病案工作总结

病案工作总结

病案工作总结1

20xx年上半年，在院领导的大力支持下，在科长的正确带领下，病案室人员明确工作重点，落实各项工作任务，全面履行工作职责，为临床一线和病人服好务。现将半年工作情况总结如下：

一、业务工作完成情况

上半年病案室完成了3287份病历的`回收、编码录入、归档上架工作；借阅病历555份（季度评审467份）。复印病历846次。通过四川省卫生计生统计数据综合采集网络系统上报西医病案首页3287份，平均分96分（目标分90分），产妇分娩上报195人。月报、季报、实时报按时高质量完成上报。每月对医疗质量数据进行监测并撰写分析报告。

二、存在的问题

（一）全院病历回收期（7天）归档率低(妇产科除外)。

（二）病历书写存在不足：

一是缺项；

二是逻辑错误；

三是外伤原因很笼统；

四是编码不够准确；

五是粗心。

（三）病历存放空间不足。因今年上半年业务量相比较大，病案室空间严重不足，立体档案柜一个装1000份，现只剩余9个档案柜，最多只能装1年半时间就全部用完了。而病历保存期限是30年。

（四）统计工作不重视。医疗统计重视度不高，收集报表数据较之困难。

三、改进措施

下半年，针对上述存在的四个问题努力寻求解决办法，提出整改措施。

一是学习并落实病案管理制度，逗硬奖惩；

二是提高病历评审范围，对个别问题病历抓重点；

三是病案室空间不足，立体柜严重不足，须购买；

四是加强对统计工作的宣传，提高认识，把握数据质量，统计工作纳入科室绩效考核。

病案工作总结2

一、开展工作

1. 圆满完成了病案首页的上传工作

今年5月份在时间紧、人员少、任务重的情况下，全科人员加班加点，及时完成了编码字典库的转换工作，在信息科的大力帮助下，完成了20xx年—20xx年三年病案首页的上传工作。在病案首页上传过程中，对首页数据不断进行完善和补充，使我院病案首页上传率和准确率都达到了100%。

2. 在医疗质量上，严把病案首页质量控制关

三级医院绩效考核55项指标有26项直接来源于病案首页，为了提高我院病案首页质量，保证病案数据的准确性、科学性和逻辑性，我们开展了以下工作。

①组织全院临床科室医务人员进行病案首页规范填写的培训。

②将病案首页纳入质控管理。在工作中将发现的问题及时以微信形式反馈给临床医生，并在每月底将科室首页中存在问题以纸质的形式反馈给各科室主任，科主任填写整改意见签字后返回病案室。同时每月底将各科室首页存在的具体问题、首页合格率以电子版的形式上报给医务科，对各科室进行质控考核。

二、工作中遇到的问题

1. 三级公立医院绩效考核指标中的日间手术占择期手术比例、出院患者微创手术占比，由于我院没有明确的日间手术目录和微创手术目录，统计人员因检索条件不同导致数据不一致。

2. 手术并发症在纸质首页中没有体现，而在电子病案首页中医生漏填，如术后出血、血肿、切口裂开、切口脂肪液化等，没有填写在电子版手术并发症中，也没有上报医务科，科室也没有记录等导致数据无法准确统计。

3. 目前病案人员配备严重不足。无法进行岗位分组，并且没有专业的统计人员和编码人员。科室目前7人，3人负责质控（医疗2人，护理1人），统计1人，编码3人，同时还要复印病历、归档、装订、查找和上架。这3人中有2人面临退休，另外1人是今年刚刚来到病案室的。尤其现在三级公立医院绩效统计指标中有115项是由我科上报，且需要每月定期上传首页数据，上报统计指标，工作量大，任务繁重，目前我科统计人员仅有1人，非统计专业毕业，又没有系统培训过，没有替代人员，压力很大。面对即将DRG支付制度的'改革，病案编码将成为重要的付费依据，但科室编码人员非专业毕业，又未经过系统培训，故病案编码人员不能完全胜任。

三、计划

1. 进一步规范病案首页，加大对病案首页的管理，需要医院相关管理部门，临床医生与病案工作人员共同努力，将控制病案质量的责任层层落实到个人，明确责任，进一步加大奖惩力度，注重规范化培训。

2. 配备专业的统计和编码人员，充实到病案科来。

3. 加强编码人员的业务培训，分批组织编码人员外出学习，提高自身业务水平。

病案工作总结3

在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。

病案在当今的作用越来越显著，它是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，病案室是每个医院的'重要环节之一。现将20xx年病案室工作总结如下：

一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装，按每月序号顺序依次存档。

二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的.病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

三、我们是一个新建医院，在新建病案室时，努力奋战，加班加点三个月，使我院病案、处方点评、抗生素应用等工作急步走向了正规化，基本达到了我市卫生部门的要求。

四、每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修改、检查及修正病历，917份，甲级病历98%。

在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。把本年度出院病人309份病案首页进行疾病及手术的编码，上传至徐州卫生局。

在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。熟练掌握ICD—10编码，对每份出院病案其主要诊断及手术名称进行编码，微机首页录入，装袋上架存档。对外来办案人员、参保人员需要复印病案资料的热情接待，及时准确地为临床提供可靠资料。

病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的贡献。

病案工作总结4

我国自开放以来国民经济连年高速增长，医院现代化步伐也有较快的发展，能表明医院现代化进展的信息病案、统计工作，在为医疗、教学、科研和管理服务的同时，也从一个方面用数据显现医院现代化科学技术、先进仪器设备和服务态度的变化程度。

我国医院病案、统计工作近十年来变化之大、速度之快是常人难以想像的，它在多方面已与国际接轨，很多医院即将与世界发达国家并驾齐驱。具体表现：

一、过去病案制卡、登记，统计制表都是手工操作，现在已使用电脑。

（一）过去做疾病分类、医疗（手术）操作分类、姓名、医生和随诊索引卡片；住院病人、死亡病人、尸体病理检查都设有登记簿，全是手工操作。现在多数医院在门诊挂号室、住院处、病房、病案、统计科（室）都设有电脑，这些部门分工将“病案首页”分别按要求认真负责一项不漏地输入电脑，即能调出所需各种索引卡片和各种登记项目。卫生行管理部门规定报送的“医院住院病人疾病分类”统计报表数据，也能按要求从电脑中调出。

（二）过去医院住院病人入、出院（包括死亡，下同）人数日报，由各临床科填报，同时填报“出院病人卡片”（病案首页摘要）做为出院病人的依据，统计汇总编制前一工作日的全院入、出院人数日报，报送给院领导和有关科室。现在只要各临床科室上班后，将前一个工作日入、出院人数输入电脑，病案、统计室即可调出“全院住院病人入、出院人数日报”。院领导和有关科室也可从电脑中调出，其数据既准确、统一，又快捷。电脑中贮存的日报，日积月累，卫生行管理部门规定或院领导要求的日报、月报、季报、半年报和年报都能编制。

二、过去住院病案排架一般采用按住院病案号顺序排列。

此种方法查找病案容易，回顺比较麻烦，一旦回顺错位，下次很难查到。现在有些医院：如协和、301已采用“尾号排架法”查找回顺都非常方便，不易错位，能提高工作效率数倍，应大力推广。

三、病案保存。

按卫生部20xx年8月29日第35号令颁布的《医疗机构管理条例》第35条医疗机构的门诊病案的保存期不得少于；住院病案的保存期不得少于30年。按30年计算：1000张床位的医院，病人平均住院日数13天，年床位周转次数26次，平均每年约出院人数2.6万人，30年应保存病案78万份。一般每万份病案约占用病案库（使用面积）：5，共需占用病案库390，合建筑面积585。按建病案库的防护要求，每造价为4000元（全国平均）左右，包括病案架在内需投资250300万元。

如果每年只贮存的病案，前52万份病案做缩微胶片或输入光盘贮存，就可少建病案库390，少用建筑投资160～190万元。用节约投资的一半即能解决购买缩微胶片或制造光盘的设备，以及制作缩微胶片或光盘病案。它优于病案库保存的特点是：

（一）用缩微或光盘贮存开始时是20年，再过10年就达到30年，以此类推医院缩微或光盘贮存病案逐年增加，实际上是增加了医院用于医教研的无价的`医疗资源。

（二）存放缩微胶片或光盘采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

（三）采用缩微或光盘贮存病案竖际各国的趋势，是病案管理现代化的标志。

（四）随着科学发展，缩微、光盘一类产品价格是逐渐下降趋势，投资也会逐渐减少，还能减轻劳动强度。

四、过去医院信息部门设病案、统计、图书、计算机，源于上世纪80年。

在南京召开“全国病案统计学术会议”起草的“对医医院病案、统计工作的要求”和卫生部“医院分级管理办法”。90年代世界发达国家医院病案（含统计），发展为信息机构，电脑是信息（病案统计）工作的工具。由于国际学术交流频繁，国内经济发展较快地区京津、长三角、珠三角等一些医院统计并入病案（和病案统计合并不一样），中国医院协会病案管理专业委员会已编制出相应软件，病案、统计所需数据皆可从电脑调出。病案、统计工作和机构，随着电脑的使用也将一体化了。

