[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》五篇

第一篇：[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》

[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》

11月23日，在中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013）的“指南与共识专场会议”上，备受关注和期待的2013版《中国2型糖尿病防治指南》征求意见稿发布。CDS主任委员翁建平教授在会上介绍，我国糖尿病流行形势十分严峻，指南旨在发布疾病预防和治疗的规范，指南编写组以循证医学证据和临床实践为基础，并且充分考虑了中国的国情与国内循证医学研究的最新成果。为了推动指南的实施，学会将继续开展新版指南的推广，并在临床医生中开展评估与反馈。随后，纪立农教授和陆菊明教授分别介绍了新版指南中各部分的学术亮点及相关循证医学证据。陆菊明教授说，正式版的指南将在广泛征求各方意见后发布。

新版指南的主要更新点

1.强调糖尿病流行形势更为严峻，2007~2008年及2010年糖尿病流行病学数据显示，中国糖尿病患病人口超过1亿人，预防并发症成为当前的重要任务。

2.强调糖尿病高危患者的筛查，指南定义了糖尿病的高危人群，建议对糖尿病高危人群进行OGTT筛查；

3.糖尿病诊断：由于缺乏诊断切点的足够资料以及HbA1c标准化诊断程度不足，本次指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断标准；

4.糖尿病三级预防：一级预防方面，推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗；二级预防中，在新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理；在三级预防重，应在个体化血糖控制的基础上，降脂、降压及使用阿司匹林治疗；

5.糖尿病药物治疗：取消了二线和三线治疗的备选路径； 6.提出新诊断2型糖尿病患者的短期胰岛素强化治疗；

7.提出减重手术治疗的适应证（BMI>32kg/m2为可选适应证，28~32 kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病为慎选适应证）；

8.神经病变诊断中不再强调神经传导速度的检测； 9.心脑血管防治中，推荐血压控制目标为140/85 mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目标为1.8mmol/L；

10.更新了代谢综合征的定义； 11.更新了妊娠糖尿病诊断标准； 12.强调老年糖尿病的血糖管理； 14.增加OSAS与糖尿病关系章节； 15.增加糖尿病与口腔疾病章节。

专家眼中的新版指南亮点

朱大龙教授：2013版指南在全体常委尤其是翁建平教授及前任主委的领导下首先制定了指南的基本基调，然后分派到各个常委和委员进行撰写，写完后经过大家反复的讨论和修改，最终形成了目前发布的2013年版《中国2型糖尿病指南》征求意见稿。

与2010版指南相比，该征求意见版新指南有了很大的变化，特别是补充了近几年来的循证医学证据，纳入了中国自己在流行病学、临床RCT研究及基础医学等方面的大量数据。此外，指南还兼顾到了基层医生、普内科医生及外科医生，制定了基层版。每一位常委及每一位委员在指南的编写过程中都付出了自己的心血。我认为，能够在这么短的时间内编写出这样高水平的指南是非常成功的。

郭立新教授：实际上这版指南从很多方面都是从上一版指南即2010版中国糖尿病指南修订而来，里面的总理念还是秉承了要以预防为主、对合适的患者进行适度严格控制的理念。

纪立农教授：与2010版指南相比，2013版《中国2型糖尿病防治指南》的一个主要亮点就是有更多的中国研究数据被采纳。从糖尿病筛查到治疗策略及方法涵盖了更多来自中国人群的研究数据。这也是CDS努力的目标，今后我们的指南都应尽量采用中国或与中国人群相近的亚洲人群的研究数据。

专家解读新指南推荐要点

★ 糖尿病诊断标准

朱大龙教授：在诊断标准方面，新版指南仍然采用空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L诊断糖尿病；采用空腹血糖≥6.1 mmol/L诊断空腹血糖受损，而并未采用美国的标准即空腹血糖≥5.6mmol/L。但是，我们建议患者在空腹血糖达到5.6mmol/L时行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以便早期发现和诊断糖尿病。就这一点而言，我认为是符合我国国情的。

另外，指南也未将糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病的常规诊断标准，这主要是因为目前我国存在HbA1c的标准化问题以及部分医院所采用的HbA1c检测方法并不符合IFCC标准。但这是暂时的，我想通过我们的努力实现HbA1c的标准化后，我们将会把HbA1c这一诊断标准纳入指南中。

★ 高血糖的药物治疗路径和糖尿病常见并发症的防治部分

纪立农教授：新版指南关于高血糖的药物治疗路径与老一版指南的差距并不是很大，仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物；如果血糖控制不达标，可在二甲双胍的基础上，采

用其他口服降糖药；在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下，可以采用GLP-1受体激动剂类药物或胰岛素治疗。

★ 糖尿病特殊人群的血糖控制

陆菊明教授：妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠、儿童和青少年糖尿病、老年糖尿病或合并精神病、艾滋病的糖尿病等都属于糖尿病患者中的特殊人群，该群体的血糖控制，与普通人群有所不同。

★ 老年糖尿病和糖尿病共患疾病

郭立新教授：在新版指南中，我重点参与了老年糖尿病和糖尿病共患疾病两部分内容。就老年糖尿病而言，新版指南的修改重点突出了对老年人糖尿病控制的原则是要安全降糖，要综合考虑老年患者的各种情况（包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生、神经系统情况及认知能力以及伴随用药等一系列情况）。在治疗期间，要重点防止低血糖的发生，并减少老年糖尿病这一特殊时期老年综合征所带来的一系列损害。

新版指南重点提出了老年综合征的概念。老年综合征是指老年糖尿病患者所出现的一系列神经系统能力、认知能力及平衡能力下降，多种疾病并存，容易跌倒等一系列情况。在药物治疗方面，新版指南强调要尽量选择能减少低血糖发生风险的药物，实现平衡降糖，使老年患者从降糖治疗中获益。

