无忧保—海南与30个省市区签订异地就医结算协议

第一篇：无忧保—海南与30个省市区签订异地就医结算协议

近日，海南省社保局与上海市医保中心签订了异地就医结算合作协议，至此，海南异地就医结算合作范围扩大至全国30个省市区和新疆生产建设兵团的223个统筹区，率先实现省级统筹区全国覆盖。

“候鸟”老人医保结算方便多了

来自哈尔滨的退休老人崔先生犯病住进三亚农垦医院，出院时即享受到直接结算的便利。“有了异地结算，可以安心在三亚定居了。”崔先生说。

早在7年前，海南就开始试水跨省异地就医结算工作。2009年11月8日，海南省社保局与广州、广西、贵州、山西、黑龙江等省区市签署了异地就医结算合作协议，由此拉开了跨省异地就医结算工作的序幕。

2010年5月，首例异地就医直接结算发生在广州与海南之间。海南一名参保人在广州定点医院就医，结算时采用就医地广州的基础药品目录、诊疗项目，报销比例采用参保地海南的标准。

“启动这项工作主要有两个背景：一是落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，改进异地就医结算服务；二是适应海南国际旅游岛建设的需要。” 海南省社会保险事业局局长张霄峰说，外省来海南过冬特别是“候鸟”老人越来越多，就要解决他们异地就医“垫费”和“跑腿”报销的难题。

海南省规定的异地就医结算基本对象是：符合基本医保统筹基金待遇条件，在签订协议的省区市异地居住（含退休）半年以上，或派驻工作3个月以上的参保人。主要经办流程为：参保人向参保地医疗保险经办机构申请，申请表经确认后，到就医地医保经办机构登记，领取异地就医证；参保人持异地就医证、身份证，到定点医院就医并交付一定押金，医疗终结后，直接结账出院；就医地医保经办机构定期向参保地医保经办机构提供参保人就医明细、结算信息，参保地经办机构审核后支付费用。

3种结算办法适应不同统筹区域

异地就医结算模式是开展异地就医结算工作的核心问题。由于全国各统筹地区社会保险待遇水平和统筹层次等差异较大，医保报销起付线、封顶线、报销范围及比例等各不相同，病种目录也有差别，造成同病种异地就医与参保地就医医保基金支付数额存在差异，客观上造成各统筹区对异地就医结算方法的认识存在差异，影响一些省份的合作意愿。

针对这种情况，海南在开发建设异地就医结算系统平台时，确定了开放、兼容的建设思路，不仅要符合不同统筹区域双方的政策规定，在操作上还需简便易行，因此设计了3种结算模式供合作区域选用。

一是即时结算模式：采用就医地的《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施项目》，按参保地医保待遇标准，结算系统自动审核结算，参保人在就医地定点医院即时结账。这种模式适用于合作双方均建设了异地就医结算系统，海南与重庆、新疆、云南、广州市等地合作采用此模式。

二是延时结算模式：医院将参保人就医信息“打包”上传海南异地就医结算平台，由参保地经办机构下载信息后进行审核和结算，将结果回传平台，医院根据回传结果与参保人直接结账。这种模式适用于海南与尚未建立异地就医结算系统平台的统筹区开展合作，参保人在结算前虽有“等待审核期”（平均需5—7天），但也能实现直接结算。目前海南省与甘肃、辽宁、内蒙古等地合作采用此模式。

三是点对点结算模式：由异地定点医院与参保地经办机构直接签订服务协议，通过系统直联方式实行实时结算。目前海南与广东省湛江市的3家医院合作采用此模式，有效解决了海南热带科学院等单位3000多名在湛江长期居住人员的就医问题。

目前海南对外省参保人员开放的可结算医院有38家，主要分布在海口、三亚、琼海等外地人员较集中的地区。有的省份将38家医院都列入可结算医疗机构，有的规定选择3—5家，医院级别主要是三级、二级医院。