五、病案统计在医院管理中起着带头作用，病案管理统计搞好了，医院管理就向高处发展，并逐渐规范化。

医院病案统计合并，病案实现了写好病案、管好病案、用好病案和将《病案首页》输入电脑，即可输出必要的医疗统计指标，供医院管理的参考，这祥病案统计就完成了制度化、规范化和程序化。

这是走中国特色道路（西方国家病案在医院里是单设置的）的成果。这个成果需要拥有医院病案统计和医院管理知识和经验的专业人员、认真研究、总结，做出结论。这是创新，它不仅将变医院病案统计和医院管理工作的现状，也将对全国医院管理产生影响。

病案工作总结5

病案室是医院重要的管理和质量控制部门，承担着收集、整理、统计和管理病历档案的责任。为了提高病案室的工作质量和效率，确保病案的完整性和准确性，在过去的一年里，我们对病案室的工作进行了全面的考核。在这篇总结中，我将对我们的考核工作进行概述，并提出一些改进的建议。

首先，我们对病案室的'人员进行了严格的考核，包括工作态度、业务能力和团队合作等方面。通过个人面谈、工作记录和同事评价等多种方式，我们对每个人的表现进行了综合评定。这样的考核有助于发现并解决个人存在的问题，并推动个人的发展和提高。

其次，我们对病案室的工作流程进行了深入分析和评估。我们关注的重点是病案的收集、整理和归档过程中可能存在的问题。我们采用了匿名调查问卷、工作情况反馈和现场观察等方式，收集了广泛的意见和建议。通过分析这些数据，我们发现了病案室工作的一些短板，如人员配备不足、工作压力大以及流程不够科学等问题。

针对上述问题，我们提出了一些改进的建议。首先，我们建议增加病案室的人员配备，以减轻工作压力。其次，我们建议制定更加明确的工作流程和标准，以提高工作的效率和质量。此外，我们还建议加强病案室与其他科室之间的沟通和协作，共同解决病案管理中的问题。

除了以上的考核工作，我们还对病案室的数据管理进行了评估。我们注意到病案室在数据管理方面仍然存在一些问题，如数据录入的准确性和完整性。为了改进这一问题，我们加强了培训，提高了数据管理的专业素养。此外，我们还建议引入信息化系统，提高数据管理的自动化水平，以减少人为误差。

最后，我们还对病案室的工作效果进行了评估。我们整理了病案质量评审、病案完成及时率、病案编码准确率等指标的数据，并与前一年的数据进行了对比。通过这些数据，我们可以看到病案室的工作表现和改进的效果。同时，我们也发现了一些问题，如编码准确率需要进一步提高。为了解决这些问题，我们提出了进一步加强培训和持续的建议。

总的来说，病案室年度考核工作是一个全面的评估过程，旨在提高病案室的工作质量和效果。通过这一过程，我们不仅发现了问题，也提出了改进的建议。我们相信，在我们的共同努力下，病案室的工作会变得更加高效、准确和可持续。

病案工作总结6

20xx年病案室给予终末评分病历3101份，其中甲级病案3035份，乙级病案66份，全年甲级病案率为97.87﹪（见表-1、图-1）。

表-1 20xx年甲级病案率统计表

现将检查结果分析如下：

20xx年共查出乙级病历66份，单项否决病历46份，单项

否决病历造成的乙级病历数占到70﹪。其中缺少临时医嘱单3份，无患者签字的知情同意书11份,前后诊断不一致6份，首程记录超过8小时9份，无特殊检查知情同意书7份，病重患者无上级医师查房3份，血型错误1份，无专科体格检查4份，严重拷贝错误2份。（见表-2、图-2）

表-2 20xx年1月-12月乙级病历单项否决统计表

图-2 乙级病历单项否决统计图

一、临时医嘱单缺失造成的单项否决病历

临时医嘱单是医生在医学活动中下达的医学指令,是医疗活动的重要凭证,医嘱单书写清楚、项目填写完整能有效地避免执行遗嘱时错误的发生，由于工作的繁忙或是工作的疏忽，部分医生忘记填写医嘱单，造成医嘱单的缺失。

二、无患者签字的知情同意书

知情同意书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明。知情同意书必须符合“完全告知”的原则。采用受试者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”、“自主选择”。

三、前后诊断不一致造成的单项否决病历

造成前后诊断不一致的原因主要有以下几种：1.入院体格检查不规范、不全面，存在漏查现象；2.辅助检查不全面；3.诊断思路较为狭窄，与诊断疾病相鉴别的疾病种类少。

四、首程记录超过8小时造成的单项否决病历

首程记录应在患者入院后8小时内完成，个别医师因忙于工作未在8小时内完成。而有极少数的住院医师因工作疏忽而未在8小时内完成。

五、无特殊检查治疗同意书

在实施特殊检查或治疗前，由经治医师向患者告知特殊检查或治疗的相关情况，由患者签署同意检查的医学文书。

六、病重患者无主任或副主任医师查房

危重病人、抢救病人需在24小时内完成上级医师查房。

七、血型错误

造成血型错误的原因通常有以下几种：检验者工作时精力不集中，血液标本未编号使其张冠李戴或在填写血型结果因笔误而造成的.血型错误；护士抽取样本时未认真核对患者姓名、床号；血站发血发生错误，某些疾病可能使受检者血液中含有较高的冷凝集素而产生自凝现象。

八、无专科体格检查

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征。

九、严重拷贝错误。

因电子病历模板错误或粘贴、复制导致的严重错误，基本上都是因为医务人员的粗心大意、责任心不强导致，应坚决杜绝。

乙级病历科室分布如下图：

图-3 各科室乙级病历数量分布图

产科消化内骨关节外泌尿外科骨创伤外肾内科

内分泌肿瘤四肝胆外介入科

其他

前三名科室分别是 产科、消化内科、骨关节外科，希望以上科室认真总结，分析原因，找出整改措施，提高病历质量。

今年是我院三级甲等医院迎评的关键时刻，提高病案质量是每个临床医生应尽的责任，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床、科研、法律、保险等提供专业的资料，进而为我院的发展起到积极地推动作用。

病案工作总结7

我国自改革开放以来国民经济连年高速增长，医院现代化步伐也有较快的发展,能表明医院现代化进展的信息——病案、统计工作,在为医疗、教学、科研和管理服务的同时,也从一个方面用数据显现医院现代化科学技术、先进仪器设备和服务态度的变化程度。

我国医院病案、统计工作近十年来变化之大、速度之快是常人难以想像的,它在多方面已与国际接轨,很多医院即将与世界发达国家并驾齐驱。具体表现：

一、过去病案制卡、登记,统计制表都是手工操作,现在已使用电脑。

(一)过去做疾病分类、医疗(手术)操作分类、姓名、医生和随诊索引卡片;住院病人、死亡病人、尸体病理检查都设有登记簿,全是手工操作。现在多数医院在门诊挂号室、住院处、病房、病案、统计科(室)都设有电脑,这些部门分工将“病案首页”分别按要求认真负责一项不漏地输入电脑,即能调出所需各种索引卡片和各种登记项目。卫生行政管理部门规定报送的“医院住院病人疾病分类”统计报表数据,也能按要求从电脑中调出。

(二)过去医院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人数日报,由各临床科填报,同时填报“出院病人卡片”(病案首页摘要)做为出院病人的依据,统计汇总编制前一工作日的全院入、出院人数日报,报送给院领导和有关科室。现在只要各临床科室上班后，将前一个工作日入、出院人数输入电脑，病案、统计室即可调出“全院住院病人入、出院人数日报”。院领导和有关科室也可从电脑中调出，其数据既准确、统一，又快捷。

电脑中贮存的日报，日积月累，卫生行政管理部门规定或院领导要求的日报、月报、季报、半年报和年报都能编制。

二、过去住院病案排架一般采用按住院病案号顺序排列,此种方法查找病案容

易，回顺比较麻烦，一旦回顺错位，下次很难查到。现在有些医院：如协和、301已采用“尾号排架法”查找回顺都非常方便，不易错位，能提高工作效率数倍，应大力推广。

三、病案保存。按卫生部1994年8月29日第35号令颁布的《医疗机构管理条例》第35条医疗机构的``门诊病案的保存期不得少于;住院病案的保存期不得少于30年。按30年计算：1000张床位的医院，病人平均住院日数13天，年床位周转次数26次，平均每年约出院人数2.6万人，30年应保存病案78万份。一般每万份病案约占用病案库(使用面积)：5㎡，共需占用病案库390㎡，合建筑面积585㎡。按建病案库的防护(防光、防水、防潮、防尘、防虫等)要求，每㎡造价为4000元(全国平均)左右，包括病案架在内需投资250～300万元。

