医院药物临床应用评价制度2016版

第一篇：医院药物临床应用评价制度2016版

药物临床应用评价制度

目的

为加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，保障患者用药安全。依据：《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》。范围 适用于全院。定义和分类

药物使用评价（Drug use evaluation，DUE），是依据相关法规、技术规范对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价，发现存在或潜在的与用药有关的问题，进行必要的干预和采取适宜的改进措施。内容

4.1 确定职责任务

4.1.1 医院药事会下设处方点评专家小组，负责领导医院处方和医嘱点评工作。处方点评专家组负责制定并完善更新处方点评工作制度与实施细则。

4.1.2 处方点评的具体工作由医务处、药剂科、院感科、检验科等部门工作人员组织实施。

4.2 确定评价的范围与目标

4.2.1 每月点评门急诊处方100张

4.2.2 每月点评住院医嘱30份（药物包含国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗肿瘤药物、辅助治疗药物、激素等临床使用）

4.2.3 抗菌药物专项点评（每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口）的预防用药以及重症医学科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用）

4.3 建立药物使用评价标准 处方点评专家组依据各专科诊疗指南、专家共识及相关文献建立药物临床应用评价标准，抗菌药物要建立特殊级抗菌临床应用评价标准。对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

4.4 实施动态监测、收集数据

点评工作组将处方和医嘱点评数据每月做一次汇总，并与同期数据比较，形成点评报告。同时将该报告交给医务处、门诊部和专家组审阅，必要时交给分管院长审阅。

4.5 数据分析，公布点评结果与超常预警

点评专家组根据适时公布点评报告，针对有特殊异常情况进行超常预警 4.6信息反馈、干预、改进

针对点评报告中指出的不合理用药现象，临床科室可以提交书面报告申诉一次。若经过专家组最终裁决不合理用药属实的，临床科室立即整改。对于不合理用药现象较严重的科室或个人，与绩效挂钩，扣除一定数额的奖金。

4.7检查评估干预结果与后续追踪

点评工作组针对不合理用药的科室和个人，三个月后进行回头看，查看有无整改。每年进行一次点评工作小结，汇总全年工作量，指出存在问题，明确来年工作计划与重点。

第二篇：医院抗菌药物临床应用奖惩制度

***医院抗菌药物临床应用奖惩制度

为了使抗菌药物得到有效地使用和管理，抗菌药物的使用和管理必须纳入各临床科室及医院质量管理和综合目标考核范畴。为促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，保障人民群众健康权益，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围，结合我院的实际情况，特制订如下奖惩制度：

