2012-11-21CT引导下射频消融联合臭氧治疗治疗极外侧型腰椎间盘突出症

第一篇：2012-11-21CT引导下射频消融联合臭氧治疗治疗极外侧型腰椎间盘突出症

临床论著

射频消融联合臭氧治疗外侧型腰椎间盘突出症

陈振中 陈小勇 姜成龙 吴海波 海南省三亚市中医院骨伤科

572000

摘要：目的：评价射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法： 92例患者，随机分为2组。治疗组53例，对照组39例，治疗组用射频消融联合臭氧治疗，对照组注射臭氧治疗。结果：于术后3个月进行随访检查，治疗组优良率为84.9%，对照组总有效率为61.5%，2组优良率比较，差异有意义(P<0.05)。结论：射频消融联合臭氧较单独运用射频消融治疗腰椎间盘突出症效果更好。

关键词：极外侧型腰椎间盘突出症；射频消融联合臭氧；CT引导

CT guided injection of radiofrequency ablation and ozone in treatment of far lateral lumbar intervertebral disc herniation Chenzhenzhong Chenxiaoyong Jiangchenglong Xiongshixi

Department of Surgery，Sanya University hospital Hainan，Sanya 572000，China Abstract: Objective:To study the clinical therapeutic effect of CT—guided injection of radiofrequency ablation and ozone in the treatment of far lateral lumbar intervertebml disc herniation．Methods: All 92 patients with far lateral lumbar intervertebml disc herniation were randomly divide into 2 groups.53 patients in treat group with the treatment of CT—guided injection of radiofrequency ablation and ozone ,others in control group with the treatment of CT—guided injection of ozone.Results: The therapeutic effect during 3 months after operation were observed.The fineness rate in treat group is 84.9%, while 61.5% in control group.The difference do sense．Conclusions:Operation under CT—guidance is safe and accurate．The injection of o radiofrequency ablation and ozone in far lateral lumbar intervertebral disc herniation is a minimally invasive and effective method．

Key words: Far lateral lumbar intervertebral disc herniation； radiofrequency ablation and ozone therapy；CT—guided injection 极外侧椎间盘突出症为腰椎间盘突出症中的一种特殊类型[1]，临床上并不少见，其发生率占整个腰椎间盘突出症的2.6％-11.7％[2], 以往对其认识不充分,近年来的报道也多集中于手术术式方面, 由于解剖结构的关系,手术操作对组织

结构的损伤和破坏较大, 易造成腰椎稳定性差, 并发症多。近些年来，微刨介入治疗得到了迅速发展，其中臭氧融盘术被证明是有效的方法之一。但极外侧型突出因小关节阻挡药物难以送达，影响疗效。作者在CT引导下经小关节内外侧入路射频消融联合臭氧治疗92例，效果显著，报道如下。一般资料 1.1 诊断标准

参考《腰椎间盘突出症》[1]的相关标准：腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域，按神经分布区域的麻木，直腿抬高试验阳性，或较正常减少50％，作弓弦试验引起肢体的远近两端的放射痛，CT或MRI检查亦发现相关的极外侧型椎间盘病变。

1.2 纳入标准

① 临床标准：有腰痛伴膝以下放射痛，年龄20-59岁，病程≤3年，直腿抬高试验<70°。伴或不伴相应支配区麻木或感觉减退，趾背伸肌力、跖屈肌力和腱反射改变。

② 影像学标准：CT或MRI检查发现相关的极外侧型椎间盘突出，CT示突出物不超过椎管容积的40％，硬膜囊与小关节内侧缘存在可穿插间隙者。

1.3 排除标准

① 突出物严重钙化、脱出、游离等。

② 伴Ⅱ度或Ⅱ度以上椎体滑脱，椎管狭窄和严重脊柱退行性变。③ 心功能不全、肿瘤、出血倾向、精神障碍、安装起博器、有射频及臭氧治疗禁忌等。

1.4 一般资料

观察病例为2009年1月至11月在本院治疗的患者，共92例，随机分为2组。治疗组53例，男33例，女20例；年龄20—59岁，平均43岁；病程2周～15年，平均8个月。对照组39例，男28例，女11例；年龄42—58岁；病程3周—2年，平均6个月。突出部位：L3/4椎间盘28例，L4/5椎间盘55例，L5/S1椎间盘39例，92名患者共计122个椎间盘。治疗方法

患者俯卧于CT扫描床上，用记号笔在患者皮肤标定穿刺进针点，常规消毒，局麻后，以专用穿刺针穿刺，经侧后方安全三角区穿刺入路，以椎间盘突出侧小关节内缘距脊柱中线l cm处，小关节外缘距中线4—6 cm处为进针点，内缘进针穿破黄韧带时有明显突破感，边进针边推水气混合物，CT扫描可显示硬膜囊被水气推移，利多卡因试验无脊麻后可行突出物内或周围注射。关节外侧入路CT显示针尖达突出物中央，回吸无血及脑脊液，可行治疗。

2.1 治疗组

常规神经电生理测试无神经根表现后行90°×360s射频，病人常出现腰腿发热感，如果病人的下肢烧灼感无法忍受，则退针少许再行射频。根据CT定位及引导将射频穿刺套针穿入椎间盘突出物的中后1/3处。确认无神经根刺激症状后,给予80~90℃射频治疗2~3min。在原位基础上分2次进针或退针,每次移动约0.5cm,且每移动1次均重复上述射频加热步骤。射频热凝术后。再注射浓度为50ug/mL的臭氧 20 ml。首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射,经扫描观察盘内分布满意。同法将针尖退出达神经根旁注入40μg/mL的臭氧5mL,再次CT扫描对盘内、盘外臭氧的分布,满意后拔针。术后绝对卧床24h、腰围固定。

