工伤死亡补偿协议书

第一篇：工伤死亡补偿协议书

工伤死亡补偿协议书

发布日期：2010-05-18文章来源：互联网工伤死亡补偿协议书(这个是范本，仅供参考)

甲方：××公司

乙方(李某配偶)：卢某

丙方(李某儿子)：李男

丁方(李某女儿)：李女

戊方(李某父亲)：李父

己方(李某母亲)：青某

见证单位(见证人)：

甲方雇员李某，于2007年1月11日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：

一、本协议各方确认如下事实：

1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。

配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：;两人育有一儿子和一女儿，儿子姓名：李男，现年14周岁，身份证号：;

女儿姓名：李女，现年16周岁，身份证号：;

父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：;

母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。

2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。

二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和 广西 省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。

四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：

根据广西省(区)统计局统计数字，广西省(区)2006年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。

1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×1288=7728元。

2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。

3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。

4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。

据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5×12×1288×30%=23184元，母亲为8×12×1288×30%=37094.4元，儿子为4×12×1288×

30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计：88099.2元。

(070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。)

5、以上各项总计 157651.2 元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元)

五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。

丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办);

一次性工亡补助金参照法定继承分配;(070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。)

供养亲属抚恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：

列表--略

六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。

七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。

八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。

本协议签订地点： ×× ××，签订时间：×× ××。

协议各方签字盖章：

第二篇：非工伤死亡补偿协议书

非工伤死亡补偿协议书

甲方：双流赛林家具有限公司

乙方：邹代清（身份证号***31X），系死亡职工邹永高之父。

（身份证号），系死亡职工邹永高之母。李英（身份证号***126），系死亡职工邹永高之妻。邹李姗（身份证号），系死亡职工邹永高之长女。法定代理人：李英（身份证号***126），系邹李姗之母。邹铜洋（身份证号），系死亡职工邹永高之次女。法定代理人：李英（身份证号***126），系邹李姗之母。死亡职工邹永高的上述全体亲属处理邹永高死亡的相关善后事宜。邹永高于2010年3月20日与甲方签订劳动合同建立劳动关系，于2011年6月4日放假期间在国道213线1148㎞+200m处发生交通事故不幸死亡（经井研县公安局交警大队认定邹永高承担次事故的全部责任）。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定邹永高为非工伤死亡。

为妥善处理邹永高死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方依据相关法律法规的规定并本着人道主义精神，经协商一致确定，由甲方一次性支付乙方邹永高全体亲属丧葬补助金、供养亲属补助金、家属交通食宿费用、邹永高经济补偿金、邹永高社保补贴等全部费用共计25000元。

二、除上述费用外，甲方不再承担其他任何费用。邹永高的抢救费、安葬费等其他费用均由乙方自行承担，与甲方无关。

三、由乙方邹永高全体亲属向保险公司办理团体意外伤害保险的保险金理赔事宜，并向保险公司提供相关资料，甲方向保险公司提供保单，保险金赔付额以保险公司认定的金额为准。

四、自本合同签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

五、乙方自愿放弃申请工伤认定、仲裁、诉讼及其他劳动者权利。

六、甲方支付的补偿款项由乙方邹永高全体亲属自行分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、本协议系双方真实意思表示。

八、乙方负有对本协议保密的义务，不得将本协议相关内容透漏给其他第三方，如乙方违约，应退还甲方支付的上述费用并赔偿甲方损失，本协议的最终解释权归甲方。

九、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式两份，具有同等法律效力，甲方执一份，乙方执一份。

甲方：双流赛林家具有限公司(盖印)

乙方：（签名捺印）

签订时间：2011年月日

解除劳动合同协议书

甲方：双流赛林家具有限公司

乙方：李英（身份证号***126）。

乙方李英于2010年3月3日与甲方签订劳动合同建立劳动关系，于2011年6月4日放假期间搭乘其夫邹永高的两轮摩托车在国道213线1148㎞+200m处发生交通事故受伤（经井研县公安局交警大队认定其夫邹永高承担次事故的全部责任，李英不承担责任）。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定李英为非工伤。

为妥善处理本次事故的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲、乙双方经协商一致自本协议签订之日起解除劳动合同。

二、甲、乙双方依据相关法律法规的规定并本着人道主义精神，经协商一致确定，由甲方一次性支付乙方李英经济补偿金、医疗期工资、社保补贴等全部费用共计25000元。

二、除上述费用外，甲方不再承担其他任何费用，乙方李英的抢救治疗费、误工费、护理费等其他全部费用均由乙方李英自行承担，与甲方无关。

三、自本合同签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。

四、乙方李英自愿放弃申请工伤认定、仲裁、诉讼及其他劳动者权利。

五、本协议系双方真实意思表示。

六、乙方负有对本协议保密的义务，不得将本协议相关内容透漏给其他第三方，如乙方违约，应退还甲方支付的上述费用并赔偿甲方损失，本协议的最终解释权归甲方。

七、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式两份，具有同等法律效力，甲方执一份，乙方执一份。

甲方：双流赛林家具有限公司(盖印)

乙方：（签名捺印）

签订时间：2011年月日

第三篇：工伤死亡补偿协议书(标准版)

