某院2012年抗菌药物使用强度分析

第一篇：某院2012年抗菌药物使用强度分析

某院2012年抗菌药物使用强度分析

摘要：目的：通过观察医院抗菌药物使用强度的动态变化，了解是否达到整治的效果，为医院管理提供参考。方法：采用回顾性调查统计2012年1月―2012年12月住院病人的抗菌药物使用强度（AUD），2012年住院病人抗菌药物使用率变化。以1-6月各科室抗菌药物使用强度为检验值，以12月各科室抗菌药物使用强度为参考值进行单样本t检验。结果：全院抗菌药物使用率由年初的76%下降到年末的64%，使用强度由年初的72下降到年底的46，全院的抗菌药物使用强度的t检验显示P=0.013<0.05。结论：经过2012年抗菌药物专项整治后该院的抗菌药物使用取得显著成效，但还未达到国家要求，部分科室还需要加强抗菌药物的使用管理。

关键词：抗菌药物 使用强度 限定日剂量 用药分析

Objective： by observing the dynamic changes of the intensity of hospital antimicrobial drug use，understand whether the effect of regulation，provide reference for hospital management.Methods： retrospective investigation statistics in January 2012each department of antimicrobial drug use strength to test values，each department of antimicrobial drug use intensity in December as the reference value for single sample t-test.Results： floor antimicrobial usage down to the end of the year by 64%，from 76% at the beginning of the intensity of the use by early 72 by the end of the 46，and partial intensity of antibacterial drug use t test show that P = 0.013 < 0.05.Conclusion： after rectification of antimicrobial drugs in 2012 its remarkable achievements were obtained using antibacterial drugs，but also did not meet the national requirements，some departments also need to strengthen the management of the use of antimicrobial agents.Keywords： antimicrobial drug use intensity limit daily dose drug analysis

【中图分类号】R826.2+3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0001-02

抗菌药物是目前临床应用最广泛且不可缺少的药物，但是抗菌药物的滥用问题也是长期难以克服的问题。国家食品药品监督管理局有报告显示，近四成居民表示家中常备抗生素类药品，23.9%的居民感冒后选择使用抗生素，仅40.1%的居民会在服药前认真阅读药品说明书上的不良反应及注意事项。根据世界卫生组织的统计，抗菌药在国外的临床使用率不超过30%，而在国内三级医院保守估计要达60%～70%，二级医院甚至超过80%【3】。卫生部全国细菌耐药监测结果也显示，我国住院患者中，抗生素的使用率高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。滥用抗菌药的一个严重后果，就是会诱发细菌耐药，使部分抗菌治疗无效，甚至出现超级细菌的问题，最终可能导致“无药可用”。为整顿抗菌药物滥用的情况，卫生部从2004年陆续出台了《抗菌药物临床应用指导原则》、《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》、《侵袭性真菌感染的诊断标准和治疗原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫生部38号文件）等文件，从2011年专项整顿以来，各级医院更是有所改善。

本论文旨在以7月份为转折点，以AUD标准，分析本院的整治是否取得成效，通过分析全年抗菌药物使用种类的可以得知该院是否有用药集中和过度使用广谱抗生素的问题，能为本医院未来的抗菌药物的合理使用和科学管理提供参考。资料与方法

1.1资料来源

由医院信息科提供2012年全年各科室住院病人抗菌药物使用率及各抗菌药物的抗菌药物强度

1.2方法

由信息科提供2012年全年各科室住院患者抗菌药物使用率，计算出各科室每月AUD，以2012年7月开始的抗菌药物临床使用专项整治为转折点，从整体和各科室角度比较整治前后发生的变化，采用的DDD值以2012年4月卫生部“抗菌药物临床应用监测网”公布的各抗菌药物DDD值为依据，同时以《四川省卫生厅关于印发2012年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施实案的通知》[（05/04）川卫办发〔2012〕186号]、《2012年四川省抗菌药

物临床应用专项整治活动实施方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》为标准，使用的数据处理方法为Excel和spss13.0

结果

2.1 抗菌药物使用率

从表1可以看出，该院整体上抗菌药物使用都呈下降趋势，无论是全院住院患者、门诊和急症科患者的抗菌药物使用率都比2012年上半年平均值低。住院患者抗菌药物使用率从76.01%降为12月的64.40%，门诊患者抗菌药物使用率从23.69%降为18%，急诊科从39.56%降为35.80%，抗菌药物金额从14.35%降为12.32%。