一、每月随机抽查出院病历，进行抗菌药物专项点评。不合格项目≥3项的

不合理病历，每份扣罚100元；不合格项目≤2项的不合理病历，每份扣

罚50元。年终综合评价抗菌药物合理应用情况，不合理使用抗菌药物前二

名的临床科室取消参加先进科室的资格。

二、不定时抽查科室运行病历，抗菌药物临床应用评价每项不合格扣罚50 元，最高扣罚200元。

三、越级使用抗菌药物的，按该抗菌药物的处方的金额数予以2倍处罚；经查

实医师存有滥用抗菌药物行为的，按该抗菌药物的处方金额数给予2-5倍

处罚。

四、使用特限制级抗菌药物、联合用药三种及以上抗菌药物的没有药敏检测报

告，或未办理手续的，扣罚每例100元；科负责人处罚200元。

五、没有依据更换、使用抗菌药物及病历中没有记载更换、使用理由的，扣罚

每例50元。

六、门、急诊患者使用抗菌药物，医师在电子处方及纸质处方上不注明诊断、与记载不符的，处罚每例50元。

七、经核查，对存在不合理使用抗菌药物或违规使用抗菌药物连续累计达三次 的医师提出警告、诫勉谈话，限制其特殊限制级和限制使用级抗菌药物处

方权三个月；恢复处方权后，仍连续出现2次以上违规行为的，取消其抗

菌药物处方权一年。

八、为了鼓励合理规范使用和管理抗菌药物，病原学检测送检率每上升标准

的2个百分点以50元为基数累计，予以责任科室成倍的奖励。

九、每月通报临床科室抗菌药物指标完成情况。对达标科室予以通报表扬，对

改进成效明显科室通报鼓励。对未达标科室其中

1.根据门、急诊患者抗菌药物处方比例和各临床科室抗菌药物使用率的标

准，每升高1个百分点，以50元为基数累计成倍处罚； 2.根据非限制级、限制级、特限制级抗菌药物的病原学检测送检率标准，病 原学检测送检率

a非限制级抗菌药物：每下降1个百分点，予以责任科室以50元为基

数累计成倍处罚。

b限制级抗菌药物：每下降3个百分点，予以责任科室以50元为基

数累计成倍处罚。

C特限制级抗菌药物：每下降5个百分点，予以责任科室以50元为基

数累计成倍处罚。

3.住院患者抗菌药物使用强度超控制指标，每升高1DDDS，予以责任科

室以50元为基数累计成倍处罚。4.手术科室中，a一类切口抗菌药物使用率超控制指标，每升高2个百分点，予以责任科

室以50元为基数累计成倍处罚。

b住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，若不相符，每例扣罚责任医师100元；

c I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，每例扣罚责任医 师50元。

十、每月未能按时完成上报不良反应任务的科室，每例扣罚50元。

十一、每发现一例抗菌药物超常处方扣罚100元，对一季度内累计两次抗菌药

物超常处方，且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使

用级抗菌药物处方权三个月；对一年内累计三次及以上抗菌药物超常处

方，且无正当理由的医师，取消其抗菌药物处方权半年，年终其本人及所

在科室不能参加评先评优。

十二、门、急诊患者使用抗菌药物，经治医师在电子处方上不注明诊断或与门

诊病历记载不符的，处罚每例50元。

十三、每月对科室、医生抗菌药物使用量按金额排序，排序前三名的点名通

报。对抗菌药物使用量金额排序的季度前三名医师，进行诫勉谈话。

十四、抗菌药物临床应用存在严重问题，经谈话仍不改正的科室或个人，或年

终经考评不合格的科室或个人，不能参与科室或个人的评先评优。

十五、抗菌药物临床应用存在严重问题，并且在上级卫生行政部门组织专项检

查中被点名批评的医师，不能参与评先；若限期不整改的医师，定期考核

不合格的医师，影响职称晋升一次。

十六、凡在抗菌药物使用和管理中因销售商介入，导致药品使用混乱或经检测

分析出耐药性和临床无疗效的抗菌药物，将根据相关文件规定予以淘汰。

十七、调剂药师不认真审核处方，未对不合理使用抗菌药物的处方干预并登记

的，责任人按每张处方50元处罚，当月累计超过十张，累计按处方抗菌药

物总额的10%对药房负责人予以处罚。

第三篇：中建七局医院抗菌药物临床不合理应用评价公示制度

中建七局医院抗菌药物临床不合理应用评价公示制度

为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范医师用药行为，有效避免抗菌药物滥用，减轻患者经济负担，减少药品不良反应、细菌耐药情况发生，按照省卫生厅文件要求，定期对我院抗菌药物临床不合理应用进行评价公示和相应的处罚，目的是合理应用抗菌药物。

一医院药事委员会下设临床用药督导小组、及抗菌药物管理工作组，具体人员见【2011】43号文件和【2011】15号文件，临床用药督导小组要认真对抗菌药物进行分析评价并及时采取干预措施；抗菌药物管理工作组成员要认真负责，定期检查，检查结果及时公示、及时登记，坚持原则。评价记录由医务科保存。

二医院抗菌药物管理工作组至少半年对临床科室应用抗菌药物情况进行督导检查，按照应用抗菌药物单品种总金额多少排序，对各临床科室排在前三名的，结合科室特点、工作量和《抗菌药物临床应用指导原则》进行综合评价，对存在不合理应用抗菌药物和越级使用抗菌药物的医师，由医务科及所在科主任对其进行警示谈话，并在医务科备案。

三 按照应用抗菌药物单品种总金额多少排序，对抗菌药物应用不合理比例排在前十名的医师要进行院内通报。

四 医务科将不合理应用抗菌药物的前三名医师同期所有病例进行封存，配合上级卫生行政部门的进一步评价。卫生行政部门评价后，按照管理权限将被处理的医师进行社会公示和处罚。并要求其继续学习《抗菌药物临床应用指导原则>>必要时重新对其考核，合格后再继续在临床应用抗菌药物。

五 卫生行政部门评价抗菌药物不合理比例小于20%的进行警示谈话，并在执业医院内部公示；不合理比例在20%-30%的给予通报批评，取消当年评先评优资格；不合理比例在30%-40%的暂停3个月处方权，取消当年专业技术职务晋升资格；不合理比例在40%-50%的暂停6个月处方权，低聘一级专业技术职务一年；不合理比例在50%-60%的暂停6个月执业活动，低聘一级专业技术三年；不合理比例大于70%的，吊销其医师执业证书，并在上一级卫生行政部门网站上公示。

