肾盂输尿管连接部梗阻行肾盂输尿管成形术的护理(最终定稿)

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第一篇:肾盂输尿管连接部梗阻行肾盂输尿管成形术的护理

肾盂输尿管连接部梗阻行肾盂输尿管成形术的护理

【中图分类号】R726.9 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2014)05-3079-02

肾盂输尿管连接部梗阻是肾盂输尿管最多见的先天畸形,其局部病变为狭窄、输尿管高位连接、异位血管压迫等,也可因既往手术等继发性肾盂输尿管连接部梗阻。病变可以导致肾积水,随梗阻时间延长,肾积水加重,肾功能受损,甚至完全丧失。目前治疗肾孟输尿管连接处狭窄、肾积水常采用的手术方式是离断性肾盂成形术[1],而良好的围手术期的护理,则是手术成功的重要环节之一[2][4][5]。本科在2012年1月至2013年12月,对35例肾盂输尿管连接部梗阻患者行肾盂成形术,现将护理体会报告如下。临床资料

本组35例患者中,25例男性,10例女性,年龄9~50岁,平均39岁。术前经腹部B超、尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、逆行肾盂造影(RP)、CT、磁共振成像(MRI)等确诊。其中重度肾积水12例,中度肾积水20例,轻度肾积水3例。术前所有病例均有不同程度的腰部胀痛症状。全部病例均采用离断式肾盂输尿管成形术。1例患者术后出现尿漏,1~2周后愈合,其余34例,术后愈合良好。平均住院12 d。35例均于术后6周拔除输尿管内支架管,术后3个月内复查B超,除15例术侧有轻度肾盂积水外,余20例经KUB+IVU未见明显吻合口梗阻。护理

2.1 术前护理

一般护理:术前做好相关常规的检查外,要增加肺部疾患的诊治。对已有肺部感染疾患的患者,要积极治疗,控制感染,吸烟者要戒烟2周。要指导患者正确地深呼吸及有效咳嗽与排痰。告知患者与家属术后肺部感染的高危因素以及与后并发症的关系。其次,术前晚要清洁灌肠,避免因肠道积气影响手术观察和恢复。要保证充足的睡眠,如出现入睡困难,可根据医嘱服用安眠药。

心理护理:由于肾盂输尿管狭窄患者术前特殊检查较多,容易产生疑虑或担心,对手术产生不同程度的心理压力[2]。要尊重患者的知情权,术前应与患者进行有效沟通,耐心解释患者提出的疑问,以消除患者的疑虑并取得患者的良好配合。必要时介绍同类病人现身说教,使患者增强对手术的信心,解除患者及家属顾虑,取得良好配合。

2.2 术后护理

一般护理:保持呼吸道通畅,去枕平卧,观察生命体征变化,患者面色、口唇和四肢末梢循环。术后6h,每30 min测血压、脉搏、氧饱和度1次,如无特殊变化,至术后6 h。记录24 h尿量,观察引流液的颜色、性质、量,伤口有无渗血、感染等,发现异常及时反馈给医生。

伤口护理:由于肾盂输尿管成形术是腰部切口,几乎所有的患者都因疼痛而害怕翻身,疼痛控制在术后护理中占举足轻重的作用,疼痛除可引起患者不适外,还可引起呼吸浅快、限制术后翻身活动。本组16例发生伤口疼痛,均在术后1~3 d内使用止痛剂,5例患者术后留置静脉镇痛泵,良好的止痛效果有利于患者滚动式的翻身及换药。术后6小时生命征平稳可取半卧位,术后第3天可以取半坐位,促进引流,松弛腹肌减轻腹部切口缝合处的张力,避免疼痛,有利于切口愈合。2周内伤口不能浸泡。保持伤口敷料干燥,若发现伤口发红、发热、肿胀、外观呈黄绿色或鲜红色、引流液有恶臭、体温持续超过38℃或伤口疼痛持续加重,应立即汇报医生。本组发生1例伤口感染,在术后第8天,经局部换药、静脉滴注抗生素后5d伤口愈合。