加快推进基本医保全国联网

“签订完协议只是第一步，落实协议还有不少难点。”海南省社保局异地就医结算处处长陆燕坦言，未来并不轻松。

难点之一，目前海南只与云南、新疆、广州市等少数省区市建立了周转金制度，多数省份仍采取由海南垫付的方式，就医地与参保地医保部门清算时回款不及时的问题较突出。

二是全国缺乏统一病种目录、药品目录、服务项目编码代码等，制约了跨省就医联网结算的推行。同时，采用就医地目录即时结算与参保人回参保地报销的金额可能有一定差异，个别参保人对此存有异议。

三是全国没有统一的经办部门，有问题沟通协调比较困难。对异地就医行为的监督管理还没有全国统一的办法和措施，造成监督管理实际操作比较困难。有些统筹区要求必须刷社保卡就医，参保人在海南就医无法做到，就难以进行结算。因此，目前也有部分已经签订合作协议的省区市并未有实质业务的开展。

“要以迎难而上的勇气，探索解决问题的办法。”海南省委组织部副部长、省人力资源社会保障厅厅长何琳表示，海南将研究制定社保卡刷卡就医操作办法，实现省外社保卡在海南刷卡登记、即时结算以及个账支付门诊费用等功能，并研究实现特殊门诊跨省就医即时结算的办法。还要加快系统平台接口对接和升级改造，建立完善的日常联络机制，确保协议内容尽早落地。

第二篇：无忧保—医保异地结算驶入“快车道”

地市级、省级和跨省3层面提供异地就医服务

记者：我国异地就医管理服务机制的现状如何？

赵斌：当前，我国主要从地市级、省级和跨省3个层面提供异地就医管理服务：

地市层面异地就医管理服务，通过市级统筹来实现 “市内无异地”，从根源上解决了市内跨县区的异地就医问题。

省内异地就医经办管理主要以省级异地就医结算平台方式为主，结合点对点延伸定点医疗机构等多种方式。省级异地就医结算平台方式的基本做法，是在实现省内3个目录管理和编码统一（或互认）的情况下，通过建立省级异地就医管理服务平台，实现不同统筹地区间的信息互联互通； 采取参保地政策（主要为待遇）、就医地管理、就医地先垫付后清算的方式，实现省内异地就医实时结算。

跨省异地就医主要通过跨省异地就医管理服务协作方式，具体包括通过异地就医结算平台之间互联、点对点延伸异地就医定点医疗机构、委托代理、就医地建立参保地经办机构分支机构等4种方式。

具体而言，异地就医结算平台通过搭建专门的管理服务平台，以此实现不同地区间信息和资金互联互通； “点对点”通过参保地经办机构与统筹地区外定点医疗机构签订服务协议，在统筹地区外定点医疗机构安装参保地医保结算客户端，以实现联网结算；委托代理指参保地经办机构委托其他机构承担部分或全部的异地就医人群管理服务；就医地建立参保地经办机构分支机构的方式，则直接管理参保地异地就医人员的结算业务。

垫付难、报销难已破解监管难有待解决

记者：我国异地就医管理服务机制主要存在哪些问题？

赵斌：我国异地就医管理服务机制不断建立，基本解决了垫付报销制下的垫付难、报销难问题，有效缓解了监管难的问题，但仍存在一系列问题。

第一，各级经办机构异地就医经办管理服务能力不足。异地就医结算顺畅后，异地就医人群的规模快速扩大，涉及资金规模也不断扩大，对现有经办力量提出了新的挑战。

第二，缺乏统一的信息标准、数据标准。虽然通过接口实现了一定程度的基础信息标准互认，但异地就医联网结算率仍有待提高，特别是材料管理有待规范。

第三，财务制度不顺畅，周转金制度缺失，就医地医保基金垫资压力大，医疗机构不满程度高。

第四，存在不同层面和人群的诸多质疑。参保地民众对联网结算报销比例低于手工报销存在不满，就医地民众对外地患者挤占本地医疗资源导致看病难存在不满，就医地医疗机构对回款周期长存在不满，而参保地经办机构受制于人力、财力和精力，难以查实医疗费用的 “真实性”和 “合理性”。

