法院调查申请书

法院调查申请书 篇1

申请人：xxx，男，生于x年x月x日，汉族。住址：xx电话：xx调查事项： 1：x年x月x日9时许原告xx与我在绵阳北收费站匝道的交通事故交警勘查该事故资料及事故照片。2：调取x年x月x日9时30分至10时绵阳北收费站匝道与绵江路口交接处2组监控视频。以便确定xxxxxx面包车行车方向。

事实理由： 就原告xx与本人因交通事故， 并以我为被告提起诉讼， 原告在起诉书中就事故原因不明确。 申请人认为原告身为驾驶员根据《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条。 原告存在故意行为。 为此申请贵院调查取证。因申请人无法从上述有关单位取到全部材料， 现根据《事诉讼法》，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题规定》第十七条第一款，向贵院提出调查取证申请， （案号：（xxxx）涪民初字第xxxx号。机动车交通事故责任纠纷） 请贵院依法予以调查。

此致

绵阳市涪城区人民法院

申请人：

法院调查申请书 篇2

申请人：xxxxxx公司，法定代表人：xxxx。地址：xxxxxx市xxxx区xxxx路xx号。

被申请人：xxxxxx公司，法定代表人：xxxx。地址：xxxxxx市xxxx区xxxx路xx号。

请求事项：

请求xxxx区人民法院向xxxx发展公司收集调取证据。

事实和理由：

申请人与xxxxxx纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。(简要叙述案件事实情况)基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特申请法院调取、审查在xxxx发展公司处的有关证据情况。

此致

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

法院调查申请书 篇3

号：（20xx）越法民一初字第2320号

申请人：伍XX，女，汉族，1976年XX月X日出生，广州市XX人，住址：广州市XX区XX镇XX路29号，手机：137117XXXX7。

委托代理人：广东环球经纬律师事务所律师卢愿光

地址：广州市东风东路555号粤海集团大厦12楼邮编：510050

电话：83858533手机：***

请求事项：

请求贵院依职权向广东XX人力资源有限公司调取本案被告何XX的实际月总收入工资单。

事实和理由：

申请人（原告）与何XX（被告）离婚纠纷一案已诉于贵院，贵院将于20xx年8月16日开庭审理（案号（20xx）越法民一初字第2320号），申请人于20xx年8月9日收到贵院送达的《被告证据目录》（有关质证意见开庭时发表），申请人认为被告提交的《工资收入证明》存在隐瞒及低报工资额的情况，被告实际的月工资总额远比《工资收入证明》中5000元/月高，被告作为大型人力资源公司的市场运营部经理，一直以来被告均对申请人称其工资额在1元/月。申请人起诉离婚后，被告为了逃避支付抚养费的责任，不愿按实际工资额承担儿子何X潢的抚养费，采用低报工资额的方式，实际上恶意逃避承担抚养责任的表现，严重损害何X潢的合法权益，另外由于何昊潢患有严重的脑瘫后遗症，医疗费很高，如果贵院采纳被告的《工资证明》5000元/月的标准计算抚养费，无法保障何昊潢的生活所需，此前申请人及代理人曾试图向被告的'单位调取被告的实际工资单，但遭到拒绝。基于所述事实，根据《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人及何X潢的合法权益，特申请贵院依职权向广东XX人力资源有限公司调取本案被告何XX实际总收入的工资单。

