长效降血压埋植棒术前协议书

第一篇：长效降血压埋植棒术前协议书

长效降血压埋植棒术前协议书

我们实行这个埋植术主要是降血压稳定血压的，没有任何毒副作用，不会对人体造成任何伤害，更不会造成死亡，它的好处是：改变了常规口服药物的方法，减少其他药物对胃肠道的刺激和副作用。一次性治疗，可以使血压稳定正常3年左右，不用天天吃药就可以24小时稳定血压。有效地防止了突发性心脑血管疾病的发生，有效地预防了靶器官的损伤。治疗并预防心脑血管硬化，改善心肌肥大等优点。第一治疗后，3年左右取出，更换新的埋植棒，就可以继续维持下个周期的药效。达到长期控制基础血压平稳的目的。2年内无效免费治疗一次。一个月内无效退款。

但是，什么药也不是万能的，高血压又是一个极其难以从各个方面完全都能控制的疾病。比如：天气突然寒冷，发烧感冒、全身各部位的炎症、服用有关可以升高血压的药物（激素、血管收缩药物、抗风湿类药物）等不可想象的使血压突然升高的时候，出现了以外，如：脑出血、偏瘫、心肌梗死等情况所造成的死亡和疾病，都和本次治疗没有任何关系，我们不负任何法律责任。如果你同意，就签字。签字以后此协议书具有法律效应。

接受治疗病人签字：病人家属签字：

主治医师签字：

年月日

第二篇：人流术前协议书

医院妇科门诊人流术前协议书

患者姓名__________ 性别______年龄______ 住址___________________

人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

7、建议术后将医用几丁糖2ml~3ml注入宫腔底部平卧半小时，能加速创面修复，有效降低手术后粘连的并发症，提高受孕率。

8、因人流是侵入性治疗，我院应用人流包是一人一包，每包都经过高压达标灭菌，但不能确定受术者是否带菌，故需HIV、HBsAg初筛。

9、医嘱：（1）注意休息，增加营养。

（2）避孕、禁房事一个月。

（3）禁盆浴、游泳一个月。

（4）口服抗生素预防感染。

（5）在术后宜常规复诊。

________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。

手术者签名：___________

_________年___月___日

第三篇：腹腔镜手术术前协议书

贵州省职工医院 腹腔镜手术术前协议书

科 别： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 术前诊断：

诊断依据： 拟施手术： 麻醉方式：

腹腔镜手术是一种微损伤手术。它通过在腹腔壁穿刺3-4个5-10CM小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。一般情况下，患者可以在手术后3天恢复较轻的工作，可以适度运动。

同所有的常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。这些可能包括：

1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停而危及生命；

2、二氧化碳气体栓塞，皮下气肿；

3、血管损伤，如腹膜后血管、腹壁、肠系膜血管等；

4、腹腔脏器损伤；

5、手术后感染；

6、术后喉咙不适，偶尔会有手术后恶心、呕吐；

7、术前患有心脏病或隐性心脏病、高血压、可能在术中、术后突发。8.术后右上腹疼痛不能缓解。

同任何常规手术一样，手术中可能出现的并发症严重时可导致脏器功能障碍，甚至死亡。当手术中因为严重并发症，病变脏器粘连紧密难以完成镜下手术或发现恶性肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能，尽管这些情况极为罕见，但也有出现的可能。

