三级医院等级评审--放射线科工作制度

第一篇：三级医院等级评审--放射线科工作制度

放射线科集体阅片制度

1、对疑难病例,每周进行一次病例讨论。

2、经主治医师,主任查检后未能确诊的可进行追踪观察。

3、追踪结果,明确诊断,每月科内进行一次讨论总结,提高诊断水平。

放射线科诊断报告书写标准

1、项目齐全：姓名、性别、年龄、检查日期、检查方法

2、要求字迹工整。

3、影像描写

1)病变部位：大体解剖或x线解剖。

2)影像特点：密度、轮廓、边缘、形态、相邻结构改变。

3)影像定量：大小、数目、程度。

4)与前片的对比变化及对治疗的反应。

4、结论（诊断、意见或诊断意见）

1)书写格式规范，顺序正确。

2)诊断正确，不遗漏诊断。

5、签名、书写报告时间。

6、诊断意见书写原则：

1)病变在先、正常在后；主病在先、副病在后；

2)原发病在先、并发病在后；急性病在先、慢性病在后；

3)需治疗的病在先、稳定的疾病在后

4)器质性疾病在先、功能性疾病在后；

5)回答临床问的疾病在先、X线另外发现的疾病在后；

6)肯定诊断在先、待诊断的疾病在后；

7)传染性的疾病在先、非传染性疾病在后。

放射线科疑难病例讨论制度

1、对于疑难病例，初级医师，主治医师提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论。

2、如果会诊仍无结果，科主任派人立即到上级医院请专家进行诊断报告。

3、或请上级医院专家来院阅片会诊。

4、根据具体情况到有条件的医院进行远程会诊。

5、或建议患者家属带片到上级医院逐级会诊。

放射线诊断与病理诊断符合率管理制度

1、认真填写资料，申请医师，日期，检查部位，医学影像诊断等资料。

2、每月进行一次统计对比。

3、对疑难病例进行随访，认真填写随访记录。

4、每月进行一次质量分析会，以提高医学影像诊断符合率。

急诊放射线检查制度

1、急诊病人随到随检。

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察片合格后方嘱病人离开。

3、必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、X线诊断要密切结合临床，进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

放射线诊断报告审核制度

1、放射线科急诊临床、各科门诊、疗区住院病人的X线片、特殊造影的诊断报告。

2、诊断组主班医生负责当日X线片整理、归纳工作。

3、主班医生及诊断组医生负责书写当日诊断报告。

4、所有诊断报告必须由主治医师以上职称的医生审核、加盖名章或签字后发出。

5、对疑难病例，须经全科会诊后再发报告。

放射线图像资料保存和使用管理制度

早期造影记录装置有自动快速边续摄片装置，电影摄影装置和数字减影血管造影（DSA）后激光照片等。目前最常用的DSA数字工作站可储存一定量的数字图像信息，大量的影像资料可以磁带和光盘塔德形式存储，但为了会诊和患者携带的方便，目前推荐标准的DICOM3.0标准存储和传递，或者通过数据转换后以普通图像格式存储与光盘。

放射线设备保养、检修制度

1、每日对机械进行例行的晨检工作.2、每周检测机械一次，并维修.3、发生故障及时检修，维护并做好记录.4、出现重大故障及时上报医院，许请专家进行检修维护.放射线诊断管理制度

1、遵守工作纪律，坚守岗位，按时完成报告任务。

2、每天有负责送住院患者报告的医师，并征求临床科室意见。

3、书写报告，核对胶片袋，申请单，胶片号码及投照部位要求准确无误。

4、按规则书写报告，字迹清楚，项目要填全。

放射线科临床手术、病理追踪随访制度

1、随访指标：

1）临床诊断:医学影像与临床诊断不符或不能马上确诊的。

2）手术所见：术中，术后所见与医学影像诊断对比有出入。

3）病理诊断：病理诊断明确后，需要随时进行医学影像复查的。

2、一男的医学影像病例经主治医师，科主任会诊后，仍未能确诊的。可进行随访，并建立，健全随访记录。

3、随访观察，进一步明确诊断，每月科内要讨论一次，总结经验，不断提高诊断水平。

投照室设备使用规章制度

1、保持投照室每天的清洁。

2、工作人员需熟练掌握机器的应用

3、工作人员一定要正规操作。

4、如果机器出现故障及时向科主任或上级医师汇报。

CR工作站设备使用规章制度

1、工作人员须熟练掌握CR设备的应用。

2、把检查报告单上的一般项目，X线片号，检查日期，报告日期填写清楚；

3、机器出现故障及时与工程师或科主任汇报。

4、保护机器，定期做好清洁消毒工作。

放射线科进修、实习医生管理制度

1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。

2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。

3、进修人员要遵守医院各项规章制度。

4、进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。

5、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

第二篇：三级医院等级评审---医院党务工作制度

党委会工作制度

1、坚持集体领导和个人分工相结合的原则，委员要充分发表自己的意见。对重大问题要在充分酝酿讨论的基础上通过表决形成决议。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议或报请上级党委决定。

2、党委会要认真贯彻党的路线、方针、政策，研究落实上级党委文件精神；对办院方向，精神文明建设和行业作风建设，思想政治工作，统战及群团组织建设，干部任免、调动和奖惩，重要财务支出，大型设备购置，规模较大的基建维修项目论证，群众福利等重大问题；以及上级领导机关规定应由党委负责的问题进行讨论。

3、党委成员要不断加强思想、组织和作风建设，坚持密切联系群众，多为群众办实事，办好事，坚持深入调查研究，及时发现并解决问题，提高工作效率。

4、研究讨论纪委提请党委研究或决定的重要问题。

5、召开党委会必须有半数以上委员参加，委员之间要经常互通有无，交流信息，及时掌握全院各项工作进展情况。

6、党委对医院行政业务工作实行保证监督，属于行政业务具体问题由院务会讨论、院长决策。

纪检委工作制度

1、维护党的章程，检查医院对党的路线、方针、政策和决议的贯彻落实情况。

2、协助党委研究和解决医院党风方面存在的问题，每半年对全院进行一次检查，年末进行一次大检查，并向院党委和卫生局纪检委汇报。

3、协助院党委搞好党政班子廉政建设，做好对同级班子和党员的监督工作。

4、协助院党委采取多种形式对党员的党性、党风、党纪教育，还要经常了解党员遵纪守法情况。

5、在认真搞好民主评议党员的基础上，并要妥善处置不合格党员，每年进行一次。

6、认真管理党员的控告申诉，以及群众对党员的检举控告，并要搞好党员违纪案件的处理。

7、经常深入基层，密切联系群众，调查研究，不断提高政策水平和解决问题的能力。

党委办公室工作制度

１、认真贯彻落实党的路线、方针、政策，组织全院职工进行政治理论学习，不断提高思想政治素质。

２、负责完成党委的工作计划、总结，组织起草党委各种文件及科室月工作要点，做好会议记录。

３、加强和改善党的思想政治工作，制定思想政治工作计划，检查监督计划的实施，不断研究探索思想政治工作的规律、特点和方法，总结思想政治工作经验。

４、抓好党的思想建设、组织建设和作风建设，充分发挥党支部的战斗堡垒和党员的先锋模范作用。在组织发展中，本着“成熟一个发展一个”的原则，坚持发展党员公示制和责任追究制，严格党员标准，保证质量，并搞好积极分子培养考核。

５、负责抓好宣传报道、来信来访、普法学习及统战工作。６、抓好支部书记的自身建设工作，每月定期召开支部书记月例会。７、定期召开科室会议，传达医院精神，研究布置总结科室工作。８、围绕党委中心工作，搞好调查研究，为领导决策提供参考意见。９、及时完成党委及上级部门安排的各项工作。

院级党员领导干部参加双重组织生活制度

1、每位院级党员领导干部除按时参加党组学习、民主生活会外，都要参加所在党支部、党小组的组织生活，自觉接受党组织和党员的监督，因工作忙不能参加者事先请假，事后补课。

2、在党委、党支部、党小组生活会上，每个院级党员领导干部都要以普通党员身份，主动向各级党组织和党员汇报自己的思想和工作情况。

3、坚持领导班子半年一次民主生活会制度，交流思想，沟通感情，理顺关系，增进团结，提高班子凝聚力和战斗力。每次生活会要抓住一两个突出问题进行整改。

院党委民主生活会制度

为了加强党的组织制度建设，健全党内民主，加强党内监督，发挥党组织的战斗堡垒作用，根据有关规定，制定本制度。

1、民主生活会的主要内容：

民主生活会主要是围绕贯彻执行党的路线、方针、政策和决议的情况；加强领导班子自身建设，实行民主集中制的情况；艰苦奋斗，清正廉洁，遵纪守法的情况；坚持群众路线，改进领导作风，深入调查研究，密切联系群众的情况及其他重要问题，结合领导班子成员的自身情况，进行检查、总结，统一认识，开展批评与自我批评。

