等级中医院评审总结经验反馈表包括现场访谈部分(绝对原创)

第一篇：等级中医院评审总结经验反馈表包括现场访谈部分(绝对原创)

初次评审总结情况

第三章临床科室建设

3．1.1，临床科室大于等于5个，要包括内科、外科、康复、妇产、肛肠。科室设置应有医院红头文件。

3.1.2 临床科室命名不规范

3.2.2护士长应有护师职称以上并有3年以上本专科护理工作经验，例如内一科护士长不符合要求。

3.2.3医院应开展中医特色服务项目表应下发至每个科室。

3.3.1临床科室制定的诊疗方案必须包括中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价五个基本要素，并根据自身实际条件加以修改完善，例如康复科诊疗方案中缺少难点分析，外二科诊疗方案中去除外固定支架治疗术，但在其后并发症中却加入外固定感染及处理措施等前后矛盾内容。

3.3.3中医优势病种年度疗效分析总结及评估要按国家中医药管理局下发的模板书写，禁止简单的复制粘贴。

3.4.1医院应将临床路径建设规划通知下发至各临床科室。

3.8医院中医诊疗设备配置清单应按等级医院评审文件汇编提供的格式列出清单。

3.9.1医院可开展的中医诊疗项目应大于等于40项，并将中医诊疗项目表下发至各临床科室。

3.9.2用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次大于等于10%，月指标年指标均须达标。

3.9.3临床科室必须设立中医综合治疗室，应有印证材料例如医院文件、挂牌、中医诊疗设备及使用登记本。

3.10.1无医疗机构中药制剂室，未生产、无批文。

3.10.2门诊处方中，中药处方，中药饮片处方及占门诊人次比例等核心指标的月考核及年考核情况均须达标。

第四章重点专科建设

4.1.1重点专科建设应有正规批文。

4.1.2医院床位数情况应下发至各科室。

4.1.3重点专科设备配置应按应按等级医院评审文件汇编提供的清单列出必须配备设备。

4.1.4重点专科学术带头人要在省级以上学术团体任职。

4.2.1医院发展规划中应包含重点专科建设发展规划的内容，并下发各临床科室。

4.2.3制定年度重点专科工作计划中要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施并有印证材料，不可空泛，无实际内容。

4.3.3送审病例应完全按诊疗方案来执行，不允许出现方案外用药和治疗措施。

现场访谈情况

1.科主任及医师对本科优势病种诊疗方案及临床路径掌握不够全面，回答应注意方式例如对诊疗方案中疾病的诊断标准、症候分型、治疗方案、辩证选用中药汤剂等框架内容必须熟悉；对临床路径部分必须掌握临床路径的适用对象、症候分型、标准住院日、入院后必须的检查项目、出院标准等框架内容。

2.现场抽查病例

病例格式必须按2010年版中医病例书写规范书写，病程中必须辨证施治使用中成药，部分病例未按诊疗方案执行，使用方案外药品，重大手术病例中必须有资格准入审批表。

第二篇：医院二甲评审现场访谈内容(药剂科部分)

医院二甲评审现场访谈内容（药学部分）

一、临床药学

1、（1）对于科内人员不足，是否有改善？

答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员。

（2）你们医院是否有协定处方？ 答：我们医院没有协定处方。

（3）输液操作规程与护理部的一致不？

答：基本一致，护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的。

（4）操作规程不够精细

答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订。

（5）是否有麻黄碱的的管理制度？ 答：麻黄碱列入麻精药品的管理。

（6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起 答：好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。（7）有职能部门督查药剂科的工作吗？

答：有的，比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。

2、（1）医院有细菌耐药预警的吗？

答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。（2）对紧急情况药品征集有预案吗？

答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。（3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗？

答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议

3、药品不良反应在病程中有记录吗？

答：有的，我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录

4、对激素药品和血液制品有点评吗

答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。

二、药库人员

1、（1）麻醉药品怎样管理？

答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施；基数管理、批号追踪管理。

（2）对冰箱的温度有登记吗？

答：有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记

2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组？

答：有三个小组，我属于药品供应组。

（2）怎样保障医院的急救药品供应？

答：每月都对急救药品进行检查，每种急救药品的标签都有一个基数，低于基数会及时采购。

(3)平时怎样进行药品保管养护的？

答：药品入库后，整齐摆放，每月进行效期检查，把近6个月的药品进行上墙警示；每月抽取10种药品进行外观质量检查；所有药品进行分库摆放和分区摆放，保障药品储存环境。

三、药房人员

1、(1)怎样审核处方？

答：“四查十对”，查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品，对药名，剂型，规格，数量；查配伍禁忌，对药品性状，用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

