整齐，无破损。发育正常，营养一

般。尸斑位于尸体背侧未受压区，呈暗红色，指压不退

色。尸僵开始部分缓解。头发黑色，散发，长为30cm。

头皮无损伤。眼睑闭合，角膜透明，双侧瞳孔等大，直径

为2mm，双眼睑球结膜无出血点。鼻腔、耳腔未见异

物，口唇紫绀，牙关紧闭，口腔内未见异物，口唇及口腔

无损伤。颈部、胸部、背部、腰部、阴部均未见损伤。右

上臂有2个注射针孔，右手背有1个注射针孔，左前臂

有3个注射针孔，左手背有2个注射针孔，左腕部有

1个注射针孔，右臀部有2个注射针孔。双手指端显著紫

绀，肢体未见损伤。处女膜陈旧性破裂。头皮无血肿，颅骨无骨折，脑组织淤血、肿胀，未见损伤及出血，脑干

也未见损伤及出血。颈部皮下、肌肉及甲状腺无出血，舌骨及喉部软骨无骨折。胸腔无异常积液，心肺未见损

伤及出血。腹腔脏器位置正常，胃内有约200g内容物，呈糊状，略呈黄色，未闻及明显的特殊气味，胃粘膜有少

许出血点。肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、大小肠等未见损伤、出血。膀胱内空虚，粘膜无出血。子宫呈未孕状态，子

宫腔内有一“t”形节育环。颅腔、胸腔、腹腔内脏器均

呈淤血状态，未见明显的病变。

将胃及其内容物送毒物检验，已检验出苯巴比妥、安定、氯丙嗪成分。对血液及肾组织检验，均检出苯巴

比妥、安定、氯丙嗪，血中药物含量分别为：苯巴比妥

14．36gg／ml、安定0．20gg／ml、氯丙嗪0．22gg／ml；肾组

织中药物含量分别为：苯巴比妥35．ogg／mg、安定0．

24t~g／mg、氯两嗪0．55t~g／mg。

病理检验：(1)大脑淤血；大脑水肿显著(神经细胞及

血管周围间隙明显增宽)。小脑表面蛛网膜下腔片状出

血。小脑淤血；小脑水肿显著(神经细胞及血管周围间

隙明显增宽)。(2)心脏轻度淤血，心肌间质水肿，急性心

肌断裂。冠状动脉未见明显病变。(3)肺淤血；肺水肿

(部分肺泡腔内见水肿液)；部分肺泡代偿性肺气肿。(4)

肝脏淤血，部分肝细胞水肿，汇管区少量淋巴细胞浸润。

(5)脾脏淤血，结构尚清楚。(6)胰腺自溶。(7)小肠淤血，粘膜自溶。(8)肾脏淤血，间质水肿，肾小管上皮水肿，部

分肾小管自溶。

讨论

1．尸体检验及病理检验各内脏器官均未见损伤和

病变，故可排除损伤及疾病所致死亡。

2．巴比妥主要作用于抑制中枢神经系统，对呼吸及

循环亦具有抑制作用，与酒精及其他镇静剂均有协同作

用，中毒者可因麻痹呼吸中枢而致死，中毒致死者除见

皮肤发绀、各器官淤血、肺水肿及脑水肿外，无特殊所

见，中毒量为2～7g，致死量为4～9g。氯丙嗪的毒理作

用十分广泛而复杂，主要是抑制中枢神经系统，与巴比

妥类或其他抑制性麻醉剂均有协同作用，中毒致死者的法律与医学杂志2004年第ll卷(第3期)