完善我国异地就医管理服务机制要克服五大难题

记者：那么，完善我国异地就医管理服务机制的难点有哪些？

赵斌：第一，异地就医诊疗和就诊行为的监管问题。这是异地就医管理服务机制中最核心的问题。当前，异地就医人数、人次和费用高速增长，人均和次均费用远超过本地就医人群。随着联网结算的实现，参保者异地就医行为失范问题得到有效缓解。不过，如何有效监管就医地医疗机构，仍属于疑难问题。落实就医地管理，既得罪医院和本地部分行政部门，又增加投入，还不能获得回报，这是机制层面的问题。

第二，异地就医信息的互联互通问题。我国各统筹地区自主研发医保信息系统，导致信息标准不统一、难以实现信息互联互通，是当前异地就医实时结算遭遇的主要困境。如何实现不同统筹地区之间的互联互通是一个亟需解决的问题。这一问题实质包含以下几个方面：一是 “三个目录”编码、病案首页的规范性传输和互认问题，这是异地就医费用稽核和结算的基础条件；二是异地就医结算平台到各地经办机构和医疗机构的接口规范问题，这是确保就医明细数据传输准确性的关键；三是参保人员的身份确认问题；四是各地相关软硬件设备的升级问题。

第三，异地就医财务层面的互联互通问题。异地就医财务层面的障碍，主要是无法保证就医地医疗机构和经办机构垫付资金及时结算和清算。部分省份未建立周转金机制，主要是财政、审计部门不允许参保地提前向其他地区拨付未曾发生的费用，这些省份经办机构间清算不畅，医疗机构垫资时间过长。建有周转金机制的省份，由于基金运行状况恶化，也遭遇了地市上解周转金难以落实的问题。

第四，异地就医管理服务经办能力不足的问题。在本地经办业务量和复杂程度上升的情况下，异地就医经办能力不足问题突出。

第五，顺畅的异地就医结算，带来了医疗费用高速上涨的问题。欠发达地区参保者的就医习惯向医学中心城市集中，无序、过度的异地就医现象逐步显现。换言之，异地就医越方便，涌向大城市大医院看病的现象越突出。

加强信息互联互通购买服务提高经办能力

记者：如何解决这些难点问题？

赵斌：对于监管问题，可以借鉴欧盟风险调整机制，规避退休后不缴费带来的难以实现属地化参保的问题，通过事前拨付长期异地就医人群所需经费到长期居住地的变通方式实现近似属地参保的效果，形成参保地主动管理的新机制。此外，还需要对参保地转外医院的转诊行为进行限制，形成转诊适当与否与结算资金之间的关联机制。

在完善信息的互联互通上，第一，逐步实现全国或区域范围内三个目录的编码的对照和互认； 第二，以ICD-10 [国际疾病分类（International Classification of diseases，ICD），是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前，全世界通用的是第10次修订本 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。———编者注] 为基础，结合各医疗机构疾病诊断库的异同，规范疾病分类编码，确保病案首页的规范性；第三，统一各地医保经办机构和医疗机构接口规范，保证明细数据的上传；第四，通过全国互认的社会保障卡或居民身份证实现身份的识别问题；第五，筹集专项经费用于各地异地就医软硬件设备的升级工作。

在完善资金的互联互通上，为保证异地就医费用结算顺利，各地需从统筹基金中划出一定比例作为周转金上解（或划拨）到平台，减轻就医地医保和医疗机构垫付压力，具体额度依据历年资金需求量确定。同时，国家层面积极协商财政部、审计署出台异地就医周转金财务规定。

对于经办能力不足的问题，在当前政府不愿意增加编制的情况下，只能通过购买服务方式提高经办服务能力。异地就医中的政府购买服务含义应更广泛，既包括政府购买的商业保险公司等机构服务，还包括参保地政府向其他地区经办机构购买经办服务。由于国家和省级经办机构有指导下级工作的义务，国家和省平台新增业务所需成本应由国家和省财政承担，新增业务可通过政府购买服务方式获得。参保地经办机构除购买参保地其他机构提供的经办服务外，还需购买其他地区经办机构的服务，当然也可以购买商业保险公司等机构的服务替代。