在糖尿病的共患疾病中，新指南重点讨论了糖尿病所伴发的一系列情况，例如，糖尿病所伴发的精神疾病即糖尿病伴发的精神系统疾病、糖尿病所伴发的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和睡眠障碍等。新指南主要强调要提高防患意识，提高认识，然后进行相关的筛查和早期治疗。

在睡眠呼吸暂停与低通气综合征方面，新指南强调所有的内分泌及糖尿病医务工作者要意识到糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气综合征属于共患疾病。内分泌医生在诊断一种疾病时，要想到患者同时合并另一种疾病的可能，要对另一种疾病进行检查和筛查。两种疾病之间是相互影响的，且两种疾病的共存对糖尿病患者的血糖具有非常大的影响。如果糖尿病患者出现睡眠障碍，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，就容易出现血糖及血压控制难以达标。如果医生能够积极地控制好糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，或许有助于更平稳地控制血糖和血压。

★ 糖尿病患者围术期处理问题

朱大龙教授：在新版指南中，我主要参与撰写了糖尿病患者围术期处理问题。

围术期处理对糖尿病患者而言是非常重要的，尽管今年发布的指南中这部分内容没有太大的变化，但我仍然要强调糖尿病患者需要进行手术时，根据手术大小的不同需采用不同的处理策略。

对目前血糖控制情况较好的患者而言，如果实施的是不经过胃肠的小手术，可不对患者进行特殊处理而直接进行手术；如果是中等手术且需要经过胃肠，则可能需要改变治疗方案来控制血糖；如果是大手术则更需要改变方案，在术前需要停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。

对血糖控制不好、不理想的择期手术患者而言，则需要将其血糖控制到较为理想的目标（空腹血糖为6.0 mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0 mmol/L左右），这对患者的恢复及伤口愈合均有好处，并能减少并发症的发生。

对行急诊手术的糖尿病患者（多伴有酮症酸中毒及水电解质紊乱）而言，需要用胰岛素快速降糖，并积极纠正酸中毒及水电解质紊乱，将其血糖控制在相对较平稳的水平，从而使患者成功度过麻醉及手术期，降低手术期间的危险性并能避免手术期间应激所致酸中毒的发生，使其术后康复情况更好。

因此，对伴有应激状态的急诊患者，需要尽快请内分泌专科医生在短时间内将其血糖控制到相对理想的水平，然后再进行手术。当然，对伴有危及生命的患者进行抢救时，在手术过程中应进行血糖监测，及时应用胰岛素并纠正电解质紊乱。新版指南对上述情况都进行了详细的描述。

新版指南不推荐将患者血糖控制得太低，因为这会给糖尿病患者带来一些负面的影响。但推荐在手术过程中加强血糖的监测，并提高外科手术医生及麻醉医生在这方面的意识。

第二篇：2007年《中国2型糖尿病防治指南》

2007年《中国2型糖尿病防治指南》

序

当今，全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称 IDF）统计，目前全球有糖尿病患者 2.33 亿，而且正以每年新发 700 万患者的速度猛涨。按目前速度增长的话，估计到 2025 年全球将有 3.80 亿人患糖尿病。目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。

我国在 80 年代初糖尿病患病率仅为 1%，2002 年增到 2.6%。目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达 8% 左右，亦即每 12个成人中就有一人患糖尿病。我国目前至少有糖尿病患者 2600 万，而且还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。按IDF 的估算，我国每年将有新发糖尿病患者 101万，亦即每天有新发糖尿病患者 2767 人，或每小时有新发糖尿病患者 115 人。不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量及寿限，并极大程度地增加保健开支。因此，糖尿病已成为中国人亦是全球人类的生活和生存的共同威胁。

迫于目前的严峻形势，IDF 在 2006 年发起了一项称之为 Unite for Diabetes（为糖尿病联合起来）的行动。已完成的任务之一是 IDF 吁请联合国通过了关于糖尿病的决议案，由联合国提请所有会员国对糖尿病威胁人类的健康予以充分关注。有我中华医学会糖尿病学分会参与的这项吁请在2006年12月联合国全体成员国会议上顺利通过，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视。

鉴于我国糖尿病发病的形势，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托在全国大、中、小城市及重点县进行 “ 中国糖尿病防治指南 ” 项目推广。《中国糖尿病防治指南》项目以 “ 九 · 五国家糖尿病防治规划纲要 ” 为依据，坚持预防为主的方针，目的是统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有一个共同的认识并予共同遵守和执行。

经过前期准备，在 2004 年 3 月起在全国和各省市糖尿病学会主任委员、副主任委员、常委、委员和青年委员，以及全国糖尿病学及 / 或内分泌学界的老专家、全国学术带头人和技术骨干的极积支持或直接参与下，开始了第一阶段全国大、中城市《中国糖尿病防治指南》项目医师培训工作。在不到两年的时间内，到 2006年 1 月，已完成了第一阶段覆盖全国 34 个省会、直辖市及计划单列市的《中国糖尿病防治指南》项目推广工作，培训医师数达3579人。2006年起，中华医学会糖尿病学分会开始进行难度更大（如地区分散、培训人数要求更多等）的第二阶段全国 300 个重点县以上的地区《中国糖尿病防治指南》项目推广工作。在当年，已完成 136 个中、小城市和重点县地区 2300 人的培训工作。培训对象也由医院的临床医师扩展到护士和地区疾病控制中心的医师，这样将更适应重点县以上地区的《中国糖尿病防治指南》的执行。我学会的《中国糖尿病防治指南》推广工作，在向资助部门世界糖尿病基金会汇报及世界糖尿病基金会在国外举办的世界糖尿病高层会议上介绍时，均对我们能在较短时间内组织并完成覆盖了中国大面积的糖尿病防治指南培训工作表示惊讶并给予了高度的评价。

