电子病历的实施和展望-2011华南医院信息大会投稿（范文模版）

第一篇：电子病历的实施和展望-2011华南医院信息大会投稿（范文模版）

电子病历的实施和展望

吴妍 李韶斌

1汕头大学医学院第二附属医院信息科(汕头，515041)摘要：通过分析电子病历的实施难点，探讨在医院实施过程中的解决方法。介绍电子病历相关技术、电子病历管理及应用效果。论述电子病历的优势和不足，展望电子病历的发展前景。

关键词：电子病历 实施 技术问题 发展

电子病历（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统，或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。1 实施难点及解决方案 1.1 电子病历的法律问题

电子病历系统具有可修改性，修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录，病历的真实性将受到质疑[1]。主要表现在套用病历模板时，存在没有认真地修改编写模板病历，容易造成张冠李戴，在性别上男女不分，在年龄上老幼不分等现象。如果电子病历不具备法律效应，则会给医院和患者都带来不少的麻烦，例如某患者需进行医疗事故鉴定，相关部门要患者必须拿出早先看病时医生书写的病历，这是最原始的资料，任何人都不可能造假，而电子病历的真实性却得不到肯定。通过对电子病历的争议，突出暴露了医院电子化服务过程中的法律障碍，电子病历中的电子签名无法得到确认和落实[2]。

目前在我院的具体实施过程中，相应的措施是：

（1）在没有CA认证的电子签名前，电子病历编写完整后整份打印，装订并提交到病案室，因为无纸化的电子病历目前还无明确的法律保障，具体流程如图1所示。

吴妍,汕头大学医学院第二附属医院信息科,515041,(0754)88915827

图1 电子病历提交归档流程

（2）在建立模板时，建议各临床科室尽量选择合理的分类模式，如按病种、程度等，尽量避免因不想过多修改而影响病历质量。

（3）对原有需要手写签名的（如病历首页、出入院记录和病程记录等），需录入实现数据统计，但对需手签的打印项目为空，保留原手签位置。1.2 电子病历的样式问题

在实施前期过程中，我院严格按照最新版《病历需求规范》的要求同时根据原有的手写病历样式来设置和规范电子病历的打印格式。1.3 实施过程特殊病程记录问题

在实施过程为了规范特殊病程记录，做如下规定。

（1）转科记录

为方便打印签名，转出记录续原病程记录，转入记录则另起页。转出记录及以前的病历内容由转出科室负责完善、打印并签名，最好在转出科室前完成，转入记录后的病历内容及首页由转入科室负责完善、打印并签名。

（2）会诊记录

会诊单可打印也可手写，会诊内容手写并签名，请会诊科室将会诊内容记入病程记录（即会诊记录）。（3）血透、高压氧、针灸、DSA等记录

需做血透、高压氧、针灸、DSA等的科室，先写会诊单到相关科室，血透、高压氧、针灸、DSA等部门将治疗情况书写在会诊单上，再由发出会诊单科室将治疗情况记入病程记录（即会诊记录）。1.4 电子病历的签名问题

在传统的病历书写中，各级医务人员都需在病历上手写签名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手书进行签名的，替而代之的是电子签名的方式。这种签名是否具有法律效力，法律上长期以来都没有明确规定。

尽管就目前来看，电子病历在我国仍不具有明确的法律效力，但伴随着卫生信息化建设的不断发展和完善，电子病历已开始作为医院管理信息化建设的核心而得到应用，我院也在积极探索更为有效的途径提升电子病历的法律效力，如可通过CA电子认证、双保险模式等。1.4 病情变化分析弱化

人体自身的复杂性决定了病情症状的千变万化，真实而全面地将这些变化记录下来是病历的最主要功能[3]。在电子病历的应用过程中，模板的引入使书写病历的过程更加简便快捷，但部分医生只注重套用现成模板的内容，忽略了对不同病人间类似症状下细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响病历质量。

我院在实施过程中更注重对医生的引导和培训，通过全面的培训和指导，让医生正确看待模板和养成良好的病历书写习惯。1.5 病历缺乏时效性

写“回忆录”病程现象普遍，病人本来还未作手术，但已经写好了手术小结；医生常常在值班时集中书写平时就应记录的病情变化和出院多天的病历，有的因时间间隔长，回忆不起来具体的治疗、操作过程，而随意捏造[4]。