2、参加民主生活会人员

院党委（支部）委员。根据会议内容和实际需要，可适当确定列席人员。

3、召开会议的要求：

民主生活会每半年进行一次，原则上要在规定的时间内自行安排时间进行。如因特殊原因不能按时召开的，要及时向上级党委说明情况，并及时进行补开。

4、民主生活会要把握以下环节： 1)做好会前准备工作。

民主生活会召开前，党组织主要领导应确定开会时间和主要议题，并提前将会议议题上报上级党委，待同意后，再把会议时间和议题通知参加会议的每个成员，并要求认真准备发言提纲。对因工不能参加会议的要交书面发言材料。

党组织在会前，应采取多种形式，广泛听取党内外群众意见，并将意见整理归纳后在生活会上予以通报，并提出整改措施，给群众答复。班子成员之间要开展谈心活动，沟通思想，做好引导工作，防止矛盾激化。

2)参加会议的成员应本着团结——批评——团结的方针，围绕会议主题，开展批评与自我批评，要实事求是地指出各自的缺点和不足，分清是非，提高认识，严以律己，宽以待人。党政主要领导同志，要增强民主意识，带头开展批评与自我批评，依靠班子自身的力量解决班子成员内部的矛盾和问题。列席人员可以对领导班子及其成员提出意见和建议。

3)要针对生活会上检查的问题，制定整改措施，在适应的范围内向干部和群众通报，接受群众监督。

4)民主生活会的检查与考核

上级党员领导干部要按分工和纪委、党委部门的同志，在必要时应参加基层党组织民主生活会。纪委、党委部门要每年检查、调阅一次基层民主生活会记录，对基层班子召开民主生活会情况予以通报。

院领导班子联系群众制度

1、每个班子成员要努力发扬党的实事求是、密切联系群众的优良传统，转变作风，深入基层，树立领导就是服务的思想。

2、坚持医疗和行政查房制度，把问题解决在基层，为一线服好务。

3、坚持每周一院长接待日制度，接待患者和职工的来访，认真听取群众意见，做好群众的思想工作。

4、定期调研，分析党员和职工群众的思想动态，研究解决新问题、新情况，把联系群众情况做为考核评价领导班子的重要内容。

5、关心群众生活，积极主动为职工群众解决一些实际问题和生活上的困难。

院领导班子学习制度

１、院领导班子成员要加强学习，坚持自学与集中学相结合，不断拓宽知识面，提高政治、业务水平和决策能力。

２、班子成员要按时参加院理论中心组学习，每季度集中学习一次，时间不少于半天。３、要按时参加支部组织的政治理论学习，要求职工学习的，领导班子要带头学。４、要制定学习计划，理论中心组学习由党委书记主持，党委办公室安排具体学习时间。５、坚持理论联系实际的原则，结合工作、思想和改革等实际问题，边学习、边改进、边提高。

6、每年组织一到两次参观学习，学习兄弟单位有关医院改革、精神文明、医院管理等方面的先进经验。

党员教育制度

1、运用党课的形式坚持对党员进行党的基本知识、党的基本路线、方针、政策教育，不断提高广大党员素质，发挥好先锋模范作用。

2、运用现代化的声像设备和活泼多样的教育形式把党课搞活，从实际出发，注意教育效果。

3、要坚持必要的理论灌输教育，不断提高党员的政治理论水平，突出抓好党性、党风、党纪和法制教育，做廉洁的表率，端正党风。

4、党办制定出党课教育计划，按计划落实讲课人，落实讲课内容，写出党课教材，联系党员思想实际进行有针对性的教育。

5、注意抓好正反典型教育，向先进人物学习，弘扬正气，以反面典型为镜子，警钟长鸣。

“三会一课”制度

1、支部委员会，每月召开一次以上。由党支部书记主持。主要内容是：学习党的路线、方针、政策；讨论决定重大事情；总结部署工作；研究党员发展、转正和自身建设问题。

2、党员大会，每季度召开一次。由支部书记主持。主要内容是：学习上级党组织有关文件，传达会议精神；通报支部工作情况，听取党员意见和建议，部署工作；讨论通过党员发展、转正事宜。

3、党小组会，每月召开1-2次。由党小组长主持。主要内容是：学习上级组织有关文件；汇报党员个人思想和工作情况，开展批评与自我批评；酝酿党员发展、转正情况。

4、党课，每季度进行一次。参加人员为全体党员和入党积极分子。授课内容是：传达党的文件，党纪党风和党的有关知识教育、表彰先进人物、播放有教育意义的电视录相等。

５、党委班子生活会每半年召开一次。

支委会生活会每半年召开一次。党小组生活会每半年召开一次。

民主评议党员制度

根据省委组织部印发的《民主评议党员工作细则》，特制定我院民主评议党员制度如下：

1、根据中央和省市委的要求，每年进行一次民主评议党员工作。

2、民主评议党员工作要把对党员的教育、管理、监督融为一体，与“创先争优”、“党员建功立业”等活动相结合。党支部、小组随时记载党员在上述活动中的表现，作为评议时的依据。

3、民主评议党员工作要紧紧围绕经济建设这个中心，通过教育、考核和评价每个党员在医疗实践中发挥先锋模范作用的情况，不断解决党员队伍中存在的与党的基本路线和党章要求不相适应的问题以及消极腐败行为，提高党员素质，纯洁党员队伍，增强党组织的凝聚力和战斗力，为促进医院改革提供坚实的组织保证。

4、民主评议党员要正确运用批评与自我批评的武器，坚持原则，实事求是，与人为善，达到自我教育，自我提高，互相帮助，共同进步的目的。

5、所有党员都应参加所在支部的民主评议活动。党员干部要带头触及矛盾，找准问题，虚心听取别人意见，自觉接受党内外群众的监督。

6、民主评议党员的基本内容是：

（１）是否具有坚定的共产主义信念，认真履行党员义务，按时交纳党费，参加党的组织生活；能否贯彻执行党的基本路线及方针政策，在政治上同党中央保持一致，并脚踏实地做好本职工作，全心全意为人民服务。

（２）是否刻苦学习思想政治理论，钻研业务技术，不断更新知识，精益求精，成为技术和工作骨干，挑大梁，做模范，为事业发展和三个文明建设做出贡献。

（３）是否解放思想、勇于探索，站在改革前列，维护改革大局，正确处理国家、集体和个人三者利益关系，做到个人利益服从党和人民的利益，局部利益服从整体利益，在个人利益同党和人民的利益发生矛盾时，自觉牺牲个人利益。

（4）是否切实地执行党的决议，严守党纪、政纪、国法、廉洁自律、克己奉公，自觉抵制不正之风，杜绝“吃、拿、卡、要”和“冷、硬、顶、推”等问题，有高尚的医德医风。

（５）是否密切联系群众，关心群众疾苦，艰苦奋斗，是否团结协作，关于团结不同意见的人一道工作。

7、民主评议党员要评出格次，对优秀党员通过适当的方式进行表彰奖励，对基本不合格党员限期一年改正，对不合格党员应视情况给予处分，直至开除党籍。

8、预备党员同正式党员一样参加民主评议活动，但不定格次。经评议确实不具备党员条件的，可提前取消预备党员资格。

党支部书记月会制度

支部书记月会是及时贯彻党委决议，互相沟通情况和协调各项工作的会议，为了开好这个会，特做如下规定：

１、每月第一周周二上午为支部书记月会，会议时间一般不超过两小时。２、会议由党委书记或党办主任主持，党办成员，各基层支部书记参加会议。

３、每两周一次工作会议，各支部向党委汇报半个月来工作完成的情况和下两周的工作要点，会上党委书记或党办部署有关工作。

４、定期组织学习、培训，拓展知识面，交流学习体会，总结工作经验，探索工作新方法、新途径。

５、做好会议记录，需要各部门协作完成的任务，做出明确分工，确定完成期限和标准。

党支部委员会制度

１、支部委员会在支部大会召开前或休会期间，负责领导和处理支部的日常工作，确定支部大会议题和内容。

２、支委会每月召开一次（特殊情况除外），由党支部书记主持，专人负责记录。３、会议内容：

（１）贯彻落实院党委和支部党员大会的决议；（２）制定月、季、年工作计划和完成的措施；（３）听取支部委员所分管工作的汇报；

（４）研究分析党员、职工的思想状况，提出教育措施；

（５）研究确定非党积极分子，制定发展计划，做好发展党员和预备党员转正等项工作；（６）讨论党支部的其它有关事宜；

４、支委会要坚持民主集中制的组织原则，坚持重大问题集体讨论决定，在集体领导下，坚持以支部委员分工负责，做好支部工作。

５、支委民主生活会每季度召开一次，由支部书记主持，专人负责记录，党办每半年检查一次生活会记录。

６、支委生活会要围绕贯彻党的方针政策和上级指示精神，以及廉政建设、党风党纪等情况，开展批评与自我批评，沟通思想，交换意见，及时纠正工作中的失误，增强支部班子的团结。