如果每年只贮存的病案，前52万份病案做缩微胶片或输入光盘贮存，就可少建病案库390㎡，少用建筑投资160～190万元。用节约投资的一半即能解决购买缩微胶片或制造光盘的设备，以及制作缩微胶片或光盘病案。它优于病案库保存的特点是：

(一)用缩微或光盘贮存开始时是20年，再过10年就达到30年，以此类推医院缩微或光盘贮存病案逐年增加，实际上是增加了医院用于医教研的无价的医疗资源。

(二)存放缩微胶片或光盘采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

(三)采用缩微或光盘贮存病案是国际各国的趋势，是病案管理现代化的标志。

(四)随着科学发展，缩微、光盘一类产品价格是逐渐下降趋势，投资也会

逐渐减少，还能减轻劳动强度。

四、过去医院信息部门设病案、统计、图书、计算机，源于上世纪80年

在南京召开“全国病案统计学术会议”起草的“对医医院病案、统计工作的要求”和卫生部“医院分级管理办法”。90年代世界发达国家医院病案(含统计)，发展为信息机构，电脑是信息(病案统计)工作的工具。由于国际学术交流频繁，国内经济发展较快地区京津、长三角、珠三角等一些医院统计并入病案(和病案统计合并不一样)，中国医院协会病案管理专业委员会已编制出相应软件，病案、统计所需数据皆可从电脑调出。病案、统计工作和机构，随着电脑的使用也将一体化了。

病案、统计工作机构合并后，病案室应称病案信息室。

一项既节约人力，又节省时间，提高工作效率的改革是落实科学发展观的具体表现。

五、病案统计在医院管理中起着带头作用，病案管理统计搞好了，医院管理就向高处发展，并逐渐规范化。医院病案统计合并，病案实现了写好(完全写好要医生努力)病案、管好病案、用好病案和将《病案首页》输入电脑，即可输出必要的医疗统计指标，供医院管理的参考，这祥病案统计就完成了制度化、规范化和程序化。

这是学习贯彻科学发展观，走中国特色社会主义道路(西方国家病案在医院里是单独设置的)的成果。这个成果需要拥有医院病案统计和医院管理知识和经验的专业人员、认真研究、总结，做出结论。这是创新，它不仅将攺变医院病案统计和医院管理工作的现状，也将对全国医院管理产生影响。

病案工作总结8

20xx年已悄然离去，新的一年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾20xx年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将20xx年病案室工作总结如下：

一、病历超时归档情况

思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。思想汇报专题上级医师签字不及时。

二、病历的保存

1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。

2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%，对来院复印病历的'人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。

三、数据的统计

医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。

四、医德医风劳动纪律

科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。

五、科室存在的不足之处

病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，离二甲检查标准仍有较大的差距。科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。

病案工作总结9

实习生在毕业实习期间接受学院和实习单位的双重领导，服从科室安排，坚守工作岗位，注意医疗安全，防范差错事故。

实习生应遵守实习单位各项规章制度及考勤记录，上班要提前15-20分钟到岗，做到不迟到、不早退、上班时间不会客、不打手机及处理私事，不得随意离开工作岗位。

实习期间不安排寒、暑假，法定假日内(包括周六、周日)在服从实习单位工作安排的前提下，应在原地休息，春节假可根据实习单位情况进行调休，其它节假日一律不予调休、补休、积休，需要离开实习单位者必须履行请假手续。

病假

实习生的.病假应有二级以上医院出具的诊断证明，并原则上在原地休息或治疗，如病情需要离开本地休息或转院诊治者，须经实习单位主管部门同意，并报学院批准后方可离开。

请假1天者，经科室主任(护士长)批准;

请假2～3天者，经科室主任(护士长)同意后报科教科(护理部)批准;

请假时间7天以内(含7天)，疾病证明转发给辅导员老师，报系部批准;

请假时间8~14天以内(含14天)，疾病证明转发给辅导员老师，经系部同意后，报实习科批准;

请假时间超过14天，疾病证明转发给辅导员老师，经实习科报学院领导批准。

请假起止时间及去向同时上报大组长，假满回单位必须办理销假手续，无需补回实习时间。

事假

实习期间一般不准请事假，如有特殊情况必须请假者，必须提出书面申请，报批后方可离开(实习结束前1周一律不批假)：

请假1天者，经科室主任(护士长)批准;

请假2～3天者，经科室主任(护士长)同意后报科教科(护理部)批准;

请假4～14天者，征得实习单位主管部门同意后，由实习科龚科长或林科长批准;

请假2周以上者，征得实习单位主管部门同意后，由医学院领导研究批准。

请假起止时间及去向同时上报大组长，假满回单位必须办理销假手续，并需如数补回实习时间。

学历提升假或试工假

单次请假1天者，经科室主任(护士长)批准;

单次请假2～3天者，经科室主任(护士长)同意后报科教科(护理部)批准;

累计请假4～14天者，经实习单位同意后，由大组长报实习科批准;

请假2周以上者，经实习单位同意后，由大组长报实习科，经医学院领导研究批准。

所有学历提升假或试工假，均需报各实习点大组长统一登记，实习结束后上交辅导员老师。

试工，学历提升(升本、考研)等假期原则上每人累计不超过14天，无需补回实习时间，超过14天均需如数补回实习时间。

上述三种情况，凡不经请假(含未批准)离开实习单位，或请假后又无故超假，或未履行规定的请假、续假手续者，一律按旷课论处。旷课一天按六学时计算，累计学时按学籍管理处理;旷工一天补实习三天。

因病、事假某一专业科室缺实习1/2时间以上(含1/2)的，该专业科室实习以出科考核不及格论，在实习结束后必须补齐该科实习的时间，经考核，成绩合格方可参加毕业考试。病、事假累计超过实习时间2/3以上(含2/3)的，不得参加本届毕业考试，应降入下一级重新实习。

在实习期间违纪的学生，实习科将按情节轻重，给予警告，严重警告、暂停实习、终止实习等处分，并上报学院按照《嘉应学院医学院学生违纪处分规定》执行。

病案工作总结10

20xx年已经过去了，回顾这一年在病案室的工作，我深刻地认识到了自己的不足和需要加强的地方。因此，我总结了以下几点经验和教训，以期望在以后的工作中更好地完成自己的职责和使命。

一、强化技能的培养和提高

在过去的一年里，我认真学习了医学、病理学和基础知识，并积极参加院内的进修和教育。通过学习，我不仅提高了自己的理论素养，还依据临床实践，运用我的.专业技能，完善了病案文书的编写和管理技能，确保了病案的准确、完整地记录。

但是我也意识到了，随着医学的发展和病历的复杂性的提高，我需要继续深入学习和掌握更新的知识和技能，加强自身素质的提高，才能更加严格地贯彻和执行医院的相关政策和管理规定。

二、注重自我动态管理和创新思维

在病案室的工作中，我在学习和技能上取得了一定的进步，但是我也认识到在新时代，仅仅具备专业技能还不足以适应社会发展的变化和挑战。因此，我努力培养自我动态管理和创新思维，注重通过学习现代管理思想、人际沟通技巧等，提升自己的工作能力和团队协作能力，使自己更好地适应工作环境的变化，更好地服务广大患患者。

三、保持工作热情和服务意识

在过去的一年里，我一直保持着对工作的热情和服务患者的意识。我时刻明确自己的职责和使命，积极配合和支持医院的各项工作，不断深化和改进我的工作方式和方法，让我更好地为广大患者服务。

在今后的工作中，我将一如既往地持续发挥我的职业优势，不断学习提高自身素质，更好地参与各项工作，服务广大患者，以实际行动践行“以患者为中心”的核心服务理念，为迈向全方位、高质量、高效率的医改与医疗现代化，努力贡献我的力量。

病案工作总结11

六个月的时间匆匆而过，犹如闪电。这是我进入人民医院的最初的瞬间。回顾这短暂的六个月时间，它是那么的充实、精彩和耐人回味,现将个人工作总结如下:

200xx年6 月6 日 ，我来在人民 院正式开始工作。刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的'压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。

在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。

病案室是一项综合工作，他是协调和服务的工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和技术水平、严谨精练的工作作风、任劳任怨的献身精神。但是我始终相信只要自己努力、认真的对待每一项任务，自己一定能够被领导、同事和病人认可。