第四篇：抗菌药物临床应用管理、监测与评价制度

抗菌药物临床应用监督管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

三、医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

四、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：

（一）被责令暂停执业的；

（二）抗菌药物培训考核不合格的；

（三）被注销、吊销执业证书的；

（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（六）开具抗菌药物处方牟取私利的。

五、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。

六、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

七、医师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

八、药师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《药品管理法》 有关规定，给予警告、通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。

抗菌药物临床应用监测与评估制度

一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。

二、抗菌药物临床应用监测的重点：

1、重点监测疾病：

I类切口围手术期抗菌药物的预防使用； 介入手术抗菌药物的预防使用。

2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物；

3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗科室、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。

4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。

三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。

四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：

1、使用量异常增长的抗菌药物；

2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；

3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。

六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。

第五篇：医院抗菌药物临床应用总结1

永春县医院2011-2013年抗菌药物临床应用专项整治活动

工作总结

自2011年以来，在卫生部、福建省卫生厅、泉州市及永春县卫生局的正确领导下，我院抗菌药物专项整治活动全面开展。在医院领导的高度重视下，我们统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度，提高抗菌药物临床应用水平，有效控制细菌耐药，保证医疗质量安全，取得了明显成效。

一、加强了组织领导，落实了管理责任

（一）统一思想、加强组织建设。医院把抗菌药物专项整治工作列入重要工作日程，自2011年起，成立了以院长为主任委员，领导班子成员为副主任委员，相关科室负责人为成员的药事管理委员会，明确了管理职责，同时成立了由院长牵头、各职能部门齐抓共管、基层科室分级落实的抗菌药物临床应用专项整治活动工作组和特殊使用级抗菌药物会诊小组，进一步明确院长为抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人、各临床科室主任为具体责任人，形成分级管理、层层落实、具体到人的工作体制；并通过全体医生会议、院内网宣传栏等宣传和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。

（二）制定了方案，完善了管理制度。

按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用管理办法、福建省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法等规定并结合我院实际情况，先后制定并出台了《2011永春县医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《永春县医院抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法》、《永春县医院处方点评制度》、《永春县医院抗菌药物临床应用预警机制》、《永春县医院医院药品不良反应上报制度》、《永春县医院关于落实抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法的通知》、《永春县医院医院2013深入开展抗菌药物专项整治活动实施方案》等多项文件，进一步细化考核目标，并组织落实实施，为顺利推进抗菌药物专项整治工作奠定扎实的制度基础。

（三）齐抓共管、责任落实到位。

围绕医院制定的抗菌药物专项整治活动要求，形成专项整治活动小组统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效

地推进了我院抗菌药物专项整治活动。

1.确立院长为抗菌药物专项治理工作第一责任人；各临床科室负责人为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人。

2.抗菌药物临床应用专项整治活动小组为我院抗菌药物临床应用管理组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长和质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物临床应用专项整治活动小组的业务指导和督导检查。

3.各职能部门协同配合：医务科负责组织实施抗菌药物临床应用情况行政干预、抗菌药物临床应用培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、调整工作、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作；信息科负责构建与完善抗菌药物信息管理系统；检验科微生物室负责医院细菌耐药监测与预警工作。

4、加大督导检查力度。以医院质控督查专班为基础成立医院内科、外科抗菌药物联合督查专班，全面负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、日常监督检查考核，严格落实奖惩。

二、多项措施并举，落实了目标管理

（一）明确目标，细化管理指标。按照卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和《抗菌药物临床应用管理办法》、《福建省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法》要求，明确抗菌药物临床应用监控各项指标，并结合我院情况通过多种途径细化各科室各项考核指标，并将指标纳入到科室年终考核管理，与科室奖金、职称晋升、评先选优等直接挂钩。

1.制定了抗菌药物采购目录，确立了抗菌药物使用分级管理目录。

根据抗菌药物专项整治活动相关文件的要求，早在2011年，药物治疗与药事管理委员会及时召开专题会议，结合医院实际对我院抗菌药物目录进行重新梳理，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，重新修订了我院常用的35种抗菌药物采购目录；并对目录外确因临床工作需要采购的抗菌药物品种、规格和新引进抗菌药物品种采购进行更为严格的规定。卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》及《福建省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法》正式实施后，抗菌药物专项整治活动领导小组及时召开专题会议，根据医院抗菌药物采购目录制订了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌药物目录，同时根据临床医师职称，结合其专项培训考核成绩，对明确了住院医师、主治医师、高级职称医师分别授予非限制使用抗菌药物处

