广州玛莱妇产医院2013年产科质量自我评估报告大全

第一篇：广州玛莱妇产医院2013年产科质量自我评估报告大全

广州玛莱妇产医院2013年产科质量

自我评估报告

广州市白云区卫生局：

接到“广州市卫生局关于开展2013年广州市产科质量督导的通知”，我院领导高度重视，为了进一步提高我院产科技术服务质量水平，规范围产保健技术服务，提升我院产科综合服务能力，通过自我评估，查找我院在产科服务过程中在规范管理、工作流程、服务水平等方面存在的问题并进行改进，促使我院产科服务管理与质量得以持续改进，进一步规范产科管理，提高技术服务水平，切实保障母婴安全与健康，现将自我评估结果报告如下：

一、基础质量管理工作：

1、配套基础设施：医院建筑面积7597.10平方米，其中产科业务用房1368.62平方米，产房面积244.13平方米，内设待产室、分娩室，隔离产房、缓冲间、洗手消毒间及医护办公室，布局合理，基本符合消毒隔离要求；产房配备分娩床3张（其中隔离产床1张）、待产床3张、新生儿辐射台2张。产房、手术室、产科、母婴同室均按要求配置了产前检查、分娩、产科抢救、及新生儿复苏等设备、器材、药品及监护仪器。

2、人员配备：医院现有医生27人，其中主任医师1人、副主任医师7人、主治医师10人、医师14人；其中产科医生14人、产科主任医师1人、产科副主任医师3人、产科主治医师6人、产科医师

4人；全院护士43人，护师以上职称7人、其中产科护士16人、助产长1人、助产士4人。符合广州市一级助产技术机构人员配备标准。

二、产科质量管理工作:

1、专人负责产科工作，完善各项规章制度及各种登记，做到准时参加例会及学习；做好月、季度、半年、全年报表的上报，做到数字准确、上报及时。

2、认真贯彻执行《中华人民共和**婴保健法》，依据该法开展相关项目技术服务，提供优生优育、计划生育和母婴保健技术服务。

3、规范出生医学证明发放工作的管理，进一步完善了管理制度及措施，专人专管出生医学证明，证章分开，做到发放工作规范化、制度化。

4、积极开展新生儿疾病筛查工作，血标本质量符合规定要求；按照市、去卫生局的要求规范开展新生儿听力筛查工作。

5、认真落实出生缺陷群体干预工作，按照《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》的要求，一是与广医三院建立了产前诊断技术服务协作关系，并签订了合作协议；二是成立了医院伦理委员会，负责出生缺陷工作的督导；三是做好新生儿出生缺陷的登记、报告、转诊、资料保管等管理工作。

6、切实开展母婴阻断工作，认真落实《白云区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案的通知》精神，制定医院的实施方案，开展宣教、筛查、转诊、阻断、随访工作，对相关人员进行培训，建立了相应的台账，各种报表、报告卡填写规范，上报及时，全年出生婴儿

乙肝疫苗接种率和阳性乙肝母亲所生婴儿乙肝免疫球蛋白接种率达到了100%。

三、孕产妇管理：

1、认真落实《广州市高危妊娠管理办法（修订）》，健全了各项管理制度及登记制度，完善了监督检查和定期考核办法。对有可能发生产后出血的高危孕妇开展了产前评估，降低产后出血的发生率。根据《广州市孕产妇保健分类管理工作方案（试行）》和《广州市孕产妇保健分类标准》和高危产妇情况及时转诊，或请市、区危重症孕产妇急救小组专家来院指导救治，并做好跟踪管理工作。同时、医务科、护理部按照《高危妊娠管理质控检查评分标准》，坚持每月一次督导检查，检查评分结果及时通报、归档备查，发现缺陷及时整改。

2、认真落实《广州市孕产妇死亡评审报告制度》、《新生儿死亡评审规范》等，调整了医院孕产妇、围产儿及五岁以下儿童死亡评审小组，制定了工作职责、完善工作流程等，全年未发生孕产妇和新生儿死亡病例。