2.2 对照组

直接在突出物中注射浓度为50ug/mL的O3 20 ml。

两组病人均术后常规静滴甘露醇250 ml加地塞米松5 mg，连续使用3 d，24 h后戴腰围下床，3个月内避免弯腰负重及重体力劳动。疗效标准及统计学处理 3.1 疗效标准

记录患者下肢疼痛评分（视觉模拟评分法测量 VAS），疗效判定根据改良的Macnab疗效评定标准[3]进行评定。优：症状消失，工作和运动完全恢复；良：偶有腰部不适及下肢疼痛，工作无限制，一般情况下不需要特殊治疗；差：症状无明显改善，需用药对症处理。

3.2 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行卡方检验和t检验。4 治疗结果

两组患者均于术后3个月进行随访检查。4.1 两组患者临床疗效对比

表1显示，治疗组与对照组治疗后疗效比较差异有显著性(P<0．05)，治疗组明显优于对照组。

表1 两组临床疗效对比

组别 治疗组 对照组 例数 53 39

优 15 6

良 30 18

差 6 15

优良率 84.9%△ 61.5% 与对照组比较△P<0.05 4.2 两组治疗前后下肢疼痛比较

表2显示，治疗组以及对照组治疗前后下肢疼痛比较有显著性差异(P<0．05)；治疗组与对照组治疗后比较差异有显著性(P<0．05)，治疗组优于对照组。

表2 两组治疗前后下肢疼痛比较

组别 治疗组

对照组 例数 53 39

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后

脊柱痛 4.12±0.52 1.28±0.35＃△ 4.05±0.45 1.64±0.65＃

与本组治疗前比较＃P<0.05;与对照组治疗后比较△P<0.05 4 讨论

腰椎间盘突出有不同类型，其中极外侧型突出是较为特殊且易误诊漏诊的一型，临床分型以椎弓根切迹外缘为界分为椎间孔型和孔外型。其突出大小与临床症状不成比例，临床表现以下肢持续疼痛为主不能平卧，站立或行走时加重，常累及同序数神经根，也可同时累及同序数及下一序数神经根。本病确诊有赖于影像学，包括CT、MR，尤其是高分辨力CT，常规扫描以包括上下软骨板在内的五层面为宜，否则易漏诊。慢性患者常于站立或行走时加重，呈间歇性跛行，类似腰椎管狭窄症，应予以鉴别。传统保守方法治疗本病疗效不佳。手术切除无论经椎板或峡部外缘均有一定难度，过多切掉小关节会影响脊柱稳定性。

臭氧主要作用机理:(1)即刻氧化作用,氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核的渗

透压降低,水分丢失发生变性、坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。(2)抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。(3)镇痛作用,O3的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用。射频主要作用机理：将热凝与消融相结合以去除部分髓核,达到减小髓核体积;然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的[4~6]。

我们在治疗本病的临床过程中发现：臭氧盘内溶盘治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效不佳，其主要原因是盘内治疗对突出于椎间孔内或椎间孔外的椎间盘组织的作用有限，经CT、MR复查发现突出物对神经根的卡压的根本问题未解决。据此，我们采用在CT引导下射频消融联合臭氧治疗，把重点放在椎间孔内外突出物的溶解。极外侧型突出不同的层面表现不一，CT引导有利于选择突出较大的层面；围绕突出物内外穿刺针可灵活变换角度，绕过小关节而扩大视野。射频可使髓核内的压力减低，椎间盘突出部分有效回缩，达到对椎间盘周围组织如神经根、动脉、马尾神经等的减压目的[7]，同时高温可灭活炎性因子、改善局部水肿。臭氧具有极强的氧化能力，同时还有抗炎和镇痛作用，可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透性不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘压力。因此射频与臭氧联合应用,可扬长避短,充分发挥等离子消融、臭氧直接注入突出的间盘组织,强氧化作用可即刻消融髓核而达到椎间盘内减压的作用，起到直接靶向治疗的目的。

本组患者射频消融联合臭氧术明显高于单一方法治疗效果。与单纯臭氧技术比较有显著性差异(P<0．05)，其弥补了单一应用的不足,扩大了经皮穿刺微创技术治疗腰椎间盘突出症的适应症，提高疗效。

CT引导下射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症，具有操作简便，确保穿刺达到理想位置。射频部位准确、注入臭氧达到理想的弥散状态。操作较简安全,创伤小，高效，准确，不影响脊柱稳定性，经济负担少等优点，是治疗腰椎间盘突出症的一种新兴手段,值得临床推广。

参考文献：

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第二篇：椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的体会

椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的体会

【摘要】 目的 ?u价椎间孔镜微创治疗极外侧型腰椎间盘突出症的可行性和有效性。方法 对18例极外侧型腰椎间盘突出症患者进行经皮椎间孔镜治疗，通过视觉模拟评分法（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分进行疗效评价。结果 18例患者均顺利完成手术，手术时间40～60 min，平均手术时间（50.0±3.3）min；术中出血5～20 ml，平均术中出血（10.0±3.3）ml；未出现术后感染、术中神经根损伤、硬膜囊撕裂、脑脊液漏等严重并发症。2例患者术后出现短期“日光烧灼现象”，经营养神经、脱水对症治疗1周内症状消失。所有患者术后均得到随访，随访时间3～15个月，平均随访（5.4±3.2）个月。手术前VAS评分为（8.3±0.3）分，术后3 d为（2.5±0.2）分，术后3个月为（1.2±0.1）分；术后3 d及术后3个月VAS评分低于手术前，差异均有统计学意义（t=68.2484、95.2565，P

【关键词】 经皮椎间孔镜；腰椎间盘突出症；极外侧型；微创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.010

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and effectiveness by minimally invasive percutaneous transforaminal endoscope in the treatment of extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc.Methods A total of 18 patients with extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc received percutaneous transforaminal endoscope for treatment.Their curative effects were evaluated by visual analogue scale（VAS）score and Oswestry disability index（ODI）score.Results All 18 patients received successful operation，with operation time ranged 40～60 min and mean operation time as（50.0±3.3）ml.They had intraoperative bleeding volume ranged 5～20 ml，with mean intraoperative bleeding volume as（10.0±3.3）ml.There were no severe complications of postoperative infection，postoperative neural root trauma，dural sac avulsion，and cerebrospinal fluid leakage.There were 2 cases with short-term “sun burning”，which were relieved after symptomatic treatment for trophic nerve and dehydration for 1 week.All patients received follow-up for 3～15 months，with mean follow-up time as（5.4±3.2）months.Their VAS score was（8.3±0.3）points before operation，（2.5±0.2）points in postoperative 3 d and（1.2±0.1）points in postoperative 3 months.Their VAS scores in 3 d and 3 months after operation were lower than that before operation，and the difference had statistical significance（t=68.2484，95.2565，P

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscope； Protrusion of lumbar intervertebral disc； Extremely lateral； Minimally invasive

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是腰椎间盘突出症中一种少见的类型，其临床症状表现为持续剧烈的下肢神经根性疼痛，保守治疗常不能缓解症状。本科从2013年11月起采用经皮椎间孔镜技术对18例FLLDH患者进行微创治疗，取得良好的疗效，现报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2013年11月～2015年5月收治的18例FLLDH患者作为研究对象，均采用经皮椎间孔镜下突出髓核摘除术进行治疗。其中男13例，女5例，年龄22～67岁，平均年龄（38.2±10.6）岁；L3～4突出2例，L4～5突出9例，L5～S1突出7例。椎间孔内型8例，椎间孔外型10例。体格检查：患者表现为一侧下肢剧烈的神经根性疼痛，行走困难，伴受累区域感觉减退，腰背部疼痛不明显。L4神经根支配区域6例，L5神经根支配区域10例，S1神经根支配区域2例。4例伴肌肉萎缩或肌力下降。辅助检查：腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片，明确脊柱序列及稳定性。腰椎磁共振成像（MRI）及CT检查，明确突出节段、部位及受压神经根。

1.2 方法 将患者置于可透视的手术床上，患者取健侧卧位，在患者腰下垫一软垫，使患侧椎间隙张开。C型臂X光机透视确定病变椎间隙，定位穿刺点。首先使用18G穿刺针靶向穿刺至突出的间盘处，碘海醇与亚甲蓝混合液（5∶1，2～3 ml）行椎间盘造影并复制症状，之后放入导丝，逐级套管扩张后置入工作套管（椎间孔内型适当使用环锯去除部分上关节突扩大通道，椎间孔外型不使用环锯），在椎间孔镜直视下摘除突出的染色髓核，彻底减压神经根。患者术后予以预防感染、营养神经、适当脱水及对症治疗。嘱其卧床72 h，可在床上变换体位，但避免坐、立等腰部承重姿势及动作，3 d后带腰围保护下地负重行走，1个月内以卧床休息为主，3个月内避免弯腰、持重等腰背部过度承重姿势及动作。根据患者情况于术后3个月复查腰椎MRI，观察神经受压解除情况。

1.3 观察指标 采用VAS评分对患者手术前及术后3 d、3个月疼痛缓解程度进行评价；采用ODI评分对患者术前、术后3个月功能障碍恢复情况进行量化评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验。P

3.3 经皮椎间孔镜技术治疗FLLDH FLLDH因其症状严重，一经确诊，需积极手术治疗。因突出髓核组织不在椎管内，传统手术需切开椎旁肌，去除部分椎板、关节突，以达到充分显露椎间孔内外，摘除突出间盘组织，彻底解除神经根压迫。这些术式对患者脊柱稳定性及后方软组织破坏较大，因此，常需进行椎间融合和椎弓根螺钉内固定，增加患者术后康复时间和医疗费用。

经皮椎间孔镜技术是目前治疗腰椎间盘突出症的最先进的微创技术，可达到靶向治疗的目的。该技术从患者腰部侧后方进入，通过C型臂透视定位，将直径7.5 mm的工作套管直接送达靶点，即突出间盘的位置，结合椎间孔镜的显像系统清晰观察突出间盘、神经根等结构，直视下摘除突出间盘组织，彻底解除神经根受压，缓解患者症状。该技术对腰椎骨性结构不做任何破坏，对腰部椎旁肌肉和韧带的创伤极小，能够在最大程度减少正常组织的损伤，保持脊柱的稳定性，且无需任何内固定材料的置入[8]。此外，因突出位置在椎管外，椎间孔镜及其器械无需进入椎管内，避免了对硬膜囊及椎管内其他结构的干扰和刺激。