我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者。

病案工作总结12

20xx年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下:

一．全年业务工作目标完成情况

科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7845份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好

此项工作。统计显示：本院共调阅病案18650份病案，其中医保办借阅病案7845份，感管科共借阅病历7845份，院内质控组借阅1534份，医务科借阅病案102份，临床药学办借阅病案1026份，临床医师借阅224份，送上级医院质控病历质量74份。20xx年共复印252本病案。

二．以“二甲医院评审”的标准为工作中心

在筹备创等级医院的工作中，科室人员能反复学习《二甲医院评审细则》，对《细则》中有关病案的要求进行分析，逐条进行对照，对标找差，逐步进行完善。医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页填写内容进行了纠正，使首页填写不完整率从31.34%降至3%以内。

三．提高科室管理水平

进一步完善各项工作制度，以《二甲医院评审细则》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化，制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的.程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。

四．加强科室内涵建设

加强岗位学习，为使科室能持续性发展，医院为科室人员订阅《中国病案》杂志，丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，医院组织科室人员外出学习ICD-10编码。将外院全面的诊断编码技术带回我院，提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院今后实现电子病历奠定了良好基础。

回顾一年来的工作，我们认识到，病案管理工作距离领导的要求、先进医院的管理水平有较大的差距。最后，我们将在以下方面进行整改。

1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案首页质量，协助医务部、临床科室保障归档病案质量。

2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更热情接待复印病案的病人及家属，做好登记工作。

3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高业务水平，积极参加各类培训学习，将所学的知识应用到工作中。

病案工作总结13

在20xx年中，我们在院部和科教信息部的正确领导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展二期建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务，为临床一线服务的重点，较好地完成了科教信息部布置的各项任务，现将病案统计室的工作完成情况总结如下：

一、主要工作成绩方面：

1、较好地完成了本年度中病历的质控工作，把本年度出院病人的9206份病案的`首页进行疾病及手术的编码，并输入电脑进行汇总保存;

2、按照院部的安排,做好了病案室临时到原住院部二楼的办公的工作,在环境较差的条件下坚持工作，使管理工作基本运转正常;;

3、提供外一科和内科分区，儿科分组的医疗业务情况,为医院及科室的工作开展提供了决策上的支持。

4、较好地完成了上报给医院及各有关部门的各项统计调查任务

5、完成了市城区统计局和市、区卫生局布置的各项统计调查任务;;

二、主要存在的问题：

1、病案管理的规章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位;

2、病案室人员全部都是新手，业务水平较低;

病案工作总结14

病案室是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务才能，严谨能干的工作作风，任劳任怨的现身精神。我始终信任只要自己努力、认真的对待必定能够被认可。

我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者”的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提升工作才能。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。“既来之，则安之”就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足患者的`需求。

我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，20xx年书记述职述廉报告也能展示自己。回想这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮忙是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢!以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不精确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。20xx年6月6日，我来在人民院正式开始工作。刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。

在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。

病案室是一项综合工作，他是协调和服务的工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和技术水平、严谨精练的工作作风、任劳任怨的献身精神。但是我始终相信只要自己努力、认真的对待每一项任务，自己一定能够被领导、同事和病人认可。

我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者。

病案工作总结15

工作刚开始，我没有任何工作经验，面对这样的一份工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。

在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。

医院病案室工作是一项综合协调、中和服务的工作，一个合格的病案室工作人员因具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，具有较强的政治素质和业务才能，严谨能干的工作作风，任劳任怨的献身精神。我始终信任只要自己认真、努力的对待工作，一定能做出成绩。

我进入医院重要的`任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。

本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者”的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满完成工作任务、培养综合素质、提升工作能力。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落。

精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。“既来之，则安之”，我怀着这种心情努力的学习着，把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中，坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律，最大程度满足患者的需求。

我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，也能展示自己。回想这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮忙是分不开的，在此我对各位领导和同事表示衷心的感谢！

以上是我对思想、工作情况的总结，不全面和不精确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，将自己的工作做到更好，不辜负领导对我的期望。

病案工作总结

病案工作总结1

在本工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本信息科的各项工作任务。病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是服务于医、教、研和管理的记录，它还是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，管好病案室是我们的职责，发展学科建设也是我们应尽的义务。现将20xx年病案室工作总结如下：

一、在工作中，保持病案室的'清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装。对每份出院病案其主要诊断微机首页录入，按住院号顺序依次存档。

二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

三、对外来办案人员、参保人员需要复印病案资料的热情接待，及时准确地为临床提供可靠资料。

四、每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。

五、严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。

病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的贡献。

病案室

20xx.12.20

病案工作总结2

在20xx年中，我们在院部和科教信息部的正确领导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展二期建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务，为临床一线服务的重点，较好地完成了科教信息部布置的各项任务，现将病案统计室的工作完成情况总结如下：

一、主要工作成绩方面：

1、较好地完成了本中病历的质控工作，把本出院病人的9206份病案的首页进行疾病及手术的编码，并输入电脑进行汇总保存;

2、按照院部的安排,做好了病案室临时到原住院部二楼的办公的工作,在环境较差的条件下坚持工作，使管理工作基本运转正常;;

3、提供外一科和内科分区，儿科分组的`医疗业务情况,为医院及科室的工作开展提供了决策上的支持。

4、较好地完成了上报给医院及各有关部门的各项统计调查任务

5、完成了市城区统计局和市、区卫生局布置的各项统计调查任务;;

二、主要存在的问题：

1、病案管理的规章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位;

2、病案室人员全部都是新手，业务水平较低;

病案工作总结3

xxxx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，

病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，坚持以科学发展观为统揽，狠抓病案质量管理和各项制度的落实，病案管理工作有了新的成绩。

2、要求各个病案书写环节严格遵守《病案管理流程》，不仅要认真做好本环节应该完成的工作，形成了分工明确、逐级检查、相互监督、环环相扣的检查管理体制。

3、努力做好基础质控、环节质控、终末质控的三级质控工作，并定期将信息返馈各相关部门，制定奖惩激励机制，督促全体医务人员提高写好病案的自觉性。

4、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的'落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊就诊患者信息的等级管理，质控科每季度一次进行抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病人信息等级和门诊病历书写质量。

7、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，结合法律法规的学习强调病案质量在医院质量管理中的重要地位和作用。

病案工作总结4

20xx年已经过去了，回顾过去的一年，我在病案室工作中经历了很多，也取得了一定的成绩。在这里，我想对自己的工作进行总结，以便更好地改进自己的工作方法和提高工作效率。

一、业务能力方面：

作为一名病案室的工作人员，我主要的工作是对医疗记录进行整理、分类、编码、归档等工作，根据编码规则将各种病案分门别类，完成新病案填写、旧病案审查、统计分析等工作。在这一年的工作中，我主要的业务能力如下：

1.熟练掌握ICD-10国际疾病分类和DRGs（诊断相关分组）疾病诊断，能够较为准确的完成疾病分类及临床病例信息的记录。

2.深入研究病历，对病历的不同部分及病情有比较全面的了解，能够独立完成病历填写、病程记录、抢救记录、手术记录等。

3.借助病案管理系统，对各类病案、病历资料进行整理、归档及保存，有效提高了档案资料查询、存储以及检索的`效率。

4.熟悉各类医学名词及常见医疗常用品名，是病案室内的常识之一，术语词语应用自如，可轻松进行医学字典的参阅。

二、团队合作方面：

一个团队的协作和默契是工作开展和工作效率的保证。在病案室中，我始终秉持着团队合作理念，加强与其他科室的沟通，保持良好的工作协调。在日常的工作中，我会主动听取别的同事的意见，遇到问题及时与同事交流讨论，解决协作过程中出现的问题。在病案室的团队合作中，我努力做到了做好自己的工作同时，也关心同事的情况，能够一起分享工作与生活的点滴，增进了相互的了解和友谊。

三、专业学习方面：

作为一名医务工作者，不仅仅需要精于业务，也需要时刻提高自身的专业技能。在这一年中，我也不断地在专业学习方面进行了探索和发展。

1.利用业余时间学习电子病历符合国家相关法规，了解西门子HIS医院信息管理系统，更好的为病案管理系统提供优化建议。

2.不断跟进新的医学进展及最新的医院工作纪录制式，持续优化病历、主诊医师、病历质量等内容。

3.针对疑难杂症，积极参加诊疗讨论会，借助多学科的专家意见，弥补自身专业缺陷，为病案管理提供更有针对性的建议。

四、自我发展方面：

每个人都需要自我提升，才能更好地适应新的工作环境、新的需求和新的挑战。在这一年中，我也关注着自身的发展，以充分准备未来的挑战：

1.开始尝试参加相关职务培训的提升活动，对个人工作贡献更多的付出。

2.更新自我简历、介绍，并建立个人工作档案，积累抗风险安全经验，持续提高自身的职业素养和管理能力。

3.关注医生助理考试，并着手进行相应的备考学习，用更高的标准要求自己，为未来的发展及职业规划打下坚实的基础。

总之，20xx年是我在病案室工作的有意义的一年，团队合作、专业学习、个人提升这三个方面是我认为自己在这一年中取得收获的三要素，我要更加细致和周全地完成今后的工作，并不断学习和提高，用更好的成果来回报我所在团队的信任和支持。