从表2可以看出，全院住院患者抗菌药物使用率呈下降的趋势，从7月份开始更是比较明显，不再具有上升的趋势，可以推断2012年抗菌药物专项整治在该院住院患者方面效果显著。对比表2和表3，全院抗菌药物使用率从7月份后没有明显的变化，但是从表3可以看出从8月份开始有明显下降趋势。这种全院住院患者的抗菌药物使用率变化不大的情况下，而其抗菌药物使用强度有明显下降，说明住院患者无论是个体还是整体的抗菌药物使用量与持续时间都少了[4]。从整体上来看，该院2012年专项整治取得一定的成绩。

2.2 抗菌药物使用强度

表4为各科住院患者抗菌药物使用强度表，表5抗菌药物使用的单样本t检验（以1-6月份各科室抗菌药物使用强度为检验值，以12月各科室的抗菌药物使用强度为参考值），从表5可以看出，从总体上来看，全院的抗菌药物使用强度的t检验显示P=0.013<0.05（P<0.05视为有统计学差异，数字越大，偏离0.05越远则表示差异越不可能发生），说明该院整体上2012年的抗菌药物使用专项整治活动中取得显著的成绩，整治前后有明显改善的是：消化内科（P=0.049）、呼吸内科（P=0.047）、普外科（P=0.001）、胸外科（P=0.019）、妇产科（P=0.000）、儿科（P=0.001）、康复科（P=0.021）、肛肠科（P=0.001），其中整治效果不明显的是：心内科（P=0.363）、肾和血液科（P=0.144）、骨科（P=0.123）、脑外科（0.085）、五官科（P=0.366）、口腔科（P=0.086）、ICU（P=0.327）。由于肾和血液科和脑外科本身用的抗菌药物就很少，接近40[2]，所以可以视作该院多数科室抗菌药物专项整治取得成效。讨论

3.1 就该院整体来看，2012年的抗菌药物专项整治活动取得了显著的效果。据卫生厅规定，综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%[2]，对比以上结果可以知道，该院虽然专项整治取得成效，但在2012年12月，全院抗菌药物使用率仍然达到64.4%，高于国家规定的60%，说明该院仍需要加强相关管理。门诊和急诊在12月份抗菌药物使用率是符合卫生厅规定的。

3.2 抗菌药物使用强度是使用强度是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标，可实现各种水平的比较，如不同病区、医院、地区，甚至不同国家，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况[4，5，6 ]因此，利用抗菌药物使用强度来分析医院抗菌药物使用情况具有准确和普遍性。该院从总体上来看，抗菌药物专项整治活动取得显著成绩，但还是有部分科室停滞不前。在所有的科室中值得注意的是儿科的抗菌药物使用强度前后具有明显差异，说明儿科在专项整治活动中取得良好的成效，这是难能可贵的，因为多年来儿科抗菌药物使用一直都居高难下，从表4可知口腔科AUD基本上处于下降趋势，但是当12月份是却突然回升至186.23，这种现象可能是因为我院口腔病人住院人数很少，且12月份有位住院患者三联用药，从而造成AUD大幅度上升。

由以上的分析可以知道，该院经过2012抗菌药物专项整治后，住院患者抗菌药物使用有明显下降、但是还是高于卫生局规定的60%，从总体上来看，可能存在抗菌药物使用过量、广谱抗菌药使用集中等问题，个别科室需要加强管理才能提高整体的质量。另外该院需要加强医务人员抗菌药物合理使用的观念，使该院抗菌药物使用更为科学合理。严格把握抗菌药物使用适应证，确保药物的安全有效，从而降低药物的不良反应和耐药的发生，避免国家资源的浪费，从而使临床药物治疗达到安全、有效、经济这三项合理用药的要求。

参考文献

[1] World Healt h Organization Collaborating Cent re for Drug Sta2tistics Met hodology.Anatomical Therapeutic Chemical（ATC）Classification System： Guidelines for ATC classifica2tion and DDD assignment [ EB/ OL ].Available at ： http ：/ /www.whocc.no/ atcddd.[2] 四川省卫生厅，四川省卫生厅关于印发2012年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知（05/04）.卫办医政发〔2012〕32号

[3] 国家食品药品监督管理局.2012公众安全用药现状调查报告.2012.9.[4] 李道佩.某医院抗菌药物使用强度分析[J].中国药物与临床，2012，12（9）.