７、支委会要认真做好记录，党办定期检查考核支部工作完成情况，并作为支部升级达标的依据。

支部党员大会制度

支部党员大会是支部的领导机关，为了更好地执行党章的有关规定，发扬党内民主，发挥支部党员大会的作用，特做如下规定：

１、支部党员大会一般每季度召开一次（特殊情况例外），由党支部书记主持。２、会议内容：

（１）学习讨论党的路线、方针、政策和法律法规，以及党委和上级党组织的决议指示，结合实际制定措施。

（２）讨论和批准支委会工作报告。

（３）讨论、决定对党员的表彰和处分，接收新党员和预备党员的转正。

（４）选举支部委员会和出席上级党代表大会的代表；讨论撤换不称职的支部委员和党员代表。（５）讨论决定党支部的其它重大问题。

３、会前要由支委会确定会议议题，议题要明确，中心要突出，并将会议内容和要求事先通知全体党员。

４、会议必须充分发扬民主，党员对支部工作要充分发表意见，认真讨论，并提出批评和建议，最后按少数服从多数的原则，做出决议。决议必须经实到会正式党员的半数以上通过，方能有效。

５、支部党员大会做出的决定，会后要抓落实，凡涉及需要保密的，任何人不得向外传播。６、支部党员大会上要认真做好会议记录，党办每半年检查一次。

党小组会议制度

１、党小组会是党员组织生活的重要组成部分，是组织实现党支部的决议，保证党支部各项任务完成的基础。２、党小组会一般每月召开两至三次（特殊情况除外），由党小组长主持。３、活动内容：

（１）学习马列主义、毛泽东思想，学习邓小平理论，学习“三个代表”和党的路线、方针政策及决议，学习党的基本知识，时事政治，法律法规和文化科学知识。学习有关文件，传达上级指示。

（2）传达支部决议，讨论贯彻上级有关文件精神。

（3）分析党小组每个党员所包保的职工思想状况，了解群众的意见和要求，制定相应措施。（4）协助党支部做好党员民主评议工作，非党积极分子的教育考察，接收新党员和预备党员的教育、考察和转正工作。

（5）党员汇报思想、工作，学习和执行党的决议情况，组织督促党员按时参加党的各种活动，按时交纳党费。

（6）小组会要尽可能安排得形式多样，内容丰富，达到即丰富党员生活，又教育党员的目的。（7）每季度召开一次党小组生活会，会前要确定一两个中心议题，通知全体党员做好准备，会上党员领导干部要带头开展批评与自我批评，会后要开展谈心活动，把会上和会下结合起来，达到弄清思想、帮助同志，增强团结的目的。

４、党办每半年检查一次，检查结果作为评先进党小组的主要依据。

积极分子培养考核系列制度

确定积极分子制度

1、凡申请入党者，必须向党组织提出书面申请，经过三个月以上时间考核后，符合积极分子条件，方能吸收为积极分子。

2、一般积极分子由党小组或团组织向党支部推荐，支委会经过认真衡量和审议，确定入党积极分子，在支部党员大会上公布，并上报党办备案，及时领取《积极分子登记表》，由党支部按项目填写，并妥善保管。

3、重点积极分子由支委会提名，支部党员大会讨论，上报党办。

4、计划发展对象由支委会提名，支部党员大会讨论，上报党办进行超前考核，审查讨论后确定。整顿积极分子队伍制度

1、党支部、党办年末分析研究积极分子队伍及管理教育情况，及时解决存在问题。

2、党支部年末进行集中整顿，包括思想整顿、组织整顿，要求坚持标准，严格筛选、调整，不断扩大积极分子队伍，提高素质。

3、制定发展计划，落实培养措施。一般积极分子指定一名正式党员负责培养，重点积极分子和计划发展对象应指定两名正式党员负责培养，党支部按规定对积极分子进行培养教育，对表现突出、符合党员条件的，经严格考核，支委会认真讨论后，纳入下一年发展计划。考核写实制度

1、建立考核档案。凡是积极分子都要建立考核档案，对积极分子的入党申请书、自传、思想汇报、积极分子登记表、政审材料及本人向党组织交待、说明问题的材料等有关材料都要装入档案，由党支部妥善保管。

2、严格考核、写实。对一般积极分子每年考察写实一次，对重点积极分子每半年考察写实一次，对计划发展对象每季度考察写实一次。考核写实由党小组进行，考核后要及时填入《积极分子考察表》，并签字盖章。

3、考核写实要突出本人特点，切忌千篇一律，党小组对积极分子每年、对重点积极分子每半年、计划发展对象每季度要进行一次面对面的讲评。谈话与汇报制度

1、一般积极分子每年以书面形式向党组织汇报一次思想、工作情况，重点积极分子每半年汇报一次，计划发展对象每季度汇报一次。

2、对提出入党申请者，党支部要派人谈话，进行鼓励，提出要求。

3、对积极分子，特别是重点积极分子和计划发展对象，培养人要每月谈一次话，肯定成绩，指出缺点，明确努力方向。

4、党支部要定期听取党小组、培养人的汇报，督促检查工作。积极分子管理教育制度

1、党的积极分子日常管理工作由党支部负责，集中培训由党办负责。

2、支部要有组织、有计划地组织积极分子活动，每月活动一次，要有记录。

3、经常组织积极分子参加党内学习、会议和活动，经常分配给他们一定的社会工作或艰巨的任务，交任务，压担子，使其在实践工作中经受锻炼和考验。

4、对表现一般和有问题的积极分子由党支部书记负责谈话，有针对性地教育。严格履行入党手续制度

1、吸收积极分子入党，要按规定进行培养、考察。

2、对发展对象要实行超前考核，采取个别谈话、民主测评等形式，广泛征求党内外群众意见。

3、必须经过短期集中培训和党的基础知识考核。

4、严把入口关。党支部对发展对象必须做到材料齐全，手续完备上报党办；党办审查有关材料，严格考察，切实把好每一道“关口”，严格坚持党员标准，审查后将材料上报局党办审查，确定是否履行入党手续并通知支部。

5、接收新党员入党必须经过支部大会讨论，并作出决议。

6、党委审批新党员后，要及时通知党支部。支部书记要找新党员谈话，通知党组织批准日期、入党时间、预备期限、怎样交纳党费、编入党小组过组织生活。党办要及时为预备党员举行入党宣誓。