内脏器官淤血、水肿，蛛网膜下腔还可有片状出血，中毒

致死量变动很大，一般为5～7 g。安定为苯并二氮杂卓

类药，此类药的主要作用是抑制中枢神经系统，与酒精、巴比妥类及非巴比妥类催眠药均有协同作用，中毒致死的尸体检验所见与巴比妥中毒所见相似，致死量为每公

斤体重100～150mg。乙醇主要作用于中枢神经系统，首先抑制大脑的最高级功能，呼吸中枢麻痹是重症中毒

者的主要原因，中毒死亡者尸体检验所见主要表现为内

脏器官淤血、水肿，中毒量为75～80g，致死量为250～

500g，在与巴比妥类催眠药、非巴比妥类催眠镇静安定

剂联合应用时，致死量明显变小。该女在服药后约半小

时逐渐出现意识障碍，并进行性加重直至昏迷，入医院

后检查呈昏迷状态，并有瞳孑l缩小。尸体检验见瞳孑l缩

小、指端紫绀，胃粘膜有出血现象，脑、心、肺、肝、肾等内

脏器官均呈淤血、水肿状态，小脑表面蛛网膜下腔片状

出血。这些

都符合巴比妥类、氯丙嗪、安定等安眠药物

中毒的表现。而且其胃内容物、血液、肾组织均已检验

出苯巴比妥、氯丙嗪、安定成份。

3．苯巴比妥、氯丙嗪、安定和酒精具有协同作用，协

同作用又称为增效作用，是指两种(或者两种以上)药物

联合应用所显示的效应明显超过两者之和，可以表示为

1+1>2。一般认为，具有协同作用的毒物同时或者先

后进入人体内时，虽然单独一种毒物的剂量没有达到中

毒致死量，但是也可能引起中毒或者死亡。毒物的剂量

是引起中毒死亡的重要条件之一，任何毒物都只有达到

一定的剂量时才会致人中毒死亡。毒理学上对引起中

毒死亡的最小剂量称为致死量(缩写为ld)，由于人体的个体差异，对毒物的耐受性也就不同，服用同等剂量的毒物，有的人足以致死，有的人却仅有或没有中毒表

现。所以毒理学上用最小致死量(缩写为ld)、平均致

死量或称为半数致死量(缩写为ld)和最大致死量或

者称为绝对致死量(缩写为ld。)来分别表示引起5％、· 225 ·

50％、95％的个体中毒死亡的毒物剂量。一般书刊上没

有特别说明的毒物致死量就是平均致死量。但是，毒物的量并不是影响中毒的惟一因素，是否导致中毒，还与

摄毒者的体重、性别、年龄、健康状况、体质等因素有关，因此具有较大的个体差异性。一种毒物在人群中能够

引起人体中毒死亡的剂量可在很大范围内变动，群体中

中毒死亡的个体的百分率和毒物剂量之间呈“s”形曲线

关系。该曲线两端近ld1flf1、ld 段平坦而延伸过长，难

于用外插法计算，故习惯上都是取ld。作为绝对致死

量，ld 作为最小致死量。从上述3种毒物致死量的概

念可以看出，即使是小于ld 的毒物仍可使4％的个体

中毒死亡，同样尚有5％ 的个体可以耐受大于ld。的毒

物而不死亡。所以对于有明确的中毒表现的尸体，当化

验出相应的毒物，而又排除了其他致死的因素时，则即

使所接受的毒物剂量小于致死量也可以做出该毒物中

毒致死的结论。

4．该女口服苯巴比妥、氯丙嗪、安定和酒酿(含有酒

精)后，逐渐出现意识障碍，并进行性加重，出现昏迷直

至死亡，i临床表现及尸体检验所见也符合巴比妥类、氯

丙嗪、安定等安眠药物中毒的表现。经尸体检验及病理

检验可以排除损伤及疾病致死。虽然该女所服的每种

药物均未达到平均致死量，但是由于有的人即使服用小

于平均致死量乃至最小致死量的药(毒)物仍可导致死

亡，而且该女所服的几种药(食)物之间具有协同作用，可对中枢神经系统产生严重的抑制作用。故可认为该

女是由于服苯巴比妥、氯丙嗪、安定，加上酒酿中的酒精的协同作用而发生中毒死亡。注：法庭开庭审理该案

时，采信了法医鉴定结论，判处李某死刑，现已执行。

(收稿：2003 07—28；修回：2004—05—15)

第二篇：职业性三氯乙烯中毒死亡病例的调查

职业性三氯乙烯中毒死亡病例的调查

三氯乙烯（Trichloroethylene,TCE）是目前工业上常用的清洗剂之一，是一种无色易挥发液体，难溶于水，但可溶于醇、醚等有机溶剂。TCE广泛应用于电路板清洗、金属表面的去污清洁、衣服干洗，以及用于印刷油墨、粘合剂、斑点去污剂等。近几年在广东珠江三角地区常发生三氯乙烯中毒病例甚至中毒死亡事件，成为非常关注的职业卫生问题。笔者对某五金制品厂1例接触三氯乙烯清洗液而发生中毒死亡的病例进行了调查分析，报告如下。

病例资料

患者黄某，男，32岁，于2021年5月28日进入深圳某五金制品厂从事清洗工作。在2021年7月4日该患者因“右上腹不适10d、皮疹8d、巩膜黄染5d＇而收入某医院。入院时患者自述10天前开始出现头痛、恶心、呕吐、咳嗽、右上腹疼痛，自以为是感冒而在个体诊所按感冒治疗，随后皮肤骚痒并出现皮疹，食欲下降，巩膜黄染，发烧。入院时查体：T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP100/70mmHg；面部和躯干及四肢皮肤弥漫性潮红、红斑、丘疹，双眼睑红肿，结膜充血，巩膜轻度黄染，嘴唇与口腔粘膜糜烂渗血；心肺听诊无异常，肝区叩痛，脾肋下未扪及。实验室检查：WBC18.4109/L，Hb153g/L，血小板46109/L，ALT264U/L，AST219.7U/L，T-BIL112mol/L，总蛋白56g/L，白蛋白38g/L，球蛋白18g/L。入院3d后患者病情加重，发生肺部感染，肝肿大，经采用抗感染治疗无效，2021年7月9日患者昏迷，后因呼吸心跳停止而死亡。