四、加强产科业务建设，努力提高产科质量：

我院产科业务工作，始终按照“质量第一”，“安全第一”的原则，保障了产科质量和安全。

1、产科工作量完成情况：2012年10月1日—2013年9月30日产妇数834例，活产儿数834人，无孕产妇和围产儿死亡病例。其中剖宫产273例，剖宫产率32.7%，产后出血发生率0.8%，重度新生儿窒息0 例，发生率0。

2、加强产科管理组织建设，完善规章制度

重新调整科医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、孕产妇和围产儿抢救小组等组织，完善了各种委员会工作制度、工作职责。坚持做到院长分工主管、医务科督导，定期召开工作会议和开展产科质量督导检查，使医院产科质量工作做到制度化、程序化、规范化和常态化。

3、严格执行核心医疗制度，保障医疗安全、提高医疗质量

认真贯彻执行各项核心医疗制度是保证医疗安全、提高医疗质量的前提，一年来我院狠抓三级医师查房制度、查对制度、医生交接班制度、分级护理制度、疑难危重病例讨论制度、手术分级管理制度、医疗文书书写制度、首诊医生负责制等，同时按照《广东省病例书写规范》的标准，医务科定期对产科运行病例进行抽查，使产科住院病历基本符合规范要求。

4、完善产科质量监控体系，加强产科质量督导控制

质量靠管理，管理靠体系，体系加以控制才有保障。一是我院建立健全了院科两级产科质控组织，重新修订了产科质量全程控制范围，由医务科每月和每季对产科基础质量、环节质量、终末质量进行监督检查，重点是对环节质量的监控。按照产科质量控制标准，逐项考评、总结分析、及时整改。二是编制了医院《产科临床诊疗技术常规》、《产科危重症抢救常规》、《高危妊娠诊疗常规》等。

5、我院专门为产科配置了新生儿科医生，新生儿科医生每天必须参加产科晨会交接班、查房等，参加高危妊娠产妇的新生儿复苏抢救工作，已制度化、程序化，从而保障了新生儿的安全。

6、积极开展继续教育、促进产科医务人员整体素质提高

根据医院年初制定的全院员工继续教育培训方案，采取多种形式对产科人员进行岗位培训，具体做法：一是举行“三基”考核考试；二是对产科新入职医务人员岗前培训和水平测试；三是对所有妇产科医务人员进行一次产科理论知识考试；四是组织专家学术讲座；同时，选派业务骨干参加市、区妇幼保健院组织的相关培训学习班等。通过这些活动的开展，促进了产科医务人员整体技术水平的提升。

7、通过产科医务人员的共同努力，是我院产科质量有一定程度的提高，自产科开诊以来未发生重大医疗差错或医疗事故。

五、妇幼卫生资料统计及健康教育：

1、按照上级的要求，每月、每季按时完成各项报表，及时上报。同时做好妇幼卫生信息网络录入上传工作，并做好了年报表查漏调查工作。

2、定期开展产前宣传教育，发放宣传资料4000多份，孕妇学校讲课 63期，共有778人次参加了听课，由医院专家讲授孕前、孕中、孕后的相关保健知识，并进行了考试。新开展了电话、网络保健知识组训活动，通过以上活动的开展，提高了孕产妇的围产期保健意识。

3、坚持对住院分娩产妇进行母乳喂养宣教，指导褥产期保健知识。

4、孕妇学校定期开展讲座满意度调查，并对提出的文件进行汇总，限期进行整改，进一步提高孕妇学校的服务水平。

六、计划生育工作：

我院对计划生育服务工作十分重视，由业务院长主管，首先建立

各项规章制度，如《计划生育证明查验制度》和《计划生育手术证明管理制度》等；组织计生服务人员学习计生工作相关的法律法规；严格执行禁止非医学需要的胎儿性别鉴定的规定；编制了《计划生育手术操作常规》，为患者提供优质、安全、有效的计生服务。

七、我院产科综合服务能力不断提升，在产科服务过程中严格按规范管理、执行工作流程、提升服务水平、提高技术水平、增加投入，使我院产科服务管理与质量得以持续改进，提高技术服务水平，切实保障母婴安全与健康，特向上级部门申请将我院产科监护类别由现在的Ⅰ类升级为Ⅱ类。