此致

广州市越秀区人民法院

申请人：伍XX

委托代理人：律师

20xx年8月8日

附：申请调查的证据的名称：被告何XX实际月总收入的《工资单》。

法院调查申请书 篇4

申请人：伍XX，女，汉族，1976年XX月X日出生，广州市XX人，住址：广州市XX区XX镇XX路29号，手机：*****。

委托代理人：广东环球经纬律师事务所律师卢愿光

地址：广州市东风东路555号粤海集团大厦12楼邮编：*****

请求事项：

请求贵院依职权向广东XX人力资源有限公司调取本案被告何XX的实际月总收入工资单。

事实和理由：

申请人（原告）与何XX（被告）离婚纠纷一案已诉于贵院，贵院将于20xx年8月16日开庭审理（案号（20xx）越法民一初字第2320号），申请人于20xx年x月x日收到贵院送达的《被告证据目录》（有关质证意见开庭时发表），申请人认为被告提交的《工资收入》存在隐瞒及低报工资额的情况，被告实际的月工资总额远比《工资收入》中5000元/月高，被告作为大型人力资源公司的市场运营部经理，一直以来被告均对申请人称其工资额在12000元/月。申请人起诉离婚后，被告为了逃避支付抚养费的责任，不愿按实际工资额承担儿子何X潢的抚养费，采用低报工资额的方式，实际上恶意逃避承担抚养责任的表现，严重损害何X潢的合法权益，另外由于何昊潢患有严重的脑瘫后遗症，医疗费很高，如果贵院采纳被告的《工资证明》5000元/月的标准计算抚养费，无法保障何昊潢的生活所需，此前申请人及代理人曾试图向被告的单位调取被告的实际工资单，但遭到拒绝。基于所述事实，根据《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人及何X潢的合法权益，特申请贵院依职权向广东XX人力资源有限公司调取本案被告何XX实际总收入的工资单。

此致

广州市越秀区人民法院

申请人：伍XX

委托代理人：律师

20xx年x月x日

法院调查申请书 篇5

申请人：______________，男，汉族，住_______________，身份证号：______________，企业职工，联系电话：______________

申请事项：请求贵院依法开具调查令，以便申请人能够持令前往________公司调查_________情况。

事实与理由：

申请人诉_______________一案，贵院业已受理，现为了查明和确定申请人因被告侵权损失情况，需到_______________单位调取_______________证据材料，此证据对查明案件事实非常重要而申请人又无法自行调取，特依法申请人民法院对以上事项开出调查令，以便申请人能持令前往_______________公司调查取得上述具体证据材料，望准许。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______年_______月_______日

法院调查申请书 篇6

办案人：合肥交通事故知名律师苏义飞，如有咨询，请致电XXXXXXXXXX。

申请人（本案被告）：XX，男，汉族，1974年4月5日生，住浙江省永康市东城街道xx小区3号。

请求事项：

请求人民法院依法调查夏吉所的户口20xx年5月24日因何法定事由迁入瑶海区七里塘派出所。

事实和理由：

申请人与本案夏吉所机动车交通事故责任纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。本案夏吉所发生交通事故时一直是农村户口，20xx年5月24日其户口突然迁到合肥市瑶海区七里塘派出所，作为需要承担赔偿责任的邵勇江有权利知道20xx年5月24日迁户口的法定事由。如果夏吉所的户口是通过熟人不符合法定条件迁入瑶海区七里塘派出所，则构成伪造证据，利用法院故意诈骗。

申请人到瑶海区七里塘派出所要求查明迁户口原因，被拒绝，特申请法院依法查明，望批准。

此致

合肥市瑶海区人民法院

申请人：xxx

20xx年x月x日

法院调查申请书 篇7

申请人(本案被告)：×××，男，身份证号码：××××××，住址：深圳市福田区××××××

委托代理人：×××

广东×××律师事务所律师

联系电话：×××

申请事项：请求法院调取×××在深圳市罗湖区地税局以深圳市×××有限公司的名义补缴的纳税记录及相关报税材料。

事实与理由：申请人×××与×××及第三人中原地产代理(深圳)有限公司房屋买卖合同纠纷一案已由贵院受理，案号为(20xx)深福法民三初字第×××号。

20xx年2月16日，申请人×××与×××就申请人拥有的深圳市福田区××××××单位签订了房屋买卖合同，在合同的履行过程当中，申请人得知房屋买受人×××属于非深圳户籍且没有在深圳市1年以上纳税证明或社会保险证明，为“三无人员”，不具有购房资格，导致合同无法进一步履行。