第二篇：抗菌药物使用强度整改的PDCA案例

4.5.7.1-针对抗菌药物使用强度整改的PDCA案例

（心内3病区）

抗菌药物的合理使用情况通常反映在使用强度及使用率上。抗菌药物使用强度（DDD）是指限定日剂量，它是抗菌药物合理使用管理中的一项重要指标。我科既往在抗菌药物的使用强度方面基本无扣分情况，但从2015年1月份开始存在扣分，影响我科质控考核，经过科室内部质控小组开会分析讨论后总结经验教训，利用PCDA循环制定整改措施进行整改后，我科抗菌药物使用强度从2015年3月至6月持续达标，现将具体PDCA过程总结如下。

一、P-plan

（一）分析现状、发现问题 从2015年1月份开始医院对医疗质量考核情况进行通报后，发现我科抗菌药物使用强度明显超标，目标值28.77，1月份实际值40.46，2月份实际值35.73。见表1。

表 1 我科2015年1-2月份抗菌药物用强度

月份 1 2

实际使用强度

40.46 35.73 目标强度 28.77 28.77

（二）查找原因

针对我科抗菌药物使用强度超标情况科内召开质控会议进行分析，寻找原因，见表

2、图

1、图2。

图 1 抗菌药物使用强度超标的原因分析

表 2 导致抗菌药物DDD超标的主要原因

原 因 频次

医务人员对于DDD的概念模糊，对药物的DDD不熟悉 6 各种抗菌药物的DDD不同 5 医务人员未认识到DDD的重要性 4 用药无考虑药物DDD的习惯 3 抗菌药物的种类较多 2 存在经验用药 1

累计百分比 28.57% 52.38% 71.43% 85.71% 95.24% 100.00%

图 2 柏拉图分析DDD超标原因

根据80/20原则，经过分析可见主要原因在于： a)对各种抗菌药物的DDD不熟悉，概念模糊； b)各种抗菌药物的DDD不同；

c)医务人员未认识到DDD的重要性。

（三）制定目标 针对抗菌药物使用强度超标情况进行整改，力求在抗菌药物DDD方面达标，做到低于目标值。

二、D-do

（一）针对主要原因制定改进措施

1．科内质控小组切实负责，发挥相应职能。2．制定整改计划及任务分配，见图4。

图 3 持续改进措施及任务分配、进度安排

（二）针对主要原因实施具体整改 1．对各种抗菌药物的DDD不熟悉

科内组织抗菌药物合理使用相关学习，重点介绍抗菌药物DDD的概念、抗菌药物强度计算的相关公式、抗菌药物的分类及分级。2．各种抗菌药物的DDD不同

利用早上交班时间在科室内反复学习我院常用各种抗菌药物的DDD值，各类抗菌药物的分级情况，科主任不定期提问相关医务人员，了解知晓率。3．医务人员未认识到DDD的重要性

学习抗菌药物合理使用的相关管理规定，从思想上认识到其重要性，并且科室规定对于特殊限制级的抗菌药物在使用前必须严格按照医院的相关规定邀请相关学科会诊指导抗菌药物选择。

三、C-check 整改后效果检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比，见表

3、图1。

表 3 持续改进后我科1-6月抗菌药物使用强度比较

月份 1 2 3 4 5 6

使用强度 40.46 35.73 19.19 20.04 17.99 17.83 目标强度 28.77 28.77 28.77 28.77 28.77 28.77

图 4 我科2015年1-6月份抗菌药物使用实际强度与目标强度对比 上图可见通过整改后从2015年3月—6月我科抗菌药物使用强度均低于目标值（28.77），改进效果明显。

四、A-action

（一）总结经验

1．首先经过科内质控小组开会讨论存在的问题，针对存在的问题寻找主要的原因是解决DDD超标的重要环节。

2．通过对原因的查找我们发现影响我科抗菌药物使用强度超标的主要因素为：①医务人员对于DDD的概念模糊；②对药物的DDD不熟悉；③各种抗菌药物的DDD不同。

3．进一步针对主要原因提出改进措施，详细制定任务，落实到人，由专人负责，从科内培训到不定期提问全面实施改进，最终使我科抗菌药物的使用强度持续达标。

（二）存在的问题

之前我们也说过，抗菌药物的合理使用主要包括使用强度及使用率两大方面，我科针对抗菌药物的使用强度超标情况进行了整改后目前使用强度已经达标，但是对于I类手术切口的使用率问题尚未完全解决，因此抗菌药物合理使用的管理任务任重道远，需要长期坚持改进，在下一个PDCA中，我们将把抗菌药物使用率问题的管理作为工作的重点。并继续将抗菌药物合理使用的管理作为重要的日常医疗质量控制项目之一，常抓不懈。

