第一篇：腹腔镜胆囊切除术主胆管损伤及时处理体会
编辑。
作者：钱长春，李军成 危少华，李伟，吴浩荣
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，lc)胆管损伤术中及时处理的方法。方法 回顾分析18例术中及时处理的lc主胆管损伤。所有患者均予手术处理。其中12例胆总管横断伤，行胆管端端吻合;4例肝总管并左右肝管横断伴缺损，2例行胆管成形端端吻合，2例行胆管空肠roux-en-y吻合;2例右肝管损伤，例行胆管端侧吻合，1例行胆肠roux-en-y吻合，均放置t管支撑引流。结果 本组均痊愈出院，随访1～6年，无胆管狭窄发生，效果满意。结论 lc胆管损伤术中及时发现，及时处理，效果好。胆管端端吻合是 治疗 术中及时发现胆管损伤的最理想方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;外科治疗
2003年6月至2008年6月我们共治疗lc术中主胆管损伤患者18例。现对其处理结果进行回顾分析如下。
资料与方法
1.1 一般资料 本组18例lc主胆管损伤，其中男6例，女12例，年龄22～64岁，平均44.3岁。其中慢性胆囊炎胆囊结石和胆囊息肉占14例;急性胆囊炎1例;慢性萎缩性胆囊炎1例;胆管解剖变异2例。参照 文献 [1]胆管损伤分类方法：ⅲ型12例，ⅳ型4例，ⅵ型2例。
1.2 诊断 18例主胆管损伤均及时发现，术中主要表现为胆漏17例;肝门部胆管开口16例;近端钛夹位置异常16例。解剖胆囊发现异常管道18例;解剖肝十二指肠韧带未见胆总管16例;术中胆管造影右肝不显影2例。术中请专家及时会诊诊断主胆管损伤。
1.3 治疗方法 18例均及时手术处理。选用右侧肋缘下切口，充分暴露肝门部，充分探查了解损伤情况。根据探查结果选择适当的手术方式：(1)胆管端端吻合，用于ⅲ型损伤，缺损<3 cm。对两端胆管要充分游离，通常可以游离胆管1～3 cm，可同时游离十二指肠外侧腹膜，使吻合口无张力，确保吻合成功;吻合口修剪到正常组织，可预防术后胆管狭窄的发生。本组有12例。(2)胆管成形胆管端端吻合，用于ⅳ型损伤，经胆管游离、修剪、成型、十二指肠外侧腹膜游离后，可以实现两端无张力吻合。本组有2例。(3)胆管空肠roux-en-y吻合，适用于左右肝管、胆管横断伴缺损;右肝管损伤，右肝管断端较短，无法完成胆胆吻合的病例。经游离胆总管远段和十二指肠外侧腹膜后张力仍大，不能行端端吻合的本组有3例。(4)胆管端侧吻合，用于右肝管损伤同时右肝管较长较粗，容易吻合，而且吻合口无张力。经充分游离右肝管，残端修剪、扩大成形后与肝管侧侧吻合。本组1例。
胆管端端吻合：以无损伤血管夹固定胆管，胆管端端吻合选用5-0可吸收线，间断外翻缝合，由胆管后方缝起，对称缝4针，一并打结，留牵引用。胆管另行纵向切开置入t管，选用和胆管内径相近t管,既能支撑胆管又不压迫黏膜，短臂通过吻合口，然后再行间断缝合，针距以经t管注水不发生渗漏为准。应确保吻合口内壁光滑，无张力、无旋转、无渗漏。温氏孔常规置入腹腔引流管，游离足够的大网膜经t管覆盖吻合口，t管长臂从最近腹壁引出。胆肠吻合：将肝管稍加修整，于断端前壁剪一口，将肝管扩大，或断端修剪成鱼口形，在肠管对系膜缘相应处切开相同大小的开口，以4-0或5-0的可吸收线间断或连续行胆肠吻合，确保黏膜对黏膜、吻合口够大，预防狭窄。胆肠襻长度约50 cm，预防反流，并于胆肠吻合口内放置适当t管支撑。左右肝管同时损伤：予修剪后，两侧胆管相对处剪开，缝合成形，然后与远端胆管端端吻合或与空肠行胆肠吻合常规放置t管支撑，引流管。术中经造影排除远端胆管梗阻因素。
结果
术后或多或少有吻合口胆汁渗漏，经腹腔引流3～14天停止。t管在术后1个月左右予间断夹管。6～12个月经t管造影后拔除。本组18例均痊愈出院，随访1～6年，平均3.3年。无胆管狭窄、肝功能异常、胆管感染发生。
讨论
胆管损伤有一定的发生率，美国统计约占胆囊切除的0.5%[2]，黄志强报道约在0.1%～0.5%[3]，大多是胆囊切除所致。随着lc的推广，临床上必将面临更多的lc胆管损伤。及时发现lc胆管损伤和规范化治疗是胆管外科医生面临的重要使命。胆管损伤的修复是一项复杂精细的高难度的手术，要求术者具有精准的缝合技巧和丰富的临床经验，处置不当后果严重，可继发胆管狭窄和复发性胆管炎，远期可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压。患者将陷于无尽的痛苦之中，常需反复进行胆管狭窄修复手术，成为胆管外科最棘手的难题之一[4]。
第二篇：腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤11例分析
作者：汪学伦，张庆仪，祝建勇编辑。【关键词】 腹腔镜