现场职业卫生学调查与检测

患者所在的公司主要生产五金制品，为使产品表面保持清洁光亮，都要将产品进行清洗。清洗车间面积大约450m2，有两排清洗槽，槽内盛有清洗液，工人将五金制品放入清洗液内侵泡清洗。清洗车间主要靠打开窗户通风，清洗槽上方没有抽风排毒设施，工人操作时未戴橡胶手套和防毒口罩。对清洗车间空气进行三氯乙烯检测，3个测定点三氯乙烯分别为15、24和155mg/m3。我国职业卫生标准《工作场所有害因素职业接触限值（GBZ2-2021）》规定三氯乙烯的短时接触限值（PC-STEL）是60mg/m3，因此3个检测点中1个点超标。

讨论分析

关于三氯乙烯的职业危害，国内外许多报道三氯乙烯对神经系统、肝脏、肾脏、心脏和皮肤都有明显的毒作用。我们通过大量的调查观察，发现三氯乙烯中毒病人基本上都具有皮疹、发热和肝脏损害这3项最典型的临床表现。我国颁布的《职业性急性三氯乙烯中毒诊断标准及处理原则》（GBZ38-2021），将神经系统症状和明显的心、肝或肾损害作为诊断及分级标准。但未将皮肤损害列为三氯乙烯中毒的诊断指标。我们在实际工作中发现，现行诊断标准存在明显不足之处，一方面是三氯乙烯中毒病人不一定是短时间接触高浓度三氯乙烯，有些敏感的个体甚至接触很低浓度的三氯乙烯也可发生中毒。另一方面是三氯乙烯中毒病人基本上是在出现皮肤损害的同时，往往伴随有肝脏损害（ALT、AST、胆红素升高），因此建议今后修订诊断标准时考虑这些问题。

对于大部分三氯乙烯中毒死亡病例，我们通过总结分析其主要原因可能有以下两点：①三氯乙烯接触者和首疹医师不了解TCE中毒的主要临床表现，以致发生误诊或漏诊，按其他疾病进行治疗，从而延误了治疗时间。由于TCE中毒绝大多数发生在生产条件相对比较落后、劳动保护措施不健全的小企业或私人企业，中毒患者基本上是外来打工者，他们一方面自身文化素质较低，对三氯乙烯的毒性及其预防知识不了解，另一方面他们在现出中毒症状或体征的开始几天，通常为节省医药费用而不就诊，或仅选择方便、价廉的个体诊所与街道小医院。这些个体诊所或街道小医院的医务人员往往缺乏职业病诊断治疗知识，造成急性职业中毒误诊、漏诊的机会较多。因此作为职业病防治机构，除要求企业改善工人的生产劳动条件外，还应该加强对TCE接触工人的职业卫生知识培训，让他们充分了解TCE的危害和保护措施。做好这两方面的工作，可以在很大程度上起到减少或预防TCE中毒的效果。②医疗机构不熟悉TCE中毒的主要治疗措施。由于三氯乙烯中毒早期像感冒，具有头痛、发热症状，因此通常按感冒治疗。有些病人出现皮肤潮红、皮疹、骚痒时，医生可能按皮肤过敏、皮炎或一般皮肤病进行治疗。通过多年的探索与经验积累，部分职业病防治机构已总结了治疗三氯乙烯中毒的有效措施是“及早、足量、合理使用糖皮质激素＇，可以使三氯乙烯中毒病死率由过去的50%~60%下降到10%左右。本文报道的三氯乙烯中毒死亡病例就是因为开始按感冒治疗延误了时间，后来收住某医院又不熟悉TCE中毒的主要治疗措施，没有合理使用糖皮质激素。

关于TCE中毒的发病机制，部分学者认为是由于TCE的致敏作用。有的病例经TCE及其代谢产物做斑贴实验是阳性反应。有人认为TCE中毒病人在接触TCE2-5周后肝脏损害、发热、皮疹，可能属于Ⅳ型变态反应。但本文认为，Ⅳ型态反应主要是T淋巴细胞介导的免疫反应，常引起白细胞、巨嗜细胞聚集，如儿童注射卡介苗呈阳性反应时形成的皮肤丘疹即是Ⅳ型变态反应。一般来说，Ⅳ型变态反应不会引起像TCE中毒时个别病人出现的严重病情，即皮肤大片坏死剥落，肝、肾等多器官功能衰竭。因此Ⅳ型变态反应学说在一定程度上似乎不能解决TCE中毒的多器官、多系统受损。通过调查观察，我们发现即使在完全相同的生产环境，1组或1车间工人中，往往只有极少数人可能发生TCE中毒。究期原因，可能是由于不同体质造成的，即可能是由于其遗传基因决定了个体的敏感性差异。毫无疑问，深入开展TCE中毒机制研究，特别是开展三氯乙烯接触者和中毒病人的基因多态性研究，对于筛选敏感人群，保护工人身体健康具有十分重要的意义。