(2)发药时发现有不适宜处方怎么办？

答：会打电话与开方医师沟通，或把处方退回去给医师修改，并登记处方干预本。

2、（1）麻醉药品怎么管理？

答：五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记

（2）超说明书用药的处方怎样审核？

答：通过药事管理和药物治疗学委员会备案的超说明用药方法就审核发药，其他超说明书用药的退回给开方医生修改。

（3）药房是否有超说明用药备案表？

答：超说明用药备案没有留在药房，会尽快复印超说明说用药备案表存放药房，争取持续该进。

（4）药房药品能做到账物相符不？

答：基本相符，每次盘点都会对电脑数量和药品数量

3、超说明用药时怎样备案的？

答：由各科室填写相应的超说明用药的申请表和相应的循证医学依据，经过医院的伦理委员会与药事管理和药事管理和药物治疗学委员会讨论通过后，备案，并向全院通报。

三、内科一病区

1、提问护士

（1）高危药品怎样管理？ 答：专柜加锁，定期检查

（2）地高辛没列入高危药品目录，平时怎样管理？

答：虽然地高辛未列入高危药品管理，但在摆药时会用红色标签标识警示。（3）麻醉药品怎样管理？

答：“五专管理”，基数管理，定期检查（4）科室的小药柜的阴凉保存药品的怎样控制温度？

答：用空调调温度啊，保持门口关闭状态，阴凉保存的药品尽量少备，现在小药柜的药品未能保证在20摄氏度以下，下一步会进一步改善，争取持续改进。(5)转抄医嘱有记录和签名吗？

答：有的，(查资料发现转抄的医嘱未签名)（6）有发错药分析吗？

答：发错药分析统一上报护理部，由护理部统一分析整改。（7）对患者的膳食有什么宣教？

答：我们重点针对糖尿病患者进行膳食宣教，比如吃低糖食物，什么食物不能吃，什么食物有助于糖尿病控制等，并发糖尿病患者饮食注意事项的宣传资料。

（8）急救车内的药品是否统一摆放？全院相同的急救药品是否摆放顺序一样？ 答：统一摆放在抢救室，全院相同的急救药品摆放顺序是一样的。

（9）有自备药品管理制度吗？

答：有的，在医院制度汇编药事管理制度部分

2、提问医师：

（1）抗菌药物分为哪几级？

答：分非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物

（2）晚上值班时，怎样申请使用特殊级抗菌药物？

答：确切需要使用特殊抗菌药物的，向科主任申请，由科主任授权给予工号和密码，用科主任的工号进如医生工作站开具，第二天科主任修改密码，并补办特殊使用级抗菌药物使用手续。

（4）使用麻醉药品都要签订知情同意书吗？

答：是的，我们医院对使用麻醉药品的患者都要签订知情同意书。

（5）你了解医院的细菌耐药情况吗？怎样得到细菌耐药信息？

答：了解，每季度医院感染管理科都会下发细菌耐药的通报，从通报可以了解到。（6）需要使用特殊使用级时，怎样申请使用？

答：填写《特殊级抗菌药物使用申请表》向医务科审请，邀请特殊级抗菌药物会诊专家（一名医师，一名临床药师）会诊同意后，又副高以上职称或科主任开具。

四、手术室

1、（1）管理麻醉药品的人员是否经过培训？

答：已报名，还没有接受南宁市的培训，但已经接受医院的麻醉药品管理培训。（2）你们科的麻师都有证吗？ 答：还有一位麻师没有证。

2、平时麻醉药品怎样补充基数？

答：每天下午清点保险柜麻醉药品，并及时补充基数。

3、（1）每天要使用的麻醉药品怎样领用和使用？

答：每天把要使用的麻醉药品周转领出放周转盒，每班交接。（2）做手术的时候，周转盒放什么地方？ 答：会随身携带进手术室。

（3）麻醉药品和二类精神药品不应该同放在一个保险柜

答：好的，我们会尽快把二类精神药品用专柜存放并加锁，争取持续改进，谢谢专家指导

五、外科三病区

1、提问护士：

(1)高危药品怎样管理？ 答：专柜加锁，定期检查（2）麻醉药品怎样管理？

答：“五专管理”，基数管理，定期检查（3）对患者的膳食有什么宣教？

答：对手术病人饮食会进行宣教，比如胃肠手术过后，什么时候能进食，食物应以流质，还应少量多餐等。

（4）提问护长急救药品是否定期检查？ 答：每月都启封急救药品检查

2、提问医生：

1）（1）我们医院有肿瘤规范化诊疗指南？ 答：有的，在医务科。（2）药品不良反应上报流程？

答：发生药品不良反应首先上报不良事件到医务科，又医务科转到药剂科。2）（1）抗菌药物分为哪几级？

答：分非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物（2）需要使用特殊使用级时，怎样申请使用？

答：填写《特殊级抗菌药物使用申请表》向医务科审请，邀请特殊级抗菌药物会诊专家（一名医师，一名临床药师）会诊同意后，又副高以上职称或科主任开具。

六、医务科

1、对检验、感染科医生、临床药师是否有抗菌药物合理使用的培训 答：有的，最近的一次是7月份

2、医务科和药剂科有协调机制不？

答：有的，我们制定有医务科与药剂科协调机制。

七、质控科

科室的质量考核表中抗菌药物扣分是表示哪方面扣分？ 答：抗菌药物使用率超标扣分

八、放射科

（1）急救药物由哪个部门来检查？ 答：药剂科

（2）除了药剂科还有哪部门检查吗？ 答：每月主要是由药剂科来检查。