【摘要】 目的 探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）致胆管损伤的防治策略。方法 回顾性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果 本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及t管引流；2例破损严重者行胆肠roux-en-y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论 解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是lc致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）已经成为临床 治疗 胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是 影响 lc疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献 报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展lc，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结 经验教训，探讨防治的策略。
资料与方法
1.1 一般资料 本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部b超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。
1.2 手术方法 本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。
1.3 损伤类型及原因 按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（mirizzi综合征），calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。
1.4 胆管损伤的处理 本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0 vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置t管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠roux-en-y吻合术并置t管支撑引流，t管放置时间不少于3个月。
结果
手术均获成功，11例均放置t管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置t管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。
讨论
腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是lc术后常见的并发症，亦是lc中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。
3.1 胆管损伤的原因
3.1.1 解剖变异 如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。
3.1.2 病变程度 急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊lc，术中渗血多，勉强解剖calot三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁，被迫行修补+t管引流。另1例胆囊萎缩伴mirizzi综合征，calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及左右肝管汇合部，术中即见大量胆汁流出，经肝门部胆管整形+胆肠吻合后治愈。
第三篇：2016050医方腹腔镜下胆囊切除术损伤胆管承担主要责任
医方腹腔镜下胆囊切除术损伤胆管承担主
要责任
盈科律师事务所
医疗律师刘东冬 ***
【本文主旨】
腹腔镜下胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的首选治疗方法，一个受过良好训练且经验丰富的普外科医师能出色的完成该手术，但是胆管（胆囊除外，下同）损伤仍旧是该术最常见的并发症，且最主要原因是由于医方经验不足或者过于自信所致，医方应当为此承担相应的法律责任。
【案情简介】
2012年9月25日，张甲以“反复右上腹胀痛伴背部酸痛1.5年余”为主诉住入乙医院。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性。超声诊断意见：脂肪肝、胆囊结石、胆囊壁欠光滑。初步诊断：胆囊结石、胆囊炎。2012年9月26日乙医院为其行腹腔镜胆囊切除中转胆总管切开探查T管引流术，术后诊断：慢性结石性胆囊炎、mirizz综合症，术后给予补液、抗炎等治疗，2012年10月13日张甲出院。
