手术安全用药制度

第一篇：手术安全用药制度

手术中安全用药制度

1.用药时应严格执行查对制度，做到操作前，操作中，操作后认真查对，并认真核对科别，病员的姓名，床号，药名，剂量，浓度，时间，用法及药物的有效期。

2.检查药品有无变质，瓶口有无松动，失效期和批号，针剂有无裂痕，不符合要求或标签不清者不得使用。

3.术前用抗菌素时由巡回护士与洗手护士共同核对无误后使用，术中用药由巡回护士与麻醉师共同核对无误后方可使用。

4.手术过程中所用的药瓶及安培用后要查对，并保存至手术结束。

5.给药前后注意病员有无过敏史，使用毒，麻，剧限药时要反复查对，给多种药物使用时要注意有无药物配伍禁忌。

手术安医务人员职业卫生安全防护措施

1.凡初诊，急诊等未进行传染病检测的病员入室行手术时均按感染性手术处理。2.术中所用器械，物品均应严密消毒灭菌处理。

3.手术备有防护镜，塑料围裙，胶鞋等防护措施，参与感染手术的人员均穿戴完毕方可进行工作。

4.感染手术完毕工作人员应更换清洁手术衣，鞋，口罩，帽子，清洗双手后才能参加其他工作。

5.术中发生锐器伤应立即按规范处置伤口，如病员由感染性疾病处理伤口后及时填锐器伤登记表并上报院感办，予以进一步评估，处理。

手术室预防和控制医院感染制度

1.成立可是医院感染管理小组：由科室主任，护士长，麻醉医生，护理骨干组成。

2.根据全院控制感染的计划，制定控制医院内感染消毒隔离工作制度及相应措施，经常检查消毒，隔离医疗废弃物处理等有关措施的落实情况。3.定期检测：

1）无菌间的空气每月进行细菌监测。

2）工作人员手的细菌培养每月监测已刺，测定洗手效果。

3）无菌物品每月做一次细菌监测，每次至少监测4种，凡灭菌后的物品不得检出任何种类的微生物。

4）消毒后的医用物品，物体表面不的检出病原微生物。

4.严格执行无菌技术操作规程，定期到手术科室了解手术培口愈合情况，无菌手术切口感染率<0.5%,发现问题及时分析原因采取措施,术中注意病员的保暖,防止病员发生低体温.5.术前使用抗菌药物应在手术开始前30分钟或麻醉诱导时进行.6.每月监测记录汇总,发现问题,制定整改措施,跟踪检查并及时汇报.7.每年二刺组织科内员工的院感知识和培训,积极参加各种院内组织的院感知识的培训.

第二篇：产科围手术期用药制度

产科围手术期抗菌药物预防性应用制度

为进一步加强科室抗菌药物临床应用管理，规范围手术期预防用抗菌药物使用，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医发〔2009〕38号等有关文件要求，结合我科实际制定本制度。

一、围手术期预防用药的基本原则

1、预防用药目的：主要是预防切口感染、手术所涉及的器官和腔隙感染。

2、预防用药指征：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。Ⅰ类切口为清洁手术，通常不需预防用抗菌药物，一般平产通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ类切口和Ⅲ类切口手术，一般需要预防用抗菌药物。

二、围手术期预防用抗菌药物的选择

抗菌药物的选择视预防目的而定。预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用相应的抗菌药物，并参考本院细菌耐药状况选用品种。根据卫生部〔2009〕38号文的相关规定，制定我科围手术期预防用抗菌药物的选择，希望临床医生积极贯彻执行。

1.剖宫产手术切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；或 头孢替唑 1.51g;头孢呋辛1.5g;头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。

2.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。必要时可联合使用。

三、围手术期预防用抗菌药物的给药方法

1、接受清洁剖宫产手术者，应在短脐后给药（静脉给药），一般在手术室完成。如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可在术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药物者除外）。总的预防用药时间不超过24小时，必要时可延长至48小时。