经皮椎间孔镜技术在局部麻醉下进行，患者处于清醒状态，能与术者随时交流互动，将不适的信息反馈于术者，减少损伤神经根的风险。术者在术前需仔细阅片，判断突出间盘位置及与神经根的关系，术中自穿刺步骤起即需准确定位于靶点（即突出间盘所在）。因FLLDH受压的神经根已基本无活动度，因此术者需轻柔地逐级放入扩张套管和工作套管，摘除间盘时也需谨慎操作，避免对神经根过度挤压或牵拉，引起患者疼痛加重。虽然如此，作者在操作中仍有患者对神经根刺激反应较重，术后短期内下肢疼痛麻木症状残留，术者需与患者充分沟通，医患共同努力才能更好地为患者解除FLLDH引起的病痛。

综上所述，经皮椎间孔镜技术是治疗FLLDH的安全、有效、微创的手术方式，正确选择患者、良好的医患配合和准确的靶点技术是手术成功的关键所在。

参考文献

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第三篇：影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选 (2018年版)

影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识节选（2018年版）

射频消融的原理应用频率<30 mHz（通常在460kHz-480 kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60 oC-100 oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。

肺部肿瘤射频消融的特点由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应和阻抗高等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。

射频消融的适应症治愈性消融：1 原发性肺癌： I期周围型早期非小细胞 肺癌（肿瘤最大径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。包括多原发肺癌（MPLC）。2 肺转移瘤： 原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3 cm。

姑息性消融： 1 原发性肺癌： 肿瘤最大径>3 cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。（1）原发性肺癌术后肺内孤立性复发。（2）周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。（3）周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。（4）合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。2 肺转移瘤：数量和大小超过治愈性消融标准者。

射频消融禁忌证 绝对禁忌证 有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d。

相对禁忌证有广泛肺外转移者，预期生存<3个月。有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者。心脏起搏器植入、金属物植入者。美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分>3分。术前准备 制定计划： 确定体位和穿刺通路。仪器设备： CT、射频消融治疗仪、射频电极、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。药品准备：准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。患者准备 ①患者及家属（被委托人）签署知情同意书；②术前4 h禁食水；③必要时备皮；④常规建立静脉通道；⑤必要时术前口服镇咳剂；⑥术前教育。操作步骤体位：体位选择的原则是患者易于固定和相对舒适、并兼顾穿刺通路。

监测生命体征。

消毒与麻醉碘酒、酒精消毒，铺无菌巾；穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。

定位与穿刺：每次CT扫描的范围包括靶肿瘤即可。将射频电极在CT引导下通过穿刺点刺入靶肿瘤。通过CT影像确认射频电极处于预定位置后，进行消融。为确保完全消融靶肿瘤，在安全的前提下，射频电极的覆盖范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5 cm-1.0 cm肺组织，即所谓的“消融区”。消融：小肿瘤：直径≤3 cm者，可以单次射频消融。中肿瘤：直径3 cm-5 cm的肿瘤，单次多点射频消融。大肿瘤：直径>5 cm的肿瘤，单次多点射频消融治疗，必要时辅助放疗或再次射频消融治疗。特殊部位肿瘤：如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单电极，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并保证距离在0.5 cm以上。

术后扫描： 立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗和覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。

术后处理：术后平卧2h-4 h，并监测生命体征。24h-48 h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。并发症及处理 按照发生时间分为：即刻并发症（射频消融后≤24 h）围手术期并发症（射频消融后24 h-30 d）迟发并发症（射频消融后>30d）。

射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发症（如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等）消融相关并发症（如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等）。1.疼痛0级，没有疼痛；1级，轻度疼痛，不影响功能；2级，中度疼痛，需要止痛药，干扰功能但不干扰日常活动；3级，严重疼痛，需要止痛药，严重影响日常生活活动；4级，伤残性疼痛。

术中疼痛原因：可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma等研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在1 cm以内显著相关。治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度到70 oC，几分钟后，再逐渐升高到靶温度；或者通过三维重建CT图像，观察有无电极针接近胸膜，可以旋转电极针，再消融；或者向胸腔内推电极针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气胸。术后疼痛：一般为1级-2级疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。

2消融后综合征发生率为6.6%-22.2%（18%）。是一过性自限性综合征，表现为低热及其他不适等。（1）原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及病人的总体情况，大部分患者症状持续2 d-7 d，消融肿瘤体积较大者则持续2周-3周。（2）治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数患者需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。