工伤死亡补偿协议书

甲方： 公司，住所地 法定代表人：

乙方：，死者父亲，身份证号：。，死者母亲，身份证号：。，死者配偶，身份证号：。，死者子女，身份证号：。，死者子女，身份证号：。

死者，男，年 月 日出生，身份证号：，系甲方雇佣工人，因工作原因于2016年 月 日在 工地发生工伤事故，经抢救无效于2016年 月 日日死亡。为妥善解决死者善后事宜，现依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则，经双方充分友好协商，依法自愿达成如下协议：

一、本起事故就乙方亲属 的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、的供养亲属身份情况

父亲：，19 年 月 日出生，务农，现住 省 市（县）镇（乡）村，身份证号：。

母亲：，19 年 月 日出生，务农，现住 省 市（县）镇（乡）村，身份证号：。

配偶：，19 年 月 日出生，务农，现住 省 市（县）镇（乡）村，身份证号：。

长子女：，19 年 月 日出生，儿童，现住 省 市（县）镇（乡）村，身份证号：。

次子女，19 年 月 日出生，儿童，现住 省 市（县）镇（乡）村，身份证号：。

乙方承诺系所有死者供养亲属，承诺已得到其所有近亲属的认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

三、赔偿金额

1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写：壹佰壹拾柒万元整（￥：1,170,000.00元），该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张任何费用。

2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

四、付款方式和付款时间

1、根据本协议第三条约定，乙方获得的赔偿金额为人民币壹佰壹拾柒万元整。

2、由于乙方中死者配偶及子女均未到场，未能在协议书上签字，为保证今后不会产生争议，甲方于2016年 月 日先将全部工伤赔偿款项转入中间人 的 银行帐户内，账号为。

3、甲方派员和死者亲属及中间人共同到死者配偶所在地，待乙方全部人员签字完毕后，中间人立即将全部款项支付给乙方，支付方式为转账支付，乙方指定 银行，户名为：，账号为：。

若死者配偶不同意在本协议书中签字，中间人不得将赔偿款支付给乙方，并立即将款项归还甲方，存入甲方的银行账号，否则由中间人承担给甲方造成的全部损失的赔偿责任。

4、乙方收到全部赔偿款项后，应该为甲方出具收据，甲方同时以银行付款证明作为履行赔偿义务的依据。

五、违约责任

1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务，如甲方延迟付款，则向乙方支付贰拾万元违约金。

2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议约定的赔偿义务后，乙方及其近亲属应停访息诉，不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不得以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应当向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、误工费（150元/天）、律师费等。

六、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，同时双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

七、其他

1、未尽事宜，甲乙双方另行协商解决，如协商不成，任何一方均有权向抚松县人民法院提起民事诉讼。

2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。双方应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本协议。本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，保证人 留存一份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）： 法定代表人（签字或盖章）：

乙方（签字并摁手印）：

中间人（签字并摁手印）：

2016年 月 日

附：乙方身份证、结婚证、户口本等身份关系证明文件的复印件（复印件乙方注明由自己提供并保证其真实性）。

第四篇：非工伤死亡补偿协议书

协议书

甲方：

乙方：，系已故员工XXX之。

甲方员工XXX自 年 月 日入职甲方处，于 年 月 日 时因胃癌经抢救无效死亡。甲乙双方共同确定XXX为非工伤死亡。XXX于 年 月 日出生，供养亲属情况：

父亲：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址 母亲：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址 配偶子女： 兄弟姐妹：

为妥善处理XXX死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方在本协议签订前的 年 月 日已向XXX 捐助医疗费、生活费等款项共计人民币 元，其中甲方以公司名义捐助的款项为人民币 元，由甲方员工自发捐助的款项为人民币 元。乙方确认已收到前述款项。

二、在上述

七、附件，是本协议书的重要组成部分，与本协议书一并执行。附件一：乙方身份证复印件；

附件二：亲属关系证明及授权委托书的公证文书。

八、本协议自甲、乙双方签署之日起发生法律效力，协议一式叁份，具有同等法律效力，甲方执贰份，乙方执壹份。

甲方：(盖章)委托代理人：

签订时间：

地点：

年 月乙方（签名及指模）：

日

第五篇：工伤补偿协议书

工伤补偿协议书

甲方：（劳务负责人）

乙方：（）男，岁，身份证号码

乙方于2013年 月 日在合肥市祥源城

#楼施工工地务工时因自己工作不慎，发生

伤害事故，造成。事后，甲方立即将乙方送往合肥市第一人民医院（西区）抢治，经治疗后复查，现已康复。乙方自进场工作后，甲方为乙方已办理了工伤保险。为了妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商，达成以下协议：

1，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所发生的和其他应当由甲方支付的医疗费等各种费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清。协议签订之后乙方不得以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2，经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付各种费用补助金（简称一次性补助金）合计人民币￥：

元（大写：

元）由甲方在协议双方签字时一次性付清。

3，乙方收到一次性补助金后，应当合理分配处理。补偿数额作为商业秘密不得向协议外的第三方泄露。

4，甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方或有关单位要求其他任何费用或承担任何责任。

5，本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后出现的精神或身体出现任何异常均与甲方无关。

6，本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字后即发生法律效力。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证人：

签订日期：

****年**月**日