以上并发症均可能在术后、术中发生，重者危及生命。如发生以上情况，望病人及家属理解，协助医护人员做好抢救、治疗及善后工作。如同意手术，请签字，立字为据。

家属意见： 与病人关系： 家属签字： 患者意见：

年 月 日

第四篇：牙齿美容修复术前协议书

牙 齿 美 容 修 复 术 前 协 议 书

一． 患者必须与医生良好沟通，详细描述希望达到的牙齿美容修复效果，主治医生将根据

患者的实际牙齿状况，为患者判断能否达到期望效果。如果期望过高或偏离牙齿生理健康原则，主治医生将与患者深入沟通，如果沟通不成功或难以达到效果，美容修复将不会开始。

二． 牙齿美容修复的设计以患者的牙齿健康为前提，主治医生会结合患者的真实状况为之

设计至少两套方案供患者选择。对于牙齿排列不齐的患者，有必须告知患者可能正畸的义务。医生应详细向患者解释锁设计计划的步骤、时间安排、费用、可能的维护手段。

三． 治疗中，医生会尽可能减少患者不适，患者也要注意在牙齿预备时绝不发生移动，以

免发生事故。为安全考虑，建议在术中最好关掉手机，或不接打电话。

四． 患者在术中如有轻微不适，如酸痛、水淋湿衣领、甚至张口时间较长导致疲劳，无需

忍耐，只需“哼”出，或举手示意，医生会采取相应措施消除不适。

五． 对于牙齿排列不齐的患者，为矫正牙齿排列不齐，可能个别异位牙齿需要做去除牙髓、根管治疗后排齐牙齿的修复，需向患者讲清。

六． 患者需严格遵循医生的要求，在美容修复开始后，不能食用过冷、过热、辛辣等过度

刺激食物，以免对牙髓造成过度刺激，导致牙髓炎症。一般在戴牙后一周左右可以恢复正常。

七． 详细向医生说明您的身体状况，如严重疾病、重大手术活过敏药物等：

八． 因个体差异，少数患者可能对某些材料过敏，希望患者能如实告知医生，以便医生为

患者选择更合适的材料。

九． 对于牙齿改形、牙齿排列不齐的患者，以及制作瓷贴面、硬质树脂贴面的患者，医生

会建议患者制作术前蜡牙，以模拟术后美容牙齿的形态、排列。患者与医生详细沟通对术后形态、排列的意见、想法。医生须根据患者的意见对蜡牙进行简单的调改，直至患者满意。患者对蜡牙形态排列确认满意后，牙齿美容修复计划才能正式开始。医生会与技工沟通，要求技工根据蜡牙形态、排列制作最终美容修复体。

十． 患者戴牙前有充足的权利审视美容修复体的颜色和形状，但要以首诊时医患双方商讨

决定的方案为准。建议患者仔细研究修复体，确定满意后，再请医生粘接固定。患者同意粘接为对现美容修复体效果的认可。一旦固定后，如有异议并需拆除重做，本诊所将酌情收费50%。

十一.初戴修复体可能会有冷热轻微敏感等一些症状，请及时与医生联系并详细描述情况，视需要复诊，一般几天内可以迅速解决。

十二.牙齿美容修复体制作时间一般为7到10天，为更好的质量，希望患者能在时间方面加以支持，共同达到完美效果。

十三.对于在外院制作的修复体如拆除时，由于原修复体内部状况复杂，可能导致牙冠折断等，需额外桩核修复。修复体拆除后，可能由于牙周炎症需要牙周治疗并等待牙周炎症恢复再开始修复，以达到最佳美容修复效果，希望患者理解。

十四.医患双方协商后，一致同意确定牙齿美容修复目的为：

_______________________________________________________________________________

十五、医患双方协商后，一致同意修复种类为：

_____________________________________________________________________

十六、医患双方协商后，一致同意确定修复范围为：

上颌：__________________________________________________

下颌：__________________________________________________

十七、本次牙齿修复价格为：人民币_____万_____仟_____佰_____拾_____元整。本价格含___________________________________________________费用，不含__________________________________________________________费用。

十八、为修复设计、治疗的连贯性，未经主治医生同意，请勿让其他医疗机构参与修复。否则，恕本诊所不能确保最终美容修复的质量。

十九、患者应遵守医嘱，配合治疗，定时修复。为您做好后期与长期维护是主治医生的责任，希望能多与医生联系，经常通报情况。为了您的牙齿健康，本诊所建议您每半年做一次全面的口腔检查及专业的口腔清洁。并建议您长期使用牙线维护牙周健康。

二十、建议患者术后不要使用含有洗必太的漱口水或药物，以免对瓷冠颜色造成影响。二

十一、建议患者术后不要使用含有酒精的漱口水，建议不要酗酒，以免酒精会影响树脂粘接剂的效果，促使其老化。

二十二、本诊所美容修复免费保修时间为___年，除外伤原因损坏需收取50%费用外，其他情况损坏一律免收费用（不含治疗费、牙片费等修复以外的费用）

患者签字：医生签字：

年月日年月日

第五篇：皮下埋植剂放置生殖健康教育处方

皮下埋植剂放置生殖健康教育处方

姓名 年龄 岁 单位或家庭住址

您于 年 月 日在本单位接受了放置皮下埋植剂手术，为此，特别提请您注意下列事项：

1．加压包扎者，4～6小时自行松解绷带；术后休息2天；3天后取下绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥、不浸水。术后1周内不宜剧烈活动。

2．伤口局部可能有些肿胀疼痛和轻度皮下淤血，不需特殊处理。

3．24小时内不宜性生活。为避免降低避孕效果，不宜长期同时服用或尽量少用下列药物或含有下列成分的药物：眠尔通、利眠宁、非那西汀、克霉唑、苯妥英钠、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四环素、氯霉素、磺胺甲氧哒嗪、呋喃坦啶等。

4．术后1周复诊；术后1个月随访；3个月、6个月各复查一次；以后每年定期随访。

5．可能出现月经紊乱、点滴出血等不良反应，一般在6~12个月后逐渐减轻及消失；少数人可能出现闭经。

6．发生下列情况请及时到计划生育服务站取出皮埋剂：

● 首次发生偏头痛； ● 严重头痛、黄疸、乳房肿块、急性视力障碍； ● 明显的血压增高； ● 可疑或已发生妊娠； ● 局部感染或埋植物脱出； ● 持续性阴道多量出血；

● 下腹剧烈疼痛或可疑异位妊娠；● 血栓性静脉炎或血栓栓塞症状； ● 长期因病卧床不起； ● 肝病症状； ● 精神异常； ● 肺结核、异位妊娠、葡萄胎、血液疾病、肿瘤；

●皮下埋植剂正常使用 年，到期取出； ● 其他特殊情况

其他注意事项：需取出时，应到埋植单位或其他开展埋植手术的单位。

施术单位： 咨询电话：

医师（签字/章）： 年 月 日