3气胸 发生率为5%-63%。0级，没有气胸；1级，不需要干预；2级，需要放置胸腔闭式引流；3级，需要胸膜固定或手术治疗；4级，威胁生命。Nour-Eldin等根据压缩的肺表面到胸膜的距离分为少量气胸（≤2 cm）、中量气胸（2 cm-4 cm）和大量气胸（>4 cm）。术中气胸（1）原因：总之气胸的发生率与高龄、合并肺气肿、多次进针、粗针、病变深、穿刺经验有关。上叶肺肿瘤射频消融时，由于肺泡胸膜压力梯度高，气胸的发生率较高。（2）治疗：少量气胸可不予处置，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置。气胸发生后，是否终止还是继续射频电极的定位操作，取决于抽气后气胸是否有改善、射频电极能否准确定位以及患者的临床症状等。如果经过处理后气胸量减少、患者没有症状，射频电极可以准确定位，建议继续操作；否则可能需要放置胸腔闭式引流，待气胸好转、患者症状改善后再操作。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门等。（3）预防：一般来说，穿刺针：①通过叶间裂，气胸的发生率增加3倍；②通过肺大疱；③与胸膜成斜面时气胸的发生率高。为减少气胸的发生，关键在于穿刺技术要熟练，进针速度快和穿刺准确避免多次穿刺十分重要。拔出射频电极针后患者取穿刺侧在下卧位，吸氧可降低气胸发生率。

迟发性气胸：发生率约10%。一般认为消融后72 h发生的气胸称为迟发性气胸，处理同前。有研究者[53]提出无同侧肺部手术史、病灶深在和射频消融后靶肿瘤的GGO紧邻胸膜是发生迟发性气胸或复发性气胸的高危因素。针道消融后胸膜周围组织干燥，不利于弹性回缩封闭针孔，可能发生支气管胸膜瘘，甚至发展成张力性气胸，需要特别关注。皮下气肿 发生率0.2%。在射频消融过程中，发生气胸时，如果胸膜腔粘连，气体沿穿刺针道进入皮下而形成皮下气肿。如果气胸量不大或者经过处理，皮下气肿可逐渐吸收。

4胸腔积液 发生率1.3%-60%0级，没有胸腔积液；1级，无症状和不需要干预；2级，有症状，需要利尿；3级，有症状，需要吸氧或胸腔穿刺；4级，威胁生命（需要气管插管）。（1）原因：与消融过程中高温胸膜受刺激有关。导致胸腔积液发生的危险因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜（<10 mm）、消融时间长等。（2）治疗：一般观察或保守处理即可。如果出现中到大量胸腔积液，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，需要胸腔引流者低于10%。（3）预防：消融时尽量远离胸膜。5出血 术中咯血发生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的发生率极低。肺内出血发生率0-11%（7.1%）与咯血和术后血痰并不一致。血胸发生率1.9%-16.7%（4.3%）。（1）原因：没有发现特殊的高危因素[50]。但也有人认为与病灶小、穿刺路径长、合并慢阻肺、肺动脉高压有关。（2）治疗：术中出现咯血后立即消融有利于止血。肺内出血可自动吸收。术后血痰多具有自限性，可持续3 d-5 d。如果术中发现少量胸腔积液，可以密切观察，保守治疗；如果出现中到大量胸腔积液，说明有活动出血，需要行穿刺抽吸或胸腔闭式引流，文献报道约10%左右需要胸腔闭式引流，同时应用止血药物。血胸保守治疗无效者，可行介入栓塞治疗或剖胸探查。（3）预防：由于消融本身可以使血液凝固，随着消融的进行出血会逐渐停止，故在消融过程中大出血的发生率并不高。穿刺时避开血管走行区或者不张的肺组织等。术前要注意血小板计数、凝血功能和抗凝药的应用等。

6咳嗽 0级，没有咳嗽；1级，不需要干预可以缓解；2级，需要止咳药缓解；3级，严重咳嗽或痉挛性咳嗽，对治疗无效。（1）原因：术中剧烈咳嗽可能与病灶局部温度升高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜所致。术后咳嗽是消融后局部肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应所致。（2）治疗：口服镇咳剂或经过射频电极注水孔注入利多卡因即可缓解，部分患者可能只有在消融结束后咳嗽才停止。术后咳嗽可适当给予止咳化痰药。（3）预防：消融前半小时含服可待因可减轻咳嗽反应。

7胸膜反应（1）原因：①消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止。②局部麻醉不充分；部分患者对疾病不了解，对治疗手段恐惧，甚至处于高度紧张状态；病变距离胸膜在1 cm以内。（2）治疗：针对这类患者，建议暂停消融，局部充分麻醉，并适当应用阿托品、镇静剂等药物。（3）预防：术前沟通，患者精神放松，或者彻底麻醉附近胸膜。

8肺部炎症 肺炎发生率6%-12%（9.5%）、肺脓肿为1.9%-6.6%（6.4%）。更少见的是闭塞性细支气管炎（BOOP），它是一种射频消融术后的反应性肺炎，可能是肉芽组织增生引起的支气管狭窄和阻塞导致远端阻塞性肺炎。发生率0.4%（3/840），表现为非特异性症状（如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难），CT表现为肺周围结节样或G G O，或斑片状含气阴影，对抗生素无效，但是对类固醇激素冲击疗法有效。（1）原因：发生的高危因素有年龄>70岁、免疫力低下或放疗后的老年患者，合并慢阻肺、间质性肺炎和糖尿病，肿瘤>4 cm。（2）治疗：若术后5 d体温仍>38.5 oC，首先考虑肺部感染，应摄胸部平片或行胸部CT扫描（推荐）予以确认，并根据痰液、血液或脓液培养结果调整抗生素；如胸片或胸部CT扫描提示肺内/胸腔脓肿应置管引流。感染的最坏结果是可能发展成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至死亡。（3）预防：术前充分评价肺功能，并对肺部合并疾病进行处理。