预备党员教育考核系列制度

考核写实制度

1、建立预备党员考核档案，设预备党员考察表。

2、考核由党小组进行，季度考核写实一次，及时填入《预备党员考察表》并签字盖章。

3、考核写实要突出本人特点，内容要具体，分析要深刻，每个季度都能看出进步的幅度，避免空话套话，考察发现问题，及时帮助教育。谈话和汇报制度

1、党支部书记、党小组长要经常找预备党员谈心，了解思想、工作和履行党员义务情况，转达党内外群众意见和反映。

2、预备党员应通过组织生活、个别谈心或书面材料等形式，每个季度向党组织汇报一次思想、工作、学习情况。

3、支委会要定期听取党小组的汇报，掌握新党员的质量。预备党员管理制度

1、预备党员的管理教育工作由党支部负责，集中培训由党办负责。

2、严密党的组织生活，预备党员要自觉参加党的组织生活，自觉接受党内生活的锻炼和党组织的帮助与监督。

3、对外单位调入的预备党员要加强管理，转正前要把原单位的表现了解清楚。培养教育制度

1、举办新党员学习班，有计划地进行教育。

2、通过上党课进行党的基本知识、党员标准、党的优良传统和作风、党的路线、方针、政策、党风党纪、廉政建设及怎样做一名合格的共产党员的教育。

3、进行实际考核。分配预备党员一定的社会工作和交办具体任务，在实际工作中进行考察了解，考察结果作为能否转为正式党员的依据。严格履行转正手续

1、预备党员在预备期满前及时提出转正申请。

2、预备党员转正必须在预备期满后分别召开党小组会及支部大会，申请转正的预备党员必须到会。

3、预备党员转正前要采取民主测评、个别谈话等形式广泛征求党内外群众意见。

4、严把转正关，严格审查预备党员转正有关材料，考察预备党员的表现，了解入党时党支部大会提出的缺点，克服改正情况，全面衡量是否具备转正条件。

5、预备党员转正前必须参加新党员宣誓，参加党的基本知识测验。

6、党委审批预备党员转正后，要及时通知支部，支部书记和组织委员要同新党员谈话，通知审批结果及党龄起始时间，并向支部党员大会宣布。发展党员工作责任制度

为做好发展党员工作，我们对积极分子和预备党员采取了“五级管理责任制”。即党委、党办、党支部、党小组、培养人五级管理，各负其责。

党委：负责指导发展党员工作，审定发展计划，定期召开党委会研究、布置和检查发展党员工作，并严格按程序审批发展对象及预备党员转正事宜。

党办：负责掌握积极分子队伍状况，对积极分子和预备党员集中培训，对计划发展对象、预备党员转正进行超前考核，严格履行入党手续，严把入口关，对基层党支部组织发展工作定期检查、考核。

党支部：负责积极分子和预备党员的培养、教育和考察工作，管理好档案。党小组、培养人：负责对积极分子和预备党员的日常培养、考核、写实等项工作。党委书记责任制

1、要把发展党员工作纳入党委工作日程，定期研究、布置和检查，保证发展党员工作的指导思想和政策方针的贯彻落实。

2、加强对发展党员工作的宏观指导，审定发展计划。

3、要深入基层调查研究，了解新情况，总结新经验，把发展党员工作提高到一个新水平。

4、定期听取党办对发展党员工作情况的汇报，认真分析、研究积极分子、预备党员的培养、考察及公示情况，及时解决存在问题。

5、主持召开党委会，严格审查发展对象和预备党员转正的材料，认真听取考察人的汇报，逐一讨论、审批。组织干事责任制

1、切实做好发展党员的基础工作，把着力点放在挑选、培养和考察积极分子上，不断壮大队伍，提高素质。

2、定期检查、指导基层支部对积极分子、预备党员的培养、教育、考察和积极分子队伍整顿等项工作。定期把发展党员工作特别对新党员质量和计划执行情况向党委汇报。

3、抓好积极分子、预备党员的集中培训，定期举办积极分子、预备党员学习班，进行党的基本知识、党员标准、党的优良传统和党风党纪等方面教育。

4、经常深入基层和积极分子、预备党员交朋友、谈心，了解他们的思想状况，有针对性地做好思想政治工作。

5、对党支部上报的计划发展对象进行超前考核，全面衡量，根据考核情况，拟定发展计划，向党委汇报。

6、对发展对象、预备党员要严格履行入党和转正手续，认真审查支部上报的材料，保证手续健全、材料齐备。

7、严格按照发展党员公示制度的要求对发展对象进行公示，及时向党委汇报公示结果。

8、向党委汇报考察情况，党委讨论后作出决议，及时办理手续，通知党支部。党支部书记（组织委员）责任制

1、把发展党员工作做为一项经常性工作，切实纳入支部的工作日程，认真抓好。

2、要深入宣传、全面贯彻新时期发展党员工作的指导思想和方针，切实搞好发展党员工作。

3、年末对积极分子队伍进行思想整顿和组织整顿，搞好积极分子队伍建设，认真做好发展党员的基础工作，把着力点放在挑选、培养和考察积极分子上，不断壮大队伍，提高素质。

4、定期分析、研究积极分子队伍建设和预备党员的思想工作情况，及时解决存在问题。

5、建立档案。将积极分子、预备党员的有关材料装入档案，妥善保管。积极分子调动工作时，原党支部将其档案材料及时全部转给调入单位党组织。

6、制定发展计划，落实培养措施。对一般积极分子指定一名正式党员负责培养，对重点积极分子、计划发展对象指定两名正式党员负责培养。

7、定期检查、指导党小组对积极分子、预备党员考察、写实工作以及对重点积极分子、计划发展对象、预备党员定期讲评工作。

8、有计划、系统地组织积极分子、预备党员进行学习，通过参加组织学习会议、分配社会工作等多种形式，交任务、压担子，使其在实际工作中经受锻炼和考验。

9、定期听取党小组长和培养人的汇报，经常检查他们的工作，不断总结发展党员工作的新经验。

10、严格履行入党和转正手续，做到手续健全，材料齐备，上报党办。党小组长责任制

1、在党支部的领导下，认真贯彻落实新时期发展党员工作的指导思想和方针，切实搞好组织发展基础工作。

2、认真落实对积极分子、预备党员培养、考察措施，做好经常性的培养、教育和考察工作，定期检查培养人的工作。

3、对提出入党申请的人，要及时找其谈话，经过考核，确认符合积极分子条件，由小组党员讨论，并向党支部推荐。根据积极分子成熟情况，可向党支部建议将其列入重点积极分子或计划发展对象。

4、认真考核写实。对一般积极分子每年考察、写实一次；重点积极分子每半年考察、写实一次；计划发展对象每季度考察、写实一次；督促培养人及时填写《积极分子考察表》。要经常找积极分子谈话，转达党内外群众意见。

5、对预备党员每个季度党小组讲评一次，认真填写《预备党员考察表》，及时组织党小组讨论，提出预备期满能否转为中共正式党员的意见，形成材料，上报党支部。培养人责任制

1、认真了解和考察所负责培养的积极分子、预备党员对党的认识、入党动机、思想素质、现实表现，政治历史、家庭成员和联系密切的主要社会关系的情况，并如实向党小组、党支部汇报。

2、经常对所负责培养的积极分子、预备党员进行党章、党纲和党的基本知识等方面教育，帮助提高对党的认识，端正入党动机。

3、经常找所负责培养的积极分子、预备党员谈心，了解其思想情况，肯定成绩，指出缺点和努力方向，并转达党员和群众的意见、反映，定期考察写实，及时填写《积极分子、预备党员考察表》。

4、定期向党小组、党支部汇报所负责培养的积极分子、预备党员的培养、教育和考察情况，根据积极分子成熟情况，向党小组或党支部建议列为重点积极分子或计划发展对象。

思想政治工作制度

1、思想政治工作在党委统一领导下，党、政、工、青、妇齐抓共管，形成行政抓条，党务抓块，工青抓活动，书记院长抓全面的强有力的思想政治工作体系。

2、院党委要把思想政治工作摆到重要议事日程上，讨论决定思想政治工作计划，检查实施情况，分析职工队伍的思想状况，并解决工作中的问题。

3、党委实行思想政治工作四级责任制：（1）党委包支部班子成员；

（2）支部委员包科主任、护士长和党小组长；（3）党小组长包本组党员；

（4）党员包群众（按责任区落实到人头）；

4、加强政工干部队伍建设，配齐配强政工干部队伍。坚持政工干部例会制度，以会代训，提高政工干部思想和业务素质。使政工干部具有八种能力：

（1）具有分析判断和概括能力；（2）具有一定的组织和领导能力；

（3）具有沟通和协调左右之间，上下之间及内部外部之间关系的能力；（4）具有一定的知人善任、辨别是非、果断处事的能力；（5）具有头脑清醒、思维敏捷、远见卓识的应变能力；（6）具有不畏艰险、敢抓敢管、开拓进取的能力；

（7）具有懂业务、会管理，把思想工作做到业务工作中的结合能力；

5、思想政治工作原则：

（1）坚持实事求是，理论联系实际的原则；（2）坚持思想政治工作与业务工作相结合的原则；（3）坚持身教重于言教，身教言教相结合的原则；（4）坚持思想工作同解决群众切身利益相结合的原则；（5）坚持物质鼓励与精神鼓励相结合的原则；（6）坚持表扬与批评相结合的原则；