20xx年3月2日，×××为了骗取购房资格，在深圳市罗湖区地税局以深圳市×××有限公司的名义补缴了12个月的个人所得税，但根据《国务院关于坚决遏制部分城市房价过快上涨的通知》(国发[20xx]10号)、《关于进一步贯彻落实国务院文件精神坚决遏制房价过快上涨的补充通知》(深府办[20xx82号)及深圳市规划和国土资源委员会发布的《深圳继续执行原限购政策》等相关国家、地方政策的规定，×××依然是不具有购房资格的。

申请人认为，×××在深圳市罗湖区地税局以深圳市×××有限公司的名义补缴的纳税记录及相关报税材料能充分证明×××是不具有购房资格的，而×××的购房资格问题将对认定本案原被告双方责任具有决定性的影响。

由于申请人及其代理人均无权查阅×××的纳税记录及相关报税材料，为了有利于法院查清本案事实。现根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条之规定，申请法院调取×××在深圳市罗湖区地税局以深圳市×××有限公司的名义补缴的纳税记录及相关报税材料。以利于查清本案事实，及时解决纠纷，化解社会矛盾。

深圳市福田区人民法院

申请人：×××

诉讼代理人：

xx年xx月xx日

法院调查申请书 篇8

申请人：李xx，女，19xx年xx月xx日生于xx省xx市xx镇，xx市xx区xx管理区xx街居民，现居住于xx市xx区xx管理区xx街9巷5号2楼

请求事项：

1、到当地派出所即xx街派出所调取刘xx夫妇xx年xx月xx日为霸占房产驱赶李xx而殴打李xx等有关资料；

2、到当地派出所即xx街派出所调取刘xx夫妇于20xx年xx月xx日为霸占房产驱赶李xx暴力撬锁并且于20xx年xx月xx日在房门上乱贴告示、驱赶租客等等有关情况。

事由：刘xx诉申请人房屋所有权纠纷一案，牵涉刘xx夫妇近十年来绞尽脑汁，耍尽一切可能之手段企图用非法手段霸占李xx现居住的位于xx市xx区xx管理区xx街9巷5号2楼3楼之房产。多次利用社会上不明真相的或者地痞流氓来驱赶。

此致

xx市xx区人民法院

申请人：xx

法院调查申请书 篇9

申请人：________，男，________年____月____日出生，农民，住址：xx省xx县xx镇xx村xx社xx号。

申请人：________，女，________年____月____日出生，农民，地址：xx省xx县xx乡xx村xx社xx号。

申请人：________，女，汉族，________年____月____日出生，住址：xx省xx县xx镇xx路xx号x单元xx室。

打定代理人：xxx（xxx之母），女，汉族，________年____月____日出生，住址：xx省xx县xx镇xx路xx号x单元xx室。

请求事项：请求人民法院依职权调取：xx公司企业账簿明细。事实和理由：申请人与xx继承纠纷一案已诉于贵院，现正在审理过程中。由于现在对xx与xx生前的公司（xxx公司）清算后净资产中属继承人xxx的遗产份额提出了反诉，现在需要xxx公司企业账簿明细，但xxx一各种理由推诿拒绝。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条之规定，为维护申请人合法权益，特向贵院提出调查取证申请，请贵院依法予以调查。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

法院调查申请书 篇10

申请人：

姓名：

性别：

年龄：

民族：

籍贯：

工作单位：

现在住址：

联系方式：

请求事项：

请求人民法院依职权查询本案原告A在中国银行的银行存款数额。

事实和理由：

申请人与离婚纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。申请人与共同生活期间，经济上完全由管理。现声称，共同生活期间，没有留下任何存款，而事实上，申请人的工资、奖金等全都交予，不可能没有任何存款。申请人在家中曾见过中国银行的存折，但并未看过具体内容。基于所述事实，根据《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人对家庭财产的合法权益，特向人民法院申请查询在中国工商银行的存款情况。