引流管的护理:①肾周引流管的护理:术后留置输尿管内支架管、肾周引流管及导尿管,导尿管、肾周引流管常在术后48~72 h拔除,无引流管口感染及漏尿。输尿管内支架管术后6周经膀胱镜拔出。肾周引流管可引流组织创伤引起的渗血、组织水肿或收缩引起吻合口松弛而导致的漏尿[3],引流管接负压袋,妥善固定,保持引流管通畅,每天记录伤口引流液的量,观察引流液的性状、颜色、有无恶臭,更换负压袋1次/d,并严格无菌技术操作,防止引流管受压、扭曲、脱落。肾周引流管24 h引流量一般少于50 mL,常为淡血性液体,一般在术后48 h拔管。如引流量不减少,并由淡血性转变成血性提示活动性出血;由淡血性转变成淡黄色提示尿漏。本组35例术后均留置肾周引流管,其中2例留置时间最短术后第2天拔除,其余平均3~5 d拔除肾周引流管。1例病例发生尿漏,负压吸引2周后愈合。②导尿管的护理:留置导尿管可减轻膀胱内尿液经输尿管内支架管返流至吻合口,保持膀胱内低压,减少尿漏的发生率。肾盂成形术后留置尿管,接集尿袋后良好固定导尿管并保持通畅,观察尿液的性质、量、颜色。防止导尿管的扭曲、折叠、脱落。保持外阴部清洁,每天用碘伏溶液消毒尿道口2次,定期更换集尿袋。患者拔除尿管后,嘱患者勿憋尿,每小时督促患者排尿。尿量较前明显减少者,注意观察膀胱有无充盈。保留导尿管应根据伤口引流管的引流量来决定留置时间,本组常规留置导尿管6~9 d,无明显尿路感染的发生。③输尿管内支架的护理:输尿管支架管起支撑作用,避免吻合口处狭窄[3]。本组35例均留置“J”型输尿管内支架管,内支架均隐藏在体内,术后要做好解释工作,说明原因,消除患者的顾虑,嘱多饮水,2000mL/d左右,多注意休息,适当限制活动,避免弯腰和猛烈的下蹲等。35例均带内支架管出院。

并发症的观察与护理:(1)术后再狭窄:再狭窄发生的原因主要与术式选择、手术者技术、漏尿、尿路感染有关。本组无1例发生。术中留置双J 管和导尿管,防止尿路感染,减少尿漏引起的炎症反应和吻合口狭窄的发生率。注意观察有无肾区疼痛,反复泌尿系感染症状,定期复查B超,IVU或RP,以便及早发现,及时处理。一旦发生术后再狭窄,常需再次手术治疗。(2)尿路感染:置双J管后破坏了膀胱输尿管抗反流机制,易导致上尿路感染。且术后需常规留置导尿管5-7d,以保持膀胱内低压,本组有6例在带管期间发生尿路感染。为减少因尿液反流引起的肾盂感染,术后待血压平稳后采取半卧位,早期留置导尿管持续开放,保持引流通畅,避免扭曲、折叠,及时排空膀胱。拔除导尿管后,嘱病人不要憋尿,要勤排尿,勿使膀胱过度充盈,嘱病人多饮水,会阴消毒每日2次。术后按医嘱使用有效抗生素。(3)膀胱刺激征和肉眼血尿:主要与双J管尾端刺激膀胱三角区和双J管对膀胱黏膜的机械性损伤有关。本组有18例发生膀胱刺激征,有10例发生肉眼血尿。向病人做好解释工作,说明原因,消除病人顾虑,减轻心理负担,嘱病人多饮水、多休息,适当限制活动,本组有5例病人遵医嘱应用解痉剂和止血药后控制症状。若不能控制,尽早拔除双J管。本组病人无提前拔除双J管。

2.3出院指导与护理

介绍出院后可能发生的并发症及相应的处理对策,注意休息,术后3个月内避免持重物、剧烈活动,以免发生继发性出血。保持外阴部清洁,每日饮水2 000 mL以上,减少因留置导尿管而引起泌尿系感染及内支架管附壁结石的发生。术后6周膀胱镜下取输尿管内支架管,术后4周吻合口才恢复肌源性传导,过早拔除可以造成尿流不畅[5]。拔管后注意观察有无尿漏、腰痛、发热。若患者为重体力劳动者,应告知拔除“J”管后休息2月方可恢复术前工作量。术后3个月复查腹部B超,6个月复查KUB+IVU,评价手术效果,有无UPJ再狭窄。

参考文献

[1] 迟玉友,周荣群,杨进益,等.肾孟输尿管成形术及其辅助治疗[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(3):142.[2] 杨艳.肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄的围手术期护理[J].中国实用医药,2008,31(3):127.[3] Paula Francis,Howard N.Care of the Patient UndergoingRobotic―Assisted Laparoe,eopie Pyeloplasty[J].UrologicNursing,2006,26(2):110.[4] 黄丽红.离断性肾盂成形术的护理[J].南方护理学报,2005,12(2):31.[5] 徐文燕,费红.先天性肾盂输尿管连接处梗阻所致肾积水的术后护理[J].中华现代护理学杂志,2004,1(5):436.

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