（7）坚持思想教育与必要的组织处理相结合原则；

6、思想政治工作方法 六必谈方法

（1）出现违纪现象必谈；（2）思想上出现反复波动时必谈；（3）家庭和本人生活上遇到困难时必谈；（4）工作遇到困难和矛盾时必谈；（5）婚丧嫁娶生育时必谈；（6）有成绩受到表扬时必谈； 五必访方法

（1）职工生病住院时必访；

（2）家庭发生矛盾或生活有困难时必访；（3）婚丧嫁娶生育时必访；（4）无故旷工必访；

（5）出现违章违纪现象时必访； 三结合方法

（1）组织教育和家庭教育相结合；（2）解决思想问题和实际困难相结合；（3）严格解决和耐心细致的说服教育相结合； 典型教育方法

（1）注重培养典型、树立典型、宣传典型。

（2）组织全院职工向先进典型人物学习，赶超先进，弘扬正风正气。灵活多样方法

思想政治工作力戒死板教条，要尽量多组织一些报告会，演讲会、知识竞赛、参观、访问、开展丰富的文体活动等丰富多彩的教育形式，寓教于文、寓教于乐。既要发扬传统好的方法，又要灵活、务实、创新。

职工队伍思想状况分析制度

１、为使思想政治工作有地放矢，讲求实效，每半年要对全院职工队伍的思想状况进行一次分析，及时掌握职工的思想动态，有针对性地做好思想政治工作。

２、由各党支部负责，以党小组为单位，组织党员分析职工思想状况，把分析的情况向党支部汇报。各党支部汇总之后向院党委汇报，并由院党委和各支部书记共同分析全院的职工思想倾向。

３、每个党员要对责任区内所包群众的思想变化、职工家庭成员间、夫妻关系以及生活状况做到心中有数，对重点帮教对象要重点分析。

４、针对存在的问题，采取解决措施，制定教育计划，化消极因素为积极因素。

５、进一步落实思想政治工作责任制，做好过细的思想政治工作，广泛开展谈心活动，并积极解决职工的实际问题，减少后顾之忧。

６、每半年召开一次职工队伍思想状况分析会，院党委对全院职工的思想状况进行重点分析，研究解决的办法，制定加强教育的措施。

职工政治理论学习制度

1、凡全院在职职工，都必须参加党的路线、方针、政策以及形势任务等政治理论学习，树立学习工作化，工作学习化，终身学习的理念，不断提高全体职工的政治觉悟，思想素质、理论水平和道德水准。

2、规定每月最后一周周三为政治理论学习日，一般不超过两个小时。

3、由党委办公室制定出政治理论学习计划，按计划组织学习。

4、采取集中学习与分散学习相结合的方法，集中学习由院里统一组织全院性的理论辅导，形势报告和教育录像等，分散学习以支部为单位，由支部书记组织本支部职工按计划学习、讨论。

5、建立学习考勤制度，因病因事不能参加者，应提前向党委或党支部请假，做好个人学习笔记，学习情况每半年检查一次。

6、各支部建立学习记录本，记录参加学习情况、学习内容和讨论情况。

党建工作检查汇报制度

1、医院党委每年要结合院内开展的各项活动对各支部工作进行一次全面检查，各支部要每季度向院党委汇报工作情况。

2、检查和汇报的主要内容： 1）支部班子建设情况；

2）党员的管理教育和模范作用情况； 3）党组织生活落实情况； 4）党风、党纪情况；

5）党的积极分子培养教育和新党员发展情况。

3、检查方法：

1）查阅支部会议记录和小组会议记录； 2）听取支部书记和小组长的汇报； 3）征求党内外意见。

4、党支部每半年对各小组进行一次检查，党员结合自己的思想工作和学习等情况，每季度向小组汇报一次。

5、党委和支部要及时通报检查情况，表扬先进，批评落后，促进党建各项工作的落实。

党费收缴使用管理制度

党费的收缴、管理和使用是党的建设中一项十分严肃的工作。只有认真做好这项工作，努力实现党费管理和使用工作的制度化，规范化，标准化，才能发挥党组织在党的建设中的服务作用。根据中组部和中共吉林省委组织部《关于党费收缴、管理和使用的细则》及我院所属党组织的情况，特制定本制度。

凡有固定收入的党员，必须按工资比例交纳党费。

没有经济收入或交纳党费有困难的党员，由本人提出申请，经党支部批准，可以少交或免交党费。

党员交纳党费的有关规定：

1)新入党的党员交纳党费的时间应该从支部大会通过为预备党员之日开始交纳党费，原是共青团员的预备党员，在预备期间只交党费，不交团费，如果当月交了团费，可以从下一个月开始交纳党费。

2)流动党员在外期间，凭正式组织关系向外出所在党组织交纳党费。党员出国定居，从停止党籍之日起即停止交纳党费。

3)持党员组织关系证明信的党员，应向党组织关系所在的党支部交纳党费。党费的收缴办法：

1)各支部要由组织委员（不设委员会的由支部书记承担）坚持按月收缴党费。离退休党支部可以每季上缴一次党费，时间必须在每季度最后一个月的25日前完成上缴党费的工作。

2)党员应自觉地向所在党组织交纳党费。如有特殊情况不能亲自交纳或不能按月交纳时，经所在党支部委员会同意，可以委托其党员代交、予交、补交、补交时间不得超过6个月。

3)交纳党费是党员的义务，党员应自觉履行，对无故不交纳党费的党员要及时进行批评教育、限期改正，并及时向上级党组织报告。对进行批评教育后仍旧不交纳党费的，根据《党章》连续六个月不交纳党费者按自行脱党处理的规定进行处理。

“创先争优”制度

“创先争优”即党内开展的创先进党支部，先进党小组，争做优秀共产党员的活动。

1、“创先争优”活动要紧紧围绕增强党组织的凝聚力、战斗力、增强党员的先进意识，发挥党员先锋模范作用，保证医院各项任务完成来进行。

2、“创先争优”活动，以为期限。每年的年初到年终，做到季度检查，半年初评，全年总结表彰。采取自检与统一检查相结合的方法。

3、制定考核细则，评比条件，每年进行充分修改填入新的内容，收到实际效果。

4、党委和支部要高度重视，要加强领导，党委委员要抓好分管支部的工作，坚持质量，抓好典型，注重效果。

5、“创先争优”的评选方法，优秀党员由党小组评议，党支部审议通过，院党委审批，先进党小组由党支部推荐，先进党支部和先进党小组是党委根据日常考核和半年初评，年末总评情况，综合平衡、审定。

第三篇：三级医院评审--科教科工作制度

1、医院科教工作制度

2、医务人员外出临床进修制度

3、电子阅览室管理制度

4、图书室工作制度

5、医院统计制度

6、维普数据库管理制度

科教科工作制度

1、在院长及主管副院长领导下，具体负责全院的科研、教学、职工继续教育等工作。

2、根据医院及上级主管部门的工作规划要求，制定科技工作长期发展规划和本科室工作计划，经院长批准后组织实施。

3、按时完成上级主管部门下达的各项科研、教学、培训等任务。

4、负责协调各科室的科研工作，并督促、检查各项科研课题的进度，保证课题的顺利完成。

5、负责组织申报各种科技成果奖励，审阅、推荐发表各种科研论文，鼓励新技术项目的引进、开展、推广和应用。

6、负责组织全院卫生技术人员业务理论学习，定期考核。督促检查各科室业务学习开展情况。

7、建立职工继续医学教育制度，成立兼职教师队伍，负责完成教学任务，不断提高业务人员素质。

医务人员外出临床进修制度

一、总则

积极鼓励医院业务骨干人员到上级医疗机构进修学习，根据专科要求，择优选送，杜绝论资排辈现象，为医务人员提供良好的学习的平台，为医院提供广阔的发展空间。

二、适用范围

医院内医疗、医技、护理在内的所有医务人员；行政管理在内的其他业务人员。

三、进修人员条件：

1、临床医师要求中级职称以上（含中级职称）；

2、护理进修人员要求从事临床工作满三年，护师以上职称（含护师职称）；

3、有明确的进修目的，所进修内容必须与本专业密切相关，进修结束后能学以致用。

三、管理规定

1、科室必须在保证日常工作正常运转前提下，根据科室专业发展需要择优选派业务骨干进修；

2、每年11月份科室必须制定并上报本科室医务人员下一外出进修计划，逾期不上报者视为自动放弃，原则上不准予外出进修；

3、当年未实施者，第二年必须重新完成申报手续；

4、凡医院派出进修业务人员必须签署《外出进修学习协议书》，一式两份，医院和当事人各执一份，双方必须按照协议各项相关事宜严格执行；

5、进修人员严格必须遵守进修单位的各项规章制度，认真履行岗位职责，有事请假必须经进修单位同意，违者按照相关规章制度进行处罚；

6、进修人员必须按计划完成进修任务，进修学习结业后一年内必须开展进修相关技术项目，并做相关学科学术讲座。

四、进修申请程序：

个人申请（包括：派出时间、地点、国内哪所医院，进修目的：①新建专业；②定向培养；③引进新技术；④临床提高。回院后，开展此项目医院是否具备条件，进修估计费用）科主任同意签字科教科审批院领导班子审批科教科办理个人进修各项手续。