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

法院调查申请书 篇11

上海市xxxx区人民法院:

贵院受理的案号为( )原告xx诉被告xxx离婚纠纷一案，原告对被告掌握夫妻共同财产的情况不甚了解，而被告的财产状况对夫妻共同财产的分割至关重要。但由于国家法律法规的限制，原告方无法自行收集被告有关财产权属等证据材料，因此特申请法院出具调查令收集相关证据:

调查机构:

该机构地址:

申请人:

代理人:

年 月 日

法院调查申请书 篇12

申请人：XX，男，出生于19XX年X月X日，汉族，住址：X省X市X区。

被申请人：XX公司，法定代表人：XXX。地址：XX市XX区XX路X号。

请求事项：

请求XX区人民法院向西安XX发展公司收集调取证据。

事实和理由：

申请人与XXX纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特申请法院调取、审查在西安XX发展公司处的有关证据情况。

此致

敬礼！

xx市xx区人民法院

申请人：XXX

申请日期：20xx年x月x日

法院调查申请书 篇13

申请人：XX，女，出生于19XX年X月X日，汉族，住址：X省X市X区8-401室。

被申请人：XX公司，法定代表人：XXX。地址：XX省西安市XX区XX路X号。

请求事项：

请求XX区人民法院向XX发展公司收集调取证据。

事实和理由：

申请人与XXX纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中。(简要叙述案件事实情况)

基于上述事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条之规定，为维护申请人的合法权益，以便于法庭的正常审理，特申请法院调取、审查在西安XX发展公司处的有关证据情况。

此致

××市××区人民法院

申请人：XXX

20××年×月×日

法院调查申请书 篇14

申请人：______________，女，汉族，1930年11与11日生，户籍地__________市__________区_______________号，系__________市__________街道办事处退休干部，身份证号码：_________________430___________________.

律师申请法院调查取证申请书请求事项

请求人民法院依职权调取本案被告_______________、_______________和被继承人_______________在长沙银行、中国建设银行、中国银行最近三年的银行流水账，以及_________________有限公司上市股票的持有股东情况

事实与理由

申请人与本案被告_______________、_______________继承一案已诉于贵院，现正在审理过程中。申请人年事已高、身体多病，多次与被告协商要求继承被继承人的遗产，被告置若罔闻。申请人及委托的律师无法从中国平安保险公司__________分公司处调取该材料。根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》之规定，为了维护申请人的合法权益，特向贵院提出调查取证申请，请贵院依法予以调查。

此致

_________________人民法院

申请人：______________

_________年_____月__________日

法院调查令申请书1

申请人：________，________律师事务所律师，电话：____________，地址：____________。

申请事项

请求法院依职权调查____年____月____日________有限公司操作经理________市________市公安局________派出所的报警记录，以及警方关于这次报警所作的相关调查笔录。

事实与理由

申请人贵院受理的________年____月____日受理的原告____有限公司(以下简称“____公司”)与被告王某占有物返还纠纷一案(案号____________)原告A公司的诉讼代理人。申请人申请调查的'证据由于____市____市公安局____派出所不予向报案人提供，但是经我方认为与本案事实具有关联性，为便于法庭的正常审理和维护申请人的合法权益。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条规定、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第15、16、17条规定，特申请法院依法调取。望予批准!

申请人：____________律师

联系方式：________________

法院调查令申请书2

申请人：XXX，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，住XX市XX区XX路东街13号楼1单元5号：身份证号410XXXXXXXXX109151X。

委托代理人：河南XX律师事务所XXX律师

律师执业证号：141XXXXXXX330136

请求事项：请求贵院依法开具调查令，以便申请人的委托代理人能够持令前往XX市档案局、XX市XXXXX局、调查并复制被告XXXX有限公司开发建造的`位于XXX的XXX小区第X幢住宅楼施工进程、施工合同、竣工验收内容信息材料。