《中国糖尿病防治指南》项目的培训教材编写于 2002 年至 2003 年间。4-5 年来的全球和我国糖尿病研究和实践的进展，使糖尿病的防治工作的观点和措施有所改观，有了新的见解和手段。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会在主任委员杨文英教授的领导下，再一次组织全国专家编写了《中国 2 型糖尿病防治指南》一书，将该书作为原《中国糖尿病防治指南》教材的补充和部分内容更新以及修正，以符合和适应当今糖尿病防治认识进展水平。

我衷心希望，通过全国各级卫生工作者的共同努力能减慢甚至停滞我国糖尿病及其并发症的增长形势。让我们一起来为我国糖尿病患者和民众的健康，改善中国的糖尿病防治面貌,并由此为世界糖尿病防治事业做出贡献!

中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员

中国工程院院士

项坤三

二○○七年六月

前

言

每当我面对世界地图欣赏着美丽的地球的时候，糖尿病犹如一个巨大的阴影笼罩在脑海，职业的本能告诫我们，糖尿病正肆虐全球。中国、印度等发展中国家已成为糖尿病的重灾区，不但糖尿病人群数量占据全球的 1/3，而且增长速度更为迅猛，甚至青少年群体也未能幸免;它的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，其死亡率位于各种疾病的前列，并给社会、家庭以及患者个人带来沉重的经济负担;它复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗。但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、006 年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c 达标（<6.5%）。

正如项坤三院士在序中提到的一样，迫于目前的严峻形势，如何有效地防治糖尿病及其慢性并发症已不仅仅是医疗行为，它还得到了联合国和各国政府的高度重视，上升到了 “ 全民防治 ” 的高度。在我国，经过几代人的努力，糖尿病防治事业已取得了长足的进步，但现实与理想还相距甚远，需要我们继续奋斗。

2004 年《中国糖尿病防治指南》是我国第一个基于国内外循证医学研究结果制定的指南，也是一个指导性的纲领。它在预防、诊治、规范和管理糖尿病方面发挥了重大作用，培养和造就了一大批从事糖尿病防治工作的医护人员队伍，并广泛开展了对患者的教育，提高了他们自我管理、自我监测的能力。

继 2004 年之后，伴随着医药科技的不断发展与创新，糖尿病研究领域又取得了不少可喜的成果。基础学科研究使我们从遗传学、免疫学、细胞和分子生物学方面对糖尿病及其并发症的发病机制有了更深入的了解。临床实践让我们探索了新的诊断和治疗手段。在流行病学领域，循证医学研究证实了合理的生活方式、保持健康的体重、对血糖、血压、血脂实施目标管理，将起到预防糖尿病和减少糖尿病并发症的作用。

根据最新循证医学研究结果制定的国际糖尿病临床指南有 2005 年《IDF 2 型糖尿病指南》、2005年《IDF-WPR2型糖尿病实用目标与治疗》、2006 年《ADA-EASD 高血糖管理共识》等，有效地推动了糖尿病防治策略的不断完善。

2007 年《中国 2 型糖尿病防治指南》的特点是在根据近年来国内外发表的循证医学的基础上，主要参照了2005年《IDF 2型糖尿病指南》、2005 年《IDF-WPR 2 型糖尿病实用目标与治疗》以及国外近年来有关心血管疾病危险因素干预的大型循证医学研究结果，制定了更新、更严格地全面管理血糖、血压、血脂的靶目标。全书囊括了糖尿病的筛查、诊断、分型、预防和治疗等章节，定会给临床医生在糖尿病的防治工作中起到指导性作用。

2007 年《中国 2 型糖尿病防治指南》的编撰与出版是中华医学会糖尿病学分会主要成员共同工作的结果，并得到了卫生部疾病控制司和中华医学会的大力支持。值此之际，我向他们表示衷心地感谢!

我隆重地向大家推荐 2007 年《中国 2 型糖尿病防治指南》，我相信它的出版将对我国糖尿病防治工作起到提高和推动作用，必将受到广大医护人员、糖尿病患者的欢迎!

中华医学会糖尿病学分会主任委员

卫生部中日友好医院内分泌科主任

杨文英

二○○七年七月

型糖尿病的流行病学

近20 年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学调查结果显示，糖尿病

患病率为 0.67%。1994 年全国 19 省市 21 万人的调查，25-64 岁年龄段糖尿病的患病率为 2.5%（人口标化率为2.2%），糖耐量减低（IGT）为 3.2%（人口标化率为 2.1%）。这一数字与同等发展水平国家的数据相近，比 1980 年增加了近3 倍。

2002 年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。该调查主要根据空腹血糖诊断 IFG 和糖尿病，空腹血糖较高的部分患者作了口服葡萄糖耐量（OGTT）试验。在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为 1.8%。18-44 岁，45-59 岁和 60 岁以上3个年龄组城市的糖尿病患病率分别是 1.95%，7.78%，13.13%；而农村相应年龄组分别为 0.98%，2.96%，4.41%。

*诊断标准：空腹血浆血糖≥130 mg/dL、或/及餐后2 h≥200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准（0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中 30min 或 60min 为 1 点）。血糖测定为邻甲苯胺法

△PBG2h=餐后 2 小时血糖；

FBG= 空腹血糖

从上表可以看出，糖尿病患病率在过去 20 年中上升了 4 倍。需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，特别是在 1997 年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从≥ 7.8mmol/L 改为≥ 7.0mmol/L。因此，表中前 3 次的调查结果与现在的指标比较起来是低估的。