电子阅览室管理制度

电子阅览室是利用多媒体计算机网络阅读各种电子读物的专用阅览室。利用多媒体计算机和网络，可实现网上阅览电子图书、观看光盘出版物、使用多媒体教学软件、各种应用软件使用和培训等。为更好发挥电子阅览室功能，为全院广大医务人员服务，特制定本办法。

1、阅览室内多媒体计算机网络主要用于电子读物阅览，未经许可，任何人不得改变网络用途，也不得将网络的全部或部分提供给非有关人员使用。

2、为保证多媒体计算机网络安全，阅览室只限本院在岗职工及应届在岗实习生进修生进入，必须严格履行登记手续(科室、学校名称、姓名、上机时间、机号、工作内容、结束时间)。任何未经授权的访问一律视为对网络的攻击，发生后果责任自负。

3、为防止计算机病毒传播，网络中计算机未经许可均不得使用U盘。因特殊情况需使用者，应将所用U盘提交管理人员进行无毒认证后方可使用。未经许可使用U盘者，除没收U盘并视情节轻重处以罚款直至追究责任。

4、使用者必须自觉爱护阅览室内所有硬件及软件，严禁野蛮操作。凡不按规定使用而造成的硬件和软件损坏，必须照价赔偿。

5、除管理人员外，任何使用者均不得移动、拆卸室内的网络设施和计算机，尤其禁止对计算机及其部件进行拆卸。凡因上述行为造成的整机及部件损坏或丢失，除照价赔偿外，还将报医院有关部门给予相应的处罚。

6、任何读者均不得自带光盘或其他电子出版物、电子读物等多媒体载体进入室内。确因需要者，需提交管理人员审核后方可使用。未经许可而使用的，一律没收，因光盘载体的特殊性，使用者须自觉爱护光盘，对非正常原因造成的光盘损坏，必须照价赔偿。

7、爱护室内公共设备，严禁在计算机设备、桌椅、地板、墙壁上刻划、涂抹、写画，如有紧急情况及时报告工作人员。

8、保持室内清洁卫生，读者不得将食品、水等物品带入机房内、不得乱扔杂物、不准大声喧哗、以及手机充电、严禁吸烟，确保室内安静、有序。任何时间均禁止在网络上玩各种游戏，读者不得在本阅览室观看含有色情、反动、迷信、暴力等内容的电子出版物，一经发现从重处罚。

9、阅览室内计算机主要使用于电子阅览，读者不得对计算机软件部分进行下列更改：

①修改计算机的显示属性，包括背景、界面风格、鼠标指针、默认图标等。②设置个性化的屏幕保护程序及密码。③利用DEBUG实用程序修改CMOS密码。④安装任何软件。⑤修改任何驱动器及目录的共享属性。⑥删除任何系统文件或文件夹。

10、本规定自公布之日起实行，上述规定如有不服从者，管理员有权勒令其退出电子阅览室，希望所有使用者都以主人翁的态度，积极参与，提高自身的素质。

图书室工作制度

1、院图书室藏书及期刊杂志供全院职工、进修生阅读使用。

2、图书是国家财产，必须注意爱护，妥善保管，定期检查，发现问题及时解决。

3、凡室内医院均需登记建帐，册数清楚。期刊要定期装订成册。

4、外借图书仅限开放流通图书。独本书、线装书、工具书、当年期刊、画报、各种报纸等只限室内阅读。

5、读者要自觉爱护图书，不准损坏或丢失。

6、图书室按时开放，工作人员要坚守岗位，要经常向全院介绍新书和期刊。

7、职工调离或进修生学习结束，应先还清所借图书，交回借书证，由图书室签章后方可办理离院手续。

8、图书室负责图书及期刊杂志等的订购工作。

医院统计制度

为加强医院统计管理工作，按照《中华人民共和国统计法》和《全国卫生统计工作管理办法》的要求，特制定本《制度》，望遵照执行。

1、统计员必须认真学习、贯彻党的卫生工作方针政策，严格执行《中华人民共和国统计法》、卫生统计工作制度和卫生统计报表制度。准确、及时、全面地执行上级卫生行政部门布置的医院统计调查任务，为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况，了解医疗服务提高医院宏观管理水平，提供科学的依据。

2、为医院领导总结和检查工作，掌握各科室工作进度，制定医疗工作计划，提高医疗质量和效益，改善医院管理，提供以医疗服务为主的各项工作的综合统计信息。统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息统计数字为准。统计分类与内容如下：医院病房床位人员情况（卫统计1-9）、二十个病种基本情况（单病种）、大型设备情况(卫统计表3)、医院人力资源（卫统计表2）、医院患者基本情况（卫统计表4）等。

3、利用医院统计资料，开展统计分析，实行统计咨询和统计监督。

4、将收集到的各科室工作数量、质量指标，经过整理分析，定期或不定期系统地反馈到科室，使科室既能了解自己完成工作的情况，又可横向对比。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

6、医院必须设有专职统计人员，统计员对上级颁发的统计报表不得虚报、瞒报、迟报和拒报。对于异常信息（差错事故、人为责任管理事故）反馈时间不得超过4-8小时。

7、医院统计资料由各科室提供，各科室必须每月、每季度、每向统计人员报送各种统计数字。如发生迟报、漏报等，统计人员要及时催报。

8、各级统计人员加强对统计学原理、统计法基础知识、统计专业知识和统计实务等专业理论和知识的学习，不断提高自身的业务水平，做好医院的各项统计工作。

维普数据库管理制度

1、实行维普数据库实名注册。

2、多媒体计算机网络主要用于医学文献阅览，未经允许不得对计算机信息网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。不得使用光盘、U盘等。因特殊情况需使用者，应提交管理人员进行无毒认证后方可使用。未经允许的访问一律视为对网络的攻击。对网络的任何非法使用，将根据情节以及产生的后果予以500-1000元罚款，并收回号段及电脑使用权。

3、各科室实行上网登记制度，严禁不登记上网。禁止上网聊天、炒股、玩游戏、看电影、听音乐行为，一经发现，处以重罚。

4、医院鼓励医护人员使用维普数据库查询系统，并对每个号段网络浏览次数做出相应统计，对于每周登陆少于四次取消下分配号段资格。

5、本办法自公布之日起执行。本办法由科教科负责解释。查询出现问题可咨询网络管理员。

第四篇：三级医院等级评审实施方案

三级医院等级评审工作实施方案

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。

二、目标要求

通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）办公室

设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工

作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 员： 秘 书：

（三）评审办职责

1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织召开迎评领导工作小组会议；

6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；

7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；

10、完成迎评领导小组交办的有关工作；

11、负责专家评审工作的陪检人员安排。

（四）医院评审督查专家组 组 长： 副组长： 成 员： 秘 书：

四、实施步骤

（一）准备阶段

迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续

改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。

第一阶段（4月份）：宣传动员，提高认识。

高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

第二阶段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。

第三阶段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。

第四阶段（6月16日—6月31日）：督查促进。

邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

第五阶段（7月1日—7月15日）：持续改进。

各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第六阶段（7月16日—7月30日）：再次自查。

评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。

第七阶段（8月1日—8月15日）：继续改进。

各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改

意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第八阶段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

第九阶段（10月1日—11月31日）：总结完善。

各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。

第十阶段（12月1日—12月30日）：申报评审。

评审办根据卫生部《医院评审暂行办法》，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。

四、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要

求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。

七、工作要求

（一）统一认识，明确目标。

医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。

（二）加强领导，完善措施。

部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。

（三）突出重点，持续改进。

针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。

二○一二年八月六日

第五篇：医院等级评审门诊工作制度

医院等级评审门诊工作制度汇编

目录

一、门诊管理工作制度...................................................................二、门 诊 首 诊 负 责 制...........................................................三、门诊部会议制度.......................................................................四、门诊疑难病会诊制度...............................................................五、缩短患者等候时间的措施及规定...........................................六、门诊危重患者优先处置措施...................................................七、医师出诊管理规定和管理措施...............................................八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施.......................................九、门诊与辅助检查之间的协调机制...........................................十、门诊突发事件应急预案.........................................................十一、门诊部便民措施...................................................................十二、门诊高峰应急预案...............................................................十三、门诊预约诊疗管理制度