第三篇：抗菌药物使用总结

大连盛和医院抗菌药物使用总结

我院自开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了《医院抗菌药物专项整治活动方案》，成立了抗菌药物领导小组和抗菌药物点评小组，设置了专项活动办公室，经过2014年和2015年近两年努力，取得了较好的成绩，现将2015年医院抗菌药物临床使用情况总结如下：

一、主要指标完成情况

1、住院患者抗菌药物使用率：

住院患者抗菌药物使用率为55%，较2014年下降了10个百分点。

2、门诊患者抗菌药物处方百分率：

门诊患者抗菌药物处方比例为18%，较2014年基本持平。急诊患者抗菌药物处方比例为35%。

3、抗菌药物使用强度：

2014抗菌药物使用强度为46DDD，抗菌药物销售金额占药品销售金额的比例为22%；2012年抗菌药物使用强度为38DDD。抗菌药物占药品销售金额的比例为16.9%，成效显著。

4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例：

Ⅰ类切口手术病例，预防使用抗菌药物比例62%。比2011年下降38%。

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机：现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间都能在术前30分钟至2小时给药。

6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间：

Ⅰ类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个别临床科室手术预防用药延长至48--72小时。（在专家的建议下）

二、主要措施

1、加强领导，明确责任：

按照《2015年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

抗菌药物临床应用点评小组加强了与临床科室沟通，对抽查中发现的每一例有问题的病历，都与相关科室主任及当事医师约谈，对有争议的问题共同探讨，对存在问题较多的科室，进行专项培训，提高了临床医师抗菌药物临床应用整体水平。完善制度，严格抗菌药物管理：

结合现阶段抗菌药物使用情况，我院今年先后下发了《关于进一步加强Ⅰ类切口手术预防用药的补充规定》、《关于加强特殊使用抗菌药物临床应用管理的补充规定》二个补充规定。明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对Ⅰ类切口手术预防用药指征，不同部位Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。

每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。

3、加强培训，提高认识：

我院组织全院医师和药师进行了二期抗菌药物知识培训，培训后组织了全院医生和药师的考试。

4、调整抗菌药物分级管理目录：

根据自治区抗菌药物分级管理目录，我们医院的抗菌药物分级管理目录进行了调整，抗菌药物采购品规严格限制在35个以内，对医师处方权限进行严格限定。

5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施：

积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月抽查运行病例300份以上，抽查归档病历100份，其中对一类切口手术病历全部抽查。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查门诊处方100张。由药房窗口药师每天对抗菌药物处方进行初步分类，抗菌药物临床应用点评小组成员进行详细审核，对不合理处方进行统计和分析。

每月10号前把点评结果上报医务科，录入简报下发到各科室。对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例，并按相关规定做出相应的处罚。通过全院医生和临床药学人员的共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，按照全数据统计（全年统计数据），全部控制指标均达到明白要求，但是个别科室的部分指标没有达标，还需要在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更合理。

第四篇：抗菌药物季度分析

2013年第三季度抗菌药物临床应用

专项检查分析报告

第一部分、2013年1-9月份全院抗菌药物使用情况

我院2013年1-9月份抗菌药物的门诊使用率、住院患者使用率、清洁手术使用率及使用强度详见下面的曲线图。

一、门诊抗菌药物使用率（图表1）

20.00%18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月11.87%11.50%10.27%11.56%11.31%11.17%11.46%11.28%11.05%

分析：门诊抗菌药物使用率要求控制在20%以下。我院第一、二、三季度的使用情况远低于控制线，波动在10%-12%之间。并呈现小幅波动，总体下降趋势。

二、住院患者使用率（图表2）

70.00%63.00%56.00%49.00%42.00%35.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月 47.87%47.36%43.62%44.24%43.38%44.93%41.58%43.45%45.24%分析：住院患者抗菌药物使用率要求控制在60%以下。我院第一、二、三季度的使用情况低于控制线10个百分点，波动在40%-50%之间。并呈现小幅波动，总体下降趋势。能保持保持较低的使用率。

三、清洁手术抗菌药物预防使用率（图表3）

95.00%80.00%65.00%56.58%50.00%35.00%20.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月