9少见并发症 其他潜在致命的并发症包括支气管胸膜瘘、空气栓塞、肺动脉假性动脉瘤和心包填塞。其他严重并发症包括邻近神经损伤（如臂丛、肋间、膈、喉返等神经对热敏感）、针道种植、肺脓肿、皮肤灼伤等

本文参考文献：影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识（2018年版）。来源于中国肺科杂志。作者：刘宝东 叶欣 范卫君 李晓光 冯威建 卢强 毛宇 林征宇 李鲁 庄一平倪旭东 沈加林 傅毅立 韩建军 李忱瑞 柳晨 杨武威 苏志勇 吴志远 刘磊

第四篇：射频热凝靶点术治疗112例腰椎间盘突出症的分析

射频热凝靶点术治疗112例腰椎间盘突出症的分析

【摘要】目的： 探讨射频热凝靶点术治疗腰椎间盘突出症患者的临床分析。方法：回顾性分析我院自2012年2月～2014年2月在医院住院治疗的腰椎间盘突出症112例，采用射频热凝靶点术治疗。结果：112例患者术后随访3个月，治愈95例，显效12例，好转5例，治愈率为84.8?G。结论：采用射频热凝靶点术治疗腰椎间盘突出症创伤小，副作用小，且效果显著，值得临床推广。

【关键词】 射频热凝靶点术； 腰椎间盘突出症；安全三角入路； 小关节内 侧缘入路

【中图分类号】R681.53 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0628-01

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，以根性坐骨神经痛为主要症状。我院自2012年2月～2014年2月期间治疗的腰椎间盘突出症112例患者采用射频热凝靶点术治疗腰椎间盘突出症，取得了满意的疗效，现报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2012年2月3月～2014年2月期间在医院住院治疗的腰椎间盘突出症患者112例，其中男57例，女55例；年龄25～68岁，平均年龄为（48±4）岁；病程2周～10年；L3?D4椎间盘突出症患者5例，L4?D5椎间盘突出症患者28例，L5～S1椎间盘突出症患者37例，L3?D4，L4?D5两节段椎间盘突出症患者11例，L4―5，L5～S1两节段椎间盘突出症患者31例。112例患者均有腰痛症状，合并下肢放射痛者28例，下肢麻木发凉者20例，直腿抬高试验阳性者37例，拇指背伸肌力减弱者27例。行X线平片、CT及MRI扫描检查，中央型突出8例，后外侧型突出104例；合并侧隐窝狭窄12例，合并黄韧带肥厚20例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：常规检查三大常规、凝血四项、肝肾功能、血糖、心电图。术前4-6h软食。留置静脉针，常规心电监护。

1.1.2.2 手术过程：俯卧位，腹下垫软枕。X线监视下定位病变椎间隙小关节内侧缘入路、安全三角入路；并标记为穿刺点。常规消毒铺巾，小关节内侧缘入路自小关节内侧缘穿刺点局部麻醉下垂直刺皮，沿小关节内缘滑过直至针尖到达椎间隙后缘。安全三角入路自棘突旁开6～8?M穿刺点局部麻醉下，利用射频穿刺针呈约45°角触及病变椎间盘下位椎体的横突顶部，沿横突滑行至横突与上关节突夹角处，紧贴骨面经安全三角穿入椎间盘内约1?M。C臂机正侧位证实针尖位置后，取出穿刺针针芯，置入射频针芯，测试阻抗为150-300欧姆，高频测试感觉，患者无不适，低频测试运动，未见肌束跳动。采用美国施乐辉射频仪开始射频热凝。在75～90℃温度下连续射频消融5-10min，拔出穿刺针，无菌敷贴针眼观察20分钟，患者无不适，平车送回病房。[2-3]。

1.2.3 术后治疗： 常规应用脱水、抗感染治疗3天，术后腰围固定，绝对卧床24h，1周内以卧床为主，以防过度活动影响治疗效果[4]。

1.3 疗效评定标准

治愈：腰部活动正常，腰腿部疼痛麻木消失，直腿抬高大于70°或与健肢等高，可从事正常工作。显效：腰部功能基本恢复，腰腿部疼痛明显减轻，下肢有轻度酸痛感，可自主活动或从事轻体力劳动。好转：腰部活动好转，腰腿部疼痛有所减轻，直腿抬高小于70°，但不能从事劳动。无效：治疗前后症状体征基本无变化。结果

对本组112例患者术后进行随访3个月，按照上述疗效标准评定，治愈95例，显效12例，好转5例，治愈率为84.8?G。讨论

腰椎间盘突出症是以椎间盘的生理退变为基础，以腰部急性损伤或过度的腰部负荷为诱发因素，引起的以腰痛、下肢痛为主要症状的疾病，其症状的产生主要由突出物压迫或刺激神经根导致神经根充血、水肿及炎症变化所致。因此在其治疗上应尽快改变突出物压迫或刺激神经根的状态，消除神经的炎症、充血及水肿，使其恢复正常的生理状态。