一、门诊管理工作制度

一、业务副院长分工领导门诊工作，科主任加强对本科门诊的业务技术领导，各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

二、参加门诊工作的医护人员，应由有经验的医师和护士担任。

三、各级医师必须按时到岗，如有特殊情况本人不能出门诊，应提前向门诊部报告，并作出妥善安排。门诊部应对医师出诊情况进行考核。

四、各级医师对患者要进行认真检查，按省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部和科主任应定期检查，上报分管院长，并送至有关科室。

五、各科必须认真执行首诊负责制，不得推诿病人。对疑难重症病人或病人复诊两次仍不能确诊者，应及时请上级医师诊治或会诊。对尚未确诊的危重病人应按急诊处理。对高热病人、急重病人、老人及确有困难的病人，应提前安排就诊。

六、门诊检查科室应接医院规定出具报告，必须做到字迹清楚、准确、及时，报告应五有一签名。

七、加强检诊，做好分诊、导诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

八、根据医院条件和有关规定，制定门诊手术范围，医师要加强对换药室、治疗室检查指导，门诊手术室必须严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

九、门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用经济、便宜的检查和治疗，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担，实行药物不良反应报告制度，在药物使用过程中如发现不良反应，应根据相关规定及时报告。

十、门诊各科室应与病房加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。

十一、门诊工作人员对病人要关以本贴、态度和谒、文明礼貌、耐心正确解答问题，尽量简化手续，尊重病人的人格与权力。

十二、门诊各科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统记报表等工作。

十三、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科和门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位，实行病房兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。

二、门 诊 首 诊 负 责 制

一、对所有门诊患者，首诊医师必须认真进行有关的诊查和处理，对不宜转院诊治的重危患者组织力量就地抢救。

二、对非本科室范畴重危疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得推诊，对非本科室疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊的科室。

三、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗并进行记录，必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。

四、危重患者如非本科室诊治范围，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可移交急诊医师。

五、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师，共同抢救治疗。

三、门诊部会议制度

一、门诊科主任会：由分管院长主持，门诊部行政管理范围内的各科室主任参加，每月一次。传达上级指示，汇集门诊工作情况，检查门诊制度执行情况，研究和安排工作。对门诊部不能解决的问题，向分管院长汇报或与有关科室协商解决。

二、门诊联席会：由分管院长主持，各临床科室特邀代表，各医技科室主任、后勤管理部门负责人参加。一般每季度召开一次，内容包括征集对门诊工作的意见和建议，临床、医技工作中需协调解决的部分。

三、业务协商会：由门诊部组织。在门诊工作中涉及两个科室或两个科室以上的问题，召集相关科室负责人协商解决。

四、门诊疑难病会诊制度

一、门诊病人就诊，须经治医师详细检查后仍不能明确诊断，或因病情危重、疑难复杂而不能立即确诊及处理的，应提出会诊要求。

二、经治医师应遵循“首诊负责制”原则，在完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后，才能提出会诊要求。

三、应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史、检查资料后提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理，严禁以任何理由谁诿病人。

四、对病情危重、疑难复杂，或有多种疾病，涉及多个专业的，应邀请相关专家或专家组共同会诊，在复核申请科室的病史，检查资料后提出对病员的诊疗和处理的会诊意见。

五、到应邀科室会诊的病人，不需要重新挂号。

五、缩短患者等候时间的措施及规定

为切实提高诊疗效率，缩短患者就诊等候时间，改善患者就诊体验，根据上级文件精神，结合兄弟医院成功经验及我院工作实际，特制定本规定。

一、采用不同医院检查结果互认制度，凡通过安徽省卫生厅质量认证的医院所出具的检查结果在其有效时间内不再重复检查，其采信度等同于本院所出具检查结果。本院医生不得以非本院检查为理由进行重复检查。

二、检验标本安排专人及时送检，缩短病人等待检查结果时间。

三、坚持全年错时工作制，住院病人安排在非门诊高峰期间检查。

四、进一步做好预约诊疗试点工作，加大预约诊疗的宣传力度，开展多渠道预约诊疗工作，引导患者走预约诊疗之路，引导患者不同时间段就诊，减少就诊高峰峰值，通过有序诊疗缩短患者等待检查结果的时间。

五、门诊医生每次只能叫一个患者进入诊室就诊，不得同时呼叫多个病人，保证门诊就诊秩序与质量，通过缩短患者就诊时间以减少患者等待检查结果的时间。

六、影像检查、超声检查、化验检查等实行24小时服务制度，通过全天候提供检查保证患者随到随做，防止积压患者，以有效缩短患者等待检查结果时间。

七、所有医技科室及其它辅助检查科室都设专人负责检查结果查询。

八、体检病人检查尽量在健康体查部完成（包括B超、心电图、心脏超声等），通过有效分流，减少医技科室就诊患者数量，缩短患者等候检查结果时间。

九、对于危急诊病人开通检查绿色通道，需要采集标本者要求迅速采集标本，及时进行检验，检验值班人员将急诊检验结果报告单及时电话告知送检病区或主管医师，辅助主管医师判断病情，使病人得到及时救治。

十、各医技科室必须向病人承诺取报告时间，急诊患者最迟半小时出报告。

十一、导诊护士提前15分钟上班，负责指导病人填写病人就诊信息单，挂号人员提前15分钟上班，缩短病人挂号排队时间。

六、门诊危重患者优先处置措施

为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度。

一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人，是指各种休克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭垂危者。

二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序：  1．急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。

2．送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定。凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。

3．进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。4．危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。

5．各专业科室每日预留1至2张床位。 6．全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人，如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人及科室，按相关规定严肃处理。7．对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。

七、医师出诊管理规定和管理措施

为了加强门诊管理，提高门诊工作效率，方便患者就医，改善门诊医疗秩序，对医师出诊规定如下：

一、门诊出诊医师一般为主治医师及以上职称医师，特殊情况时由病房同等职称医师出诊；专家门诊需按《专家门诊准入、退出制度》实施。

二、“门诊医师排班表”每月由各科室安排后上交门诊部，不得随意更改，如有特殊情况需要变动需提早3天与门诊部联系。

三、门诊出诊医师应按照“门诊医师排班表”按时出诊，不得无故停诊。

四、如遇出差、开会等特殊原因不能按时出诊时，应事先征得科主任同意，并提前3天通知门诊部，以便及时公告，及时暂停预约挂号。

五、长期门诊坐诊医师按医院上班时间准时出诊。从病房派出的专家门诊医师逢出诊日应提前做好病房工作，确保按时出诊，不得无故迟到、早退、脱岗，半个工作日应诊量不超过35人次（个别科室除外）。

六、出诊医师如遇特殊情况需延迟出诊时间的，须在当日早7:00、下午1:00之前告知门诊部。

七、无故擅自停诊，无故迟到、早退、脱岗，按《门诊医师考核细则》扣分，与绩效工资挂钩。

八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施

为了保证我院的门诊医疗质量，人就诊、检查、治疗、取药的等候时间，提高病人对门诊诊疗工作的满意度，特制定本办法。

1.门诊流量监测

<1>门诊流量监测应包括以下信息：每个科室的出诊医生人数、科室总挂号人次、医生已接诊人次和尚未接诊人次，还应包括超声科、门诊药房、检验抽血处等医技科室的相关数据，如窗口数、总检查取药人数、已完成人数、等候人数。<2>我院对门诊流量实行实时监测，由门诊办公室负责。上午10:30及下午4:00各监测一次。<3>门诊办公室应定时巡查门诊各楼层，对门诊流量实行实地监测。

2.医疗资源调剂

<1>门诊办公室有权对全院医疗资源进行调剂，以满足门诊工作的需要。

<2>各临床科室、各医技科室应积极配合门诊办公室的医疗资源调剂工作，15 分钟内按要求派遣医生或其他工作人员支援门诊工作。

<3>门诊办公室根据门诊流量监测获得的等候诊疗的病人数量、实际提供服务的医生数或窗口数、每个医生或窗口接待病人的平均速度，判断为尚未诊疗的病人提供服务需要的时间，决定是否需要增加工作人员或服务窗口。

