内科 2015年 医疗质量_安全_目标_责任书

第一篇：内科 2015年 医疗质量_安全_目标_责任书

内科医疗安全和质量目标责任书

为了加强“院科两级负责制”的医疗质量与安全工作管理，有效强化科室与医务人员的质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，特签定以下医疗安全和质量工作目标责任书：

一、医疗安全和质量目标（1）“三基三严”培训和考核合格率100%；（2）入出院诊断符合率≥95%；

（3）临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；（4）病房危重病员抢救成功率≥85%；（5）门、急诊病历书写合格率≥90%；（6）处方书写合格率≥95%；

（7）住院病历甲级率≥95%，无不合格病历；（8）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（9）医疗事故发生率0，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；（10）医疗废物集中处置合格率100%;（11）门诊日志登记率100%及门诊病历书写率100%；

（12）药品和医疗器械临床试验、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；（13）住院患者抗菌药物使用率不超过65%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过22%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；

（14）临床路径不少于2个病种，符合标准的病历入组率不低于40%，完成率不低于60%；

（15）按时参加全院性业务学习，到课率≥90%，参加院三基理论和基本技能操作考核合格率95%以上；

（16）严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；（17）住院费用控制在比上年度增幅≤3%；药占比≤65%。

二、医疗安全和质量责任

1、科主任、护士长为科室医疗质量与安全管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位。在岗时间不得干私活，嬉闹、玩手机、上网游戏等非本职工作事情(不从事医疗活动以外的任何事情)。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。

4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。

5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、卫生部2010版的《病历书写基本规范》、《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，病案质控员对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归档。

6、严格执行医患沟通制度，签订患者知情同意书；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的责任。

8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理规范。

10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱。护士长每周检查护理质量不少于2次。

11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。

12、对一些特种检查（包括CT）、特殊治疗（包括应用贵重自费药品等）医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合同意，减少医疗纠纷的发生。

13、科室必须加强对实习人员的管理，实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

14、科室工作人员要互相支持，团结协助。因相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

15、认真落实二线值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。

16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料及相关物品，如针管、残存液体、血液制品等;病历妥善保管，任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。

三、考核与奖惩

1、考核将由医院统一组织相关科室和部门按月考核，采用平日抽查和每月全面考核结果相结合作为评价依据。

2、考核结果每月与科室绩效考核制度挂钩。凡考核不足80分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为年度考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉谈话。

上述责任目标，科主任与院长签字以示负责。责任书一式两份，院科各执一份，自签字之日起生效，有效期为一年。

院方：（盖章）科室：内科

院方代表签字： 科室负责人签字：

2015年 1 月9 日 2015年1月9 日

第二篇：医疗质量_安全_目标_责任书

**市第二人民医院

2013医疗质量、医疗安全目标责任书

进一步贯彻落实“加强医疗安全，提高医疗质量”和“院科两级负责制”的医疗安全工作制度，明确医院科室主任及员工对医疗安全工作应负的职责和目标，有效强化质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，根据医院的部署，结合我院实际情况，特签定医疗安全工作目标责任书：

一、医疗质量、安全目标

（1）“三基三严”考核合格率100%；

（2）入出院诊断符合率≥95%；

（3）门、急诊病历书写合格率≥98%；

（4）处方书写合格率≥98%；

（5）住院病历甲级率≥90%；

（6）医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（7）医疗事故发生率0，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

（8）医疗废物集中处置合格率100%;

（9）门诊登记及门诊病历书写率100%

（10）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

（11）清洁手术切口甲级愈合率≥97％，清洁手术切口感染率≤1.5％，医院感染现患率≤8％。

二、医疗质量、安全责任

1、科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作岗位，在岗时间不干私活，不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。

4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细。参加院三基理论和基本技能操作考核合格率100％。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。

5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《浙江省医疗护理文书书写基本规范（试行）》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。甲级病案率≥90%，有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归档。

6、严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。

8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗菌药物应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理处置规范；杜绝重大医院感染责任事故的发生。