病案工作总结5

一、工作回顾

今年是医院病案室的一个充实而忙碌的一年。我作为病案室的主管，负责协调管理病案工作，医疗文件的记录和归档工作。在过去的一年里，我和我的团队面对了各种挑战，努力克服困难，取得了一系列的成果。

1、完成病案质量的提升

我们始终将病案质量提升放在首要位置。通过加强培训和指导，引入新的技术和工具，我们成功地减少了病案漏报、错报、延误等问题，提高了病性和完整性。同时，我们还与临床科室建立了紧密的合作关系，加强了医疗文件的实时交流和审核流程。

2、完善病案管理系统

为了更好地管理病案信息，我们引进了一套先进的病案管理系统，并进行了自我定制，以适应医院的需求。这个系统不仅能够提高病案的管理效率，还可以生成各类报表和统计数据，为医院的决策提供有力支持。在使用过程中，我们还不断优化系统，解决了一些技术问题和用户反馈。

3、开展病案质量评审

为了进一步提升病案质量，我们定期进行了病案质量评审活动。通过审核和评估病案的内容和处理流程，我们发现了一些不足和改进的空间，并及时采取措施加以改进。这种评审机制对于提高病案质量起到了积极的推动作用。

二、亮点和成就

1、病案质量显著提升

通过我们的不懈努力，病案质量得到了显著提升。今年的病案遗漏率和错误率分别下降了20%和15%。同时，我们进行了统计分析，发现病性和完整性也有了明显的改善，得到了临床科室和患者的认可和肯定。

2、病案管理系统的运用

引进病案管理系统后，我们有效地提高了病案管理的`效率和便捷性。病案信息的录入和查询速度大大提高，大大缩短了工作时间。同时，系统的多功能性也为医院的管理决策提供了准确的数据支持。

3、病案质量评审的实施

我们系统地开展了病案质量评审活动，并成功发现了一些潜在的问题和不足。通过评审的改进措施的及时实施，我们进一步提高了病案的质量水平，确保了医院的医疗质量和安全。

三、不足和改进

1、工作流程的再优化

尽管我们已经不断完善了工作流程，但仍存在一些不合理和低效的环节。在明年的工作计划中，我们将进一步优化工作流程，减少重复劳动和繁琐手续，提高工作效率。

2、技术培训的加强

由于医疗信息系统的快速发展，我们需要加强技术培训，提高团队成员的技术水平和专业知识。这样我们才能更好地应对未来的挑战，适应新系统的要求。

3、加强团队协作

病案工作的复杂性和紧急性要求团队成员之间的紧密合作和高效沟通。在明年的工作中，我将进一步加强团队建设和团队精神的培养，提高团队协作能力。

四、展望未来

在新的一年里，我们将继续致力于提高病案质量，进一步完善病案管理系统，加强病案质量评审，优化工作流程，加强技术培训，加强团队协作。我们相信，通过我们的共同努力和不懈追求，病案室的工作将会更加出色，为医院的发展和患者的健康做出更大的贡献。

在此，我要感谢全体病案室的同事们的辛勤努力和无私奉献。同时，也要感谢医院领导和临床科室的支持和配合。只有大家的共同努力，才能创造出属于我们自己的辉煌。让我们携手并进，共同铸就更美好的明天！

病案工作总结6

一、医院简介

上海市第六人民医院位于徐汇区宜山路600号，以骨科出名，内分泌，血液内科，眼科等也是重点学科。

二、实习科室安排

设置的科室是老年科8周(相当于大内科)，妇科四周，产科四周，儿科门急诊四周，教研室四周(和总带教一起上班)，外科三病区八周，急诊四周，手术室四周，特色科室(自选2个，各3周)社区和精神各4四周(在静安区)

三、住宿条件

医院方是不提供宿舍的，徐汇租房子成本还是比较高的。医院附近4个人2室一厅的格局在5000-6000左右，建议3-4个合租，中介费在35%左右。所以住宿负担还是挺大的'。

四、吃饭

医院食堂有4个(其中一个手术室专用)正常每顿在10元左右吧，用饭卡，选择也挺多的。有的科室会让学生和老师一起订饭。

五、交通

最近的地铁站是宜山路和桂林路，3、4、9号线可到达。最近的高铁站是上海总站，汽车站是上海南站。

六、医院带教特色

医院每年接受来自全国近20所院校见、实习护生近千名，在确保护生安全、高质量见实习的前提下，十分重视对护生综合能力的培养。具体细节举例——

(1)临床动手机会

动手机会还是挺多。有的科室老师会主动问题你要打针嘛，有的科室是你要自己主动去说的。原则是放手不放眼，鼓励学生规范操作，有疑必问。医院很注意操作严谨性。各个省操作流程会有不同。一开始心理没底，没自信做，你可以要求老师示教。但是一二不过三，老师喊你去试试的时候请千万不要推脱。

(2)小讲课

每个轮次有每周固定时间小讲课，课程覆盖面很广，让你就算有的科室没去到也能对其常见病有基本认识。传统理论课后有情景模拟教学活动，类似情景剧。每周科室带教老师也会按照学院的实习大纲上小讲课，有的科室老师很注重反馈，所以日常任务还是挺重的。

(3)出科考试

大内大外是教研室出卷子，一起考试。其他都是科室自己出卷。不是很难，会有重点，但是功夫在平时。

(4)带教团队建设

总体而言，医院老师带教都很用心。带教老师们无论年资还是专业程度都是很不错的，很多都是主管护师职称。性格都很开明，在学术上严谨生活上很照顾人。医院还有专门监控临床护理教学质量的团队，也非常重视护生的实习体验，有师生双向评价制度，实习安排完全体现以护生为中心。

七、中夜班

每个科室不一样。大内外是一套中夜班，妇产科大概2-3套，儿门3-4个中班没夜班，急诊比较多，可能一周一套中夜班。手术室和教研室没有中夜班。中班10元/个，夜班15元/个。

八、时间

每周双休制度，正常白天上班7-4(±小时)各个科室略有差异。夏季有夏令时制度，中午日班可以多休半个小时。中夜班见上方。

九、着装

正常护士服+白色圆顶帽(不是燕尾帽!!!!)+白色护士鞋+肉色丝袜。手术室除外。护士服随科室统一送洗。

十、请假制度

按医院制度来，入点时会统一说。不用出示公函(除非你请公假，如党员活动)找工作双选假14天。离开上海要报备去向。

十一、招聘

启动时间一般为10月左右，分笔试，操作，面试。会结合你两轮成绩和科室推优情况，还有在校荣誉，证书等等。签约不收三联单，签协议书，交押金5000，三个月试用期后返还。

十二、论文

我们这届院方没有安排论文指导老师。但是有需要可以和总带教提。医院对本科同学有安排每个月一次的论文交流会，会交怎么写文章，标书等，还会交流论文选并题并指导修改。医院有糖尿病研究所，提供兼职机会(元/H)，也可以向临床师哥师姐们请教学习。

病案工作总结7

xxxx年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下:

一．全年业务工作目标完成情况

科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7845份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：本院共调阅病案18650份病案，其中医保办借阅病案7845份，感管科共借阅病历 7845份，院内质控组借阅1534份，医务科借阅病案102份，临床药学办借阅病案1026份，临床医师借阅224份，送上级医院质控病历质量74份。xxxx年共复印252本病案。

二．以“二甲医院评审”的标准为工作中心, 在筹备创等级医院的工作中，科室人员能反复学习《二甲医院评审细则》，对《细则》中有关病案的要求进行分析，逐条进行对照，对标找差，逐步进行完善。医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页 填写内容进行了纠正，使首页填写不完整率从31.34%降至3%以内。

三．提高科室管理水平进一步完善各项工作制度，以《二甲医院评审细则》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化，制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的.全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。

四．加强科室内涵建设加强岗位学习，为使科室能持续性发展，医院为科室人员订阅《中国病案》杂志，丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，医院组织科室人员外出学习icd-10编码。将外院全面的诊断编码技术带回我院，提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院今后实现电子病历奠定了良好基础。回顾一年来的工作，我们认识到，病案管理工作距离领导的要求、先进医院的管理水平较大的差距。最后，我们将在以下方面进行整改。