八、申请豁免条款：

1、教学科研管理（1.4.1条款）：有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

2、教学科研管理（1.4.5条款）：指导语培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广事宜卫生技术。

3、贯彻落实市级的各项规章管理制度（1.5.3）：规范开展早产儿视网膜病变早期筛查工作。

4、贯彻落实市级的各项规章管理制度（1.5.6）：按国家省市相关规定开展孕产妇、围产儿、新生儿死亡评审。

5、新生儿病室符合规范（3.5.1条款）：新生儿病室符合规范。

6、医院感染控制（4.1.4条款）：新生儿室感染管理符合规范。

九、存在的问题与困难：

1、专业技术队伍不稳定，人才流动性较大，影响了妇幼卫生工作和产

科质量的进一步提高。

2、我院医疗服务对象绝大多数为外来务工人员，流动性大，孕产期保健、婴幼儿保健等规范化管理工作难度比较大。

3、医务人员的专业知识和技术水平有待进一步提升，业务培训和继续教育密度不够，科室业务学习需要常态化和制度化。

4、医疗文书书写有待进一步规范，需加强培训。

5、少数医务人员服务意识不强，患者对治疗服务的满意度有待提高。

广州玛莱妇产医院

第二篇：玛莱妇产医院医务奖惩制度

广州玛莱妇产医院奖惩制度

第一章 总 则

第一条 为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院，充分调动全院职工的积极性和创造性，全心全意为人民的健康服务。依据卫生部《医院工作制度和医院工作人员职责》，结合医院实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于医院医疗、护理、医技等各科室及个人。第三条 本制度的解释与实施由院办负责。第四条 本制度中相关内容的执行方法：

(1)职能科室深入基层，监督检查，发现问题，调查核实；(2)科室自查，缺陷上报；

(3)群众来信采访反映缺陷，调查核实；

(4)院外各职能部门、上级领导监督检查，发现缺陷，归口转报。

第五条 凡发生涉及本制度规定的问题，由涉及者所在科室提出书面自查意见及处理建议上报院办执行。

第六条 本制度自下发之日起执行，原相关规定、制度与本制度有抵触的以本制度为准。第七条 本制度面前，人人平等。

第二章 奖 则

奖励对象：各科室及个人。

奖励方式：以精神奖励为主（如通报表扬、授予先进工作者、文明科室称号等），适当给予奖金或奖品。成绩特别突出者，由医院积极向有关部门或上级单位推荐，争取更高奖励；

奖励时间：随时奖励和年终奖励相结合。奖励金额：50—1000元。奖励范围：

第八条 在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施使事件得到妥善处理的。

第九条 积极参与各项社会公益事业，在扶贫、助残等各项医疗卫生活动中表现突出的；在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出的。

第十条 积极研究、推广新技术、新项目，为单位创造良好效益的。

第十一条 在突发事件及重大抢救以及其他严重威胁人民身体健康的紧急情况时，能服从命令、忠于职守、临危不惧、救死扶伤，取得较好社会效益的科室或个人。

第十二条 及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者。第十三条 在各种意外事件发生时，爱护国家财产，见义勇为，保护了公共财产和群众利益，避免或减轻了损失者。

第十四条 坚持原则，秉公办事，敢于同违纪失职行为作斗争，维护了医院利益，成绩显著者。第十五条 敢于管理，善于管理，在提高医院或科室服务质量和两个文明方面成绩突出者。第十六条 关心维护医院和病人利益，敢于举报行业不正之风和损害集体利益者。

第十七条 在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬的；或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等，或拒收红包的科室或个人，每次奖励50元。

第三章 医德医风罚则

第十八条 不能与同事密切配合完成应共同完成的工作任务；或诋毁他人、抬高自己；或给集体、同事不搭台、不补台，甚至拆台；或挑拨离间，影响团结和工作，扣发当事人100—300元。给医院或他人造成不良影响或后果的，视情节轻重，扣发500—1000元。