10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱，认真落实护理安全目标。

11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。

12、对一些特种检查（包括CT）、特殊治疗（包括应用贵重自费药品等）、一次性耗材等医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。

13、科室必须加强对进修实习人员的管理，进修实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录，其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导；带教老师不得随意让进修实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

14、科室工作人员要互相支持，团结协助，相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

15、认真落实值班制度。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到，积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件，必须及时逐级上报，否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。

16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对，以达到准确无误，确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化，对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，病历妥善保管任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。当事医务人员、首席医生、科主任、护士长积极参与医疗纠纷化解，严禁推诿。

18、科室定期检查各种医疗抢救设备、仪器、器械，确保设施完好无损，以便应急抢救使用，同时做好维护登记记录；抢救物资、药品准备充分，能有效应对突发事件的发生。

三、考核与奖惩

1、考核将由医院统一组织相关科室和部门分头考核，采用平日抽查和年终全面考核结果得分为评价依据。

2、凡考核不足90分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉。

上述责任目标，各科室要认真讨论执行，科主任与院长签字以示负责。责任书一式两份，院科各执一份，自签字之日起生效。有效期为一年。

院方：（盖章）科室：

签字（代表签字）：负责人签字：

年月日年月日

第三篇：病理科医疗质量目标责任书

医疗质量与医疗安全目标管理责任书

病理科：

为了进一步提高医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故的发生，要求你科医务人员必须掌握医疗质量管理的相关知识及制度，并遵照执行：

一、你科室应建立医疗质量管理责任制，科主任为第一责任人，并明确每个人在医疗质量管理工作中的责任，严格执行核心制度、诊疗常规和技术操作规范，有效预防和控制医疗差错事故及纠纷的发生。

二、科主任任质控组长，每月按《洋县医院病理科质量考核标准》进行自查考核、评价、反馈及整改。有质控及医疗安全教育活动记录。每月召开质控会议一次，对监测资料进行分析总结，制定整改措施，并兑现奖惩。

三、每年根据科室实际情况制定质量控制方案，结合本专业特点及发展趋势修订本科室规章制度、技术操作规程等，并组织实施。

四、对职能部门在质控检查中提出的反馈意见能进行整改落实，有落实记录。

五、定期向院质控科反馈本科室质控工作开展情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医务科及医院医疗质量管理委员会。

六、认真执行各种查对、危急值报告、交接班、报告单审签等制度，危急值报告及时，检查结果准确，报告单书写规范，确保病人安全。取片或报告时要有登记，有副本。

七、加强住院病人回访记录，随访率≥20%；

八、加强三级三严训练，参与率、合格率100%。

九、严格执行标本签收、查对、固定制度，标本按规定存放，切片标记清楚；常规制片24—48小时内完成；普通病理5个工作日内完成，冰冻病理30分钟内完成。

十、报告单书写合格率100%；病理切片、制片合格率100%；石蜡切片诊断符合率100%；临床与病理诊断符合率＞60%。

十一、加强仪器保养和维修，万元以上设备完好率≥95%，各类试剂、耗材有生产单位，生产批号和防伪标签，无过期、失效，有专人管理；易燃、易爆品安全存放, 专人管理。

十二、定期到临床科室征求意见，临床医师、患者满意度均大于90%。

十三、积极参与实施卫生行政部门布置的各项重点医政工作，承担重大公卫事件医疗应急救治，按要求完成指令性任务。重大医疗过失和医疗事故报告率100%。

十四、入科人员认真落实带教制度，在通过国家执业医师考试后，经科室考核，确认能单独胜任工作时，由本人申请，科主任审核签字，医务科批准，方享受单独值班、出示报告权，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。

十五、工作人员要互相支持，团结协助，不相互拆台。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到。

十六、纠纷已经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料。以上条款望各科室认真遵守，如有违反，按照相关规定处理，由此引起的事故、差错、纠纷，当事人应负全部责 任。季度考核，与评先评优、晋级及绩效挂钩。