破解顺畅的异地就医结算和有序就医秩序之间矛盾这一难题，不妨借鉴欧盟的经验，区分主观、客观和异地时长分别管理。对于转外就医人员加强管理，并规定转外医院的相关责任、考核方法和违规处罚措施，形成主动管理的机制。长期异地居住人员，借助风险调整机制，实现属地管理，待遇标准仍按照参保地规定执行。只对短期异地就医人员使用异地就医结算平台联网结算。

第三篇：关于兵团异地就医结算现状与对策

2017年医疗保险学术论文征文

关于兵团异地就医 结算现状与对策

2017年9月2017年医疗保险学术论文征文

关于兵团异地就医结算现状与对策

陈杰 第九师人力资源和社会保障局

摘 要：随着社会发展，现今社会医疗资源的发展不均衡，前往疆外就医人员的数量逐年增多，对医疗保险异地就医结算的需求也就变得越来越迫切，本文以自身工作为出发点，对其现象、存在问题以及解决办法进行探讨，并提出有效的解决方式。面对参保人员异地就医的突出矛盾，为做好兵团职工基本医疗保险异地就医结算服务工作，我们进行了认真地调查摸底、确立实施方案、制定配套政策和统一异地就医结算业务经办流程等工作，对异地就医模式进行了积极的探索和实践。

关键词：医疗保险；异地结算

一、什么是医疗保险

（一）医疗保险的介绍

医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则，基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。而我们目前的医保格局是3+1的格局，即职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗社会救助。这些是历史形成的，是中国医保改革逐步推进过程中形成的。因为中国首先是从职工医保开始，到2003年，有了新农合，为什么加一个新字呢？因为以前的农合，政府是不投入的，第三步是城镇居民医疗保险。2008年，又推出了是城乡医疗社会救助，从而形成了3+1的格局。

（二）医疗保险的重要性

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国的医疗保险实施四十2017年医疗保险学术论文征文

多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。它保障了范围覆盖所有用人单位及其职工的基本医疗、增进健康水平的需要，使我国人民生活大大改善。特别是在解决职工患大病时的高额医疗费问题，通过“互助互济”，既有效分担了风险，又充分体现出社会公平原则的指导思想。

二、现阶段医保存在问题

（一）保险范围较窄，社会化程度偏低

由于目前的医保制度统筹水平较低，制度不统一，使得新疆地区公民享受的医疗保险待遇有较大差异，不公平现象较为明显。各地州之间没有高度统一的医疗保险支付标准，由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度较为低下，既影响医疗保障制度的落实，又会使得有限的医疗资源不能合理充分利用。

（二）医疗服务监管机制不全，道德风险时有发生

医保机构对医疗服务提供方，如医疗服务机构和定点医疗保险药店的行为缺乏有效的监管机制，导致小病大治、乱开医药费等医疗资源过度消费的情况时有发生。此外，有些参保人使用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些造成了医保基金收支压力增大，“看病难、看病贵”的现象时有发生。

（三）人口老龄化形势严峻

人口老龄化是我国目前面临的主要威胁之一。对于社会医疗保险，人口老龄化的威胁主要在于越来越多的退休员工导致缴费人数减少，同时随着年龄增长，各种疾病的发病率提高，对医疗服务的需求增长，医保基金透支的可能性加大。老年人的医疗和护理问题随着人口老龄化的加剧而逐渐严重,以个人、家庭为主的长期医疗抚养模式需要一定的社会组织辅助设施和相应的家庭结构，但老龄化和少子化使得家庭养老模式在未来举步维艰，因此需要借助社会医疗保险来解决老人的就医和护理问题。

（四）异地就医困难

近些年,由于人口流动加快、医疗资源配置不平衡、实际行政区划与人口流动不统一等因素,跨省异地就医人群逐渐庞大,且普遍负担较为沉重。兵团异地就医问题既有全国医疗保险制度的共性，也有兵团特殊的历史成因。兵团异地人员较多，分布广泛，居住地不集中，多为单向流动，即兵团异地安置于其他省市的2017年医疗保险学术论文征文