方权、限制使用级及以下抗菌药物处方权、特殊使用级及以下抗菌药物处方权，同时建立并健全了抗菌药物分级管理制度，明确了分级使用管理原则、医师使用抗菌药物的权限，同时加强了抗菌药物预防性用药制度，强化抗菌药物临床应用管理。

2、制定抗菌药物临床合理控制考核指标：抗菌药物专项整治活动领导小组召开多次专题会议，根据各科专业特点及抗菌药物使用摸底调查情况，并参考其它医院控制标准，遵照卫生部及省厅相关要求，制订了《抗菌药物临床应用管理规定及分级管理办法》，明确规定了全院各科（专业）抗菌药物住院患者使用率、门诊患者使用率、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、预防使用抗菌药物疗程、抗菌药物分级管理要求等，使得科室抗菌药物应用控制指标明确，科学合理。

3.细化临床路径管理：依据卫生部发布的临床路径结合抗菌药物专项整治活动要求与我院实际情况，按照病种或术式对抗菌药物的应用进行了详细的修订，内容涉及Ⅰ类切口是否用药的判定、术前预防用药时机的选择、预防用药的选择、术后疗程要求及治疗性用药的合理应用等方面，为临床科室在抗菌药物的应用中目的性明确，增强了可操作性。

（二）重点突出，集中治理。

在抗菌药物临床应用专项整治活动小组的组织下，在院领导的领导下，组织医务科、药剂科及抗菌药物临床应用督查专班相关人员十余人近三年来坚持每月对全院各科运行病历、门诊处方进行抗菌药物临床合理应用专项督查，每月对全院各科室等归档病历进行抗菌药物控制指标专项检查，尤其关注Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况，检查结果及时上报医院药事管理与药物治疗学委员会，由委员会组织专家进行复核与确认，并及时反馈科室，促进持续改进并跟踪结果，同时将检查结果每月一汇总，全院通报，落实奖惩，；根据检查结果对合理用药的医师进行了表扬，对不合理使用抗菌药物的医师进行了批评与处罚，有效地干预了抗菌药物的不合理使用情况。2011-2013年全院抗菌药物专项整治督查，对检查不能达标的临床科室及其责任医生进行了经济处罚。

（三）多途径完善了抗菌药物临床应用技术支撑体系。自2011年抗菌药物专项整治活动开展以来，我院通过多种途径不断完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，目前已初见规模：设臵有感染性疾病科、临床微生物室，配备感染医师、微生物检验专业技术人员，准备积极为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训、进行技术指导并参与抗菌药物临床管理工作。

（四）定期评估分析，促进合理用药。根据抗菌药物专项整治活动要求，医院定期组织人员对抗菌药物应用情况进行全面评估，以了解应用现状，提出

整改措施并督促改进，促进抗菌药物合理应用。

1.落实抗菌药物处方点评制度：自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院在《医院处方点评管理规范》要求的基础上，进一步扩大了点评范围、加大了点评力度，每月组织专班人员对全院门、急诊抗菌药物处方进行抽样点评，对住院医嘱实行重点抽查（尤其是外科系统、I类切口手术），并根据点评结果，采取与责任医师沟通、科室反馈、对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，并进行诫勉谈话；对无正当理由出现抗菌药物超常处方超过3次以上的医师根据有关规定分别作出警告、限制处方权、取消处方权等处罚。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

2.定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查：医院每月利用HIS系统对使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。

3.定期开展抗菌药物临床应用监测：每月抽查归档病历和运行病历，分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。

（五）加强培训教育，切实落实分级管理。为切实推进抗菌药物专项整治活动，强化抗菌药物合理应用意识，提高我院整体抗菌药物合理应用水平，2011年至2013年医院组织开展了“抗菌药物临床合理应用”等相关主题的各类专题培训达3次，参与医师、药师的覆盖面达100%以上；2011年至2013分别组织抗菌药物临床合理应用笔试各1次，合格率达100%。同时医院对所有参加培训并考核合格的处方医师和调剂药师根据专业技术职称的不同分别授予了相应的抗菌药物处方权和调配资格；为吸取先进经验，提高抗菌药物应用水平，2013年医院还特邀请泉州市第一医院的专家来我院进行了“抗菌药物合理应用”的专题讲座，我院临床医师与药师100余人参加了培训，获益匪浅；同时医院还组织专班人员深入临床科室进行抗菌药物临床合理应用专业知识宣讲，收到较好效果。