2012年10月24日张甲以“胆囊切除术后胆汁漏28天”为主诉住入丙医院，诊断：胆囊切除术后胆汁漏，给予抗炎、补液等治疗，2012年11月5日出院。
此后，张甲因“胆道术后胆汁漏，梗阻性黄疸，十二指肠内瘘”，分别于2013年6月3日行胆道镜探查术，2013年8月2日行肝门胆管成形、胆肠Roux-en-Y吻合术治疗，及此后的多次就医。
张甲于2014年1月8日申请进行医疗事故鉴定。鉴定结论：
1、根据患者病史、症状、体征及辅助检查，医方诊断胆囊结石，胆囊炎正确，具备腹腔镜手术指征，医方已履行书面告知义务。
2、术中所见胆囊大小与术前超声不一致属于临床常见现象，可能与测量方法、胆囊自身收缩、测量时间不同等因素有关。
3、医方存在以下医疗过失：腹腔镜胆囊切除术中操作不当，导致患者肝总管损伤；损伤后未行胆肠吻合术，而行胆总管切开探查T管引流术；术中出现肝总管损伤，更改术式，医方未履行书面告知义务；术前患者无胆管炎、梗阻性黄疸等症状，超声及CT未见明显胆管狭窄或扩张，医方术后仅依据术中所见“该肝总管处狭窄、僵硬”，诊断Mirizzi综合征依据不充分。
4、患者现后果与医方医疗过失存在因果关系，患者长期慢性炎症、局部粘连、解剖关系改变，一定程度上增加手术操作难度。综上所述，张甲与乙医院医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。根据医疗事故鉴定结论，一审法院认定乙医院应承担主要责任。
【法院裁判】
一审法院认为，《侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗事故技术鉴定书》认定：张甲与乙医院医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。一审法院采信医疗事故鉴定结论，判决乙医院应承担70%赔偿责任。
乙医院不服一审判决而上诉。二审法院驳回上诉维持原判。【律师说法】
腹腔镜手术技术的进步、器械的改进，使腹腔镜下胆囊、阑尾手术得到了广泛普及。但是鉴于患者的个体病情和解剖差异，并不是任何急性结石性胆囊炎都适合腹腔镜手术，而医务人员在挑战欲望的支配下显得过于自信，即便经验不足也期望尝试，故虽然不断减少但总是存在胆管损伤的案例。
虽然胆管损伤是腹腔镜下胆囊切除术最常见的并发症，但本律师认为医方不能据此免责，因为现今该手术技术非常成熟，对于一个合格的外科医师来说施行该手术不应当损伤胆管，若由于患者病情或者解剖因素等原因无法在腹腔镜下成功切除胆囊应当及时中转开腹，而不应致患者安全于不顾冒险侥幸继续手术。个案中，患者的安全是第一位的，是优于治疗有效性的原则要求。
当然，医学的进步需要不断的突破，即便在普及的过程中也需要无数普通的挑战，成功则全社会获益，但失败不应由患者独自承担后果，现阶段由医方承担法律责任有法律基础，任何科学技术进步普及皆是如此。
第四篇：如何减少腹腔镜胆囊切除术手术风险解读[模版]
如何减少腹腔镜胆囊切除术手术风险及并发症发生
腹腔镜胆囊切除术(LC)是开展最早最广泛的微创手术，与开腹胆囊切除所遵循的外科治疗规范基本是一致的。由于腹腔镜本身的特殊性和术者的成长性，其适应证暂时受到一定局限。
一、适应症与禁忌证
一)适应症
l、有症状慢性结石性胆囊炎
2、无症状结石性慢性胆囊炎但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一
3、无症状胆囊息肉>10mm
4、有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变
5、萎缩性胆囊炎
6、急性胆囊炎，发作时间≤72者。
7、胆囊穿孔＜8小时，腹腔感染相对较轻 二)禁忌证：
1、合并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者。
2、结石性急性胆囊炎有严重腹内感染者。
3、合并急性坏死胰腺炎。
4、Mirrzzi综合征Ⅱ型。
5、疑有胆囊癌者。
6、合并严重高危内科疾病。
7、伴严重肝硬化，门脉高压症。
8、伴有严重出血性疾病。
9、妊娠期胆囊结石手术可能引起流产、早产等。
10、麻醉禁忌证。
二、腹腔镜胆囊切除围手术期准备 腹腔镜胆囊切除术术前准备包括如下方面。
1、全面细致的采集病史，了解病人的全身情况，尤其是影响手术的潜在危险因素更应重视。
1)心、肺、肝、肾功能情况
2)有无黄疸史
3)近期有无胰腺炎发作史
4)近期有无排石治疗史
5)有无血液性疾病史
6)有无传染性疾病史
7)既往腹部手术史
8)有无体内金属异物植入史
9)有无长期服用抗凝药物史，如阿司匹林
10)其他相关病史
2、术前常规实验检查，如三大常规、肝肾功能、凝血功能测定等。
3、术前常规胸片、心电图检查。