事实与理由：

申请人与XXXX有限公司商品房销售合同纠纷一案贵院已立案。因申请人无法了解XXXX小区第X幢施工进程及施工合同内容。为进一步查清上述事实，申请人需调取被告XXXXX有限公司开发建造的位于XXXX路北侧的XXXX小区第X幢自20xx年8月31日至竣工验收止的施工进程及施工合同内容信息材料，但基于客观条件限制，申请人无法自行收集上述证据。因此，特申请贵院依法开具调查令收集上述证据。

此致

XXXX区人民法院

委托代理人：

20xx年8月12日

法院调查令申请书3

尊敬的xxx：

申请人：xxx，男，现年xx岁，xx区xxx号居民。

请求事项：

1、请求人民法院依职权调查本案原告xx在xxx市第一人民医院因治疗车祸受伤的包括病例在内的全部资料。

2、请求人民法院依职权调查本案xx在xx市人民解放军第__军医大学西医医院治疗因车祸受伤的'包括病例在内的全部资料

事实和理由：

申请人与原告xx交通事故赔偿纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中原告因在交通事故发生前自身患有多种疾病，如果不调查医院病历资料无法查清本案事实，基于上述理由，根据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请查询原告xx在xx市第一人民医院因车祸治疗的病历和军医大因车祸治疗的病历。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

法院调查令申请书4

申请人:

授权代理人：

律师执业证号:

请求事项:

请求贵院依法开具调查令，以便申请人能够持令前往上海xxx超市、上海乐xxx流有限公司、xxx(中国)投资有限公司、江苏xx超市有限公司调查如下具体证据材料:

一、上述四家销售商在20xx年12月1日前几年应该支付给xx保健品有限公司的货款总额，以及已经支付的货款总额。

二、截止20xx年12月13日，上述四家销售商已经支付给xx保健品有限公司的.贷款。

三、上述款项中，截止目前，上述四家销售商已经支付给xxx保健品有限公司的货款总额。

事实和理由:

被上诉人xxx保健品有限公司诉上诉人上海xx贸易有限公司一案已上诉至贵院，现正在审理之中。

由于上诉人的法定代表人xxx与被上诉人的法定代表人xxx原系朋友关系，长期合作做生意，上诉人是上述四家销售商的销售代理人，所有贷款都直接回笼到xx公司的账户。被上诉人不会提供调查令所申请调查的真实证据材料，上诉人又无法自行从各大超市取得上述证据材料，而此证据对查清案件事实尤为重要，为揭穿被上诉人伪造证据，提起恶意诉讼的事实，维护上诉人的合法权益，特依法申请人民法院对以上事项开出调查令，以便申请人能持令前往各超市调查取得上述具体证据材料。

此致

江苏省xx市中级人民法院

上海申浩律师事务所

律师

二零xx年三月二十一日

法院调查令申请书5

申请人:

授权代理人：

律师执业证号:

请求事项:

请求贵院依法开具调查令，以便申请人能够持令前往上海___超市、上海乐___流有限公司、___(中国)投资有限公司、江苏__超市有限公司调查如下具体证据材料:

一、上述四家销售商在20__年12月1日前几年应该支付给__保健品有限公司的货款总额，以及已经支付的货款总额。

二、截止20__年12月13日，上述四家销售商已经支付给__保健品有限公司的贷款。

三、上述款项中，截止目前，上述四家销售商已经支付给___保健品有限公司的货款总额。

事实和理由:

被上诉人___保健品有限公司诉上诉人上海__贸易有限公司一案已上诉至贵院，现正在审理之中。

由于上诉人的法定代表人___与被上诉人的`法定代表人___原系朋友关系，长期合作做生意，上诉人是上述四家销售商的销售代理人，所有贷款都直接回笼到__公司的账户。被上诉人不会提供调查令所申请调查的真实证据材料，上诉人又无法自行从各大超市取得上述证据材料，而此证据对查清案件事实尤为重要，为揭穿被上诉人伪造证据，提起恶意诉讼的事实，维护上诉人的合法权益，特依法申请人民法院对以上事项开出调查令，以便申请人能持令前往各超市调查取得上述具体证据材料。