三、强化目标管理，抗菌药物各项控制指标取得明显成效

在卫生部、省卫生厅及县卫生局的正确领导下，在院领导的高度重视下，在全院职工的齐心协力下，2011-2013年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得了长足的进步，临床不合理使用抗菌药物现象大大减少。

四、问题及不足

经过2011-2013年近三年的抗菌药物专项整治，我院抗菌药物临床应用水平虽取得了长足的进步，但是依然存在着一些不足，主要表现在：

（一）个别医师预防用药较多，联合用药率较高。

（二）无指征用药，开展细菌耐药监测工作不力，建立细菌耐药预警机制不力。临床工作中,个别临床医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,仅凭经验选用抗生素，有抗菌药物滥用现象发生。如诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。开展细菌耐药监测、耐药细菌分布分析及报告工作不力，建立细菌耐药预警机制不力，仅注重使用是否合理，而不注重单一品种的细菌耐药性调查统计，不能针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施。

（三）越级使用等不规范使用抗菌药物现象仍有发生。如使用特殊使用级抗菌药物未在病程记录中记录讨论意见，无科室主任审核签名；越级使用特殊使用级抗菌药物在医嘱和病程记录中均无科室主任审核签名等等。

（四）用药方式和剂量方面存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,个别医师存在超剂量使用抗菌药物现象。

（五）电子病历、电子处方目前暂未应用于临床，导致一些实时监控管理和统计工作不及时、不规范。

五、整改措施

1、进一步加大宣传力度，提高抗菌药物合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物合理应用。

2、进一步增强医务人员的抗菌药物知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确合理选用抗菌药物。提高接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率，把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或更换药物。坚持能口服给药的，尽量不静脉给药。为避免抗菌药的不合理应用，注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效，坚决杜绝超剂量用药、大处方等不合理用药现象。

3、大力开展细菌耐药监测工作，检验科、院感办要每月向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况，每季度公布我院细菌分布与耐药情况；积极建立并健全细菌耐药预警机制，药剂科临床药学组要积极开展临床查房工作，做好细菌耐药性调查统计工作，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

4、继续加强抗菌药物合理应用督查工作，加大惩处力度。

5、根据各科室抗菌药物合理应用控制指标，将指标控制任务具体到个人，定期督查，及时通报督结果，按相关规定严肃处理，力争将使医院抗菌药物临床合理使用各项指标全部达标。

6、尽快落实电子病历工程，通过电子病历、电子处方实时监控督促抗菌药物合理应用。

六、下一步工作安排：建立长效机制，促进合理用药

（一）完善抗菌药物合理应用监管体制。我们将通过多部门、多渠道、多种形式进一步完善抗菌药物合理应用监管体制，促进合理用药。

（二）完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。目前，医院的抗菌药物临床应用技术支持人员主要集中在感染科等具有抗菌药物应用经验的部门，人员的有限、知识的不足尚无法满足医院的整体需要；同时，信息系统的不成熟意味着对抗菌药物临床应用的监控尚有许多方面要依赖于人工管理，极大地浪费了人力资源，且限制了抗菌药物监管的范围。下一步，我们将尽快建立抗菌药物合理应用电子监管体系，有力推动抗菌药物专项整治活动的全面开展。

（三）完善抗菌药物合理应用培训体制。不断完善抗菌药物合理应用培训体制，才能不断地为临床医师和药师打下灌输正确的理念，并潜移默化，形成一种正确的抗菌药物应用习惯，使之最终从监管体制的束缚中解脱出来，真正实现抗菌药物的合理应用。

（四）建立抗菌药物合理应用长效机制。要总结经验，分析不足，不断完善，建立长效机制，形成良性循环，将抗菌药物整治工作切实融入到日常诊疗行为中，确保临床合理用药。

经过2011-2013年近三年的专项整治活动，我院的抗菌药物临床应用水平得到很大提高，减少了不合理用药，提高了医疗质量，保障了医疗安全。同时，我们也意识到：抗菌药物临床应用专项整治工作是一项长期而艰巨的任务，是关系的老百姓切身利益的民生工程，下一阶段，我院将继续贯彻卫生部、省卫生厅以及泉州市卫生局和永春县卫生局的工作部署，巩固成果，持续改进，抓住重点、强化薄弱环节、完善组织管理、建立长效机制，力争让我院的抗菌药物临床应用能力再上一个新台阶。

永春县医院

2013年11月1日