按照 IDF 公布的资料，2003 年我国20岁以上的成年人口约为8亿 7800 万，糖尿病的患病率为 2.7%，估计糖尿病患病总人数为 2400 万，农村 1100 万，城市1300 万。60 岁以上的人群约占 1100 万。预计到 2025 年，我国 20 岁以上的成年人口约为 10 亿 7900 万，糖尿病的患病率为 4.3%，患者总计 4600 万，农村 1450 万，城市 3165 万。60 岁以上的人群 2500 万。我国糖尿病流行情况有以下特点：

1、在我国患病人群中，以 2 型糖尿病为主，2型糖尿病占 93.7%，2型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。

2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。

3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20 岁以下的人群 2 型糖尿病患病率显著增加。

4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的 70%，远高于发达美国的 48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。

5、表型特点：我国 2 型糖尿病患者的平均 BMI 在 24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均 BMI 多超过 30kg/m2。与此相对应的是，中国 2 型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭。

糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素，中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10% 以上，明显高于当地的白种人，提示这种可能性的存在。其次是环境因素，由于我国经济的迅

速发展，生活水平提高引起膳食结构改变，膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主，总热量过剩，同时生活模式不健康不科学，包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老龄化也是重要原因，我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁，而 2 型糖尿病是一种年龄相关性疾病，年龄越大，患病率越高。这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加。

糖尿病诊断与分型

我国采用 WHO（1999 年）糖尿病诊断标准。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。

血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有 WHO1999 标准和美国糖尿病学会（ADA）2003 年标准。

ADA的IFG切点为> 5.6 mmol/L，IFG 下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对空腹血糖在 >5.6~6.0mmol/L 人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用 WHO 的标准。空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后 2 小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及 OGTT 后 2 小时血糖值。

就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。

糖尿病的分型（WHO，1999）1.1 型糖尿病

1.1 免疫介导

1.2 特发性 2.2 型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病

3.1 细胞功能遗传性缺陷

3.2 胰岛素作用遗传性缺陷

3.3 胰腺外分泌疾病

3.4 内分泌疾病

3.5 药物和化学品所致糖尿病

3.6 感染所致

3.7 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4.妊娠糖尿病（GDM）下列血糖状态应做 OGTT 大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行 OGTT 检查，则可能会被误认为正常。

所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率。需要强调的是 HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏。1 型还是 2 型糖尿病

单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为 1 型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在 2 型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。

年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为 1 型、2 型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中发病率相近。LADA开始起病时类似于 2 型糖尿病，但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲 2 型糖尿病的发病年龄常在 50 岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群，如南亚和东南亚人，20~30 岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。

因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。包括 ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在内的许多研究结果提示，血清 C 肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）的检测有助于鉴别诊断。

儿童和青少年 2 型糖尿病型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加，已成为社会关注的问题。尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加。国内目前尚无儿童和青少年 2 型糖尿病的全国性流行病学统计资料。

大多数 2 型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的 2 型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论述，在临床上应作鉴别。

糖尿病的管理

（基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育）基本原则

限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。糖尿病教育和管理

每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的[17-19]。教育管理的形式

每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和 / 或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，患者。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。

应该建立呼叫和回呼系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务。教育的内容

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疾病的自然进程 ■

糖尿病的症状

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并发症的防治，特别是足部护理 ■

个体化的治疗目标

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个体化的生活方式干预措施和饮食计划 ■

规律运动和运动处方

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饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 ■

自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 ■

当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 ■

糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护血糖监测

糖化血红蛋白（HbA1c）：长期控制血糖最重要的评估指标是 HbA1c（正常值 4-6%），也是临床决定是否要更换治疗的重要依据。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c 的检测结果是不可靠的，应以空腹和 / 或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbAlc 测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。血糖自我监测

血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段[20]。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的。

血糖自我监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但也有不支持的证据。

血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。

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血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7 次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2 次

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使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖 5 次，达到治疗目标后每日自我监测血糖 2-4 次 ■

使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖 2-4 次

血糖监测时间

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餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者(老年人，血糖控制较好

者）也应测定餐前血糖

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餐后 2 小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 ■

睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者 ■

夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 ■

出现低血糖症状时应及时检测血糖 ■

剧烈运动前宜监测血糖血糖监测的指导和质控

开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查1-2 次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。尿糖的自我监测

虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。

血糖控制目标

治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险因素予以分别考虑。在临床实践中为了更好地指导患者达到治疗目标，将血糖控制分成三类（表 7）。

饮食治疗

饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视，2 型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则

控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。营养治疗的目标

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获得并维持理想的血糖水平

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减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 ■

提供均衡营养的膳食 ■

维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在 3-6 个月期间减轻 5%~10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重脂肪

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膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的 30% ■

饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10% ■

避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为<300mg/天碳水化合物

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膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的 55%-60% ■

主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果 ■

蔗糖提供的热量不超过总热量的 10% ■

可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖 ■

每日进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质

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蛋白质应提供饮食总热量的 15%~20%，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在 0.8~1g/kg 体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg 体重以下

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富含优质蛋白的食品是鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类饮酒 ■

限制饮酒量，不超过 1~2 份标准量 / 日（一份标准量为 285ml 啤酒，375ml 生啤，100ml 红酒或 30ml 白酒，约含 10g 酒精）

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酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖盐 ■

食盐摄入量限制在每天 6g 以内，尤其是高血压病人

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限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等。尽量选择含盐量低的食品体力活动

体力活动在 2 型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14 年可以显著降低死亡率 ■

运动频率和时间为每周至少 150 分钟

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中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 ■

较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车

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每周最好进行 2 次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度 [26] ■

运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应 ■

养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中

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活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖戒烟

吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的 2 型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。

糖尿病的治疗

口服降糖药物

高血糖的药物治疗多基于 2 型糖尿病的两个主要异常病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药物根据作用机制的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂）。磺脲类药物和格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌；噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗；双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出；α-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收。由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗。