1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案首页质量，协助医务部、临床科室保障归档病案质量。

2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更热情接待复印病案的病人及家属，做好登记工作。

3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高业务水平，积极参加各类培训学习，将所学的知识应用到工作中。

病案工作总结8

一、工作内容

1. 熟悉编码规则：病案编码员需要熟悉国际疾病分类标准（ICD-10）和手术操作分类标准（ICD-9-CM）。他们需要了解这些编码标准的结构及使用方法，以便正确应用到实际工作中。

2. 疾病编码：病案编码员根据医生的诊断和治疗记录，将疾病和症状转化为相应的编码。他们需要仔细阅读病历、检查报告和实验室结果，以确保准确编码。

3. 手术编码：病案编码员还需要对医生执行的手术进行编码。他们需要了解手术的具体细节，并将其转化为符合编码标准的代码。

4. 质检：编码完成后，病案编码员需要进行质检工作，确保编码的准确性和一致性。他们可能与其他同行一起进行内部质量评估，以及与外部机构进行审核。

5. 文档管理：病案编码员需要建立和维护一个完整的病案编码系统，包括疾病和手术编码表、编码手册和规定文件等。

二、技能要求

1. 医学知识：病案编码员需要具备良好的医学知识，包括疾病和手术的基本概念、病理生理学知识以及医学术语的理解。

2. 编码技能：病案编码员需要熟悉国际疾病分类标准和手术操作分类标准的具体细节。他们需要掌握编码规则和注释，以便正确编码。

3. 细致入微：病案编码员需要对细节非常敏感，确保编码的准确性和完整性。他们需要仔细阅读病历和检查报告，将其中的信息正确转化为编码。

4. 结构化思维：病案编码员需要以结构化的方式思考和处理医疗记录，将复杂的信息归纳为简洁明了的编码。

5. 沟通能力：病案编码员可能需要与医生、护士和其他医疗人员进行沟通，以确保对患者的诊断和治疗有准确的'理解。

三、挑战与机遇

1. 挑战：病案编码工作要求高度准确性，因为编码错误可能影响患者的治疗和补偿保险。此外，医疗记录可能涉及大量的信息，需要编码员在有限的时间内进行处理。

2. 机遇：随着医疗技术的发展和医疗记录的电子化，病案编码员将面临更多的机遇。他们可以通过学习和使用医疗信息系统，提高工作的效率和质量。

病案编码员的工作是医疗卫生系统中十分重要的一环。他们需要具备医学知识、编码技能和细致入微的工作态度，以确保医疗记录的准确性和完整性。随着医疗技术的发展，病案编码员将面临更多的挑战与机遇，需要不断学习和提升自己的专业能力。

病案工作总结9

一、“首次病程记录”中存在的问题：

1、现病史、既往史采集采集不全面（包括阳性和阴性）；

2、既往史中，对既往“诊疗”的时间、就医的医疗机构名称，80%都缺乏较为详细的记录，以曾在“院外、当地治疗”记录；发病以来诊治经过及结果往往以“不详”来记录；

3、具有支持诊断、鉴别诊断的相关现病史、既往史、症状、体征（包括阳性和阴性缺位情况十分常）采集不全面情况十分突出；

4、鉴别诊断大多数做成固定的模板，不管是否符合该病历的情况，进行粘贴；有时粘贴的内容，与该病例牛马不相关；

5、对诊断清楚了的疾病，《病历书写基本规范》中不要求进行“鉴别诊断”，我们的医师基本上对每一份病历都进行了“鉴别诊断”；

6、诊断：

（1）不符合“诊断标准”；（2）“诊断依据”不充分；（3）“既往史”作为诊断依据；（4）诊断概念化、模糊诊断；（5）“诊断名称”不规范；（6）症状、体征、辅助检查作为诊断名称，并保留到出院；

7、拟诊讨论中，基本上是有“拟诊”，无“讨论”，在个别病历中见到“讨论（也是不合格的“讨论”）；

8、诊疗计划：

（1）“诊疗计划”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，与“拟诊讨论”提出的“辅助检查项目和诊疗措施”、“医嘱”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，这三个方面记录不能够相互“一致性”；同时在这三个方面记录表现出“自由、随意、没有针对性”。

（2）“诊疗计划”不全面、不具体，套话、原则性记录；提出的“辅助检查项目和诊疗措施”，表现出“自由、随意、没有针对性”；应该做的“辅助检查项目和诊疗措施”缺位；不该做的“辅助检查项目和诊疗措施”提出来；给人看了不知道他们要做什么？

（3）“诊疗计划”记录的内容，缺乏严谨、科学的态度；

二、“三级医师查房”记录存在的问题

1、绝大多数的三级医师查房记录格式项目内容基本可，内涵质量较差，上级医师也不看、不指导、不修改。绝大多数的医师，必须进行《病历书写基本规范》、《诊断学》再培训、再学习。

2、如果按照《病历书写基本规范》的要求，病程记录中记录的“上级医师查房记录”，70%是不合格的。

3、“上级医师查房记录”中记录的内容，反映出：

（1）我们的上级医师查房，到底要查什么，他们是不知道的；

（2）是我们的上级医师查房履职不到位；还是我们的住院医师记录不到位。

（3）缺乏内涵质量，不少的病历中反映出来，都是出自一个版本（即：将“住院医师首次病程记录”的主要内容，复制、粘贴进标题是“主治医师首次查房记录”、“副主任医师查房记录”中）；

（4）辅助检查异常情况，我们的上级医师是否看过，因为不少辅助检查明显的异常结果，未见到我们的上级医师分析、及提出诊断、及处理意见。已经做了的辅助检查项目，并有检查报告单了，我们的上级医师查房记录中，仍然提出做“该项目”检查；

三、疑难、重症病例反映出来的问题：

对于我们称之为“有质量”的疑难、重症病例，在“病程记录中”的“文字记录”中所反映出来的是：

1、对病人的诊治、关注、责任心不到位，如：一个病人入院后，住院医师的初步诊断名称的后面打了一个“？”；我们没有见到两级上级医师提出的分析意见、及下一步的处理意见，致使诊疗效果不理想。

2、已讨论的病例，记录格式内容基本规范。

四、“病程记录”存在的问题

1、不能够在规定时间内完成各种“病程记录”的情况常见；2、重要病情的变化、体征变化未记录或记录不全；

3、对病情变化无具体的分析意见、评价、及提出具体处理意见的记录；4、提出重要的诊、疗措施、高费用检查，未在病程记录中说明理由；

5、重要医嘱的修改缺乏进一步的分析意见及理由说明；

6、检查结果异常情况，缺乏相应的分析、诊断、及处理意见；

7、“有创诊疗操作”记录不规范，缺项、导致内容不完整，特别是缺乏“术后注意事项向患者说明”的记录；

8、没有见到对特殊治疗的药物、治疗方式进行说明的记录；

9、确定诊断、修改诊断时，未记录说明确定、修改诊断的依据；

10、病危、病重、疑难病人，无“及时”的主（副主）任医师或科主任查房记录；（少数）

11、抢救病人的“抢救记录”，部分不符合《病历书写基本规范》、和评审专家来医院指导意见的要求；

12、达到“疑难病例”标准的病例，未及时按照我院《疑难病例讨论制度》的要求，及时启动“疑难讨论”程序；（部分）

13、交（接）班记录、转科（转出、转入）记录，基本上都是复制、粘贴；没有体现重新诊断、检查一个病人，有的甚至时间、转出、转入记录中的科室名称都没有更改；

14、关于“会诊”、及“会诊记录”：（少数）

（1）会诊病人无会诊记录；

（2）会诊记录（会诊单）中，书写会诊的“理由和目的”不明确；

（3）应邀会诊科室的医师，不能够在“规范”规定的时间内，完成会诊意见记录；

（4）应邀会诊科室的会诊医师，完成会诊后，不书写“会诊意见记录”；

（5）应该请“会诊”的病例，不请“会诊”；不管什么科的疾病，一个科“通吃”，严重的影响了医疗质量。

（6）对“会诊意见”中提出的诊、疗措施，邀请会诊科室的医师没有在病程记录中记录和说明以下情况，致使“会诊”，没有起到“会诊”应有的作用；只走了一个“程序”。

①看不出是否执行了“会诊意见”；执行了的，怎么执行的，没有记录“具体”内容的记录（如：“遵照指执行”为不合格记录）；

②如因为种种原因，不能执行会诊医师提出的诊疗意见，也没有记录；没有向上级医师汇报：没有在“病程记录”中记录向上级医师汇报后，上级医师的指示意见；因为患方的原因，不能执行上级医师提出的诊疗意见，没有在“病程记录”中记录其原因（如：会诊医师会诊时提出的诊疗意见做CT检查，患方不愿意做该项检查，主管医师应该请患方在CT检查单上签名，并将签名的CT检查单存入病历中或在医患沟通中体现。以防范医患争议的发生）。