人员较多，其他省市异地安置于兵团的人员较少，异地就医人数严重不对等，内地省市为兵团提供服务多，而兵团为内地省市提供服务少，造成协调异地就医工作难度较大。

三、异地就医的开展

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

四、跨省异地就医产生原因分析

1、人口流动的必然趋势跨省异地就医现象的产生可以从社会学的角度阐述,城市化进程的加快,城市发展程度不均衡,必然导致人口流动和迁移愈发频繁,异地工作、异地安置愈发普遍,使得异地就医的需求越来越大。同时,由于我国社会开始逐步进入老龄化状态,许多老年人因投靠子女、旅游、探亲等人口流动的现象大量出现,加大了跨省异地就医的需要。

2、医疗卫生资源配置失衡从我国目前医疗资源的分布情况看,由于城市发展2017年医疗保险学术论文征文

不均衡,市场化条件下大量医疗专业人员由欠发达、不发达地区向发达地区流动,医疗资源配置严重失衡,优质医疗卫生资源多集中在大中型城市,导致了大量的病人纷纷涌向大医院,同样也导致了因大医院医疗条件好而产生转诊病人的出现,这些都使得跨省异地就医的需求越来越大。

3因其兵团的特殊性，由于兵团的第一代，带二代大部分是疆外人员，因其建设边疆而来到新疆，所以我们的退休职工一部分随子女居住，一部分返回原籍居住，这就造成我们有一大部分居住在疆外的异地人员，这一部分人员多是老人，对于看病的需求较大，而居住范围广，居住地域较多，多年以来都是先自费后报销的原则。

五、异地就医带来哪些变化

自而今年开展异地就医直接联网结算来看，异地就医直接结算受到了广大参保职工群众的欢迎，尤其是居住在外地的退休职工，由于医疗资源分配的不均衡，一部分退休职工长期居住在外地，以前是先自费后报销，这增加了退休职工的生活负担，而且由于疆内与内地省份的医疗目录不同，报销比例极低。尤其是往年退休职工只能选择三家定点医疗机构，这就违背了患者可以自由选择医院的权利,而且限制了报销范围，今年开展的异地就医直接联网结算可以直接在当地住院直接报销，同时按当地药品目录来结算，这大大减轻职工群众的医疗负担，同时也方便报销，不在像以前一样，需要把单据寄回，在参保地结算，这大大缩短报销时间，减轻生活负担。

六、异地就医存在的问题

虽然今年开展异地就医，为广大职工群众减轻负担，但在工作中发现异地就医还存在一些问题，不能够很好的方便职工群众。

（一）定点医院不够实用

由于诸多原因,我国医保体系最初是以市(县)为单位进行统筹,虽然现在建立了国家异地就医结算平台，就以我们兵团为例现在全国已有5000多家医院与我们签订协议，在这5000多家医院中其中大部分医疗机构是大型综合医院及专科医院，而在我国，看病难，看病贵，尤其是大型医院比较突出，而职工群众去的比较多小型医院或者门诊较少，所以这就造成我们大多数职工是在非定点医院2017年医疗保险学术论文征文

看病住院，这就导致他们不能够享受异地就医直接结算这项便民措施。

（二）定点医院过于集中

现在全国已有5000多家医院与我们签订协议，但大多数定点医院集中在省会城市或者是大型城市，而县乡级别的定点医院过少，就我们团实际情况来看，100多名为居住在疆外异地人员，除回沪定居的老人外，有相当一部分是居住在县乡级别，这就造成职工群众想要直接结算报销就必须去大城市或者省会城市，这就在无形之中加大了参保人员的经济负担，也为老人带来不便。

七、异地就医问题的解决

（一）统筹安排

在医保跨省异地结算方面制定统一、明确的国家政策国家还没有出台系统的、详细的政策,仅仅在相关文件中做出了一些原则性的规定。由于缺少国家级别的统一目录、监管制约机制等硬性规定,进行异地就医结算服务投入巨大,各地区之间由于缺乏国家统一指导而各自按照自己方案发展,后期如果需要实现全国范围内统筹,还需要进行新一轮的协调与改革才能达到全国范围的模式统一,极易造成资源浪费。同时,国家层面出台建立相关的执行细则也有助于明晰报销途径与流程,在实际报销操作过程中有章可循,有助于避免因报销手续过于繁琐复杂而导致的报销失败情况的发生。