3、特殊情况可依据患者情况酌量延长。

第三篇：围手术期预防用药

普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用药

预防用药的适应证

第一 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

第二 一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；

（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。

预防用药的选择

第一 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

第二 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。

第三 对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

第四 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。

第五 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。

第六 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。预防用药的给药方法

第一 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

第二 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

第三 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

第四 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。

预防手术部位感染的其他措施

第一 实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。第二 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。

第三 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

第四 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。

第五 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。

第六 尽量不放引流装臵，如需放臵应使用闭合式引流装臵，并尽早拔除。长时间放臵引流装臵不是持续预防用药的指证。

第七 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。

第八 需连台的普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。

第九 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。

附件

普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药推荐表

手术名称 药物选择/单次使用剂量

颈部外科（含甲状头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给腺）手术 药

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给乳腺手术

药

血管外科手术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢

呋辛1.5克静脉给药

门体静脉分流术或头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢断流术 呋辛1.5克静脉给药

头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给腹外疝手术

药

脾切除术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢

呋辛1.5克静脉给药

经皮肤内窥镜的胃头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢造瘘口术(高危者)呋辛1.5克静脉给药

腹腔镜胆囊切除术头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢(高危者)呋辛1.5克静脉给药

内窥镜逆行胆胰管头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢造影术(高危者)呋辛1.5克静脉给药

其它部位（皮肤、头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给腋下等）手术 药

第四篇：手术预防性用药

为加强我院围手术期含介入诊疗预防性使用抗菌药物以下简称预防用药的管理促进合理用药减少细菌耐药依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等，制定本规定。

第一条 围手术期预防用药目的是预防手术部位感染包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染 第二条

手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌可以是内源性或外源性的大多数是内源性的即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌但在会阴及腹股沟区皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

第三条 本规定供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。

第四条 医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组负责围手术期和介入诊疗预防用药相关的培训、指导、评价、管理等工作确保本规定贯彻落实。第六条

围手术期和介入诊疗预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第五条 围手术期和介入诊疗预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条 预防用药不能代替严格的无菌操作医院相关部门、科室及医务人员应按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南试行》做好感染预防控制工作。

第二章 预防用药的适应证

第八条

清洁手术：手术野为人体无菌部位局部无炎症、无损伤也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术野无污染如腹股沟疝修补术包括补片修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物仅在下列情况时可考虑预防用药：

 一手术范围大手术时间超过2小时污染机会增多者

 二手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果者如颅内手术、心脏手术等  三异物植入手术如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等腹股沟疝补片修补术不包括在内

 四存在感染相关高危因素者高危因素包括年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等、营养不良等。

第九条 清洁-污染手术上、下呼吸道手术上、下消化道手术泌尿生殖道手术或经

以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群手术时可能污染手术野引致感染故此类手术需预防用药

第十条 污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成

手术野严重污染的手术此类手术需预防用药。

第十一条 术前已经存在细菌性感染的手术如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等属于治疗性应用抗菌药物不属于预防用药范畴。第十二条 经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时除应针对性预防用药外还应积极调查和处理感染原因。

第十三条 第十四条 第十五条 第十六条

第十七条 1第三章 预防用药的选择

选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药动学特点和抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全、价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素为首选常见手术预防用抗菌药物见附表。

下消化道手术除预防用药外术前一日要分次口服很少被吸收的肠道抗菌药物如庆大霉素并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。

对β-内酰胺类抗菌药物过敏者可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染必要时可联合使用。

在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌MRSA检出率高时如进行人工材料植入手术如人工心脏瓣膜臵换、永久性心脏起搏器臵入、人工关节臵换等也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染

第四章 预防用药的方法 ．给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。2．单次剂量：严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药，例如头孢呋辛说明书：1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h；2）严重感染或罕见敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）脑膜炎，每8小时不超过3g,。当我们选择作为预防感染时按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。具体剂量根据患者的情况（如体重）决定。3．注意溶媒的选择：部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进β-内酰胺类抗生素水解，且其在pH 3.6的溶液中lh抗菌效价损失10％左右，故不宜选用。应选用0.9％氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间(50～60min)内注射完。溶媒量要适量，例如对头孢类药物过敏患者在针对G+选用克林霉素时，说明书有明确规定每600mg用100—200ml；针对G-选用氨曲南时，说明书明确规定每1g至少加入100ml生理盐水或葡萄糖注射液中。4．不要随意更换药品：尽量使用初选药物，如果更换将导致初选药起不到到效果，更换的药物起不到预防用药的作用，据很多资料显示，术后预防用药和整个围手术期不用药物，发生感染的几率相差不大。5．联合用药：大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。6.某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，很多资料归为二代头孢，但是此药本身为头霉素类药物，是不能作为切口预防用药