第十九条 按有关规定应该上报或请示的重大事项，未及时上报、知情不报或故意隐瞒的，扣发责任人300元，造成后果自行负责。

第二十条 工作人员服务态度差，发生冷、硬、顶、推、拖，扣发当事人50元，并视情节轻重予以通报批评。

第二十一条 患者在诊疗过程中对医疗服务不满意，科室没有给予很好解决而使病人向领导或有关部门投诉的，每投诉一次，扣发50元。

第二十二条 对馈赠钱物当时难以谢绝的，须立即上交科室，由科室负责人与当事人一道适时退回；对无法谢绝的钱物要及时报告并上交院部，由院部处理。

第二十三条 收受患者及其家属的“红包”、物品，除责令如数退还外，按收受红包金额或物品价值的3倍处罚，并进行全院通报批评，同时给予党纪、政纪处分。

第二十四条 向病人或其亲属暗示，索要钱物，除如数退还外，按索要钱、物(折款)5倍罚款，并进行全院通报批评、给予党纪、政纪处分；发生两次及其以上者，除罚款、全院通报批评、给予党纪、政纪处分外，降聘技术职务一年。

第二十五条 医务人员利用工作之便，暗示或接受药品商、器械商等宴请、游乐，经查实，扣发当事人300元，扣发科室1000元；在基建、维修、引进设备、物资器械、药品采购等业务往来活动中收受或索要回扣或类似回扣的，均视为受贿行为，除追缴非法所得外，给予回扣金额5—10倍的处罚及行政处分；情节严重，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第二十六条 未经医院同意，药剂科、药库不能擅自新进药品；不准私自在临床中进行药品、医疗器材等临床验证。违者，扣发科室负责人200元，扣发当事人500元；从中获利的，除上交全部收入外，给予全院通报批评，同时根据情节给予党纪、政纪处分。

第二十七条 不得利用工作之便拉关系，少收、漏收、不收或不积极催收患者应付的各种医疗、检查费用，发现一例，扣发当事人200元，并处以漏收金额3倍罚款。科室不处理，加扣科室负责人50元。

第二十八条 利用工作之便向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的，除如数退出所得外，扣发300元，造成后果的自行承担责任。

第二十九条 个人未经医院同意外出体检、鉴定、手术等外出服务，除交回个人所得外，扣发当事人200元；如再犯者加倍扣罚。如系科室擅自组织的外出服务，除追回科室所得外，扣发科主任200元；如系科内几个人私自结伙外出服务，则按个人外出服务处理。未经允许的外出服务所致后果概由外出者负责。

第三十条 医务人员不能将病人引导到院外进行诊疗、卖药，经查实，扣发其所得的10—20倍，低聘专业技术职称一年，情节严重的解聘处理。

第是三十一条 凡私自介绍病人外出检查、治疗、住院，从中获取“介绍费”或好处费，或违反医疗规范，私自转诊服务对象或以介绍服务对象就诊为由收受财物的，除如数退出所得外，扣发500元，并开除处理。

第三十二条 开不合理处方，做不合理检查，给服务对象造成不必要负担或造成医疗卫生资源浪费的，扣发200元。第四章 医疗质量罚则

第三十三条 医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。

(1)发生缺陷受到的处罚：重度缺陷，一次扣发责任人１００元；中度缺陷，一次扣发责任人５０元；轻度缺陷，一次扣发责任人２０元。

(2)发生差错受到的处罚：一般差错，一次扣发责任人２0元；严重差错，一次扣发责任人５０元。第三十四条 医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

第三十五条 住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥90分，为甲级病历，三级质控分≥75分而＜90分为乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；

（2）凡病历中出现单项否决为乙级病历的，每出现一处扣发责任人10元，并责令重写；凡病历中出现单项否决为丙级病历的，每出现一处扣发责任人20元，并责令重写。（3）病历三级质控分在90分以下的，每降低5分扣发3元。

（4）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期交病历而无正当理由的，每逾期一天扣发责任人10元；逾期一周未交的或遗失的，扣发300—600元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第三十六条 处方书写以《卫生部处方管理办法》和《麻醉、精神药品处方管理办法》标准执行，有不符合处方书写要求的，每出现一处扣发责任人2元。