本责任书一式两份，医院、科室各存一份，自签字之日起生效。

医院负责人： 科室负责人：

年 月 日 年 月 日

第四篇：医疗质量、医疗安全责任书

医疗质量、医疗安全责任书

2011年是卫生院管理年，为切实加强和提高医疗服务质量，公共卫生服务质量和妇幼卫生工作的质量，更好地实行科学、规范、安全管理，防范减少医疗事故的发生，确保人民群众安全就医，根据卫生局有关文件，结合我院实际情况，特制定医疗质量和医疗安全管理方案和签订责任书。

一、成立医疗质量与医疗安全管理小组

组长：龙x

副组长：彭x 陈x

成员：全院在岗卫生技术人员

二、根据各业务技术岗位的实际工作情况，每一位医疗服务人员都应时刻把医疗质量和安全放在首要位置，严格操作规程，熟练技术业务，各自履行各项职责，服务热心，诊疗明确，分工合作，杜绝医疗事故的发生。

三、遵守纪律和规定，坚守工作岗位，实行24小时值班制，具体时间操作由各组商定并报院长同意，院内群众急诊就医，要随叫随到，对特殊的病例和伤员较多的情况，全院要协作。及时救治，必要时可转诊。

四、医疗诊疗工作实行首诊负责制，严重病例和疑难病例，要进行医师会诊，<莲~山 课件 /Article/List/List_12.htm>严格执行三级查房制度，早晚班知会，医护协同，以准确的诊疗，熟练的护理，减少病人的疾苦。

五、药房、药剂人员要遵照医师开出的处方，准确无误地调配好每一张处方，严把药品质量关，对中、西药的剧毒药品实行专柜、转账保管、登记，划价准确，操作熟练，服务热情。

六、对不按规程办事和个人在诊疗工作中因不负责任而产生的医疗事故及差错，所产生的赔偿费用，由当事人负担所发生费用的40%，当事人所在科室30%，医院30%,比例承担，并及时上报县卫生局和有关直接主管部门，所要承担的法律及刑事责任，由上级主管部门处理。

本方案一设两份，院方及职工各一份。

单位法人代表签章： 业务组成员签章：

x海卫生院

2011年1月1日

第五篇：医疗质量、医疗安全责任书[范文模版]

2011年是卫生院管理年，为切实加强和提高医疗服务质量，公共卫生服务质量和妇幼卫生工作的质量，更好地实行科学、规范、安全管理，防范减少医疗事故的发生，确保人民群众安全就医，根据卫生局有关文件，结合我院实际情况，特制定医疗质量和医疗安全管理方案和签订责任书。

一、成立医疗质量与医疗安全管理小组

组长：龙海军

副组长：彭新宝 陈庆文

成员：全院在岗卫生技术人员

二、根据各业务技术岗位的实际工作情况，每一位医疗服务人员都应时刻把医疗质量和安全放在首要位置，严格操作规程，熟练技术业务，各自履行各项职责，服务热心，诊疗明确，分工合作，杜绝医疗事故的发生。

三、遵守纪律和规定，坚守工作岗位，实行24小时值班制，具体时间操作由各组商定并报院长同意，院内群众急诊就医，要随叫随到，对特殊的病例和伤员较多的情况，全院要协作。及时救治，必要时可转诊。

四、医疗诊疗工作实行首诊负责制，严重病例和疑难病例，要进行医师会诊，严格执行三级查房制度，早晚班知会，医护协同，以准确的诊疗，熟练的护理，减少病人的疾苦。

五、药房、药剂人员要遵照医师开出的处方，准确无误地调配好每一张处方，严把药品质量关，对中、西药的剧毒药品实行专柜、转账保管、登记，划价准确，操作熟练，服务热情。

六、对不按规程办事和个人在诊疗工作中因不负责任而产生的医疗事故及差错，所产生的赔偿费用，由当事人负担所发生费用的40%，当事人所在科室30%，医院30%,比例承担，并及时上报县卫生局和有关直接主管部门，所要承担的法律及刑事责任，由上级主管部门处理。

本方案一设两份，院方及职工各一份。

单位法人代表签章： 业务组成员签章：