开放性手术采用椎板开窗，其带来的潜在不良效应，如瘢痕粘连、腰背肌肉萎缩、腰椎不稳等，逐渐被人们所认识并重视。而射频热凝靶点术是一种微创介入技术，它不破坏脊柱及关节的解剖结构，创伤性小，因而不干扰正常的脊柱生物力学平衡，能够保持脊柱的稳定性和完整性。射频热凝靶点治疗术是治疗椎间盘突出症等脊柱相关性疾病非常先进的方法。射频热凝靶点治疗是在C型X光机下准确定位，导航系统的精确引导下直接把突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫。不伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂、灭活了盘内新生病变超敏的神经未梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状立即消失或减轻。射频穿刺针直径只有0.7?L，针尖裸露端长度仅0.3?M，在C型X光机下引导下操作时能够实施感觉和运动刺激，实现解剖定位和电刺激生理定位，增加治疗的精确性、安生性和舒适性，给病人减少疼痛，射频电极还能判断神经与针尖的距离，以选择合适的加热消融的温度和时间。

综上所述，射频热凝靶点技术以保护、修复神经为主要目的的微创介入治疗技术，取代了过去传统可导致加快脊柱、椎间盘退变的技术。我院疼痛科采用“不动中央髓核，保护脊柱力学” 射频热凝靶点技术越来越得到患者的肯定，在慢性疼痛性疾病微创治疗史上，在我院慢性疼痛诊疗方面具有划时代的意义。射频热凝靶点术治疗治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、痛苦小、疗效确切、术后恢复快、脊柱稳定性好、并发症少、可重复性操作的优点，是微创、安全、高效的一种治疗方法，值得临床推广。

参考文献

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第五篇：骨盆牵引联合核心稳定性训练治疗腰椎间盘突出症疗效观察2（定稿）

骨盆牵引联合核心稳定性训练治疗腰椎间盘突出症疗效观察

青海省中医院(81000)丁全娃 祝芬花

摘要 目的：探讨骨盆牵引联合核心稳定性训练在腰椎间盘突出症治疗中的作用。方法：随机将60例腰椎间盘突出症患者分为观察组（骨盆牵引联合核心稳定性训练）30例，对照组（骨盆牵引联合传统腰背肌体操训练）30例。腰椎功能评定采用日本骨科学会评分系统（JOA），疼痛评定采用目测类比评分法（VAS），比较治疗前、治疗一疗程后腰椎功能、疼痛程度的改善情况及6月后随访的复发情况。结果：观察组腰椎功能和疼痛程度在治疗一疗程后、明显优于对照组，且复发率显著降低。结论：骨盆牵引联合核心稳定性训练对腰椎间盘突出症患者的腰椎功能及疼痛程度均有明显的改善，且复发率明显降低，为较为合理的治疗方法之一。

关键词：骨盆牵引 核心稳定性训练 腰椎间盘突出症 疗效

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation,LDH）是腰腿痛常见原因之一，非手术治疗是该病的基本治疗方法，文献报道80%—90%的LDH患者通过保守治疗可使其症状得到临床治愈或缓解【1】。我科近年来采用骨盆牵引联合核心稳定性训练治疗腰椎间盘突出症获得良好疗效，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料 选取2014年5月—2015年5月间来我科就诊，依据临床表现及CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症患者60例，并按就诊顺序分发随机信封的方式随机分为观察组和对照组。其中观察组30例，男19例，女11例，平均年龄42.5±8.6岁，平均病程10.59±3.17月，单节段间盘突出9例，2节段及以上间盘突出21例。对照组30例男17例，女13例，平均年龄43.1±7.8岁，平均病程11.35±3.45月，单节段间盘突出11例，2节段及以上间盘突出者19例。两组患者性别、年龄、病程、病情等资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准：①参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标【2】准》，腰痛伴有一侧或两侧下肢痛，椎旁压痛或伴有下肢放射痛，直腿抬高试验＜60°，CT或MRI检查诊断为腰椎间盘突出、脱出或膨出者。②依从性好，能按临床试验要求遵守治疗规定。③年龄30—60岁，病程大于3月者。④受试者已签知情同意书。

1.3治疗方法:两组患者均采用骨盆牵引，观察组在此基础上联合核心稳定性训练，对照组联合传统腰背肌训练。两组患者均接受为期20天一疗程治疗，具体操作如下：

骨盆牵引：采用翔宇颈、腰椎多功能牵引床，患者仰卧于牵引床上，胸肋部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部，屈髋屈膝，纵向间歇牵引，即牵引5min放松1min,重复5次。牵引每日1次，20次为一疗程。牵引重量多为体重的25%--70%，根据患者的症状和体征逐渐调整剂量。

核心稳定性训练：①两点支撑法，患者手膝位四点支撑在床上，交替抬起一侧腿及对侧上肢，10S持续／次，8次／组，2组／日。②仰卧起身法，仰卧，双下肢屈曲，双上肢胸前环抱，上身用力抬起，以双侧肩胛骨下缘不离开床面为宜，不引起腰椎屈曲，10S持续／次，8次／组，2组／日。③仰卧伸髋法，仰卧位双脚置于Swiss球上，双腿控制球并做伸髋动作，使臀部抬离床面，10S持续／次，8次／组，2组／日。④侧卧起身法，侧卧，双下肢屈曲，以肘支撑，用力起身，在上的手指触摸同侧脚踝，10S持续／次，8次／组，2组／日。⑤燕雀飞舞法，俯卧位，双手置于体侧或背后，腰部用力，使头和双下肢同时抬离床面，犹如燕雀飞舞，10S持续／次，8次／组，2组／日。⑥搭桥法，仰卧，肩背部置于Swiss球上，屈膝，双足分开，踏与床上，腰部挺直以保持躯干水平，肩背部在球上移动，10S／次，8次／组，2组／日。