饮食和运动是控制 2 型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。

双胍类药物

目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，有些指南还推荐为非肥胖 2 型糖尿病患者的一线用药。临床试验显示，二甲双胍可以使 HbA1c 下降 1%-2%，UKPDS 亚组试验显示可以减少肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡率。此外，双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 [33]。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，并有使体重下降的趋势，但常常引起胃肠道不适等副作用，二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性 >1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

磺脲类药物

磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平。临床试验显示，磺脲类药物可以使 HbA1c 降低 1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者，磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。

噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c 下降 1%-1.5%，马来酸罗格列酮可防止或延缓 IGT 进展为糖尿病。噻唑烷二酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。

体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。

在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测。有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限 2.5 倍的患者禁用本类药物。有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中。近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险。

α-糖苷酶抑制剂

作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的 α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。α-糖苷酶抑制剂可使 HbAlc 下降 0.5%~0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。

α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用 α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

临床研究显示阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为 2 型糖尿病，STOP-NIDDM 次级终点分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险。

格列奈类药物

为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低 HbA1c 1.0%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。

格列奈类药物可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。

胰岛素治疗概述

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。

开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。

理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天 24 小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后 30 分钟左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。

胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素。（详见附录 2）胰岛素的起始治疗：

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型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗

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型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于 7.0% 时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 ■

对新诊断的并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物

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在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗

胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用

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基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药

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使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为 0.2 单位 / 公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3-4 天调整一次，根据血糖的水平每次调整 1-4 个单位直至空腹血糖达标

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如白天血糖不达标，可改为每天多次注射预混胰岛素的使用

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在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c 较高的 2 型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用[47，48] ■

型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素 2-3 次 / 天注射

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使用方法：起始的胰岛素剂量一般为 0.4-0.6 U/kg 体重 / 日，按 1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4 单位，直到血糖达标多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）

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在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时 + 基础胰岛素）

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在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射

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使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每 3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4 单位，直到血糖达标特殊情况下胰岛素的应用：

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初诊糖尿病患者的高血糖：

对于血糖较高的初发 2 型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转 β 细胞功能，故新诊断的 2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。■

围手术期（见相关章节）

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感染（见相关章节）■

妊娠（见相关章节）胰岛素注射装置

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可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）、胰岛素注射器和胰岛素泵。

糖尿病的特殊情况

妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠

在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性。一般来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。

（一）妊娠期糖尿病的筛查

1.有高度糖尿病危险的妊娠妇女：曾经有 GDM、肥胖（特别是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖，如果 FPG ≥ 7.0mmol/L（126mg/dL）及 / 或随机血糖≥ 11.1mmol/L（200mg/dL）应在2周内重复测定 2.所有妊娠妇女应在妊娠 24~28 周采取以下两种方法之一测定血糖：

a）一步法：进行75 克 OGTT 检测

b）两步法：先行50克 OGTT，服糖后 1 小时血糖高于 7.2mmol/L（130mg/dL）者进行 75 克 OGTT

个以上时间点值高于上述标准可确定诊断

（二）计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备

1.糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险

2.在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史和进行相应的检查：（1）糖尿病的病程

（2）急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒和低血糖（3）慢性并发症，包括大小血管病变和神经系统病变（4）详细的糖尿病治疗情况（5）其他伴随疾病和治疗情况（6）月经史、生育史、节育史（7）家庭和工作单位的支持情况

3.如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：（1）开始口服叶酸

（2）停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖

（3）严格控制血糖，加强血糖监测。空腹血糖控制在3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dL），餐后血糖在5.0-7.8mmol/ L（90-140mg/dL）范围，HbA1c 控制在 7.0% 以下，如有可能尽量控制在 6.0% 以下

（4）严格将血压控制在 130/80mmHg 以下。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II 受体阻断剂（ARB）改为甲基多巴或钙通道阻滞剂（5）停用他汀类及贝特类调脂药物

（6）检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗（7）加强糖尿病教育（8）戒烟

（三）妊娠期间糖尿病的管理

（1）应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1~2 周就诊一次。（2）进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。

（3）通过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后2小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4~6次。血糖控制的目标是空腹或餐前血糖 <5.6mmol/L（100mg/dL），餐后 2 小时血糖≤ 6.7mmol/L（120mg/dL）；HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下。

（4）饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重。（5）血压应该控制在 130/80mmHg 以下。

（6）每 3 个月进行一次眼底检查并做相应的治疗。

（7）加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。（8）如无特殊情况，按预产期分娩；并尽量采用阴道分娩。（9）分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。

（四）分娩后糖尿病的管理

（1）糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。

（2）妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素(1型糖尿病除外），多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后6周行75克葡萄糖 OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访。

（五）糖尿病合并妊娠时的特殊问题[（1）视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗（有适应证者）可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。

（2）高血压：无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）、血管紧张素II 受体阻断剂(ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂。

（3）糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在轻度的肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；已出现肾功能不全的患者[血清肌酐>3mg/dL（265μmol/L），或肌酐清除率<50ml/min/1.73m2]，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。

（4）神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。

（5）心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠使死亡的危险性增加。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有怀孕愿望糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平。

儿童和青少年糖尿病

儿童和青少年主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加。儿童和青少年糖尿病的诊断仍根据WHO1999标准。根据病史，查体（包括体重，BMI,腰围），尿酮体等检查评估其类型。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类

型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定B-细胞自身抗体和C-肽释放水平，有助于分型诊断。(一)1型糖尿病

目前认为病因是在遗传易感性的基础上，在外界环境因素作用下（可能包括病毒感染），引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。我国儿童青少年1型糖尿病的发病率0.6/10万左右，属低发病区。但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。

1、临床表现

(1)起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史。(2)典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。