32.82%35.34%29.11%30.06%29.76%30.52%29.75%32.65%分析：清洁手术抗菌药物预防使用率应控制在30%以下，我院使用率偏高。但最近一直波动与30%左右，没有明显上升。

四、抗菌药物使用强度（图表4）

554739DDDs3128.0923151月2月3月4月5月6月7月8月9月

29.6224.7926.1124.7623.6223.5724.2226.37分析：抗菌药物使用强度要求控制在40DDDs以下，我院第一、二、三季度的抗菌药物使用强度低于30DDDs，符合标准。

第二部分 临床科室抗菌药物合理应用检查情况 2013年第三季度对各临床科室的抗菌药物合理应用每月进行专项检查，3个月共检查302个科次。把发现各个科室存在的问题汇总分析。并综合分析此类问题较上个季度的整改情况。现将检查情况汇总如下。

一、2013年第1-3季度抗菌药物合理应用的基本情况：

门诊使用率、住院患者使用率总体下降趋势；清洁手术使用率及使用强度基本稳定。原因：

1、抗菌药物专项整治力度加大。

2、门诊处方严格控制；门诊管理对应用抗菌药物的品种、用量等有相应限制，如限制使用级抗菌药物不能于门诊使用。

3、临床医师严格遵守相关规定，按照适应症应用抗菌药物。

4、通过学习培训，临床医师对于药物的规范用法的认识，如用量、频次、疗程等，较前有提高。减少随意性。

5、抗菌药物分级管理相关规定，使应用部分药物有较高的“门槛”。

6、感染相关管理力度较大，较少院内感染发生，用药减少。

二、2013年第1-3季度主要问题发生率变化趋势（图表5）

47.00%42.00%37.00%32.00%27.00%22.00%17.00%第一季度第二季度第三季度围手术期抗菌药物不合理应用抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由有关微生物学标本送检不合理

分析：整体情况有好转趋势，大部分问题发生的比例减少，但问题仍然存在。

1、围手术期抗菌药物不合理使用问题计算方法为：围手术期抗菌药物不合理使用占所有手术科室抗菌药物不合理使用问题的百分比，可以看出围手术期抗菌药物不合理使用问题明显减少。较第一季度下降了超过十个百分点。较前明显改进。

2、有关微生物学标本送检不合理的问题也呈逐渐下降趋势。较前有持续改进。

3、“抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由”出现较前有上升。原因可能如下：

（1）检查病历数量较前增多，原来未发现此类问题的科室，也找出了问题。（2）本季度病人较多，住院患者抗菌药物使用率在44%左右，使用抗菌药物 多，病历中出现问题也相应稍多。（3）其他问题减少。

三、存在问题的科室数（括号内为发现该问题的科室数目）：

1、应用抗菌药物治疗无指征（11个）；

2、联合用药无指征或不合理（21个）；

3、抗菌药物治疗用法不规范（27个）：

如选择药物不恰当（3个）； 单次剂量过大或过小（6个）； 疗程过长或过短（2个）； 频次不规范（16个）； 给药途径错误（0个）； 或溶剂不合适（0个）；

4、抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由（90个）；

5、微生物学标本送检（62个）：

（1）无法留取标本送检，未在病程记录中说明理由（42个）；（2）微生物学标本能送检的未送检（13个）；

（3）微生物学标本送检不合理（标本留取不合理或先用药后送检）（7个）；

6、特殊使用级抗菌药物（18个）：（1）无申请表或申请不合理（13个）；

（2）特殊使用级抗菌药物未送检微生物学（1个）；（3）包括有特殊使用级抗菌药物使用无依据，起点高（4个）；

7、越级使用抗菌药物（1个），为特殊使用级抗菌药物；

8、围手术期应用抗菌药物（37个）：（1）预防用药无指征（4个）；（2）术前用药时间不合理（4个）；

（3）术中用药，手术时间超过3小时，或出血量〉1500ml，术中未追加抗菌药物（2个）；

（4）术后用药，用药时间长不符合《抗菌药物临床使用原则》，或超时病程中未记录原因（24个）；

（5）药物用法不合理（如单次剂量过大等）（3个）。

9、其他问题：

（1）抗菌药物皮试与下达用药医嘱为同一时间，不符合实际；（2）有家属拒绝送检血培养的，病程记录中无体现。

四、以上问题构成具体分布如下图（图表6）

13.85%0.37%6.74%4.12%7.87%无指征用药联合用药无指征10.11%治疗用药不规（品种、用法）病程记录中未说明理由微生物学标本送检问题特殊使用级抗菌药物管理23.22%33.70%越级使用围手术期应用抗菌药物