<4>对于偶发的大量病人等候诊疗的事件，门诊办公室通知相关科室主任或住院部增派医生或增加窗口支援门诊工作。<5>如果某个科室经常出现大量病人等候诊疗的事件，门诊办公室应协同该科室开展质量改进项目，通过流程重建等措施解决问题。

<6>如遇单位体检等特殊情况，辅助科室应及时根据门诊部安排调配人员。

九、门诊与辅助检查之间的协调机制

门诊患者病种复杂，涉及人员复杂，出现意外情况多，需要多科室通力合作，特别是辅助检查科室的协调配合。根据门诊工作的需要制定协调机制。

一、门诊部与辅助检查科室保持密切联系与沟通。双方定期召开座谈会沟通与交流工作中存在的问题，必要时医务科参加。不断完善协作机制，促进工作的改进，更好的满足门诊患者诊疗的需要。

二、门诊患者的普通检查项目一般在上午检查完毕，出具报告特殊的不超出24小时。急诊检查按医院规定半小时出具报告。特殊的检查项目按规定的期限完成。出现特殊意外情况的，辅助检查科室与门诊医师联系说明情况。

三、辅助检查科室查出门诊患者有危急值时，应按医院《危急值的报告制度与程序》向门诊医生及时报告说明。

四、重症监护室患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查，各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理。

五、加强与患者及家属沟通，如遇到家属情绪激动，对诊疗项目或方式不理解，甚至可能发生过激行为的，相互传递信息，互相协助进行沟通，必要时通知医务科、保卫科处理。

六、门诊部发生了突发意外事件，就近就快的辅助检查科室立即协助处理，尽可能的把突发事件控制在萌芽状态。并根据事件性质向相关职能科室或分管院长报告。

七、辅助检查科室开展的新项目应及时与门诊联系，说明检查的方法和临床意义，有利于门诊医生的诊疗需要和患者康复的需要。

十、门诊突发事件应急预案

为确保新门诊楼安全、有序、高效的运行，依法妥善处置突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，构建和谐医患关系，制定本预案如下：

（一）成立门诊突发事件应急处置小组

组 长：郭启峰

副组长：宋锡峰 项阳

组 员：门诊各科室主任

（二）突发事件类别及风险分级

突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）及突发公卫事件等方面。根据突发事件性质、人数以及不良结果的程度，将突发事件风险分为三级： 一级风险：

1、患方投诉医务人员的服务态度。

2、质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。

3、丢失钱财报案投诉的。

4、发生日常生活意外；

5、小范围停电、停水。

6、电梯运行意外未造成严重后果。

7、出现晕厥等情形。

以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。

二级风险：

1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据门诊诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。

2、患方对门诊科室的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。

3、出现停电、小面积起火影响门诊工作的正常开展。

4、日常生活意外造成较严重后果。

5、电梯运行意外出现严重挤压伤、骨折等情况。

三级风险：

1、突发公卫事件（甲乙类传染病、群发食物中毒、重大交通事故等）或突发事件造成严重后果，如：电梯运行或者楼层摔死病人、重大火灾、触电身亡等。

2、患方来院投诉人数超过10人，聚众占据门诊诊疗、办公场所，严重干扰医院工作。

3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。

4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。

5、患方在门诊内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。

（三）发生突发事件的处置及报告

1、发生一级风险的突发事件由当事人或科室报告门诊办公室，门诊办公室派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。

2、发生二级风险的突发事件，各部门负责人报告门诊办公室和保卫科。属医疗纠纷方面的以门诊办公室、医务部工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由保卫科协调处理，应急处置小组全体成员立即赶赴现场组织调查，其他科室及其他职能部门配合。如门诊办公室不能协调处理可以移交医务部医疗投诉办公室处理，必要时分管院长出面处置，3、发生或估计会发生三级风险的突发事件，门诊办公室和保卫科赶赴现场处理。迅速组织足够力量保安人员，在向分管院长报告的同时，向110、119或派出所报警（情况紧急时，医务人员或医务部工作人员直接报警），了解情况后并向医院主要领导报告。

4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（首先发现情况者）根据突发事件类别包括停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外等，启动相关预案。门诊办公室及保卫科根据突发事件风险级别启动本预案，防止事态进一步扩大。

（1）门诊办公室、保卫科、后勤等相关部门人员应及时赶赴现场处理。

（2）门诊办公室、有关科室和保卫科应当立即进行初步调查、核实，向家属做好解释工作，如实向院领导报告有关情况，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害。

（3）保卫科工作人员，应采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。负责三级风险突发事件报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。

5、发生重大突发公卫事件，由院部统一指挥，启动相关预案。

十一、门诊部便民措施

全体医务人员坚决贯彻“以病人为中心”全心全意为病人服务的宗旨，做好以下工作：

1.各科室医生、护士要热情、主动、耐心的解答病人提出的问题，做到首问负责制。

2.门诊大厅设有导医咨询台，做好病人就诊指南、卫生宣教、健康指导、免费发放相关健康教育资料。3.免费提供饮用水及一次性水杯，为行动不便的老人、伤残患者提供轮椅就医（需交押金或身份证）。4.门诊大厅设有电子滚动屏，公布诊疗信息，公开物价、提供明细。

5.门诊提供免费电话、手机充电及借用针线、老花镜。

6.急诊或老年病人、重症及残疾患者优先就诊。在病人没有家属陪同的情况下，协助病人就诊、交费、检查、取药。

7.门诊各层大厅设投诉电话公示牌，方便病人与医院沟通。

8.成立门诊客户投诉接待室，负责接待来访病人及家属，协调、处理纠纷、投诉、建议、表扬等。9.本院开展预约门诊，预约方式：电话预约和现场预约（门诊医师预约病人下次就诊时间、住院医师在病人出院当天预约病人下次来门诊复诊时间），电话预约的地方：门诊三楼导诊台电话：4862497。

十二、门诊高峰应急预案

为维护医院正常运作，加强门诊管理，提高医疗质量和安全，从而切实贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，特制订门诊在高峰期的应急预案。

一、门诊各科室就诊病人在等候时间预计超过1小时，应立即启动本预案。

二、发生需启动预案的情况时，由科室负责人上报门诊主任，再由门诊主任上报医务科及行政总值班。

三、临床科室应急服务措施：

1、开足诊室，有序分流病人。

2、由医务科调派病房医生支援门诊，给予人力保障。

3、增派门诊导医，维护秩序，帮助分流病人。

四、窗口服务应急措施：（挂号收费、出入院处、药房）

1、开足窗口，增加机动窗口。

2、安排休息人员或出休人员延时加班。

3、增派志愿者，指引病人进行分流。

五、医技科室应急服务措施：

1、开足诊室，有序分流病人。

2、由医务科协调，实行门诊病人、住院病人措施检查（急诊病人除外）

六、实行弹性工作制，做到提前上班、中午连班、晚上拖班。

七、按不同检查项目分流病人，引导病人可先选择其他项目检查。

十三、门诊预约诊疗管理制度

为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，有针对性地解决群众反映突出的看病难问题，积极推进预约诊疗服务工作，改善医院系统服务功能，规范我院预约诊疗服务，制定我院管理制度。

一、门诊部负责预约挂号服务的监督和管理。

二、预约挂号必须采取实名制。

三、预约挂号适用于初诊、复诊和社区转诊患者。

四、预约挂号方式包括窗口手工预约、电话预约。

五、预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。

六、挂号室专用窗口办理电话预约挂号注册手续、复诊预约手续、领取预约号，专职负责人为：高萍。

七、挂号室工作职责

1、公示我院专家门诊和专科门诊信息；

2、公示我院预约挂号须知、预约流程及预约电话；

3、更新每日预约挂号号表，根据预约登记（手工、复诊、社区、电话等），准确出号；

4、做好医患双方失约的补救工作；

八、严格执行我院门诊管理制度，专家不得随意停诊。若因故需停诊必须提前一周将科主任签字批准的停诊申请单交到挂号室备案（病假除外）。

九、复诊预约由门诊接诊医师或病房主管医师根据病情在患者就诊或出院当日予以预约登记，开具门诊/出院复诊预约单，分时段确定预约时间，嘱咐患者到挂号室办理预约手续，就诊当日取号。

十．医技科室（检验、CT、磁共振、动态心电图、结肠镜）实行分时段预约检查。

十一、我院与对口支援的社区卫生服务中心之间开通预约挂号通道，提供专科门诊预约号。