传统腰背肌训练：①屈伸运动：两腿开立，与肩同宽，双手叉腰，做腰部充分的前屈和后伸各5~10次。②旋胯运动：两腿开立，稍宽于肩，双手叉腰，以腰为轴，胯顺时针水平面旋转，再反方向旋转，10~20次。③轮替叩腰：两腿分开，与肩同宽，微弯曲，两臂自然下垂，双手半握拳。先向左转腰，再向右转腰。同时，两臂随腰部的转动前后摆动，交替叩击腰背部，如此连续做30次。④触脚运动：身体直立放松，两腿分开与肩同宽，两臂上举，身体随之后仰，达到最大程度。10S持续／次，随即身体前屈，双手下移，手尽力触及双脚，10S持续／次，然后恢复原来体位。可连续做10~15次。

以上训练均由专业物理治疗师教会患者并督促其认真完成，6月后上门或电话随访。1.4观察指标：

腰椎功能 采用日本骨科协会腰痛疾患疗效评定系统（Japanese Orthopedic 【3】Association JOA）进行评分，各项功能正常为29分，各项功能丧失为0分。【4】 疼痛程度 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale VAS）评定患者的疼痛程度，无痛为0分，最剧烈疼痛为10分，1-9分为由轻及重逐级提增的疼痛感，由患者自己划出与自己疼痛相匹配的指数。

复发情况 治疗6月后随访，对比观察两组患者的复发情况。1.5统计方法 采用SPSS13.0进行分析，结果以（X±S）表示，两组样本均数比较，显著性采用t检验，检验水准：0.05。两组复发率统计采用（x2）检验。

2、结果

2.1腰椎功能 治疗前两组患者JOA评分无明显差异（P>0.05），治疗后两组患者的JOA评分较治疗前均有明显提高（P<0.05），且治疗后观察组JOA评分显著高于对照组(P<0.01)见表1。

两组患者治疗前后JOA评分比较（X±S，n30）

组别 n 治疗前 治疗后 p 观察组 30 15.0±4.6 22.2±5.2 <0.01 对照组 30 14.0±3.5 19.9±4.1 <0.05 p >0.05 <0.01 2.2疼痛程度 治疗前两组患者VAS评分无明显差异（P>0.05），治疗后两组患者的VAS评分较治疗前均有明显降低（P<0.05），且治疗后观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.01)见表2。

两组患者治疗前后VAS评分比较（X±S，n30）

组别 n 治疗前 治疗后 p 观察组 30 6.37±1.59 2.45±0.057 <0.01 对照组 30 6.35±1.60 4.43±1.06 <0.05 P >0.05 <0.01 2.3复发情况 6月后随访发现：观察组腰腿痛消失，活动不受限制者16例中有2例复发，复发率12.5%。对照组腰腿痛消失，活动不受限者12例中有5例复发，复发率41.67%。观察组的复发率显著低于对照组，有统计学意义（P<0.05）。3讨论: 腰椎间盘突出症主要病理机制为腰椎间盘发生退行性病变，纤维环因外力作用破裂，髓核突出，压迫刺激神经根及周围软组织，神经根因机械性压迫致炎性水肿，从而产生腰腿疼痛、麻木、功能障碍等症状【5】。多数患者经正规保守治疗症状可以缓解。骨盆牵引能消除或减轻椎间盘所受的有害应力，使椎间隙增大、后纵韧带紧张对脱出的椎间盘形成一种向前的压力，改变突出物与神经根相对位置关系，可牵开粘连组织和挛缩的韧带、关节囊，同时牵开狭窄的椎间孔以缓解或消除对神经根的压迫与刺激【6】。可解除肌肉痉挛，利于局部充血、水肿的消退和吸收。骨盆牵引可影响内源性致痛调节系统，使血液中儿茶酚胺、五羟色胺等致痛因子含量减低，减少对血管感受器的刺激，从而减轻疼痛【7】。腰椎间盘突出破坏了脊柱的被动稳定系统，而疼痛引起的活动受限导致主动稳定系统失活【8】。躯干肌对维持脊柱稳定性起着重要作用。躯干伸肌力量薄弱是慢性腰痛发生发展的关键【9】。从脊柱稳定性生理学的角度，根据脊柱周围肌肉功能的不同，将附于脊柱的肌肉划分为稳定肌和运动肌两类。稳定肌位于脊柱深部,运动肌位于【10】脊柱周围的表层。核心稳定性训练是针对身体核心肌群进行的稳定、力量、平衡等能力的训练，是近年来康复领域和运动领域的重要治疗手段【11】，传统的腰背肌训练对表层的运动肌训练的较多，却忽视了深层稳定肌的训练，核心力量训练中增加“高度不稳定支撑”的这个“不稳定因素”是其区别传统力量训练的关键。核心力量训练是兼顾稳定肌和运动肌的力量训练。通过训练可以建立强大的核心肌群，尤其是位于深部的椎旁肌群，包括竖脊肌、回旋肌、棘间肌、多裂肌等。这些肌群在运动过程中，可增强躯干肌群的协调性，增加脊柱稳定性，消除椎间盘所受的有害应力，改善神经肌肉的控制能力、有效提高腰椎间盘突出症的治愈率，降低复发率。但本研究样本量较小，其临床疗效有待大样本长期随访结果的证实。

参考文献

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