分析：出现最多问题仍然是以下三个：抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由；有关微生物学标本送检不合理或相关记录不合理；围手术期抗菌药物不合理应用。

五、有关微生物学标本送检的问题构成（图表7）11.29%20.96%（1）无法留取标本送检，未在病程记录中说明理由；（2）微生物学标本能送检的未送检；67.74%（3）微生物学标本送检不合理（标本留取不合理或先用药后送检）

分析：“无法留取标本送检，未在病程记录中说明理由”所占比例仍是最多。

六、围手术期抗菌药物不合理使用问题的构成（图表8）

8.11%10.81%预防用药无指征；10.81%术前用药时间不合理；5.40%64.86%术中用药，手术时间超过3小时，或出血量〉1500ml，术中未追加抗生素；术后用药，用药时间长不符合《抗菌药物临床使用原则》，或超时病程中未记录原因；药物用法不合理。

分析：术后用药时间过长，但病程记录中为记录原因是最多科室出现的问题。

第三部分 原因分析

1、抗菌药物的使用、停止、更换未在病程记录中说明理由。

这一问题出现的科室数量较前有所上升。仍然是涉及科室最广泛的问题。这是一个没有较高技术要求，但却普遍存在的问题。仍是质控重点。原因可能如下：

（1）检查病历数量较前增多，加强检查力度，严格检查标准，原来未发现此类问题的科室，也找出了问题。

（2）本季度病人较多，住院患者抗菌药物使用率在44%左右，使用抗菌药物多，病历中出现问题也相应稍多。

（3）其他问题减少。

（4）临床医师“重治疗，轻记录”的观念。工作强度又大，容易忽略记录。（5）部分临床医师未合理用药，无据可寻，无理可依，所以无法记录。

2、有关微生物学标本送检不合理的问题三个季度以来呈逐渐下降趋势。较前有持续改进。其中“无法留取标本送检，未在病程记录中说明理由”出现的科室数量最多。分析原因主要有以下几点：

（1）不能送检的而病程记录中不记录原因的问题，这也是一个没有较高技术要求，但却普遍存在的问题。部分人认为无法送检的不需要在病程中记录原因；但无法送检标本的情况，也包括一部分无适应症的用药，所以无标本可送。

（2）能送检标本而不送检问题。临床医师的惯性思维，习惯于经验用药。认为微生物学标本，尤其是培养，所需时间较长，且阳性率不高，对临床指导意义不大，以至于送检率偏低。

（3）部分送检不及时，主要是取标本与下抗菌药物医嘱时间相近；但标本并不是随时随地就能取到，比如痰培养。有时因操作不当，导致标本不合格，而临床医务人员不能发现。检验科发现标本不合格时，临床认为已经送检，已尽早开始用药治疗，以免贻误治疗时机。

（4）患者尽早用药，处理及时，符合实际，患者满意。

（5）患方因素：一直以来都处在滥用抗菌药物的社会环境中，患者一直把抗菌药物当做“感冒药”、“消炎药”，不认为需要做病原学检查。病原菌学检查留取有一定的要求，培养花时间，可能有阴性结果，有一定的费用。有的患者反感、不配合，认为留取标本送检查多此一举，是医院变相收费的伎俩。

3、围手术期应用抗菌药物的相关问题。从趋势图可以看出，三个季度以来，下降趋势明显，下降幅度较大。不合理使用问题明显减少。较前明显改进。而且在最多科室中出现的为“术后用药时间长，但病程中未记录原因”。此种问题发生率仍有较大的下降空间。出现这类问题的原因主要为：

（1）术后用药时间长，但病程中未记录原因。1）部分医生往往错误的认为多用几天抗菌药物更保险；有时术后低热，也不能完全正确区分是否存在感染，就不敢停用抗菌药物；有时是治疗性应用，而病程记录没有说明原因，误认为是不合理；目前的医患关系较紧张，手术患者术后一旦发生感染或治疗反复，往往会产生医疗纠纷。

2）患者因素：常常也认为多用几天药，病才好得快，且不易复发；特别是术后患者强烈要求医师多用几天药，便于伤口愈合。用药时间延长，患者满意，医师也更有安全感。

（2）术前用药时间不合理；选用药物不合适（起点高等）；用法用量错误；手术时间超过3小时，或出血量〉1500ml，术中未追加抗菌药物等问题，主要原因是医师对《清洁手术（Ⅰ类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》、《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理细则》、《围手术期预防应用抗菌药物管理规定》等规定，抗菌药物应用、药理学等知识掌握不熟练。