（二）完善信息平台搭建

兵团各统筹区之间根据自身异地就医的特点及实际，开展了统筹区之间的异地就医结算。例如与其他统筹区的医疗机构签订服务协议，做为本统筹区定点医疗机构，实施点对点的异地就医结算，异地居住人员在此医疗机构住院治疗，可以和本地的定点医疗机构一样实施即时结算。数据共享是异地就医结算顺利进行的条件，因此在提高统筹层次的基础上，搭建全国通行的信息服务平台，做到一地备案全国共享，拓展和强化社会保障卡的使用范围和功能，加强医保信息的传递性与可携性。除此之外，重视维护信息系统的稳定性与安全性，防范信息泄漏等问题的出现。

（三）完善异地就医协作监管制度

地区与机构间的良性合作是异地就医结算顺利完成的助推剂。建立一套异地结算协作机制来规范与管理异地就医结算工作显得尤为重要。这不仅能够增强对2017年医疗保险学术论文征文

地区机构间合作的规范与管理同时也能加强对医疗服务使用方与提供方的双向监管，为结算工作的顺利开展提供保证。

（四）加强异地就医人员管理

从实际情况来看我们异地就医人群大部分是退休职工，居住地是长期且稳定的，利用国家级平台备案登记，退休人员可就近就医，纳入当地医疗管理，参保地支出，让居住在外地的退休人员可以在非定点医院看病直接报销。

八、总结

异地就医结算管理是医疗保险管理中不容回避的难点问题，面对职工群众的现实需求，我们希望加强与各省市的交流沟通，寻求解决问题的方法。一是建议国家尽快出台相关统一政策与措施，利用好全国异地就医结算信息平台建设，方便省际间的合作，减轻省际间异地就医结算的难度，减少异地就医结算管理的经济成本，尤其是帮助异地就医矛盾比较突出的地区，解决其自身难以克服的困难和问题，实实在在的方便异地人员的就医结算。二是各兄弟省市互相帮助，互相理解，加强协调与合作，有效解决异地就医结算、协同管理、医疗服务的问题。

第四篇：吉林异地就医即时结算知情同意书海南-吉林社会医疗

附件1：

吉林省异地就医即时结算知情同意书（海南省）

根据相关政策规定，我们对办理海南省异地就医即时结算的相关事宜进行了归纳（包含但不限于以下内容，如您欲了解更详尽政策，请全面查阅相关文件）。在您决定是否选择海南省异地就医即时结算之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解选择该项待遇后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请吉林省社会医疗保险管理局相关工作人员给予解释，帮助您做出决定。

1、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理完毕后1个月内为待遇审核期，异地居住人员诊断明确的慢性病常规门诊用药、治疗，享受异地就医待遇，住院待遇不开通。如突发疾病可按照急诊有关规定执行。待遇审核期满后，异地住院待遇开通。

2、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理手续后，6个月内不得变更，满6个月后享受待遇的地点一个自然内可以在参保地（吉林省）和居住地（海南省）之间自由变更两次。

3、变更居住地或未参加吉林省社会医疗保险管理局复审的，再次办理时视同首次办理。

4、海南省发生的门诊费用: 个人先行全额垫付费用后，持相关报销材料回吉林省社会医疗保险管理局进行报销，按吉林省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇。

5、海南省发生的住院费用：直接使用海南省社会保险事业局发放的异地就医结算凭证进行住院治疗，出院时在医院即时结算。参保人员在医院结算时，按海南省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇，缴纳由应个人负担的费用，其余应由基金支付的费用由吉林省社会

第五篇：海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工

作实施办法

状态:有效 发布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 发布部门: 海南省人力资源和社会保障厅、省财政厅 发布文号: 琼人社发[2010]377号

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作

实施办法

第一章 总 则

第一条

为进一步做好基本医疗保险管理服务工作，方便参保人员异地就医结算，规范异地就医行为，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条