此致

江苏省__市中级人民法院

上海申浩律师事务所

律师

二零__年三月二十一日

法院调查令申请书6

申请人：______________，男，汉族，住_______________，身份证号：______________，企业职工，联系电话：______________

申请事项：请求贵院依法开具调查令，以便申请人能够持令前往________公司调查_________情况。

事实与理由：

申请人诉_______________一案，贵院业已受理，现为了查明和确定申请人因被告侵权损失情况，需到_______________单位调取_______________证据材料，此证据对查明案件事实非常重要而申请人又无法自行调取，特依法申请人民法院对以上事项开出调查令，以便申请人能持令前往_______________公司调查取得上述具体证据材料，望准许。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______年_______月_______日

法院调查令申请书7

申请人：___，男，汉族，____年__月__日出生，住__市__区__路东街13号楼1单元5号：身份证号410_________109151_。

委托代理人：河南__律师事务所___律师

律师执业证号：141_______330136

请求事项：请求贵院依法开具调查令，以便申请人的委托代理人能够持令前往__市档案局、__市_____局、调查并复制被告____有限公司开发建造的位于___的'___小区第_幢住宅楼施工进程、施工合同、竣工验收内容信息材料。

事实与理由：

申请人与____有限公司商品房销售合同纠纷一案贵院已立案。因申请人无法了解____小区第_幢施工进程及施工合同内容。为进一步查清上述事实，申请人需调取被告_____有限公司开发建造的位于____路北侧的____小区第_幢自20__年8月31日至竣工验收止的施工进程及施工合同内容信息材料，但基于客观条件限制，申请人无法自行收集上述证据。因此，特申请贵院依法开具调查令收集上述证据。

此致

____区人民法院

委托代理人：

20__年8月12日

法院调查令申请书8

申请人：_________________，男，现年__________岁，__________区________________号居民。

请求事项：

1、请求人民法院依职权调查本案原告________在_________市第一人民医院因治疗车祸受伤的包括病例在内的'全部资料。

2、请求人民法院依职权调查本案_______在_______市人民解放军第_____军医大学西医医院治疗因车祸受伤的包括病例在内的全部资料

事实和理由：

申请人与原告_______________交通事故赔偿纠纷一案已诉于人民法院，现正在审理过程中原告因在交通事故发生前自身患有多种疾病，如果不调查医院病历资料无法查清本案事实，基于上述理由，根据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请查询原告__________在_______市第一人民医院因车祸治疗的病历和__________第__________军医大因车祸治疗的病历。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______年_______月_______日

法院调查令申请书9

上海市xxxx区人民法院:

贵院受理的案号为( )原告xx诉被告xxx离婚纠纷一案，原告对被告掌握夫妻共同财产的情况不甚了解，而被告的财产状况对夫妻共同财产的`分割至关重要。但由于国家法律法规的限制，原告方无法自行收集被告有关财产权属等证据材料，因此特申请法院出具调查令收集相关证据:

调查机构:

该机构地址:

申请人:

代理人:

年 月 日

法院调查令申请书10

申请人：______________，男，汉族，住安徽省合肥市_______________区_______________路__________

_____村_______________幢_______________号，身份证号：______________，企业职工，联系电话：______________

1、申请事项：请求贵院依法开具调查令，以便申请人能够持令前往_______________公司调查_______________情况

2、事实与理由：

申请人诉_______________一案，贵院业已受理，现为了查明和确定申请人因被告侵权损失情况，需到_______________单位调取_______________证据材料，此证据对查明案件事实非常重要而申请人又无法自行调取，特依法申请人民法院对以上事项开出调查令，以便申请人能持令前往_______________公司调查取得上述具体证据材料，望准许。

此致

合肥市_______________区人民法院

申请人：______________

委托代理人：_________________

___年___月___日