4、影像学检查
1)B超
2)肝胆胰CT(必要时)3）ERCP(必要时)4）MRCP(必要时)
5、对70岁以上高龄患者，或有心肺疾患者，术前宜作心肺功能检查，6、有内分泌、血液性等疾病有必要作相关检查，必要时应及时请有关专科会诊。各项生理指标尽可能在正常范围内。
总之，全面的病史收集、完善的术前检查，为术前正确诊断、手术难易评估、术中处理及术后治疗提供充分的依据，有助提高LC安全性。
7、术前预防性抗感染及对症支持治疗。
8、术前谈话
9、术前清洁皮肤及脐孔、必要时应灌肠、留置胃管;复杂LC手术时间较长，应置导尿管。
10、全麻术前用药 一般术前肌注阿托品和镇静药，但对老年病人、高血压病、冠心病等慎用阿托品，改用海俄辛等。
三、手术医生资质要求
（1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；
（2）具有普外主治医师专业技术职务以上专业技术职务任职资格，有5年以上的胆道外科手术经验，能独立完成各种常规胆道外科手术
（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；
（4）在三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业完成培训后半年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（胆道外科）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；
（5）经2名具有腹腔镜胆道外科手术治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务以上任职资格的医师推荐；
（6）在境外接受腹腔镜（胆道外科）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（胆道外科）治疗工作。
四、基本腹腔镜手术器械要求
必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm转换器，5mm剪刀，5-10mm腹腔镜分离钳，5-10mm抓钳，5-10mm钛夹钳，吸引冲洗器，标本袋等。
五、腹腔镜胆囊切除术基本操作
(一)麻醉与体位 全身麻醉、气管插管
体位: 仰卧位/截石位 头高足低右倾斜
(二)手术步骤
l、消毒和铺巾
2、建立CO2气腹
3、Trocar穿刺(1)A点穿刺点(11mm)：
该穿刺点为盲穿刺点，脐缘或脐孔内切口。
(2)B点穿刺(Ф5.5-llmm)：术者主操作孔。一般在剑突下3—4cm上腹下正中线右旁2cm作为穿刺点，最佳穿刺点应该是经此套管进入的器械能在肝下缘垂直或接近垂直达到胆囊三角平面。
(3)C点穿刺(Ф5.5mm)：术者左手协助操作孔。一般在右锁中线肋下2—3cm处，特殊病例应根据胆囊位置调整。
(4)D点穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若术者采用三孔法LC，此孔无需穿刺。一般在右腋前线动肋下2—3cm置入。
4、牵拉胆囊
助手钳夹胆囊底向右外上方牵拉
术者左手协助钳，牵拉胆囊壶腹部向右下方牵拉
要求：胆囊蒂与胆总管主轴垂直，充分展开胆囊三角平面，不能牵拉过度使胆总管成角，以免肝外胆管损伤。
5、解剖胆囊三角 在LC手术中是关键环节。
显露、确认胆总管、肝总管与胆囊管关系 分离、钛夹闭/结扎胆囊管 : 胆囊管残端〈5mm，分离、钛夹闭/结扎胆囊动脉: 在胆囊颈淋巴结附近靠近胆囊小心分离胆囊动脉最安全，可避免损伤变异之右肝动脉和变异胆管。
在胆囊劲管结石嵌顿时，胆囊肿大，张力高，可在胆囊底切一小孔吸出部分胆汁减压以利手术操作。
在急性谈症、慢性胆囊结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎或Mirrzzi综合征I型等情况，先直接解剖胆囊三角往往较困难，需将胆囊自胆囊床剥离下，解剖显露胆总管、肝总管后，再解剖胆囊三角更安全。
6、剥离胆囊床
距肝O.5cm切开胆囊浆膜层 按照“由浅到深，避免挖洞”原则
胆囊炎症重、胆囊床结构层次不清，宜紧贴胆囊壁电凝剥离，宁可分破胆囊也不可伤肝，必要时胆囊床残留部分胆囊组织再电灼处理胆囊粘膜。
三孔法LC，缺乏助手协助，最主要需解决显露和切割平面张力问题，在有限空间，利用“一器二用”即自行显露又独立操作，利用自然对抗力制造切割面张力而方便操作。
在分离胆囊时难免意外分破胆囊使胆汁或结石溢出，可用钛夹将破口钳闭
7、取出胆囊
脐部或剑突下戳孔是取出胆囊和结石的出口。
拉出困难，纱布隔离下切开胆囊放出胆汁，将大结石咬碎再取出结石及胆囊。
8、腹腔冲洗、腹腔引流
术中胆囊分破或胆囊三角炎症重，充分吸尽渗漏液，盐水反复冲洗至冲洗液清亮。术野污染严重或疑有胆囊床渗血、胆瘘、积液，应在肝下间隙安放引流管。
9、解除气腹