15、个别输血病例，输血后，无“输血后效果评价记录”；

16、不少的日常病程记录中记录的内容，表现出我们的住院医师，不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征，下一步应该的诊疗措施；应该记录的内容没有记录；不该记录的复制、粘贴了一大篇；说明我们的上级医师、带习医师没有看过病程记录，当然也未指导进行修改病程记录。

17、在书写病程记录前，仍然不查看上一次病程记录，致使上、下病程记录缺乏连续性、逻辑性、可追溯性，病情记录情况出现“断裂”；

五、关于执行卫生部“诊疗规范”的问题：

卫生部在官方网站上已经发布了《胃癌诊疗规范（20xx年版）》、《肝癌诊疗规范（20xx年版）》、《结直肠癌诊疗规（20xx年版）》、《肺癌诊疗规范（20xx年版）》、《呼吸内镜诊疗技术规范（20xx年版）》、这些都是部颁“规范”；查我院诊疗这些疾病的相关科室，并没有严格按照部颁“规范”的规定，规范诊疗活动；望各科室今年在制定相关临床路径时以“规范”为底线。

关于“违规”的相关“法律”连接（摘录）：

《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

六、“围手术期”存在的.问题

（一）“术前管理”存在缺陷：

1、术前检查的项目，有的在手术中，是十分重要的检查项目，检查结果明显“异常”情况，我们的各级医师不认真查看，不记录、不分析、不提出下一步的诊疗意见，术前主刀医师没有认真详细的查看相关辅助检查情况，未完成术前查房。

2、“术前讨论记录”，质量不高，没有深度，同一个疾病，使用的都是同一个版本，没有结合不同的病人，进行有针对性的实质性“讨论”，没有表现出“个性化”。

3、术前小结中“手术指征”概念化，无实质性内容，对照“规范”、“指南”，都有明确细则的说明；

4、术前小结中“无手术禁忌”太概念化，无实质性内容，对照“规范”、“指南”，这些说的都十分清楚清楚。可以说70%80%不符合要求。

5、术前小结中“术中注意事项”，基本上可以说不分科室、不分病例，书写的“术中注意事项”，都差不多（如：术前备血，做好抢救准备工作，注意解剖层次，彻底止血，严格手术操作规程，术后给予止血预防感染等对症支持治疗，力求患者平安。）；查阅“规范”、“指南”，对于不同的手术，其“术中注意事项”是说的很清楚的。对于合并有内科疾病的，就没有关于术中“合并内科疾病”应该注意的事项内容，如糖尿病，在《外科学》第七版教材中的“围手术期”管理中，都有专门的论述。

（二）、“术后管理”存在缺陷：

1、手术后三天，每天必须有一次病程记录，其中一次必须是“手术者（主刀）”查看病人情况的意见记录；不能够及时完成这些记录的情况，经常有之。

2、“手术记录”，质量不高，没有深度和厚度，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录，没有体现出出“不同”。

2、“术后病程记录”，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录。

3、不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征；

七、关于执行“危急值”反映出来的问题：

我院“危急值”报告制度、和程序要求：负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。在病程记录中，没有见到关于启动“危急值”报告“程序”的相关处理记录的任何痕迹。

八、关于“病情评估”存在的问题：

1、目前我院“病情评估”的现状是：

（1）有的科室在进行“病情评估”，少数科室没有开展“病情评估”。

（2）有的病例在开展“病情评估”，有的病例没有开展“病情评估”。

2、目前我院“病情评估”有医院、科室（除外一科）二个评估标准，病历中没有按照院、科二个标准进行进行“病情评估”。

3、“病情评估”了后，摆在那里就算完成了任务，没有见到后续的诊疗情况的记录，仍然按照惯性工作习惯记录。比如说，入院“病情评估为4级”，按照《XXX医院病情评估制度实施指导意见》、和《XXX医院XXX科室病情及风险评估标准》的要求达到高危病情（三级、四级、五级病情）时，需副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案。

在病程记录中，我们没有见到“副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天仍然是主治医师查房记录；在“主治医师查房记录”的病程记录中，没有见到在入院后，及时有“主治医师以上人员参与，并有相应记录和处理措施”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天是“主治医师查房记录”；入院的第三天是“副主任医师查房记录”；

4、当然，在病程记录中，我们没有见到一个完整的病情评估，包括如下内容的记录：

（1）病情评估的“级别”；

（2）评估该级别的“依据”；

（3）目前急需要解决及处理的主要问题；

（4）处理意见及分析；

九、“其它”问题

1、“内科”病人当其存在“外科”情况时，经外科会诊后，提出治疗意见（见会诊意见记录）；这些治疗意见应该由“谁”与“患者和家属”进行沟通（是内科医师？还是外科医师？）；名称记录中，没有记录。因为我们查见不止一个内科病人经外科会诊后，并没有按照外科医师提出治疗意见执行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”门路。

2、关于住院病人“辅助检查”的问题，有应该检查的、复查的，而没有进行；不合理的检查仍然经常可见；其原因深层次原因不便多讲；请上级医师一定要以人为本，应该检查的、复查的项目决不要缺位；缺位，必然存在“潜在”的“医疗风险”。

3、“危重病人”的诊断和在诊疗中的“病情变化”，往往只见到结论性语言记录；没有相关症状、体征、辅助检查、监护数据的支持；如：我们在病历中见到查血压：80/50mmHg，就诊断“失血性休克”；“体格检查”，没有意识状态、口渴、皮肤粘膜的（色泽、温度）、肢端温度、脉搏、体表血管充盈情况、尿量等基本情况记录。入院上了“心电监护”，缺乏“心电监护”相关“数据“的记录。

4、对“危重病人”缺乏“精细”管理、和病情变化的观察、详细记录；没有及时”完成病程记录；有的摆了一大堆辅助检查的“异常数据”、或“结论性”的危重情况“定论”，缺乏上级医师的分析、处理、及处理中注意事项等内容记录，这里存在“巨大”的医疗安全隐患；

5、对于具有决定“诊断”、指导“治疗”意义的辅助检查，没有及时进行“辅助检查”；6、再一个需要值得注意的问题是，有的科室不是以病人病情为第一考虑，把病人永远放在“第一位”。只要收入我科的病人，绝不轻易转给其它科室；涉及其它学科需要会诊的病例，没有会诊的习惯，不请相关专业科室会诊；好像他们是“诊疗”的全能医生，什么疾病都能够解决；这里折射出我们有的医师，仍然缺乏“责任意识、规范意识、规则意识、依法执业意识、规避医疗风险意识”；

十、关于“医患沟通”的问题：

1、病程记录中记录的医患沟通内容概念化、通用化、套话，没有实质性、具体的内容；2、固定的格式文本《医患沟通表》所列项目内容不完整，不能够涵盖医政管理、行政管理相关法律、法规的要求；

3、由于上述1、2条的缺陷，可以说如果是发生了“医患争议”，医院出示的这些“证据”是苍白无力的、是不能够“免责”的；

4、医患沟通，看来简单，实际上它包含的内容很多，很广泛，不仅有技术方面的问题，更多、更重要的是包含人文、社会、心理、文化诸多方面的问题，要求是相当高的，这就给我们工作提出了：

（1）医患沟通，应该有区别的、分门别类的对待，由哪级别的医师进行沟通，要立规矩，统一意见，以免患者产生意见。

（2）收入内科后，发现具有外科疾病，应该手术，对于手术，应该由外科医师、还是内科医师进行沟通？应该统一口径，以免病人流失。

5、我们对病人的医患沟通，往往把收益说的过高，风险说的过低，有时没有完全介绍；这往往是导致医患争议的发生的主要原因；

6、当其具有二种以上方法诊疗时（这二种以上方法，我院都有条件完成），我们的医师不是分别将这二种以上方法的优点、不足，分别向患者及其亲属详细的、真实的、完整的讲解，供患者及其亲属自行选择；而是按照自己的思路和理解，引导患者及其亲属；这往往是导致患者及其亲属不配合医生诊疗意见、和病人流失、医患争议的原因这一。