(3)不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低。

(4)约20%～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。

2、治疗方案及原则

1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急、慢性并发症的发生，提高生活质量，使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活和健康成长。

（1）胰岛素治疗：

儿童 1 型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残余β细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。

（2）饮食治疗

① 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。

② 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。

③ 定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

（3）运动治疗：

儿童 1 型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。

（4）心理治疗和教育：

此是糖尿病患儿综合治疗的一部分，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。

（5）要加强血糖的自我监测（SMBG)

（6）门诊随访及预防：一般患儿应至少每 2～3 个月到糖尿病专业门诊复查一次。

① 每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。

② 每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。

③ 每半年至1年应检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C肽水平，以早期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β细胞功能变化。

（二）2 型糖尿病

随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中 2 型糖尿病的发病率也有增高趋势。1.临床表现

发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。2.治疗方案及原则

（1）饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛 β 细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量因人而异。

（2）运动治疗：运动治疗在儿童青少年 2 型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。

（3）药物治疗：原则上可先用饮食和运动治疗，观察 2~3 个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年 2 型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA 仅批准二甲双胍用于10 岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制 HbA1C 水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童 1 型糖尿病相同。（4）心理教育和自我血糖监测（SMBG）：与 1 型糖尿病相同。

（5）控制目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%。

（6）应每半年至 1 年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和 HbA1c 的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。3.2 型糖尿病的筛查

有高危因素的儿童或青少年（肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征），应每半年至 1 年进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求早期发现异常，及时进行干预治疗。

老年糖尿病

老年糖尿病是指年龄>60 岁的糖尿病患者（西方 >65岁），包括60岁以前诊断和 60岁以后诊断为糖尿病者。

（一）老年糖尿病的特点

1.老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告 65 岁以上人群的 2 型糖尿病和 IGT 的患病率为 10%~20%。

2.老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。3.部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。4.特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。

（二）老年糖尿病的并发症 1.急性并发症

老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达15%~20%。

2.慢性并发症

（1）心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，80% 老年糖尿病患者死于心血管合并症。（2）老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。

（3）老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。

（三）老年糖尿病治疗的注意事项

老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。

老年糖尿病多属于 2 型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。可选择 α-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。

因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。

（四）老年糖尿病的筛查预防

1.老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对 40 岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。

2.老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。

糖尿病围手术期的处理

糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增加手术风险。此外，手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；另一方面，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。围手术期正确处理需要外科医生、糖尿病专家及麻醉师之间很好的沟通与协作，主要包括以下几个方面： 1.术前准备及评估

（1）对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药控制良好的患者手术前一晚或手术当天停用口服降糖药，大中手术应在术前 3 天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。

（2）对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。2.术中处理

（1）对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的 2 型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。

（2）在大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L。术中宜输注 5% 葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。3.术后处理

（1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。（2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内，可改善预后。较为保守的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适。

（3）中、小手术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 之间。在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖。

糖尿病与感染

糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见和更为严重。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因之一。

1.糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退；局部因素，如血管及周围神经病变；其它因素有血糖大幅度波动等。糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染、肺炎、肺结核、胆道感染、皮肤感染、外耳炎和口腔感染。

（1）泌尿系感染常可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷白菌。

（2）肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰氏阴性菌。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。

（3）糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且非典型的影像学表现在糖尿病患者中更多见。（4）皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，常见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者中牙周炎的发生率增加，并且导致牙齿松动。外耳炎常常是被忽略的感染灶。

糖皮质激素与糖尿病

1.糖皮质激素广泛用于多种炎性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物，长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能不能恢复正常。

2.非糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测。

3.糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。

抑郁症

糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群 [74]。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖控制不佳、微血管和大血管并发症明显高于非抑郁糖尿病患者。有证据表明抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态，但某些抗抑郁药似乎对血糖控制不利[75]。总的来说，改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状，帮助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，有助于提高他们的生活质量。

精神疾病、HIV/AIDS 和糖尿病

治疗精神异常和 HIV/AIDS 的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险。抗精神病药物（特别是第二代药物）可增加发生肥胖、2 型糖尿病和血脂异常的危险，ADA 已发表了关于抗精神

病药物与糖尿病的共识报告。治疗 HIV/AIDS 的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制剂时。建议在选择精神疾病和抗 HIV 感染的治疗方案时要考虑这些不良反应。

开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压，肥胖，吸烟史和家族史。

建议使用抗精神病药物的患者每个月测量血糖和体重一次，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查。

总之，临床医生应权衡治疗带来的益处以及可能与之有关的代谢并发症。

低血糖低血糖

低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。

对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于 2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤ 3.9mmol/L 就属低血糖范畴。

可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分。与 NPH胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见。

低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

DCCT和 UKPDS 等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险。因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。低血糖的可能诱因和对策

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胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量

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未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。

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运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入

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酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖的治疗

糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于 3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物。

糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒

酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在 1 型糖尿病，在感染等应激情况下 2 型糖尿病患者也可发生。在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛。

实验室检查血糖明显升高，代谢性酸中毒，尿糖及尿酮体阳性。

应积极抢救，治疗原则包括：大量补液，用胰岛素控制血糖，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，对症处理。以及处理诱发因素。

糖尿病非酮症性高渗综合征

糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年 2 型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率高。

主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状。

实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症。

治疗原则：应积极抢救，大量补液，用胰岛素控制高血糖，纠正电解质紊乱，处理诱发因素。

在老年糖尿病患者，要预防非酮症性高渗综合征的发生。糖尿病乳酸性酸中毒

主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血 pH 降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。

主要临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。

实验室检查有：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。

乳酸酸中毒的治疗包括补液，扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。

预防措施：严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。

慢性并发症

视网膜病变和失明

糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2 型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。