全面检查腹腔有无活动性出血、胆漏及付损伤。直视下逐个退出各器械及套管，最后退出腹腔镜及其套管。
10、穿刺孔处理
污染重者LC，“烟筒”效应难以避免穿刺孔污染、取胆囊时胆囊意外破裂或标本袋破裂，污染穿刺孔，处理：污染标本装入标本袋可预防穿刺孔感染 穿刺孔消毒杀菌
缝合腹膜后不予缝合皮下放置引流条，防止脂肪液化和切口感染。
六、术后观察及处理
1、麻醉完全清醒后回病房
2、生命体征观察
3、引流管管理
一般术后引流量不超过50ml，为淡红色；
引出新鲜血液，要高度警惕创面渗血、细小血管出血或胆囊动脉钛夹滑脱，超过300ml/h，宜再手术止血； 引流管引出胆汁应考虑胆漏或十二指肠漏发生。除迷走胆管漏、胆囊管残端漏经通畅引流，数目可自行消失，其余原因一般需立即手术治疗。
4、腹部情况观察 对非放置腹腔引流管LC，尤为重要。出现胆漏、出血及胃肠损伤，一般会24h内出现腹膜炎，少数病人出现胆漏，由于抗菌药物应用，不出现腹膜炎体征，仅表现腹胀，胃肠功能数日不恢复，极易延误诊治。及时诊断性腹腔穿刺，抽出胆汁是诊断胆漏最直接、最可靠的依据。
5、术后有无黄胆
一周内或数周内出现尿深黄、皮肤巩膜黄染，应高度怀疑肝外胆管损伤和胆道残石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP检查以便早期诊断，早期处理。
6、胃肠功能恢复和饮食要求 多在术后24h内恢复。术后第一天可进流质，4周内宜食低脂易消化的食物。
7、CO2气腹不良反应观察
病人呼吸慢，PCO2升高等，应考虑高碳酸血症可能
肩部酸痛、呕吐多是残存CO2刺激膈神经所致，对症治疗，一般24-48h即可自行消失。
8、鼓励病人半卧位，早期下床活动
七、腹腔镜胆囊切除术并发症及防治
(一)、胆总管残余结石 LC较为常见并发症，常发生以下情况：
①采集病史不全面忽略过去黄疸史或胆源性胰脉炎或近期排石史。②B超检查不准确。
③术中处理粗暴或处理程序欠妥，将结石挤入胆总管。
术前术中若发现胆总管结石可疑征象者，应术前行CT、MRCF，或ERCPE或术中造影以明确诊断，明确诊断胆总管结石者，应行腹腔镜经胆囊管取石或胆总管切开取石术或EST。
(二)胆道损伤
胆道损伤是LC最常见并发症之一，其后果往往是灾难性的。胆道损伤类型，有横断、撕裂、穿通、钳闭及电热传导灼伤等类型。
1、常见发生原因如下：
①操作粗暴，分离钳分破或撕裂胆管。
②分离胆囊三角，电钩误伤或热传导损伤胆管。
③胆囊管短粗或缺如将较细的胆总管误作胆囊管切断。
④胆道变异术中未辨清意外损伤，主要是胆囊管与胆管、肝管的关系异常及出现变异胆管引起的损伤。
⑤过分牵拉胆囊颈引起胆管成角被部分夹闭。
⑥胆囊剥离过深，伤及右肝前叶胆管，迷走胆管。
⑦盲目操作，如出血时盲目钳夹止血，对重度粘连引起胆管移位，变形估计不足。
2、防治措施：
①严格按照胆囊三角解剖原则，“三管一壶腹”解剖结构辨清无误，才能处理胆囊管。
②不满足“三管一壶腹”解剖关系，对预防变异胆管损伤尤为重要。
③动作轻巧，忌大块分离。
④贴近胆管时慎用电切电凝，胆囊三角电凝电切时，小心“钩背” 电传导损伤胆管。
⑤胆囊动脉及分支处理妥当，避免出血；万一出血，不要忙乱止血而损伤胆管，腹腔镜下止血有困难应及时中转开腹止血。
⑥急性炎症，胆囊减压后可改善胆囊三角暴露，有利解剖。
⑦避免牵拉胆囊过度，以免胆囊管，胆总管成一直线。
⑧平行型胆囊管汇入胆总管者，避免电器分离，尽可能精细推扒钝性分离和锐性分离
⑨遇到粘连严重，胆囊三角结构不清者，手术经验少应及时请经验丰富者上台，可能会避免胆道损伤和不必要的中转开腹。条件不具备者应及时开腹。
⑩LC后应常规仔细检查胆囊三角及胆囊床是必不可少的步骤。胆道损伤术中及时发现及时处理是争取良好预后的最好机会。
发现胆管损伤，应根据损伤部位、类型、程度选择最佳处理方式尽可能使对病人的伤害除低到最低程度。
(三)术后胆漏 指因胆囊管残端处理欠妥、迷走胆管未夹闭、术中未发现胆管损伤或者术中已发现而处理不当所致术后漏胆现象。一般情况少许胆漏病人，只有通畅引流可自愈，部分病人需鼻胆管或胆道支架引流，不少病人需再次手术治疗。
1、胆漏常见原因
①未及时发现的胆道损伤。
②术中发现胆管损伤但处理欠妥。
③分离粘连误将细小胆囊管当作纤维粘连带或血管电凝切断。
④胆囊管夹闭不全、不紧或滑脱。
⑤迷走胆管未夹闭。
⑥胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端狭窄等引起胆道压力增高诱发胆漏。
3、胆漏防治措施
①胆囊管剪断前，必须确认胆囊管无误。
②胆囊管残端最好上双钛夹或双重结扎。
③胆囊管粗应丝线结扎再上夹或双重结扎，必要时缝扎关闭。
④入胆囊管状结构均应上夹。
⑤胆囊三角解剖，遇到胆总管与胆囊间条索管状结构，不要轻易切断，最好上钛夹。
⑥避免胆管损伤。
⑦术中及时发现胆管损伤及时正确处理。
⑧术后仔细检查，有疑问应放引流。