我院在具体实施阶段要求医生在病人入院后就及时编写、不断完善病历，在病历完成之后及时打印整理。1.6 电子病历的管理问题

在实施过程中，我院除了总结经验，及时完善电子病历系统外，还编写电子病历操作手册并链接至每台工作站可实时更新，方便全院医护人员查阅学习。

电子病历的管理也是电子病历实施过程的一个难点，其中又包括安全管理和 质量管理两个方面。安全管理方面不仅要保证电子病历系统正常运行，而且要保证系统的信息安全。质量管理方面，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录，也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。2 电子病历的技术问题

电子病历技术涉及面非常广泛，系统构造复杂，迄今为止尚未有成形的技术规范或行业技术标准，其功能模块开发没有确切范围，技术发展将是一个漫长的探索过程，但从涵盖的功能上分析，其技术应着重在以下几方面。2.1电子病历的整合

电子病历来自医疗中的各个诊疗环节；来自于各个不同的系统； 来自不同的数据库；不同的平台和开发技术，这就存在信息的内部与界面的整合。我院选用一体化信息系统，在整合这一方面就无太多的障碍。2.2 电子病历的构架

从狭义的定义看，病历的概念仅指一个人在医疗场所进行个人键康情况检查等一系列医疗活动时的情况记录，主要内容有: 门诊病历、门诊处方、住院的医疗情况主索引、医嘱、病历、检查申请报告、各种检查检验结果等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。所以电子病历系统在其构成结构上就需在上述信息采集后，将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，这就是电子病历系统的结构基础。电子病历系统应该是以数据库为构架基础，按信息类别分别搭建、有机结合。2.3 多媒体技术

从电子病历功能特点角度出发，多媒体记录医疗信息的特点是其最大的优势；在现行及今后的医疗过程中医疗信息的产生渠道将越来越丰富，包括外部数据库导入的数据、语音数据、图像数据、动态影像数据、文本数据等多种形式。如何将上述多种类型的数据有机地整合到一个完整的系统中，同时对外部数据还要有广泛的兼容性以适应网络数据交换和利用是电子病历发展到如今所遇到的技术瓶颈。

2.4 信息安全防护技术

病历是已执行的医疗过程的记录，是医务人员履行自身义务进行医疗操作的书面体现，同时也是病人的信息，涉及到病人个人的隐私；另一方面，病历又是 医疗过程中法定的证据，具有法律效力。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。安全技术在电子病历中的应用既是对病人的保护，又是对医务人员的保护。目前的计算机网络安全防护技术完全可以胜任电子病历的保护，但该项技术的使用是不可缺少的。2.5 数据存储技术

电子病历与传统病历的最大的区别是其方便的存储和调用方式，但同时由于病历信息数据量大且需要长期保存的同时还不能丢失，隐患随时存在。合理、适用、安全的数据库存储技术是电子病历长期生存的血液。现今数据存储技术五花八门，电子病历的存储格式也引起行业内极大的争论，目前的存储格式就有 XML、二进制流、大文本字段、结构化存储等，如何在众多不同技术特点的存储方式中选择一种合理的数据存储技术是电子病历生命力强弱的重要条件。我院电子病历系统采用XML格式进行存储。2.6 数据交换技术

电子病历另一优势就是通过网络可以进行数据交换和共享。由于目前国内的HIS系统品种繁多，开发工具各异，国家又未制订信息交换标准；医院和医院之间、医院和保险单位之间的数据交换均处在原始阶段。如何实现今后的院院之间的数据交换，除了需要制订一系列的标准和规范外，软件开发人员采用先进、合理、国际通用的工具开发软件并提供通用的数据接口也是十分关键的问题。为了能在医疗机构间进行电子病历、临床检验结果、病人费用等重要数据的交换，必须遵循 XML语言、HL7标准、DICOM标准及解决好结构化录入和自然语言处理这两个瓶颈。电子病历系统的应用效果 3.1 提高医疗质量

电子病历系统根据法律法规中对病历书写的要求，对软件进行系统化、标准化、结构化的设计，录入格式规范了医护人员对医疗文书书写的要求，提高了病历的书写质量，减少了医疗差错现象的发生。3.2 提高工作效率

电子病历系统通过调用病历模板、各种医疗文书书写模板，极大的提高了病历的书写效率，减轻了医务人员的负担，让医务人员把精力放在对病人的诊疗上，使整个医疗过程方便快捷。3.3 医疗信息资源的利用更加充分