糖尿病视网膜病变是导致工作年龄段成年人群失明的主要原因。在 2 型糖尿病成年患者中，大约有 20%-40% 出现视网膜病变，8% 有严重视力丧失。2001 年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市 24496 例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2 型糖尿病并发眼病者占 35.7%，2 型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。

糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。在 NPDR 中，微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变是常见的眼底特征。而 PDR的特点是出现新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕。NPDR 的另一个并发症是发生黄斑水肿，以接近黄斑中央部位出现肿

胀及硬性渗出沉积为特点。筛查

所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。

如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率（如轻度 NPDR应每 6-12 个月检查一次，重度病变应每 3-6 个月检查一次）。治疗

积极控制高血糖、高血压和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展。

如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理： 1.增殖型或增殖前期视网膜病变。

2.黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变。3.无法清楚地看到视网膜（如白内障）。4.无法解释的视力减退。

对于严重的视网膜病变，及时给予激光光凝固治疗，可有效防止视力丧失。肾脏病变

糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一，在亚太地区的患病率较高。2001 年国内住院患者回顾分析显示 2 型糖尿病并发肾病的患病率为 34.7%。早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。随着肾功能的逐渐减退，发生心血管疾病的危险性也会明显增高。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。筛查

每年都应做肾脏病变的筛检。

最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。

检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在 3 个月内重复检测以明确诊断。

微量白蛋白尿：白蛋白 / 肌酐

男：2.5-25.0mg/mmol（22-220mg/g）

女：3.5-25.0mg/mmol（31-220mg/g）大量白蛋白尿：白蛋白 / 肌酐 >25.0mg/mmol（220mg/g）（男、女）应每年检测血清肌酐浓度。

确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。治疗

首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体阻断剂(ARB），即使血压正常，亦应该使用。在开始使用这些药物的前 1-2 周内检测血清肌酐和血钾浓度。

应积极治疗高血压，血压目标值应维持在 130/80mmHg 以下。大量蛋白尿患者血压应控制在 125/75mmHg 以下。

通常需要多种降压药联合应用。

积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。

应考虑存在非糖尿病性肾脏疾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿，或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高。糖尿病神经病变

糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功能检查发现 60%-90% 的病人，有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。2001年国内调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。

糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）。

治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。

病因治疗主要包括纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗；给予维生素B1,B12,甲基 B12 等神经营养素；改善神经微循环；止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗等。

糖尿病神经病变有许多特征，其中最常见且最重要的是外周神经病变。末梢感觉的慢慢丧失通常是无症状的，然而却会增加足溃疡和截肢的危险。少部分外周神经病变病人足部会出现疼痛，呈烧灼感或针刺感，夜间加重。疼痛的治疗通常无法令人满意，但有证据显示三环类抗抑郁药和抗惊厥药加巴喷丁有较好疗效。所有罹患外周神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率。

糖尿病足

糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约 85% 的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。

糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用，可导致组织的坏死、溃疡和坏疽。神经病变可有多种表现，但与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉减退。由于感觉减退或缺乏，糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。

周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行，而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡，或加重了在感觉减退基础上的足病变。有严重周围动脉病变的足溃疡患者，首先应该采取措施改善血液供应，否则足溃疡难以好转。

糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。糖尿病足的预防

糖尿病足的治疗十分困难，但预防则十分有效。预防糖尿病足的关键点在于：1）定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素；2）教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；3）穿着合适的鞋袜；4）去除和纠正容易引起溃疡的因素。糖尿病足的危险因素

病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。

神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。

血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。

皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤泡软。

骨 / 关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。

鞋 / 袜：不合适的鞋袜。

可以通过以下检查来了解患者是否有足部感觉异常：10 克压力的尼龙丝检查、128 Hz 的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。

周围血管病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时，则需要检查�� 动脉和股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值（ABI，<0.9 提示有明显的缺血；>1.3 也属于异常，提示动脉有钙化）。必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或 CT、核磁血管造影检查。对于有危险因素的患者，应该对患者本人及其家属进行下列教育：每天检查脚，特别是足趾间隙；有时需要有经验的医护人员来帮助检查足；定期洗足，用干燥而柔软的毛巾擦干，尤其是擦干足趾间隙；洗足时的水温要合适，低于37℃；不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子；干燥皮肤可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医生或护士。

不合适的鞋袜可以引起足溃疡。让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间，透气性好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。糖尿病足溃疡的治疗

首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和 / 或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。

对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。

对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。

对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。

大血管病变

大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病）不是糖尿病的特异性并发症，但是，糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2-4 倍，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病 5.2%。

“ 中国心脏调查 ” 研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1）中国冠心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为 80%，较西方人高；2）中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊 75% 糖尿病前期和糖尿病患者。

在亚洲人群中，中风是心血管疾病中最常见的形式。与欧洲人相比，亚洲人的血压和中风间的相关性更明显。

空腹血糖和餐后 2 小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，发生心血管疾病的危险性也明显增加。筛查

糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性，评估的内容包括当前或以前心血管病病史；年龄；腹型肥胖；常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）；血脂谱和肾脏损害（低 HDL 胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等）；房颤（可导致中风）。静息时的心电图对 2 型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患

大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况。治疗

控制高血压（参阅高血压章节）

改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）

阿司匹林治疗（参阅 2 型糖尿病抗血小板治疗章节）

血管紧张素转换酶抑制剂

HOPE 研究的结果表明，雷米普利辅助其他治疗，可显著降低 55 岁以上、合并一个以上其他心血管疾病危险因素糖尿病患者的死亡率。因此，建议这类病人（无论血压高低都应该）使用血管紧张素转换酶抑制剂[98]。糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治疗时，即使存在视网膜病变，也是安全的。β受体阻滞剂在心肌梗塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群。