对胆囊管残端漏、迷走胆管漏，多可经通畅引流保守治愈，若较大胆管损伤引起的胆漏均需再手术治疗。
(四)血管损伤
血管损伤是LC术中常见并发症，其发生率国内外均缺乏全面准确的统计。主要原因在于大多数血管损伤后术中及时处理未发生严重后果，未予客观报告，但在临床实践中，每位外科医师都应有客观正确认识，血管损伤在临床并不少见，其引起的后果有时是十分严重的，如穿刺损伤腹主动脉、腔静脉，粗暴操作损伤门静脉等，若来不及止血、输血可造成病人死亡。
1、血管损伤常见原因 ①穿刺位置选择不当
②操作不当
③解剖结构关系不清
④血管处理不当
腹腔镜胆囊切除术中血管损伤部位多在胆囊动脉、右肝动脉、门静脉以及腹膜后大血管，其他血管如肠系膜血管，网膜血管等。
2、血管损伤预防
①腹腔镜医师“上岗”前应严格培训。
②加强LC术前对手术适应症及难度的评估。
③充分了解手术器械性能，掌握正确使用方法。
④重视腹腔镜下胆囊三角的应用解剖，充分认识解剖结构可能存在变异。
⑤重视LC结束前对手术创面的认真检查。
3、血管损伤的处理
①一旦发生大血管损伤，会导致大出血，迅速出现失血性休克危及病人生命，必须紧急剖腹止血和积极休克治疗。
②胆囊动脉损伤，先以纱布或胆囊压迫止血，迅速找到出血处上钛夹止血，若血管回缩肝总管、胆总管后方腹腔镜下处理困难，应立即剖腹止血。
③对网膜、肠系膜血管损伤，根据具体情况选择电凝、结扎或缝扎。
④腹壁上动脉出血，位置深、暴露不佳，必要时延长切口直视下钳夹结扎或缝扎。
⑤术后出血少量出血，多为创面出血，经止血、引流一般可自止，若出血量多，超过300ml/h，应及时再手术止血。
(五)内腔损伤
腹腔镜胆囊切除中内腔损伤，仅次于肝处胆管损伤和血管损伤。及时发现及时处理一般不会产生严重后果，不少病例由于术中未能发现，术后出现腹膜炎而又未正确认识，往往延误诊治，造成严重后果，内腔损伤多为空腔脏器损伤，少数为实质性脏器损伤，如肝、脾。一旦发现内脏损伤，应及时处理，若腔镜下处理有困难应立即中转开腹处理。
空腔脏器损伤以胃小肠为多见，其次为结肠，发生原因： ①盲目穿刺或暴力穿刺。
②术者或助手操作用力过大或方法不当，戳伤胃肠。
③电传导损伤。
十二指肠损伤是一种严重空腔脏器损伤，术中及时发现及时开腹处理，一般预后较好。若术后出现腹腔炎才发现，剖腹手术修补成功率远低于LC术中及时发现及时处理，一旦十二指肠再漏，处理极为棘手，而且要付出昂贵的经济代价，甚至生命。
空、回肠、结肠损伤愈后比十二指肠损伤要好，及时发现及时修补一般不会产生肠漏，如术后出现腹膜炎剖腹才发现处理，发生肠漏的机会增大。
肝损伤主要发生在穿刺戳伤、器械戳伤以及分离胆囊床，层次过深等情况。发现后及时电凝止血，必要时喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶，很少需开腹手术。
脾损伤较罕见，主要发生器械意外用力过度或脾周粘连气腹后引起腹压增高，脾撕裂，术中很容易忽视，术后因出血剖腹才得以发现，大多数脾修补即可，少数需切脾控制出血。
(六)其他并发症
如腹腔感染、切口感染、切口疝、残株胆囊以及某些传染病在LC中传播等。临床中也时有所见，同样要引起高度重视。严格按照外科治疗原则和传染病防治原则，早预防、早发现、早处理，是防治L
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿
17、学习永远不晚。——高尔基
18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向
19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。——培根
第五篇：腹腔镜胆囊切除术患者的护理
腹腔镜胆囊切除术患者的护理
【摘要】 目的：分析腹腔镜胆囊切除术的优点及术后患者的护理措施。方法：对笔者所在医院2009年8月-2013年6月共实施腹腔镜胆囊切除术78例患者通过积极的术前、术中及术后护理，观察护理效果。结果：经治疗与护理所有患者均取得了较好的疗效，患者无术后并发症的发生，治愈出院。结论：选择合适的适应证及术后积极的护理可降低术后并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 护理
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）23-0097-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.23.051
腹腔镜手术是一种安全、疗效确切的手术方式。以其具有创伤小、恢复快、疗效确切、疼痛轻、瘢痕少、住院时间短等特点为广大患者所接受。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystomy，LC）是随着腹腔镜技术的发展而兴起的一种手术方法，是治疗胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的最佳选择，并且已逐步取代了传统的剖腹胆囊切除术[1]。笔者所在医院2009年8月-2013年6月共实施腹腔镜胆囊切除术患者78例，均通过积极的治疗和护理，取得了较好的疗效，现报告如下。资料与方法