（一）用药选择

1、选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌氧菌药物。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。

2、病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI（手术切口感染）流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。

3、下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

第五章 监督管理

第二十一条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌药物用于预防用药。第二十二条 对于有特殊病理、生理状况的患者预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。

第二十三条 术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送病原学检验根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。病程记录中应注明使用抗菌药物的目的是“预防”还是“治疗”不能写成“对症”、“抗炎”等。

第二十四条 加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作抗菌药物管理工作组定期组织专家结合细菌耐药监测情况对围手术期预防用抗菌药物品种进行分析评估并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况调整预防用药的品种及时通报

第二十五条 抗菌药物管理工作组会同处方管理组每月对预防用药实施专项点评。

一甲状腺等12种手术预防用药按病种随机抽取病例10份不足10份的病种全部抽样进行点评。

二关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等其他清洁手术和介入诊疗预防用药按科室随机抽取病例10份不足10份的病种全部抽样进行点评。

三清洁污染和污染手术预防用药按科室随机抽取病例10份不足10份的病种全部抽样进行点评。

第二十六条 点评结果及时通报至相关临床科室和当事人由所在科室和当事人签收科室对存在的问题进行书面意见反馈并提出整改意见。同时点评结果报院药事会、纪委、党办、人事处、计财处等并在行政例会和内网公示。

第二十七条 医院将点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核、医德医风和人事考核等。院纪委参照“加强医疗质量、确保患者安全十项举措”中“安徽省某医院用药控制管理办法”对预防用药不合理的科室、治疗组长和当事医师进行警示和处罚党办和人事处在年终医德医风、人事考核和其他评比时对于一年中有2次预防用药不合理率≥50%的科室、3次预防用药不合理的个人不予评先评优和晋升。第

二十八条 对出现2次预防用药不合理且无正当理由的医师提出警告并针对性跟踪点评如出现第3次预防用药不合理且无正当理由的则暂停其抗菌药物处方权3个月并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训经考核合格后恢复其相应的抗菌药物处方权恢复处方权后仍连续出现2次及以上预防用药不合理且无正当理由的取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物用药医嘱造成严重后果的或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后在6个月内不得恢复。

第六章 附 则

第三十条 12种手术是指甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术、全髋关节臵换术、髓核摘除术、门体静脉分流术、脾切除术、下肢静脉曲张大隐静脉结扎术+抽剥术、血管瘤切除术和慢性硬脑膜下血肿清除、腹腔镜胆囊切除术、剖宫产术其预防用药按“院发[20**]***号、院发[20**]***号、院发[20**]**号”执行。使用补片进行腹股沟疝修补术的预防用药按本规定执行。

第三十一条 本规定由院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。

第三十二条 本规定自发布之日起实施。

第五篇：手术相关制度

4.6.1.1手术医师资格准入制度；手术分级授权管理制度 4.6.1.2手术医师能力评价与再授权制度与程序 4.6.2.1患者病情评估制度；2.术前讨论制度 4.6.3.1患者术前知情同意管理制度与程序 4.6.4.1重大手术报告审批制度、目录与流程 4.6.4.2急诊手术管理制度与流程；

4.6.5.1手术预防性抗菌药物临床应用管理的制度与规范； 4.6.6.2手术后标本的检查规定、措施与流程 4.6.7.1术后患者管理相关制度与流程 4.6.8.1 1.医疗质量与安全管理小组架构图（执业证书）；

2.科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗规范； 4.6.8.3“非计划再次手术”管理制度与流程；

ZD-LC-007 术前讨论制度

一、术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任或副主任主持。院内术前讨论是指需 2 个或 2 个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。术前讨论病例选择 ：