戒烟和减少酒精摄入。

应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。

应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。型糖尿病抗血小板治疗

ADA 的专题性综述和关于阿司匹林治疗的立场声明详细阐述了糖尿病患者应用阿司匹林的问题。阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一级预防和二级预防。一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约 30%，卒中降低约 20%。

在大多数临床试验中阿司匹林的使用剂量为75-325mg/d。目前尚无证据支持使用某一特定剂量，使用最小有效剂量有助于降低胃肠道出血等不良反应。尚无证据表明应该在什么年龄开始使用阿司匹林，目前尚无关于 <30 岁人群使用阿司匹林的研究资料。

第三篇：成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识

成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识

中华医学会内分泌学分会

近些年，糖尿病患病率迅猛增长，据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2000年全球有糖尿病患者1.51亿，目前达2.85亿。糖尿病已成为人们健康的重要威胁之一。在我国糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM）占90%以上，胰岛素作为其重要治疗药物，受到越来越多的关注，但其应用中也存在一些问题。有鉴于此，中华医学会内分泌学分会（CSE）密切结合我国疾病特点和国情，召集多位专家讨论制定了《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》，其征求意见稿将于近期发布，这也正响应了2011年世界糖尿病日的口号：应对糖尿病，立即行动！

共识摘录

糖尿病已成为严重影响国人健康与生活的最重要的慢性非传染性疾病之一，但我国控制状况不容乐观，纵向比较血糖控制情况无显著改善。2011年公布现状调查显示，85％口服药联合胰岛素治疗的患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制未达标（≥7.0%），糖尿病相关治疗费用中约80％用于并发症治疗。

众所周知，T2DM患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化。因此，为取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最终需胰岛素治疗。然而，由于社会、经济和心理因素，胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此，规范胰岛素治疗对改善糖尿病管理、提高医护人员的临床实践水平具有重要意义。

目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中，人胰岛素具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最广泛，在T2DM血糖管理中作用突出。胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，因作用时间不同，胰岛素类似物有其各自特点，但使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同。

1.合理选择胰岛素治疗时机

对于T2DM患者而言，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。对于胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐有所不同（详见表1）。

表1 胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐

多项研究表明，亚裔人群不仅胰岛β细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对β细胞毒害作用亦更显著。因此，中国T2DM患者更需适时启动胰岛素治疗。

本共识建议：对于T2DM患者，以下情况不考虑口服药，应给予胰岛素治疗：① 急性并发症或严重慢性并发症；② 应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）；③ 严重合并症，肝肾功能不全；④ 妊娠期间。以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：① 新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病症状明显；② 在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0％）的患者；③ 病程中出现无确切诱因的体重下降。

2.初始胰岛素治疗方案的制定

临床医生在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须考虑社会经济因素。因此，应根据病理生理和社会经济因素的差异，统筹考虑安全性、可行性和科学性，制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在治疗过程中，应及时进行临床评价，调整治疗方案。

目前临床中常见的胰岛素治疗方案有每天1次或2次基础胰岛素联合口服药、每天2次或3次预混胰岛素方案、基础+餐时胰岛素方案。各种方案适用于不同的临床情况（根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖表现做出选择，详见表2 患者选择

表2 患者选择方案

目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优，各权威学术组织推荐的胰岛素起始治疗方案不尽相同。多数国家和地区推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。

总体而言，预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低。亚裔糖尿病患者餐后血糖升高更常见，餐后血糖在血糖控制中的作用更显著。《中国T2DM防治指南》（2010年版，讨论稿）指出，每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。

3.不同类别胰岛素的选择

目前用于临床的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在免疫原性等问题，动物胰岛素在大多数地区使用逐渐减少，人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增多。人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同，胰岛素类似物通过改变胰岛素结构而改变胰岛素药代动力学特性。短期研究表明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，这一优势主要表现在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期终点事件如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发症等方面的证据。多项荟萃分析及临床研究显示，在T2DM患者中，胰岛素类似物在HbA1c达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和副作用方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素。

药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手段之一。在选择T2DM的治疗方案时，应当综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作为发展中国家，我国的医疗资源仍相对匮乏，且糖尿病患者人数众多、增长迅猛，在为T2DM患者制定胰岛素治疗方案时更应当考虑以上诸多因素。人胰岛素经济、安全、有效，在T2DM治疗中发挥重要的作用。正是在基于成本效益比的基础上，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》亦对胰岛素的选择做出规定（详见表3）。

表3 保险药品目录相关规定

4.胰岛素应用中应注意的问题

1.在积极使用胰岛素的同时，应合理使用胰岛素，避免过度应用。对于肥胖[体质指数（BMI）＞28 kg/m2]的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。

2.合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的发生危险。二甲双胍与胰岛素联用可以减少体重增加，减少外源性胰岛素用量。α糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时，减少胰岛素的使用剂量，降低体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的T2DM患者中均可联用胰岛素。胰岛素促泌剂的主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体重增加，因此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联合使用。

3.对已合并心脑血管疾病或危险因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对于低血糖的耐受性更低，在使用胰岛素时，应当采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值，尽量避免低血糖的发生。

4.肾功能不全和终末期肾病时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，应根据血糖及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型，也可选择中效或预混剂型。

5.在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科的专业合作，提升患者的自我管理能力。

6.对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监测。监测的频率取决于治疗的目标和方式。[具体可参考《中国血糖监测临床应用指南（2011年版》]。

■推荐意见

1.合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断T2DM患者HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，或两种及两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%），应启动胰岛素治疗。

2.基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。3.应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。

来源：中国医学论坛报 2011-08-11 C10循环

[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》五篇

第一篇：[CDS2013]多位专家解读2013版《中国2型糖尿病防治指南》

第二篇：2007年《中国2型糖尿病防治指南》

第三篇：成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识

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