1.1 一般资料
本组78例患者，男46例，女32例，年龄18～76岁，平均年龄59岁。入院诊断胆囊结石36例，胆囊息肉28例，慢性胆囊炎9例，既往有急性胆囊炎发作史5例。术前伴有高血压病史8例，糖尿病史6例，既往有下腹部手术史7例。本组患者均经B超检查确诊，无明显手术禁忌证，78例患者平均住院6 d，术后出现皮下气肿2例，术中因腹腔粘连中转开腹4例，术后放置腹腔引流管3例，78例术后均预后良好，无手术并发症出现。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 78例患者均采用全身麻醉，分别在患者脐上缘、右侧肋缘下锁骨中线、右侧腋前线以及上腹正中近剑突处，做直径0.5～1.0 cm的4个小孔。以CO2建立气腹，压力控制在9～12 mm Hg，保证足够的操作空间，自孔内置入腹腔镜及操作器械后，在显示屏下进行操作。
1.2.2 护理方法
1.2.2.1 术前护理 因腹腔镜治疗疾病是一种全新的治疗手段，在我国开展的较晚，因此，患者对腹腔镜手术的治疗方法，治疗的疾病，及疾病的预后了解不多。术前患者常常伴有紧张与焦虑等，因此，需要护理人员向家属及患者讲解腹腔镜手术的治疗方法、措施及腹腔镜手术治疗的可靠性、安全性，在心理护理过程中态度要诚恳，语言通俗易懂，对患者及家属要不厌其烦，或者结合图片、宣传栏、录像等形式向患者及家属讲解LC的特点及治疗的意义。对患者所提出的问题应当给予明确、积极的信息，必要时介绍其他腹腔镜手术后患者的感受，消除患者及家属的恐惧心理，使患者放松心情，积极配合治疗。
术前给予备皮，腹腔镜胆囊切除手术与普通的腹部外伤手术不同，因需要行右侧肋缘下及脐周围多部位戳孔，需清洁皮肤的范围较大，尤其对脐内的污垢必须清洗干净，以减少术后感染的几率。提高患者的预后，减少术后并发症的发生[2]。
术前行肠道准备，清洁肠道。嘱患者按时口服肠道准备药物3 d，常规给予庆大霉素8万单位/次，口服，2次/d；甲硝唑0.4 g/次，口服，2次/d；减少肠道内细菌，防止肠道内细菌移位。术前3 d给予番泻叶代茶饮，术前晚上给予温肥皂水800 ml灌肠，排空肠道内的大便及气体，减轻肠胀气、减少肠道内粪便，增加气腹的空间。
准备行LC的患者对身体状况有一定的要求，尤其是心肺功能的情况，做好术前检查及准备工作，是保证手术成功的必要条件，术前对重要脏器进行检查，如心肝肾肺等重要脏器的检查，除外合并症，如糖尿病，心脏病，高血压病，肺部感染等，本组患者合并有糖尿病的占9.6%，合并有高血压病的占10.2%，有老慢支肺部感染的占3.4%，术前均给予降糖药物控制血糖在9.0 mmol/L，给予降压药物控制血压在140/90 mmHg，给予抗生素控制肺部感染，上述疾病稳定3 d后实施手术，降低了手术的风险。
做好患者术前备血、皮试等各项准备工作，术前30 min置入胃管接负压吸引器，吸出胃内容物，即增加气腹的空间，又避免了手术穿刺时的副损伤；置入尿管接无菌引流，排空膀胱内的尿液。减少穿刺时膀胱的损伤，同时增加气腹的空间。术前2 d忌食豆类、奶类等易产气的食物，术前12 h禁食，4 h禁饮。术前1 h给予静点抗生素，减少腹腔及戳孔的感染几率。
1.2.2.2 术中护理 LC手术需要建立CO2气腹，作为介质辅助手术操作。气腹机的压力一般为11～13 mm Hg，年老体弱、心肾功能不良的气腹压力应降到8～10 mm Hg，减少由于气腹建立后膈肌升高对心脏的压迫。在建立气腹过程中，护理人员应密切观察气腹机显示的各项指标，有异常情况及时报告医生。术前应充分理解患者的一般状况，评估对手术的耐受性。手术结束后要触摸患者的胸腹部皮肤，观察有无皮下气肿的发生。
1.2.2.3 术后护理 手术完毕回病房，应去枕平卧6 h，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管窒息。待患者完全清醒后改半卧位。要给予吸氧，继续吸氧2～4 h以上，氧流量2～3 L/min，以促进二氧化碳的排出，尽快恢复血气平衡。密切观察有无气胸及纵隔气肿的发生。及时监测血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸等生命体征，有变化及时通知医生。带气管插管的观察呼吸道情况，呼吸道分泌物较多的及时给予吸痰，防止痰液阻塞气道引起窒息。腹腔留置引流管的观察引流液的多少、颜色、及性质等，有变化及时通知医师。
术后去除胃管，留置胃管的应给予口腔护理，2～3次/d。留置尿管的应给予0.1%新洁尔灭擦洗尿道外口，2～3次/d，防止泌尿系感染的发生。