本办法所称异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医的行为。

第三条

有下列情形之一的参保人员可申请办理异地就医结算：

（一）按照规定办理了异地安置手续且户口已迁移到安置地的异地安置退休人员；

（二）在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员；

（三）因病经参保地医疗保险经办机构批准转诊的人员。

第四条

根据参保人员异地就医的范围不同，异地就医结算分为省内异地就医结算和省际异地就医结算。

第二章 省内异地就医结算

第五条

各统筹地区医疗保险经办机构经省异地就医结算经办部门与省内各统筹地区的定点医疗机构统一签订异地就医结算服务协议，经省异地就医结算中心系统平台开展异地就医服务业务。

第六条

参保人员在省内签订了异地就医结算服务协议的定点医疗机构就医时，由参保地医疗保险经办机构按本统筹地区待遇标准与定点医疗机构直接结算应由统筹基金支付的医疗费用。

第三章 省际异地就医结算

第七条

省人力资源社会保障行政部门与其他省、自治区、直辖市人力资源和社会保障行政部门在友好协商的基础上签订异地就医结算合作框架协议。

第八条

省内各统筹地区社会保险经办机构经省异地就医结算中心系统平台，与其他省、自治区、直辖市或其所辖统筹地区医疗保险经办机构开展异地就医结算工作。结算模式由省异地就医结算经办部门与异地医疗保险经办机构（定点医疗机构）协议商定。省内各统筹地区社会保险经办机构应确保上传异地就医结算中心系统平台各项信息的实时性和准确性。

第九条

参保人员在尚未与其所属统筹地区建立异地就医结算合作关系的省外统筹地区就医的，仍按《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》有关规定进行结算。

第四章 经办流程

第十条

省内异地就医经办流程：

（一）在省内异地安置、工作的参保人员，需持本人《医疗保险证》、《基本医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表》（转诊人员还需持《转诊审批表》）等相关资料，向参保地医疗保险经办机构提出异地就医结算申请，经参保地医疗保险经办机构审批后，到就医地医疗保险经办机构登记备案，领取《省内异地就医结算证》。

（二）参保人员在省内异地住院时，省内异地安置人员需持《医疗保险证》、《省内异地就医结算证》及就医地定点医疗机构的《入院通知单》（转诊人员需持《转诊审批表》），到就医地定点医疗机构医保部门进行登记、身份确认后办理住院手续。医疗费中应由统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账并与参保地医疗保险经办机构结算。

第十一条

省际异地就医经办流程：

省外异地安置、工作的参保人员，需持本人《医疗保险证》、《基本医疗保险参保人员省际异地就医结算申请表》（转诊人员还需持《转诊审批表》）等相关资料，向参保地医疗保险经办机构提出异地就医结算申请，经参保地医疗保险经办机构审批后，到就医地医疗保险经办机构登记备案，领取《省际异地就医结算证》，到就医地定点医疗机构就医。

第五章 监督管理

第十二条

参保地医疗保险经办机构对异地就医人员基本信息要认真核对，确保信息准确，如有变化应及时通知就医地医疗保险经办机构。因信息不准确，造成参保人员不能按本办法就医和享受待遇的，由参保地医疗保险经办机构负责。

第十三条

对在省外异地就医的参保人员住院所发生的医疗费用，参保地医疗保险经办机构应按时与就医地医疗保险经办机构据实结算。

第十四条

就医地医疗保险经办机构应将异地就医工作纳入日常管理、定点医疗机构协议管理以及考核范围。要认真履行医疗费用审核结算的职责，对定点医疗机构的医疗服务进行监控，按时向参保地医疗保险经办机构反馈稽核情况。按时上传、下载相关信息，保证信息畅通。

第十五条

对在省外异地就医人员住院所发生的医疗费用，就医地医疗保险经办机构要及时与定点医疗机构进行费用结算。

第十六条

异地就医结算的具体办法由省社会保险经办机构另行制定。

第十七条

定点医疗机构要严格按照国家医疗保险有关政策因病施治、合理检查、规范用药、合理收费。

第十八条

对冒名顶替、挂床、分解住院以及超出医疗保险政策规定范围所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付；因定点医疗机构原因造成的经济损失由医院承担。

第六章 附 则

第十九条

建立异地就医地结算管理服务的资金保障机制，异地就医结算管理服务所需的工作经费列入同级财政预算。

第二十条

本办法由省人力资源和社会保障厅、省财政厅负责解释。

第二十一条

本办法自2011年1月1日起实施。