医务人员可以随时通过任何终端调阅患者的信息资料，例如病人医嘱、检验和检查结果等，可以真实地反映病情及治疗效果，取得更直观、可靠的诊治效果。3.4 加强医疗动态质量管理和监控

通过建立电子病历系统，相关科室可以随时对全院各科室患者的病历进行检查，及时发现问题并发出整改意见，为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了良好的基础，取得明显的效果，同时规范了医务人员的医疗行为，确保了医疗信息所需的安全性、再现性[5]。4 电子病历系统的发展展望

电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。进一步转变思想观念，完善法律法规建设，强化监督管理措施，采用最新的技术手段是电子病历在医院中不断健康发展的根本保证。可以预见，电子病历在我国具有广阔的发展前景。

同时电子病历的实施也是一项复杂的系统工程，涉及法律、技术和管理方面的难点问题都有待进一步解决，其优势的不断体现和功能的深化依赖于各个方面的共同努力。

随着医院信息化各个应用的拓展，医院的信息系统已基本覆盖医院的所有业务，信息系统的工作已成为医院各个科室的日常工作，医院实施电子病历系统后，应具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，建立信息系统灾备体系，应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性 这需要医院管理的职能科室与信息中心一同努力来解决，才能让信息系统在实质意义上成为医院领导和职能科室集中管理的有力工具，也让信息系统成为医院员工简化工作中事务，更专注于本职工作的有效工具。

参考文献

[1] 苏军霞,柯尊彬.电子病历应用中面临的问题及发展需求,现代医院,2010,10(7):118 [2] 斯琴,三甲医院应用电子病历的现状与分析,中华民族民间医药,2009:202 [3] 中国医院协会信息管理专业委员会,电子病历该如何推进,中国计算机用户,2008,(35)[4] 刘长生,袁珊,施伟.对电子病历应用存在问题的思考,医疗卫生装备，2009:99 [5] 王志伟,苏佳灿.电子病历存在问题及对策,解放军医院管理杂志,2009,16(8):756

第二篇：县医院电子病历的开展与实施情况1

县医院电子病历的开展与实施情况

县医院于 二00七年建立了电子病历运行系统，目前使用PACS、HIS、LIS系统，主要开展了住院医生工作站系统（住院电子病历）、门诊医生工作站系统（门诊电子病历）、护士工作站系统、手术、麻

醉管理系统等软件系统，运行情况良好，能够将系统生成的文字、符

号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和

重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机

构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，同

时参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试

行）》，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作

并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院未使用电子签名

系统，暂规定电子病历书写完成后再机打后由住院医师手签名和上级医师进行审核手签名后方可生效，以确保电子病历的有效性和真实

性。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并

设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医

疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历

书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电

子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执

行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生

日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并

确保与患者的医疗记录相对应。③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印

发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定：

电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前

平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗

质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管

理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历

系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改

人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为

归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。

①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

8、建立电子病历管理组织 于 二00七年十月建立了电子病历管理组织，该组织由组长、副组长及成员组成。

二、电子病历运行情况

我院自2007年开始使用电子病历管理系统，开展了住院医生工作站系统（住院电子病历）、门诊医生工作站系统（门诊院电子病历）、护士工作站系统、手术、麻醉管理系统等软件系统，我院广大临床医务工作者已熟练掌握了电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

A．为患者服务：便捷的为患者服务，减少了患者及家属不必要的辛劳；

B．为医护人员服务：减轻医护人员工作负荷，提高工作效率：提高医疗质量，降低医疗风险；

C．为管理决策服务：医疗管理者利用网络获得病人电子化病历医疗信息，再转化为决策依据；

D．向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗和浪费；

E.为医院自身发展服务：医院的临床医疗信息实现了上述管理的内容，使医院在社会树立良好的形象，促进医院良性经营的发展。

F.医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，更好的提高了全院的医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题

我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复黏贴现象比较普遍，很难以控制。

2、我院电子病历未开设电子签名系统，采用手写签名非常不方便，而且给广大医务人员增加了不小的负担。

3、电子病历时限监控系统不准确，使得病历质控人员无法了解临床医务人员书写病历的时限和逻辑监控内容。

五、下一步的重点工作：

为完善的医院的信息化管理系统，下一步我院准备增加以下模块：一卡通、排队叫号、临床路径、合理用药等系统。