4、抗菌药物治疗用法不规范（如选择药物不恰当；单次剂量过大或过小；疗程过长或过短；频次不规范；给药途径错误；或溶剂不合适等）、联合用药无指征或不合理、应用抗菌药物治疗无指征、特殊使用级抗菌药物等问题。出现的原因：

（1）对各种相关法律法规认识不到位。

（2）对药物说明书等不关注，不了解；存在超说明书用药的情况。（3）《抗菌药物临床应用管理规范》，《抗菌药物分级管理办法》等相关规定，药理学，疾病相关治疗等临床知识掌握不不熟练。

（4）不了解抗菌药物的特点（如抗菌谱、组织分布和排泄途径等特点）、药动学/药效学，认为“广谱抗菌药物比窄谱抗菌药物疗效好”。随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用。

（5）患者认识误区。认为大剂量、长疗程能“好得快”。部分患者不愿意一天内多次应用抗菌药物。要求“就那么一小瓶，一块给我打上吧，省的到时候（半夜）还得再扎一针”。而医方为避免医患矛盾，往往接受此类意见。

5、其他情况：

（1）抗菌药物皮试与下达用药医嘱为同一时间，不符合实际。

实际正常情况应为先下皮试，观察皮试为阴性后，才能下达相应抗菌药物医嘱。但由于以前约定俗成的情况，多将皮试与下达用药医嘱为同一时间。当皮试为阳性时，再停医嘱。这样容易造成差错。在规范抗菌药物用法之后，皮试为阳性时，就不应该出现相应抗菌药物医嘱。

（2）有家属拒绝送检血培养的，病程记录中无体现。

这属于拒绝检查治疗方案的情况。是知情同意制度中涉及的方面。者可能出于降低费用，或怀疑医生的诊疗方案等不同情况。应按相关规定处理。当患者可能出于降低费用，或怀疑医生的诊疗方案等不同情况，在反复沟通无效的情况下，应将具体情况记录在病历中，并请患方签字确认。

第四部分 整改措施

1、（1）加强法律意识，各种重要的诊疗活动不仅应正确实施，更均应记录病程，尤其是抗菌药物方面。

（2）按《抗菌药物临床合理应用原则》等各种管理办法合理用药，做到用药有理有据，好写记录。

（3）加强抗菌药物相关病历书写的管理，强化认识。

（4）熟练应用电子病历，优化工作流程，养成更改医嘱并及时记录的习惯。

2、（1）严格遵守用药的适应症，确有指征的应多方寻找病原学，不仅可做培养，也可做病原学镜检及PCT等间接指标。确实不能送检的，要在病程记录中记录原因。

（2）医师加强学习，改变传统观念，需找治疗证据。病原学结果对治疗有较大指导意义，能送检的尽量送检。

（3）医师下医嘱后，立即督促送检病原学。抗菌药物使用后再送检会影响结果的阳性率。

（4）加强临床和微生物检验科的交流，优化送检环节，增加标本合格率，尽量提高阳性率。

（5）增加合理用药的宣传教育，加强沟通。可结合各种媒体的报道，让患者了解乱用抗菌药物的巨大危害。目前随着医疗进步，寻证医学的发展，留取病原学意义重大，作用明确。可使治疗少走弯路，减少住院时间及花费。以增加患者配合送检的依从性。

3、（1）再学习《抗菌药物临床应用管理规范》、《清洁手术（Ⅰ类切口）围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》、《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理细则》、《围手术期预防应用抗菌药物管理规定》等规定。

（2）加强与患方沟通，预防手术感染，只要在手术开始至缝合完毕这段时间人体的抗菌药物血药浓度到达到有效范围，就可抵御术后可能引起的感染。术前“提前用药，术后用药天数越多越保险”“越高级的药越好”的认识是错误的。并且围术期大量应用抗菌药物并不能有效地降低术后切口的感染率。（3）医院、科室均应进一步加强围手术期用药的管理、质控。