第三十七条 护理文书书写以《护理文件书写规范》的标准执行，有不符合要求的，每出现一处扣发责任人3元。

第三十八条 医院感染控制及消毒隔离符合《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》以及医院制定的《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》要求，出现一起不符合要求的扣发责任人5元；造成医院感染暴发流行的，视情节扣发责任人300—600元，给医院造成损失的，由责任人承担损失的10%—30%；触犯法律的，交由司法机关处理。

第五章 进修、培训、继续教育罚则

第三十九条 职工进修学习必须听从医院安排，无正当理由不服从进修安排的，扣发100—200元；擅自终止进修任务或擅自更改进修安排的，扣发100元；进修中态度消极，以怠工论处，扣发并追缴进修期间医院给予的各种形式支出；进修期间出现违反进修医院或进修科室的规章制度、劳动纪律、医德医风、服务规范等情节，参照本制度相关条款处理；

第四十条 各级各类人员有必要参加各种相关的短期培训，通知参加培训无故不去的或去了无正当理由未到培训现场的或无故中途离开的，按旷工处理，如果医院根据规定给出了培训经费、差旅费等费用的则如数退还。

第三篇：产科质量自我评估制度

产科质量自我评估制度

为加强对助产技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水平，全面贯彻落实我省助产技术基本要求，我院全面开展产科质量管理评估工作具体如下：

一． 医院产科质量管理评估工作的目的1.通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改

2.提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度

3.提高各级医务人员对育龄妇女特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识

4.提高提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴安全与健康。

二． 评估的具体内容

1.院内各相关科室与产科的沟通和协作情况

2.产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准科产科许可的要求

3.产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊制度、抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求

4.首诊负责制的落实情况

5.产科异物人员知识技能水平

第四篇：19产科质量自我评估制度

产科质量自我评估制度

1.成立产科质量评估小组，组长为科主任，组员为产科责任主治医以上人员及产房护士长。主要负责检查产科病历书写、各项产科记录本和登记本（如危重孕产妇讨论、孕产妇围产儿抢救记录、新生儿转诊记录、出生缺陷等及产科病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整。有相关医务人员签名。门急诊病历每月抽查一次。住院病人病历每周三责任主治医师以上人员负责检查。

2.因病人病情严重需要转诊时，应详细记录转诊原因、病情摘要、已进行的治疗及相应的辅助检查、副主任医师以上人员意见，须填写转诊单。转入病人详细记录以前治疗经过，入院后治疗计划，上级医生意见。每季度责任主治医检查转诊记录。

3.病人入院当天有经治医生查房记录，病重者24小时内有上级医生查房记录，每日或隔日有查房记录，记录病人病情变化情况及治疗情况、上级医生意见。主治医生每周两次查房记录，副主任、主任医师每周一次查房记录。出院时责任主治医、主任或副主任医师检查病历。

4.危重症病人在治疗中由主管院长组织全院抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录，包括抢救起始时间和抢救经过，参加抢救上级医生及护理人员姓名，在现场的患者

家属姓名及关系。

5.危重及疑难病例，由主管院长或科主任组织全院或产科进行病例讨论，经治医师记录讨论时间、参加人员、结论。讨论情况在病历及危重病人记录本上均有记录，责任主治医每季度进行检查。

第五篇：青岛协合妇产医院产科质量检查整改报告

青岛协合妇产医院产科质量检查整改报告

根据市卫生局专家对我院产科质量检查存在问题，特作以下整改：

一、产房加强改造，利于危急重患者抢救及转运。

二、依法执业，加强夜班值班人员力量，严格执行三级负

责制，B超大夫合法执业，争取持大型上岗证上岗。

三、加强爱婴医院的监督管理，加强爱婴宣传氛围，医务

人员培训到位，孕产妇真正知识掌握及技能。

四、加强医师业务培训，规范糖尿病孕产妇的管理，规范

产程观察及记录，严格降低剖宫产率，提高高危孕产妇的管理技能。