如果手术时间长，术中CO2气腹易引起高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等。穿刺不慎易引起腹腔内脏器损伤及腹膜后大血管损伤等[3]。如出现血压下降，则应考虑有腹腔内出血的可能，如果术后放置腹腔引流管要及时观察引流量、引流液的颜色等，并保持引流通畅；如引流管引出液体为胆汁考虑是否有胆管损失的可能[4]。如尿量减少，应考虑有急性肾衰的可能。要警惕并发症的发生，密切观察患者有无腹膜刺激征，做好血压、脉搏、呼吸等的监测。
严密观察切口愈合情况以及有无红肿、渗血、渗液。防止术后出现戳孔出血流入腹腔或渗透敷料而危及生命。如果戳孔有血性液溢出，应通知医师及时处理，必要时给予重新缝合。防止出现穿刺孔的感染、愈合不良、内脏脱出或穿刺孔疝等疾病的发生。术后常规应用抗生素，预防切口感染。本组有1例患者出现脐上穿刺口渗液，经给予切口LD-300砷灯理疗，30 min/次，2次/d，后治愈出院。有2例患者出现戳孔渗血，经给予缝合皮下级加压包扎后，治愈出院。
LC患者与开腹手术患者不同，建议早期进食，因可起到补充营养、维持水电解质平衡及负氮平衡的作用。术后当天禁食水，次日可进流质，少食多餐，可避免术后腹胀并能促进肠蠕动、缩短排便时间，有利于患者康复。1周后可进普食，宜进低脂易消化的食物，禁食产气的食物，如牛奶、豆制品等。无并发症者可于手术后3～4 d出院。做好患者的出院指导，嘱其术后2周内严禁患者高脂饮食，如出现腹胀、腹泻、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、发热等症状时及时通知医生。
LC术后提倡患者应早期活动，患者卧床休息、运动减少，因疼痛致患者呼吸浅表，易引起呼吸道分泌物淤积出现肺部感染。如果推迟下床活动时间易引起腹胀、肠粘连、下肢深静脉血栓形成等。因此，护士应向患者讲解早期活动的意义，争取得到患者的配合。术后6 h给予半卧位，定期给予糜蛋白酶4000 U，氟霉松2 mg，庆大霉素8万单位，雾化吸入，或给予吸入用异丙妥2 ml雾化吸入，稀释痰液；指导患者深呼吸、排痰、给患者翻身拍背等活动防止肺部并发症的发生。抬高下肢、笔者所在医院常规给予淄博先锋医疗器械厂的下肢按摩气垫泵，按摩下肢有利于静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。
1.2.2.4 出院指导 做好患者出院的指导工作，指导患者选择合理的饮食结构，出院2周内给予易消化的高蛋白、高维生素等食物为主，忌食高脂肪食物，避免刺激性食物，禁烟、禁酒，适当控制饮食量。指导患者养成良好的卫生习惯，嘱患者出现不适症状，及时到医院检查处理。并留给科内联系电话，有情况随时咨询，要做好解答工作。结果
本组78例患者采用LC后，经给予治疗并配合术前、术中、术后护理及健康指导，平均住院6 d左右，无一例并发症发生，均痊愈出院。讨论
LC手术是近年兴起的一项技术，也是目前治疗胆囊良性疾病的首选方法。具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。较开腹手术具有明显的优势。随着腔镜技术的逐渐成熟，外科手术逐渐向微创化、创伤小的方向发展，并逐渐为患者所接受，LC技术即为此项技术应用的典范，是开腹手术所无法比拟的。此项技术虽然有很多的优点，但是亦有一定的适用证及禁忌证。因此，术前充分了解手术的适用证及禁忌证，选择合适的患者，既可以减少术中副损伤的发生，又可减少术后并发症的发生。对患者的预后具有很大的作用。
术前对患者的健康宣教、护理及术后护理，对患者的顺利恢复起到了关键的作用，但由于患者缺乏对LC的了解与认识，因此，从笔者所在科室开展LC以来对患者的护理中体会到：选择合适的患者，严格掌握患者的适应证，做好术前检查及准备，对患者进行合理的心理指导，稳定患者情绪，是取得患者配合的前提；术后严密监测生命体征及病情变化，防止并及时发现手术并发症的发生，如腹腔出血、胆汁漏、切口感染、渗出等，积极预防并发症和严格的饮食管理是保证疗效的关键。做好患者的出院指导，并做好术后患者的随访工作，对患者的预后级康复起到很重要的作用。
参考文献
[1]刘洪梅.187腹腔镜胆囊切除术的护理[J].中国医学创新，2012，9（24）：113-114.[2]杨晓晴，左卫华.腹腔镜胆囊切除术的护理体会668[J].中外医学研究，2010，8（2）：125-126.[3]薛新国，计景新.腹腔镜胆囊切除术3008例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（6）：125-126.[4]宋峰峰，商中华.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展[J].中国医学创新，2013，10（3）：148-150.（收稿日期：2015-04-06）（编辑：金燕）
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