7、如下情况，我们往往在病程记录中，看不到再次的“医患沟通记录”：

（1）治疗中病情发生变化，如病情加重、出现严重并发症，可能危急生命或达不到治疗的预期效果；可能出现严重的后遗症，将来可影响病人身体健康、工作和生活质量。

（2）实施手术中需改变术式、改变麻醉方式、扩大手术范围、增加切除组织、增加自费项目（耗材、药物）。

（3）新增加的疾病诊断及其诊、治方案。

（4）患方不配合，拒绝医生提出的诊、治方案。

病案工作总结10

随着医院信息管理工作的不断发展和电子计算机技术的广泛应用，各级卫生行政管理部门和医院信息管理人员对医院信息管理工作的要求愈来愈强烈。为了更好地发挥医院信息的整体功能，为医院科学管理服务，医院信息管理人员应以信息系统工程理论为指导，以现代信息管理技术为方法，对医院病案统计信息管理模式和工作职能进行研究，研制出适用于各级医院信息管理工作要求的管理系统。

1建立医院统计病案信息管理模式要求

由于现代医院管理对统计信息管理的要求扩大，打破过去传统的收集、整理、分析资料的管理模式，建立一代的崭新的管理模式很有必要。

1.1在机构设置上，应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的统计信息科(室)，并下设统计室、病案室、计算机室。

1.2在人员配备上，除按医院床位数多少配备相应的专业统计人员以外，还应配备计算机人员和病案管理人员。其中以既是统计人员又是计算机人员者为佳。

1.3统计和病案人员都应进行计算机技术的专门培训，达到能够维护计算机软件的水平。

1.4统计信息科应有单独的办公和资料用房、计算机室，并配备计算机。

2医院统计信息管理主要工作职能

2.1实行“综合统计信息管理”模式，即：建立医院医疗统计、病案资料信息库，确定科学的信息管理工作流程，健全信息处理功能和传输网络，实现信息资料的`收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化，全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息，为医院管理部门提供准确的决策依据。

2.2以现代化医院管理模式为要求，《全国卫生统计报表制度》为标准，设计符合我国国情，具有超前管理意识的管理信息指标体系;依据卫生部、国家中医药管理局制定的各种统计报表和评审办法，建立医院统计信息管理指标(信息项)，它包含医院门诊、住院、出院病人、医技管理等，并对这些指标的内涵(字段名、长度等)进行标准化处理。从而建立医院信息管理的基本数据库。

2.3应用先进的“医用文字信息处理”技术，成功地解决相关医疗信息的自动编目和分类统计，使医疗信息资料处理实现自动化，从而使传统的手工管理模式向现代管理模式转换。

2.4应用先进的数据库处理技术，编制医院统计管理子系统程序，使其具备“综合情况统计、医疗业务统计、数据查询检索、统计报表输出、统计分析、系统服务”等功能;为医院管理部门提供准确的决策依据，便于控制管理。通过计算机技术的处理，使统计数据能直接为医务人员所用，便于医务人员对医疗质量进行控制监测。

2.5根据临床医疗管理工作的需求，编制疾病分类、病种统计分析等医疗质控报表及医院分科室、分医师(含医技人员)工作量统计功能，为医院进行单病种管理、公费医疗改革提供统计信息管理工具。

2.6为满足国家卫生部对医院出院病人调查表的超级汇总需要，应专门设计与“国家卫生部医院出院病人调查表数据库”相一致的病案数据库，并通过系统功能控制，完成出院病人数据库磁盘及相关报表库磁盘的上报工作。

3总结

医院统计资料和病案资料是医院医疗工作的重要信息来源，它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据，是现代医院信息管理工作的极其重要的组成部分，应不断加强对其管理模式和工作职能的科学研究，使其更好地符合现代医院信息管理工作要求。

医院统计工作是卫生统计的重要组成部分，也是社会统计的一部分。健全医院统计制度，做到工作过程科学有序，原始登记真实、完整，统计报表准确、及时，统计资料全面、系统，处理方法科学、先进，是医院统计工作的重要任务，更是医院统计信息管理系统的基础工作。

病案工作总结11

一、前言

病案管理是医院重要的管理工作，必须科学体制、规范管理，并结合病例分析与评审，才能充分反映医院医疗水平和诊疗效果，提高医疗质量。因此，我在试用期间认真学习和研究病案管理的相关知识，根据实际工作经验，做出了以下总结。

二、工作内容

1.病历质量控制：在工作中，我积极参与了病案质量控制活动。在审核病历的过程中，我认真辨别病历缺陷和病历格式问题，结合病理报告、检验结果以及其他医疗记录，确保病历质量，为后续工作奠定基础。

2.病案填写：在病案的填写过程中，我认真执行审核规程和要求，确保填写病历的正确性和完整性。在病历缺陷和问题出现后，我也及时进行整改和调整，避免数据出错，使病历统计和报告达到精度和准确度。

3.病例分析与评审：根据医院规定和管理制度，对特殊的病例进行详细的分析，评估治疗方案和效果，并对病例质量进行审核和评审。通过病例分析与评审，我了解了治疗病例的病因学知识、应用临床治疗流程的技能和知识，提升了自身的临床素养和专业能力。

三、工作中的收获

在试用期间，我强化了病案管理的意识，掌握2种以上病历录入系统操作，并熟悉各个科室的病种编码标准。更重要的是，我培养了良好的工作风格和态度，增强了领导和同事对我的信任和认可。

同时，我也通过市场研究和调查，了解了当下病案管理的状况，深入了解当前行业的标准和技术要求，为以后的工作发展打下基础。此外，我也广泛接触医学知识和学习了患者就诊流程，对病人有了更多的关注和了解。

四、工作中的不足之处

在试用期的工作中，我发现自己的的知识技能还有待提升。尤其是在病例分析和评审方面，还有待加强的地方。此外，我在病历填写和整改方面还存在一些问题，需要不断总结和改进。

五、下一步工作计划

针对工作中存在的问题和不足之处，我将进一步深入学习和掌握病案管理的相关知识，找准自己的薄弱环节，进行加强弥补。同时，我也将积极参与医师疑难病例讨论，学习临床医学的实践经验和技术要求，不断提升自己的医疗水平和专业能力。

此外，我还将适时参加病案管理和质控的.培训和考核，不断更新自己的管理技能和知识，增强对病例质量和管理标准的认识和领会。

六、总结

试用期间的工作让我充分了解了病案管理的重要性和特殊作用，培养了良好的工作态度和能力，提高了自己的专业水平和医疗素养。在今后的工作中，我将不断努力，进一步提高自己的综合素质和水平，为医院的发展和病人的健康贡献力量。

病案工作总结12

20xx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一大大减少。

2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

4、今年加大了对门诊急救病历的'质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。

7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。

病案工作总结13

20xx年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下:

一．全年业务工作目标完成情况

科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7845份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好

此项工作。统计显示：本院共调阅病案18650份病案，其中医保办借阅病案7845份，感管科共借阅病历7845份，院内质控组借阅1534份，医务科借阅病案102份，临床药学办借阅病案1026份，临床医师借阅224份，送上级医院质控病历质量74份。20xx年共复印252本病案。

二．以“二甲医院评审”的标准为工作中心

在筹备创等级医院的工作中，科室人员能反复学习《二甲医院评审细则》，对《细则》中有关病案的要求进行分析，逐条进行对照，对标找差，逐步进行完善。医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页填写内容进行了纠正，使首页填写不完整率从31.34%降至3%以内。

三．提高科室管理水平

进一步完善各项工作制度，以《二甲医院评审细则》中的'标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化，制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。

四．加强科室内涵建设

加强岗位学习，为使科室能持续性发展，医院为科室人员订阅《中国病案》杂志，丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，医院组织科室人员外出学习ICD-10编码。将外院全面的诊断编码技术带回我院，提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院今后实现电子病历奠定了良好基础。

回顾一年来的工作，我们认识到，病案管理工作距离领导的要求、先进医院的管理水平有较大的差距。最后，我们将在以下方面进行整改。

1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案首页质量，协助医务部、临床科室保障归档病案质量。

2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更热情接待复印病案的病人及家属，做好登记工作。

3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高业务水平，积极参加各类培训学习，将所学的知识应用到工作中。

病案工作总结14

为回顾20xx年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，1月22日我院召开了20xx年病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科刘云主任主持。

医务科刘云主任首先对我院20xx年病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾：

1、经过全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较20xx年有明显下降，病历质量有所提高；

2、打印病历规范化管理，较20xx年有明显改观，最后刘云主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。

刘云主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析，20xx年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是20xx年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改，促进病案质量不断提高。

会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：

1.是病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。

2.是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。

3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的'检查治疗理由无理由。

4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是实习进修生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是为认真检查就匆匆下笔签字。

5.病历完成不及时。提出了以下建议：

1.20xx年将运行病历纳入检查的重点；

2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。

吴建国副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然病案质量较20xx年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理，严格按照卫生部相关制度、四川省病历点评标准及“一甲”复审的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案质量管理常抓不懈，形成检查反馈整改提高的长效机制。

病案工作总结15

20xx年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一大大减少。

2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

3、今年加大了对门诊急救病历的.质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。

4、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

5、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。

6、加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。