(一)一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术 ；

（二）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术 ；

（三）为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术 ；

（四）患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术 ；(五)确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术 ；

（六）属于本科室少见病种或罕见病种的手术 ；

（七）有教学、科研意义的手术 ；

（八）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。

二、科内择期手术的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。院内择期手术的术前讨论一般应于术前 2 天进行。会议经过由主治医师记录并整理，经上级医师审阅、签字后列入运行病历和记录本内。

三、科内术前讨论由科主任或副主任主持，科内所有医师、护士长及有关人员均参加，特殊病例请麻醉科医师参加。夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及 到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。院内术前讨论由主管科室提前 2 天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。由提请讨论的科室主任主持，患者所在科室医师、护士长和相关人员、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师均应参加讨论。

四、经治医师汇报病历，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，并提出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

五、术前讨论内容包括进一步明确诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤患者家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后 观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。明确是否需要分次完成手术。参与人员应基本取得一致意见。主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。

六、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，如为重大手术，则按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。

七、术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。

ZD-LC-033 手术医师资格分级授权管理制度与程序

【生效日期2010年8月1日 修订日期2013年7月1日】

为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中 华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级 ：

1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别 ： 1.住院医师

（1）低年资住院医师 ：担任住院医师 3 年以内。（2）高年资住院医师 ：担任住院医师 3 年以上。2.主治医师

（1）低年资主治医师 ：担任主治医师 3 年以内。（2）高年资主治医师 ：担任主治医师 3 年以上。3.副主任医师

（1）低年资副主任医师 ：担任副主任医师 3 年以内。（2）高年资副主任医师 ：担任副主任医师 3 年以上。4.主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

1.低年资住院医师 ：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3.低年资主治医师 ：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师 ：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级 手术。

5.低年资副主任医师 ：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师 ：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完 成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。7.主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8.对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须 是已获得相应专项手术的准入资格者。

9.任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1.常规手术 ：

（1）四级手术 ：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科 审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。（2）三级手术 ：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。（3）二级手术 ：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。（4）一级手术 ：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限 时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术 ；紧急抢救生命的手

术，按照急诊手术规定处理。术后 24 小时内完善相应的手术审批手续。

2.特殊手术 ： 凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的 ；

（2）被手术者系特殊保健对象者，如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派 负责人 ；

（3）各种原因导致毁容或致残手术的 ；（4）存在医疗纠纷隐患的 ；（5）非计划重返手术室的 ；

（6）高风险手术（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术）；（7）外院专家来院手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；（8）器官移植 ；

（9）属于科室本新技术、新项目及科研项目手术 ；（10）年龄大于 80 岁的三级及以上的手术。3.急诊手术 ：

原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的 前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后 24 小时内完善相应的手术审批手续。4.外出会诊手术 ：

执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业 医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出 本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

五、手术医师资格分级授权程序

1.手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一 级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《手 术医师手术权限申请审批表》，交本科室主任。

2.科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。

3.医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院技术 管理委员会讨论通过。

4.技术管理委员会主任签批。

5.手术医师资格分级授权结果院内公示。6.医务科备案。

六、监督管理

1.医务科履行管理、监督、检查职责。

2.按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。3.不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。

4.对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按 照《质量管理控制方案》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的 法律和经济赔偿责任。

5.在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理 ：（1）在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的。（2）超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。（3）临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。

（4）违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。（5）临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。

（6）通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。（7）违反医院其他相关规定的。

6.手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以 后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定，医务科再予授权或取消其相应资职。

ZD-LC-034 非计划再次手术管理规定

【生效日期2010年8月1日 修订日期2013年7月1日】

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手 术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术 ；以及非医

源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的 内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨 论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前 24 小时上报 医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手 术医师等）、再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中 及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认 ；急诊手术术前电 话报告医务科或医院总值班，术后 24 小时内以书面形式再次报告医务科。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理 制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的 纠纷。

六、医务处对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对 出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相 关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

八、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次

发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价 小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予以降级处理。降级处理时限为 6 个月至 1 年。