4、（1）组织科室人员学习《抗菌药物临床应用管理规范》、《抗菌药物分级管理办法》及抗菌药物临床合理应用各相关规定。（2）注意学习药物说明书。

（3）学习药理学，疾病相关治疗等临床知识。根据药物半衰期、药代动力学等内容个体化用药，尤其是要注意特殊患者的用药剂量及用药频次。

（4）积极优化科室人员梯队建设，优化人员结构，弹性排班，增加单班次医师数量，提高医疗质量。

（5）加强科室质控，严格抗菌药物分级管理。低年资医师不越级使用；科主任、质控员及时审核医嘱。

（6）加强有关抗菌药物的健康教育，提高患者和社会公众对滥用抗菌药物后果的认识，自觉主动配合医师的治疗并起到监督作用。

5、（1）抗菌药物皮试与下达用药医嘱为同一时间，不符合实际；应严格遵守各种规范，按照实际情况操作。

（2）有家属拒绝送检血培养等病原学的，病程记录中无体现。

是知情同意制度中涉及的方面。这属于拒绝检查治疗方案的情况。患者可能出于降低费用，或怀疑医生的诊疗方案等不同情况。应按相关规定处理。应反复沟通，取得患者理解，增加依从性。在反复沟通无效的情况下，应签署相关协议书，将具体情况记录在病历中，并请患方签字确认。

6、加强质控，持续整改。

（1）科室内各级医师各司其职，保证遵守抗菌药物合理应用的相关规定，科主任、质控医师加强科室内质控。（2）医务科加强督导，增加抗菌药物专项检查次数、数量，督促现场整改。

7、严格奖惩制度

医务科继续每月将抗菌药物专项检查情况进行督导并通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对督导问题限期整改。对反复出现相同问题、严重问题，并且整改不到位的科室、个人，将与绩效挂钩。

医务部 2013年10月14日

第五篇：抗菌药物合理使用管理制度

宁远县中医医院抗菌药物合理使用管理制度

为规范抗菌药物的合理使用，避免滥用，达到使用安全、有效、经济的目的，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）和《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）文件精神，制定本制度。

一、合理使用抗菌药物的基本原则

1、使用前提：凡使用抗菌药物的患者，必须有明确的感染指征。

2、选用依据：必须按抗菌药物的抗菌谱选用。有条件时，用药前必须确定病原体，并根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物。无条件时，应根据传统经验选用相应抗菌谱的抗菌药物。

3、选用原则：一般情况下，应遵“三先三后”的选用原则，即先用“一级”抗菌药物，后用“

二、三级”抗菌药物；先选常用、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药。危重病人除外。

4、抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：

（1）病原菌尚未查明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5、合理使用的标志：抗菌药物的使用，应符合合理用药的三大特征：安全、有效、经济。

6、合理使用抗菌药物的三级分类管理。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药物价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用，限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

二、分级原则

1、非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。此类药物有：青霉素类、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、磺胺类，呋喃类、磷霉类、制霉菌类、甲硝唑、抗结核杆菌药、红霉素等。

2、限制使用（二级）：与非限制使用抗菌药物相对比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。此类药物有：一代头孢、二代头孢、三代头孢、克林霉素、大环内脂类、氨基糖苷类、四环素类、β内酰抑制剂、喹诺酮类、替硝唑等。

3、特殊使用（三级）：不良反应明显。不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。此类药物有：碳青霉烯类、三代头孢复方制剂、第四代头孢、盐酸卷曲霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、抗真菌药、奥硝唑等。

三、使用原则

住院医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务责任资格的医师同意并签名；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严重临床用药指征或诊断依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，事后必须报告相应级别医师补签字。

四、合理用药管理

1、实行科主任全面负责制。科主任要及时查房掌握病情，认真查阅病历和治疗方案，指导临床医师合理使用抗菌药物，发现问题及时纠正，监督医师修正治疗方案。凡医院检查发现以下问题时，均要与科室目标管理及管理质控分挂钩，并与科主任目标管理挂钩。

2、院感控办协同检验科每月公布抗菌药物耐药情况，为临床使用抗菌药物提供依据。

3、药事管理委员会根据院感科、检验科提供的抗菌药物耐药情况，每季度对医院内使用的抗菌药物进行评估，必要时进行调整。并定期公布前十位的抗菌药物。

4、医院纪委紧系监督，对违反抗菌药物使用原则的医师以及违规的药品提出处理意见。

5、临床药学负责对门诊处方、死亡病例、运行病例进行抽查，检查是否存在无指征使用、与诊断不符是使用及其他违反抗菌药物使用原则的问题，每月对抗菌药物使用欠款进行统计及分析及时向医务科、主管院长汇报。

本细则自2011年8月1日起实施，解释权归院委会。